循證醫(yī)學(xué)中的心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)

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摘要：目的探討臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合教學(xué)法在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法選取在我院心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的60名學(xué)生作為研究對象，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各30人，對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組采用臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法，規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)結(jié)束后進(jìn)行隨堂測試和問卷調(diào)查評估教學(xué)效果。結(jié)果臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法組的學(xué)習(xí)成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生考核成績?yōu)椋?6．2±3．4）分，對照組學(xué)生（79．0±4．6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組對培訓(xùn)的滿意度優(yōu)于對照組，差異有顯著性（P＜0．05）。結(jié)論在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；心血管內(nèi)科；臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法

實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)和儲備臨床醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)療水平的有效途徑之一，也是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的在于強(qiáng)化臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)理論知識及臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，增強(qiáng)分析判斷解決問題的能力。臨床路徑（Clinicalpathway，CP）是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相應(yīng)指南對疾病制定出的有嚴(yán)格要求的診療計(jì)劃，是將疾病診治過程標(biāo)準(zhǔn)化及程序化的一種診療模式，以達(dá)到最終規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的，使患者得到最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［2］。由于CP理念計(jì)劃性強(qiáng)、程序規(guī)范統(tǒng)一，與住院醫(yī)師規(guī)培的標(biāo)準(zhǔn)化要求高度契合，部分教學(xué)單位將CP理念與方法已嘗試應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中［3－5］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，根據(jù)醫(yī)生掌握的基礎(chǔ)知識、臨床資料以及非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)來對患者進(jìn)行診治。循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地以當(dāng)前最好的研究依據(jù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者的價值及愿望，將三者完美地結(jié)合最終制定出患者的診療計(jì)劃。循證醫(yī)學(xué)的思維方式與近幾年提出的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合，它的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。我們將2016年7～12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，隨機(jī)分為傳統(tǒng)帶教組和CP與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合教學(xué)組，觀察比較兩組的培訓(xùn)效果。旨在分析探討CP教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1對象與方法

1．1研究對象

研究對象為2016年7～12月到我院心血管內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培的臨床醫(yī)生，共納入60人，年齡為24～27歲，對照組30人，研究組30人，兩組研究對象在性別、年齡及輪轉(zhuǎn)時間方面均無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2研究方法

研究對象進(jìn)入心內(nèi)科進(jìn)行規(guī)培學(xué)習(xí)，并隨機(jī)分為研究組（30名）和對照組（30名）。研究組采用CP與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。輪轉(zhuǎn)時間均為3個月，帶教老師均為心血管內(nèi)科高級職稱醫(yī)師。對照組：運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)法，以帶教老師講課為主，住院醫(yī)師可向帶教老師自由提問。實(shí)驗(yàn)組：以心內(nèi)科常見病急性心力衰竭為例，帶教老師向住院醫(yī)師講解急性心力衰竭的臨床路徑，使住院醫(yī)師充分掌握急性心力衰竭的診斷、鑒別診斷、輔助檢查及治療方法。接著，由帶教教師帶領(lǐng)住院醫(yī)師詢問患者的病史、進(jìn)行查體、書寫病歷，并制訂下一步的檢查及治療方案，住院醫(yī)師對于整個過程中的任何疑問及時向老師進(jìn)行提問。最后，帶教老師帶領(lǐng)住院醫(yī)師查閱書籍及相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，并結(jié)合接診患者對制定的診療方案及相關(guān)疾病的進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)討論。

1．3教學(xué)效果評價

心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識和臨床技能方面的考核，總分100分，理論知識和臨床技能各占50分。調(diào)查教學(xué)滿意度。通過問卷方式了解學(xué)生對于規(guī)培帶教方式的滿意程度。問題的回答分為滿意、比較滿意和不滿意，分別計(jì)2分、1分和0分。將問卷發(fā)放給研究組和對照組的同學(xué)，不記名填寫并當(dāng)場收回，兩組共回收60份，有效回收率100％。

1．4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（珚x±s）和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2．1兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)效果比較

CP結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組的理論和臨床技能考核成績均較傳統(tǒng)教學(xué)組高，綜合成績也高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）.

2．2兩組住院醫(yī)師對于帶教滿意程度的比較

兩種不同教學(xué)方法滿意度問卷各項(xiàng)目得分的比較.同樣的培訓(xùn)內(nèi)容在不同的帶教方式下，研究組對培訓(xùn)的興趣、總體滿意度等方面均優(yōu)于對照組，差異有顯著性意義（P＜0．05）。

3討論

心內(nèi)科的疾病復(fù)雜多變，很多急癥發(fā)病急驟且兇險，常常造成嚴(yán)重的后果，危及患者生命甚至導(dǎo)致死亡，如急性冠脈綜合癥、主動脈夾層、惡性心律失常、急性心包填塞等。因此，要求心內(nèi)科臨床醫(yī)生具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論、廣泛的臨床知識、熟練的操作技能、活躍的臨床思維以及靈活的應(yīng)變能力。即使是將來從事非心內(nèi)科工作的臨床醫(yī)生也應(yīng)該掌握常見心臟病及心血管急癥的處理，而住院醫(yī)師規(guī)培時間有限，很難全面、深刻地掌握心內(nèi)科所有疾病的相關(guān)知識，操作能力及臨床思維的培養(yǎng)也受到限制。如何在有限的規(guī)培時間內(nèi)提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣、強(qiáng)化培訓(xùn)的效果對心內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)尤為重要。目前，中國的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)多數(shù)仍然采用傳統(tǒng)的授課式教學(xué)，該教學(xué)模式以帶教老師授課為主要方式，教師將自己掌握的基礎(chǔ)理論知識及臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給帶教學(xué)生。這種教學(xué)模式突出教師的主體作用，不同的教師帶教內(nèi)容及效果參差不齊，具有一定的差異和隨意性，且教學(xué)方式單調(diào)枯燥，缺乏學(xué)生的主動參與，不利于調(diào)動學(xué)生的積極性和創(chuàng)新性。20世紀(jì)80年代，CP首次出現(xiàn)在美國的新英格蘭醫(yī)療中心，且收到很高的評價并被廣泛借鑒。目前，CP在美國、英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的臨床規(guī)范化診療中已被普遍應(yīng)用［6］。CP可規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療支出，縮小診治的個體差異，減少醫(yī)患矛盾。規(guī)范化培訓(xùn)要求住院醫(yī)師在掌握基礎(chǔ)知識理論的同時，更注重實(shí)用性。所以把CP運(yùn)用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，住院醫(yī)師可以在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)更準(zhǔn)確更規(guī)范地掌握心血管內(nèi)科疾病的診治過程，形成系統(tǒng)的知識體系，從而節(jié)約指導(dǎo)時間，提高培訓(xùn)效率。但是CP在我國實(shí)踐路程尚短，引入至住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法中尚不成熟。2012年，我院心內(nèi)科按照醫(yī)院要求、參考衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的臨床路徑文件，建立了一系列與本科室臨床特色相關(guān)的心內(nèi)科常見病或多發(fā)病標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的疾病路徑診治方案并實(shí)施臨床路徑管理。2014年開始我院成為陜西省首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)省內(nèi)醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。部分臨床教師將CP作為教學(xué)工具引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)查房中，取得了較好的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其核心思想是以當(dāng)前最好的研究依據(jù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者的價值及愿望，最終制定出患者的最佳診療計(jì)劃，達(dá)到最佳的臨床效果［7］。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)建立在目前最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，為臨床多因素影響、復(fù)雜多變疾病的診斷以及治療方案的制定提供有力指導(dǎo)［8］。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)貫穿并推動了醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，國內(nèi)外均有CP教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)理念相結(jié)合應(yīng)用于臨床教學(xué)的相關(guān)報道，而本研究首次針對CP理念與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，CP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)帶教組規(guī)培醫(yī)師理論知識和臨床技能操作能力的考核成績均高于傳統(tǒng)帶教組。此外，該教學(xué)法可以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，利于醫(yī)師對理論知識及體格檢查技巧的掌握，提升病歷書寫能力，加強(qiáng)與患者的溝通能力。當(dāng)然，CP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法也具有一定的局限性。CP強(qiáng)調(diào)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性，而臨床患者個體存在差異，路徑涵蓋的常見治療方案并不一定適用于所有患者；因此，教學(xué)中帶教老師應(yīng)向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)具體問題具體分析的原則。另外，臨床上仍有多種心血管疾病因其復(fù)雜性、多變性及治療方案未形成共識等，沒有建立起標(biāo)準(zhǔn)的路徑CP；對于這些疾病，目前教學(xué)中可嘗試應(yīng)用案例教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)等［9］，以提高教學(xué)質(zhì)量。綜上所述，在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，應(yīng)用CP聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法具有可行性，能提高教學(xué)質(zhì)量.

參考文獻(xiàn)：

［1］聞得亮，聞捷馥，孫建純．臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平專業(yè)人才得重要手段［J］．中華兒科雜志，2000，38（1）：50－51．

［2］臨床路徑編委會．臨床路徑管理匯編［M］．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：10－11．

［3］孫亮亮，馮曉云，湯瑋，等．臨床路徑教學(xué)法在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2014（1）：196－199．

［4］張大偉，趙廣躍．臨床路徑在骨科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)信息，2014（16）：10－11．

［5］蔣貝格，孫亮亮．臨床路徑教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中的應(yīng)用［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014（2）：133－135．

［6］劉瀟，馬謝民．國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用研究進(jìn)展［J］．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（8）：3－4．

［7］BrodyH，MillerFG，BogdanLE．Evidencebasedmedicine：watchingoutforitsfriends［J］．PerspectBiolMed，2005，48（4）：570－584．

［8］徐金耀．循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與思考［J］．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（8）：3．

［9］王鳴明，鄒麗芳，竇紅菊，等．PBL結(jié)合臨床路徑教學(xué)模式在血液腫瘤實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，34（11）：1678－1682．

作者:蘇丹 韓錦 郝廣華 閆靜 董新 韓振華 張明娟 宋安齊 單位:西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院