臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的生態(tài)學(xué)思考

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摘要：筆者榮幸獲得公派去美國(guó)留學(xué)，專門學(xué)習(xí)其醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)方法?，F(xiàn)在學(xué)成歸來，感悟之深的是美國(guó)的生態(tài)課堂教學(xué)。文章試圖從生態(tài)學(xué)的角度提出國(guó)內(nèi)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)模式存在的問題，探討了構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的具體策略，并對(duì)保證生態(tài)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析，以期促進(jìn)該教學(xué)法在實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與推廣。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；生態(tài)課堂；建構(gòu)策略

一、生態(tài)課堂與臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)

生態(tài)課堂（EcologicalClassroom）的概念源于上個(gè)世紀(jì)德國(guó)的生態(tài)教育學(xué)觀念，是指在一定時(shí)間內(nèi)由教室內(nèi)的師生與其教學(xué)環(huán)境之間相互作用、相互影響，從而構(gòu)成一個(gè)活躍的生態(tài)系統(tǒng)[1]。其核心精神在于“系統(tǒng)、平衡和聯(lián)系”[2]。它力求實(shí)現(xiàn)學(xué)生、教師、課堂環(huán)境等各類生態(tài)群體與生態(tài)因子間相互的動(dòng)態(tài)平衡，以實(shí)現(xiàn)師生雙方持續(xù)發(fā)展為最終目標(biāo)[3-5]。臨床醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心必修課程。學(xué)生通過學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程了解和掌握臨床常見疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀和體征、診斷及治療等基本知識(shí)，同時(shí)建立和培養(yǎng)臨床思維能力。但是受多方面因素的影響，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中普遍存在一些問題，具體表現(xiàn)為：實(shí)際教學(xué)過程中，教師過于注重講授書本知識(shí)，使教學(xué)變?yōu)橹R(shí)的單向灌輸，忽視對(duì)學(xué)生啟發(fā)引導(dǎo)和人文關(guān)懷。師生關(guān)系上，教師的“主導(dǎo)性”凸顯，學(xué)生的“主動(dòng)性”不足。教育的評(píng)價(jià)中，常以對(duì)知識(shí)的考核作為唯一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，忽視對(duì)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問題的能力的培養(yǎng)。這些問題使醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)有的活力缺失，難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的教學(xué)目的。本文試圖從構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的策略，對(duì)生態(tài)課堂實(shí)際運(yùn)用中的注意問題進(jìn)行探討，以期促進(jìn)該教學(xué)法在實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與推廣。

二、構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的策略

（一）尊重教師的主導(dǎo)性

教師在高校臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中占主導(dǎo)性地位，起主導(dǎo)性作用，是課堂生態(tài)系統(tǒng)能量的主要輸出源。國(guó)內(nèi)的傳統(tǒng)教學(xué)方式對(duì)此已經(jīng)做得很好，但是物極必反，也存在一些問題。教師的業(yè)務(wù)能力直接關(guān)系到進(jìn)入課堂生態(tài)系統(tǒng)中能量的多寡，以及能量真正持續(xù)有效流動(dòng)的程度[6]。要使教師輸出的能量、信息無衰減地流入到學(xué)生中去，首先，教師須對(duì)教材內(nèi)容作深刻的解讀，精選學(xué)生終身發(fā)展所必備的知識(shí)與技能。其次，更為主要的是教師對(duì)學(xué)生的了解。美國(guó)醫(yī)學(xué)院的老師通過許多渠道對(duì)學(xué)生的水平進(jìn)行了解，比如，課題的提問、定期的考試和座談；這些都是國(guó)內(nèi)老師所缺乏的。教師對(duì)所教不同專業(yè)學(xué)生的現(xiàn)有的知識(shí)基礎(chǔ)和需求差異能準(zhǔn)確把握，針對(duì)其疑惑所在和利益所求，才能把學(xué)生真正關(guān)心和疑慮的問題整合到教學(xué)內(nèi)容中去。如此，教師才能有效地成為課堂教學(xué)的主導(dǎo)。

（二）提高學(xué)生的主體性

學(xué)生是生態(tài)課堂中最為重要的生態(tài)因子[6]，是教學(xué)的目標(biāo)所在。學(xué)生“愿不愿”、“能不能”接受教學(xué)內(nèi)容，直接制約著教學(xué)效果。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，以自身的需要為基礎(chǔ)，逐漸參與思考臨床醫(yī)學(xué)課程對(duì)未來職業(yè)發(fā)展的重要意義，解決“愿不愿”學(xué)的問題。只有學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)行探索，才能更好地發(fā)揮其創(chuàng)造力[7]。此外，老師還需解決學(xué)生“能不能”學(xué)的問題。這就要求教師對(duì)學(xué)生的現(xiàn)有知識(shí)基礎(chǔ)和能力水平作充分的調(diào)研，明確學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”，使學(xué)生能夠利用已有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和基本醫(yī)學(xué)技能對(duì)即將學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容自主地探索。從而使學(xué)生能在真正意義上感受和體驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，理解和掌握新知識(shí)新技能，成為課堂教學(xué)的主體。

（三）優(yōu)化教學(xué)環(huán)境

教學(xué)環(huán)境是一個(gè)由多種不同要素構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)。廣義的教學(xué)環(huán)境是指影響學(xué)校教學(xué)活動(dòng)的全部條件，包括精神的和物質(zhì)的。在教育生態(tài)系統(tǒng)中，前者反映的是人文心理環(huán)境，主要是指師生關(guān)系，生生關(guān)系，以及他們之間的交往互動(dòng)[8，9]。后者主要涉及課堂教學(xué)的班級(jí)規(guī)模、座位模式等。美國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)教師在教學(xué)過程非常注重學(xué)生的獨(dú)立性和自主性。他們隨時(shí)接受學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的提問，并樂于分享自己的學(xué)術(shù)見解。這種師生關(guān)系是一種更加平等、和諧、對(duì)話和理解的師生關(guān)系。在教師眼中，每一位學(xué)生都“具有潛在性與現(xiàn)實(shí)性的特定人格”，教師將學(xué)生“視作伙伴而與之相遇”[10]。學(xué)生在人格上是獨(dú)立的，師生之間在學(xué)術(shù)交流上是平等的。如此，方能促進(jìn)師生之間、生生之間的平等互動(dòng)，真正達(dá)到認(rèn)識(shí)上和情感上的共識(shí)和融合，進(jìn)而使師生不斷得到充實(shí)、豐富和發(fā)展，最終達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。除了人文心理環(huán)境，生態(tài)課堂還重視提供溫馨舒適的物理環(huán)境。美國(guó)大學(xué)教室的光線柔和，溫度適宜。教室的桌椅設(shè)計(jì)、擺放方式和座位模式也是各種各樣，充分體現(xiàn)了豐富性和個(gè)性化。這些設(shè)計(jì)和模式都最大程度地滿足了學(xué)生學(xué)習(xí)舒適性的要求。雖然美國(guó)課堂以小班授課居多，也存在一些多達(dá)幾百人的全校公選課。這些大課都配備至少2名手語(yǔ)翻譯員，并在不同視角放置投影設(shè)備。學(xué)生在學(xué)校各個(gè)角落都能免費(fèi)使用互聯(lián)網(wǎng)，獲取信息變得異常方便。物理環(huán)境的設(shè)置以讓師生保持愉悅的心情和清醒的頭腦為目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)師生的多種感官參與學(xué)習(xí)活動(dòng)。

（四）活化教學(xué)內(nèi)容

教學(xué)內(nèi)容是師生間發(fā)生能量、物質(zhì)和信息流動(dòng)的中介、橋梁和紐帶，是使課堂生態(tài)系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡的信息基礎(chǔ)。教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性、與學(xué)生的需要的契合水平，以及與學(xué)生已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)的相容性，都會(huì)影響臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的成功構(gòu)建[3]。在美國(guó)臨床教學(xué)過程中，教師對(duì)于教學(xué)內(nèi)容有非常高的自主性。他們整合教材內(nèi)容，通過組織學(xué)生研究討論相關(guān)主題已經(jīng)發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液团R床醫(yī)生做報(bào)告等方式，增加教學(xué)內(nèi)容的豐富性和趣味性。有時(shí)教師將教學(xué)內(nèi)容制作成虛擬案例，學(xué)生則在已掌握的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，在教師的組織和引導(dǎo)下，對(duì)該案例進(jìn)行分析和討論，逐步形成科學(xué)的臨床診療思路。教師還通過結(jié)合學(xué)生的“日常生活區(qū)”，把時(shí)代的熱點(diǎn)話題和學(xué)生們普遍關(guān)心、關(guān)注和困惑的話題，有機(jī)地整合到教學(xué)內(nèi)容中，使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容既貼近臨床，又時(shí)代化、具象化和生活化。

（五）更新教學(xué)方法

教學(xué)方法，是教學(xué)過程中教師與學(xué)生為實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的和教學(xué)任務(wù)要求，在教學(xué)活動(dòng)中所采取的行為方式的總稱。臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂能否成功建立，還依賴于教師是否能夠大膽地依據(jù)教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)的要求，結(jié)合學(xué)生的自身特點(diǎn)，科學(xué)地選擇教學(xué)方法。近來，一些新的教學(xué)方法頗受推崇。例如，基于問題的學(xué)習(xí)（ProblemBasedLearning，PBL）、基于案例的學(xué)習(xí)（CaseBasedLearning，CBL）和基于研究的學(xué)習(xí)（ResearchBasedLearning，RBL）等。這些教學(xué)法有的通過設(shè)置問題情境，將學(xué)生置身于問題之中，最大限度地引發(fā)學(xué)生的好奇，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造力；有的通過提供豐富的具體情境，提供生動(dòng)、直觀、形象的教學(xué)信息，并且重視信息的反饋和調(diào)控。這些方法不僅能使學(xué)生通過探討掌握新的知識(shí)技能，培養(yǎng)思辨能力，還能提高其團(tuán)隊(duì)合作和交流表達(dá)的能力。在教學(xué)過程中選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，不僅幫助教師在組織教學(xué)的過程中真正實(shí)現(xiàn)以教師的“教”促進(jìn)學(xué)生的“學(xué)”，還有利于整個(gè)課堂生態(tài)系統(tǒng)進(jìn)行信息及時(shí)、全面、多向的流動(dòng)，提高信息的傳遞和接受的質(zhì)量。另外，一些新式教學(xué)法，例如云課堂（CloudClass）、翻轉(zhuǎn)課堂（FlippedClassroom）等，借助計(jì)算機(jī)虛擬技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)界面，將學(xué)習(xí)與生活更加靈活智能地聯(lián)結(jié)在一起。這一變革將學(xué)習(xí)的時(shí)空決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，有效地增加了課堂與課外生態(tài)系統(tǒng)的聯(lián)系，做到了整合各方資源，充分發(fā)揮正向協(xié)調(diào)作用，并形成整體合力。

（六）改變?cè)u(píng)估模式

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育多采用終結(jié)性評(píng)價(jià)模式，只是在學(xué)期末考查學(xué)生掌握某門學(xué)科的整體程度，次數(shù)較少，不能對(duì)教學(xué)進(jìn)行及時(shí)有效的反饋。而生態(tài)教育則采用階段性對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行多方面評(píng)估。生態(tài)教學(xué)提倡在教學(xué)過程中進(jìn)行的過程性評(píng)估和發(fā)展性評(píng)估，它既評(píng)估學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶，又評(píng)估他們的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)策略和平時(shí)表現(xiàn)等內(nèi)容[11]，從而及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整。以臨床PBL教學(xué)為例，教師負(fù)責(zé)引入與學(xué)生知識(shí)背景相應(yīng)的問題情境，學(xué)生被分為幾個(gè)小組，對(duì)問題進(jìn)行分組討論。在這個(gè)過程里，教師不僅僅對(duì)學(xué)生提供的答案進(jìn)行評(píng)估，還要評(píng)估學(xué)生為尋找問題解決方案所做的準(zhǔn)備和努力。此外，學(xué)生在團(tuán)隊(duì)中扮演的角色以及與隊(duì)友團(tuán)結(jié)協(xié)作的水平也是評(píng)定的內(nèi)容之一。與此同時(shí)，學(xué)生也可以對(duì)自己、他人及整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)定。這種評(píng)估方式不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，確立學(xué)生的主體地位，同時(shí)還可以培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作能力和責(zé)任意識(shí)。

三、維護(hù)臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的注意要點(diǎn)

生態(tài)課堂最主要的環(huán)節(jié)就是讓教師能夠自覺地察覺和尋找課堂內(nèi)的不和諧與不平衡，然后加以調(diào)節(jié)，從而使課堂教學(xué)達(dá)到新的和諧與平衡。它是一種彈性的，非線性的行為，是一種調(diào)節(jié)而非控制[12]。生態(tài)課堂監(jiān)控存在兩大關(guān)鍵點(diǎn)：教學(xué)觀念的反思和教師角色的轉(zhuǎn)化[13]。

（一）監(jiān)控教學(xué)觀念

監(jiān)控教學(xué)觀念，指的是教師需要經(jīng)常反思自己目前抱持一種怎樣的教學(xué)觀念，這樣的教學(xué)觀念是否有利于最大限度地促進(jìn)學(xué)生的個(gè)性成長(zhǎng)和主體性建構(gòu)。教師應(yīng)經(jīng)常問自己這樣的問題：我的教學(xué)對(duì)學(xué)生的獨(dú)立自信、好奇創(chuàng)新和善于合作交流的精神與實(shí)踐能力方面有何種改變？具體哪些因素導(dǎo)致了這樣的改變？我的教學(xué)過程是如何促進(jìn)這些因素產(chǎn)生的？我想要向?qū)W生傳遞什么樣的學(xué)習(xí)和生活理念，我想要培養(yǎng)什么的人？由此可知，只有把教學(xué)過程視為是一種師生交往互動(dòng)、共同發(fā)展的過程，才能真正實(shí)現(xiàn)教師主導(dǎo)性與學(xué)生主體性的統(tǒng)一。因此，監(jiān)控教學(xué)觀念的重點(diǎn)在于檢查和反思教育教學(xué)交往的時(shí)空與方式，是否以引導(dǎo)與參與為主要教學(xué)模式，是否達(dá)到了幫助學(xué)生在掌握基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能的同時(shí)，學(xué)會(huì)合作學(xué)習(xí)、交往、傾聽與尊重他人。

（二）反思教師角色

傳統(tǒng)教學(xué)論認(rèn)為教學(xué)過程是一種特殊的認(rèn)識(shí)過程，教師的主要作用是講授知識(shí)。在這個(gè)過程中，教師更多的是扮演一名權(quán)威者和先知者，教導(dǎo)學(xué)生學(xué)什么、怎樣學(xué)。而生態(tài)教育則將教學(xué)過程視為一種師生交往互動(dòng)、共同發(fā)展的過程。因此，處于復(fù)雜的教學(xué)生態(tài)系統(tǒng)中的教師更像是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的向?qū)Ш皖檰?，而不是傳遞知識(shí)的簡(jiǎn)單工具。教師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，雖然課堂教學(xué)活動(dòng)是由教師教與學(xué)生學(xué)兩種活動(dòng)所構(gòu)成，但主要是學(xué)生學(xué)的活動(dòng)，教師的任務(wù)和作用是為學(xué)生的學(xué)習(xí)服務(wù)。由此，教師應(yīng)該成為多重角色的綜合體。首先，教師應(yīng)該成為教學(xué)活動(dòng)的引導(dǎo)者。這一點(diǎn)要求教師能在學(xué)生已有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為學(xué)生提供恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生利用已有知識(shí)技能達(dá)到更高的能力水平。其次，教師應(yīng)該是學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的組織者。教師應(yīng)在教學(xué)目標(biāo)的指導(dǎo)下，組織學(xué)生尋找、搜集、發(fā)現(xiàn)和利用學(xué)習(xí)資源，創(chuàng)設(shè)豐富的教學(xué)情境和問題情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)學(xué)生自主探究。其次，第三，教師應(yīng)成為教學(xué)活動(dòng)的參與者。這意味著教師應(yīng)該真正參與到教學(xué)活動(dòng)中去，不斷地促進(jìn)自我和學(xué)生關(guān)于學(xué)習(xí)意義和生命意義的再建構(gòu)。最后，教師還應(yīng)成為教學(xué)活動(dòng)中人際關(guān)系的協(xié)調(diào)者[14]?？傊虒W(xué)的過程是師生共創(chuàng)共生的過程，教師只有在充分認(rèn)識(shí)學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，不斷反思和監(jiān)控自己的教育觀念和教師角色，才能借助學(xué)生的積極參與，真正促進(jìn)雙方的共同發(fā)展。教師要不斷對(duì)于自己的教師角色進(jìn)行反思，對(duì)于保證生態(tài)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)至關(guān)重要。

作者：顧思?jí)?王福順 單位：江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院 南京中醫(yī)藥大學(xué) 心理學(xué)院 情緒研究所