4R危機(jī)管理在腫瘤靜脈化療患者中應(yīng)用
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【摘要】目的探討4r危機(jī)管理理論在腫瘤靜脈化療患者中的應(yīng)用效果。方法將2020年5月—2021年6月128例腫瘤化療患者按照組間基本特征具有可比性的原則分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)靜脈化療管理，觀察組采用基于4R危機(jī)管理理論的靜脈化療管理，比較兩組靜脈化療并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率和患者滿意程度。結(jié)果觀察組靜脈化療并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組因?yàn)閷?dǎo)管脫出和導(dǎo)管堵塞引起的非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者滿意程度高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論4R危機(jī)管理理論運(yùn)用于腫瘤靜脈化療患者中，能降低并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃拔管率，提高患者滿意程度。
【關(guān)鍵詞】4R危機(jī)管理理論；腫瘤化療患者：靜脈治療；管理；效果
靜脈治療作為臨床給藥的主要途徑，是應(yīng)用最多的基礎(chǔ)護(hù)理操作，但也是容易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)患糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。隨著我國腫瘤化療患者的增加，靜脈治療的作用日益突出。一些因管理不當(dāng)而導(dǎo)致的靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥不僅增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命[2]。因此，規(guī)范腫瘤化療靜脈治療管理十分必要。4R危機(jī)管理理論由羅伯特·希斯(robrtheath)提出，是將組織的危機(jī)管理劃分為縮減(reduction)、預(yù)備(readiness)、反應(yīng)(response)、恢復(fù)(recovery)4個(gè)階段[3]。通過預(yù)先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、提早擬定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)、提升應(yīng)對(duì)能力,使相關(guān)人員能鎮(zhèn)定應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)總結(jié)反饋，從而降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[4]。近年來，已把4R危機(jī)管理理論應(yīng)用于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)保障護(hù)理安全、提升護(hù)理質(zhì)量起到了十分重要的作用。本研究將基于4R危機(jī)管理理論的靜脈治療運(yùn)用于腫瘤化療患者護(hù)理管理中，做到事前、事中和事后控制，取得了良好效果。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
選取2020年5月—2021年6月在我院腫瘤血液科接受化療的128例患者為研究對(duì)象，納入條件：①符合腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無化療禁忌證和并發(fā)癥；③有良好的認(rèn)知和溝通能力；④自愿參與本研究并簽署同意書。排除條件：①已發(fā)生化療并發(fā)癥；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合；③血液呈高凝狀態(tài)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組64例。觀察組中男30例，女34例；年齡25~70歲，平均51.00±13.86歲。對(duì)照組中男29例，女35例；年齡26~73歲，平均51.00±13.60歲。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2護(hù)理方法
1.2.1對(duì)照組。給予常規(guī)靜脈化療管理，護(hù)理人員按照分級(jí)護(hù)理要求對(duì)病房進(jìn)行巡視，觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺部位皮膚有無滲出、紅腫等不適，輸液完畢后采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行封管。1.2.2觀察組。采用基于4R危機(jī)管理理論的靜脈治療管理，成立醫(yī)藥護(hù)一體化靜脈治療小組,包括腫瘤血液科醫(yī)生、護(hù)士長、靜脈治療專科護(hù)士、傷口治療?？谱o(hù)士、臨床藥師等成員。通過文獻(xiàn)研究法學(xué)習(xí)4R危機(jī)管理理論的內(nèi)涵及操作方法，針對(duì)腫瘤化療患者靜脈治療管理需求，具體的護(hù)理措施如下:（1）縮減階段：主要評(píng)判可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施針對(duì)性的安全評(píng)估。結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行客觀判斷，評(píng)估腫瘤化療患者靜脈治療中可能存在的高危因素，從環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員4個(gè)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)縮減管理，做到事前控制。收集2019年1~12月腫瘤血液科化療患者靜脈治療不良事件的種類，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)典型案例進(jìn)行根因分析，找出人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面的主要影響因素，通過德爾菲法和文獻(xiàn)研究法制作腫瘤患者靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，完善腫瘤患者靜脈治療通路使用規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書護(hù)理流程。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，了解腫瘤血液科護(hù)士在靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和并發(fā)癥處理能力方面的現(xiàn)狀，根據(jù)調(diào)查結(jié)果完善靜脈治療并發(fā)癥應(yīng)急處理流程和人員培訓(xùn)。（2）預(yù)備階段：①定期對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。采用以問題為導(dǎo)向教學(xué)方法（PBL）、微課、工作坊和應(yīng)急演練等多種方式的綜合培訓(xùn)方法，培訓(xùn)內(nèi)容包括靜脈導(dǎo)管的選擇、各類靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)、常見化療藥物基本知識(shí)、化療護(hù)理常規(guī)、常見并發(fā)癥的識(shí)別與處理程序等。②建立靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。實(shí)施化療前，運(yùn)用腫瘤患者靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5-7]，護(hù)士在患者化療中、化療后運(yùn)用基于循證的集束化護(hù)理[8-11]表單對(duì)靜脈導(dǎo)管及周圍皮膚進(jìn)行護(hù)理核查并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高護(hù)理人員應(yīng)對(duì)靜脈治療并發(fā)癥的預(yù)防和處置能力，最大限度地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和減少傷害。（3）反應(yīng)階段：靜脈治療過程中發(fā)生不良事件后，立刻啟動(dòng)三級(jí)補(bǔ)救程序：現(xiàn)場(chǎng)自救、現(xiàn)場(chǎng)他救和事后補(bǔ)救。護(hù)理人員迅速對(duì)事件做出正確的判斷，確定靜脈治療并發(fā)癥的類型，按照三級(jí)補(bǔ)救的流程處理靜脈治療中的風(fēng)險(xiǎn)事件，責(zé)任護(hù)士可以自己解決的，要立即采取措施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)自救；若一人之力無法解決時(shí)要上報(bào)護(hù)士長，安排專人協(xié)助解決；若給患者帶來了比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如皮膚潰爛、組織壞死等,要組織靜脈治療小組進(jìn)行病例討論，選擇最優(yōu)護(hù)理措施進(jìn)行事后補(bǔ)救，把傷害降到最低。（4）恢復(fù)階段：包括人員和系統(tǒng)的恢復(fù)。靜脈治療小組和風(fēng)險(xiǎn)控制小組每個(gè)月聯(lián)合召開1次質(zhì)控分析會(huì)，針對(duì)發(fā)生的事件，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行根因分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，不斷完善靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、人員培訓(xùn)、并發(fā)癥處置措施和流程，從而不斷提升腫瘤患者靜脈治療質(zhì)量。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)
（1）靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率:包括靜脈炎、靜脈血栓、藥物外滲、感染、局部皮炎、皮膚破損等。并發(fā)癥發(fā)生率（%）=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/靜脈治療總例數(shù)）×100%。（2）靜脈通路管道非計(jì)劃拔管率：統(tǒng)計(jì)因?yàn)閷?dǎo)管脫出和導(dǎo)管堵塞引起的非計(jì)劃拔管例數(shù)。非計(jì)劃拔管率（%）=(非計(jì)劃拔管例數(shù)/置管總例數(shù))×100%。（3）患者滿意程度：運(yùn)用我科自行設(shè)計(jì)的腫瘤患者靜脈治療滿意度調(diào)查表，分成非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4級(jí)評(píng)分，非常滿意是9~10分，滿意是7~8分，一般滿意是5~6分，不滿意是≤4分。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。
2.2兩組靜脈通路管道非計(jì)劃拔管率比較
觀察組因?yàn)閷?dǎo)管脫出和導(dǎo)管堵塞引起的非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。
2.3兩組滿意程度比較
觀察組患者滿意程度高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。
3討論
實(shí)施基于4R危機(jī)管理理論的靜脈治療有利于降低腫瘤化療患者靜脈炎、局部皮炎、皮膚破損的發(fā)生率，減輕患者痛苦，減少患者治療費(fèi)用。2019年研究[12]顯示，因惡性腫瘤導(dǎo)致的患者病死率高達(dá)23.91％，而化療是腫瘤疾病的最常用的治療方法，但因化療藥品對(duì)血管的刺激等毒副作用，常常導(dǎo)致靜脈炎、皮膚破損、靜脈血栓等并發(fā)癥[13]。陳夢(mèng)瑾等[14]研究表明，腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管留置及護(hù)理工作中，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到了30%~40%。因此護(hù)理人員要根據(jù)病情、治療時(shí)間、血管條件、藥物性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件等情況合理選擇靜脈通路并進(jìn)行規(guī)范化的管理，從而延長導(dǎo)管使用時(shí)間，減低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，從導(dǎo)管的選擇、置管的過程、管道的維護(hù)全過程實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，因此靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。雖然靜脈治療的運(yùn)用大大降低了化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是仍然不能完全避免，主要與護(hù)士對(duì)容易引起外滲的化療藥物相關(guān)知識(shí)掌握不牢固、對(duì)靜脈化療給藥的安全管理意識(shí)缺乏有關(guān)。實(shí)施基于4R危機(jī)管理理論的靜脈治療有利于減少因?qū)Ч苊摮龊蛯?dǎo)管堵塞引起的非計(jì)劃拔管，延長靜脈通路使用時(shí)間。有研究[15-16]顯示，封管液選擇不當(dāng)、靜脈血栓形成、患者手臂過度活動(dòng)、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)、患者用力咳嗽等都是引起導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素，護(hù)士在導(dǎo)管維護(hù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期識(shí)別和管理中發(fā)揮著尤其關(guān)鍵的作用[17-18]。在本研究中，將基于循證的集束化護(hù)理表單用于靜脈管道的日常維護(hù)核查和健康宣教，護(hù)士需要按照表單內(nèi)容逐項(xiàng)完成護(hù)理并記錄，極大地方便護(hù)士作業(yè)，有益于管道的維護(hù)和提高治療依從性。在反應(yīng)階段，護(hù)理人員能夠及時(shí)采取補(bǔ)救方法，在很大程度可以降低危害。個(gè)別患者的治療依從性不高，需要進(jìn)一步研究如何滿足不同需求、進(jìn)行個(gè)性化健康教育，以提高健康宣教效果。實(shí)施基于4R危機(jī)管理理論的靜脈化療可以提升患者滿意程度，提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急反應(yīng)能力和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。該理論將階段性步驟與系統(tǒng)管理相結(jié)合，從患者、醫(yī)護(hù)、管理著手，建立與不良反應(yīng)相宜的預(yù)警信號(hào)，通過行之有效的培訓(xùn)和演練來提升醫(yī)護(hù)人員的處置能力，并提高其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力，使其有效解決問題的技能得到提高[19]。研究[20]證實(shí)，在此理論上形成的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，改善生活質(zhì)量。在縮減和預(yù)備階段的措施，有助于提高護(hù)士的護(hù)理能力和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，反應(yīng)、恢復(fù)階段提前預(yù)測(cè)存在的危險(xiǎn)因素，及早防范，從而預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意程度高于對(duì)照組，這是因?yàn)?，通過4個(gè)階段護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)辨別和應(yīng)急能力得以提升，護(hù)理質(zhì)量大幅改善，醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通增多，提升了患者滿意程度。
4小結(jié)
基于4R危機(jī)管理理論的靜脈化療對(duì)腫瘤患者具有很好的作用，可以降低靜脈炎、局部皮炎、皮膚破損等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少因?qū)Ч芏氯鸬撵o脈通路管道非計(jì)劃拔管，延長管道應(yīng)用時(shí)間，提升患者滿意程度，也可以提高護(hù)理人員應(yīng)急反應(yīng)能力和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，改善護(hù)理質(zhì)量，保障患者治療安全。
作者:何小莉 唐勇全 王鑫 胡婷婷 陶紅 單位:四川省科學(xué)城醫(yī)院