農(nóng)村合作醫(yī)療制度下的商業(yè)保險(xiǎn)論文

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1商業(yè)保險(xiǎn)與新農(nóng)合相輔相成作為患者的依托，提高了患者的報(bào)銷比例，讓農(nóng)民患者得到真正的實(shí)惠

1．1新農(nóng)合制度提出的以大病統(tǒng)籌為主

重點(diǎn)解決農(nóng)村患大病而出現(xiàn)的因病致貧，因病返貧問(wèn)題的理論，在這里體現(xiàn)的非常好，目前我市新農(nóng)合起付線為1000元，二次以上每次入院遞減20％，報(bào)銷比例55％，全年報(bào)銷10萬(wàn)元。開展的14種大病住院費(fèi)統(tǒng)籌的起付線一年只收一次，二次以上住院不再收起付線，報(bào)銷比例85％，年內(nèi)報(bào)銷15萬(wàn)，這樣住院費(fèi)花費(fèi)金額小的也可以納入報(bào)銷范圍，不會(huì)因?yàn)槠鸶毒€而被擋在報(bào)銷服務(wù)的門外，患者總體報(bào)銷比例真正得到了提高，此政策讓農(nóng)民患者確實(shí)見到了實(shí)惠。

1．2意外傷害在我市職工醫(yī)保中明確規(guī)定不予報(bào)銷

但是新農(nóng)合規(guī)定無(wú)責(zé)任意外傷害在報(bào)銷范圍內(nèi)。商業(yè)保險(xiǎn)介入前采用的辦法是：以患者住院期間做的病歷首程記錄來(lái)判斷患者是否屬于無(wú)責(zé)任意外傷害，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室的工作人員再進(jìn)行外傷過(guò)程詢問(wèn)，共同確定是否屬于無(wú)責(zé)任意外傷害，確認(rèn)后在出院時(shí)提供病歷首程復(fù)印件進(jìn)行報(bào)銷工作。但是在這個(gè)過(guò)程中仍有漏洞，

（1）患者了解政策

如果有意隱瞞出事經(jīng)過(guò)，將有責(zé)描述成無(wú)責(zé)，醫(yī)院的工作人員無(wú)法做出準(zhǔn)確的判斷，這勢(shì)必會(huì)成為農(nóng)合基金的不安全隱患；

（2）上級(jí)核管辦在審查資料時(shí)

會(huì)出現(xiàn)看過(guò)病歷首程后，不經(jīng)過(guò)與患者或到當(dāng)?shù)剡M(jìn)行實(shí)際調(diào)查，就進(jìn)行不理性判斷，認(rèn)為這份病歷不屬于無(wú)責(zé)任意外傷害，他會(huì)即刻扣掉醫(yī)院墊付的補(bǔ)償金額，讓醫(yī)院獨(dú)自承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；

（3）在沒(méi)有第三方監(jiān)督核準(zhǔn)的情況下

醫(yī)院對(duì)于不確定的案例很難判斷是否屬于無(wú)責(zé)任意外傷害，而有些案例也是上級(jí)醫(yī)保部門也很難確認(rèn)的，這種情況發(fā)生時(shí)，造成的后果就是患者的所有不滿意都將直接加載到醫(yī)院，造成醫(yī)患矛盾被提升。但是經(jīng)過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)介入后，成立了新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，將調(diào)查審核的責(zé)任交付聯(lián)合辦公室的工作人員，由他們出面來(lái)核查界定，醫(yī)院只需負(fù)責(zé)治病救人。而且無(wú)責(zé)任意外傷害的報(bào)銷比例也較之前高了很多，起付線為1000元，報(bào)銷比例85％，全年報(bào)銷12萬(wàn)元。

2應(yīng)保證商業(yè)保險(xiǎn)與新農(nóng)合中心合作經(jīng)辦醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)范

2．1我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)是一項(xiàng)民生工程

是一項(xiàng)農(nóng)民的初級(jí)醫(yī)療保障制度，不以贏利為目的，商業(yè)保險(xiǎn)介入后與新農(nóng)合相輔相成作為患者的依托。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合中心應(yīng)合理確定各方職責(zé)，分工協(xié)作，保障新農(nóng)合制度順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。成立的新農(nóng)合聯(lián)合辦公室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)新農(nóng)合規(guī)章制度和政策要求，加強(qiáng)信息安全管理，提高工作效率。避免給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不必要的損失和麻煩，我院自開展此項(xiàng)工作以來(lái)每月將已報(bào)銷患者信息、資料、明細(xì)報(bào)表、月報(bào)表按時(shí)上報(bào)新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，直到6月下旬聯(lián)合辦公室才將之前每個(gè)月的審核反饋表一并發(fā)回醫(yī)院，其中對(duì)醫(yī)院的扣款項(xiàng)目大部分是因?yàn)榕c新農(nóng)合診療項(xiàng)目對(duì)照不準(zhǔn)確造成的，如果聯(lián)合辦公室可以按新農(nóng)合中心的要求按月發(fā)回反饋表，醫(yī)院在次月就可以避免再次發(fā)生同樣的錯(cuò)誤，而保險(xiǎn)公司這種辦事拖沓的做法給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)上的損失，這種工作上的不嚴(yán)謹(jǐn)應(yīng)該及時(shí)糾正。

2．2強(qiáng)化信息監(jiān)管、改進(jìn)服務(wù)流程

政府有關(guān)部門要進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。自今年開始執(zhí)行重大疾病和無(wú)責(zé)任意外傷害保險(xiǎn)以來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司將自己工作中管理的失誤與不足所造成的后果全部讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，年初聯(lián)合辦公室下達(dá)的文件中未需要復(fù)印患者的病歷資料和診斷病情的檢查報(bào)告，但是七月初讓各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)追要上半年已出院患者病歷復(fù)印件和診斷病情的檢查報(bào)告，其中診斷病情的檢查報(bào)告成了醫(yī)院的難題，因?yàn)檫@14種大病大部分是惡性腫瘤，需要復(fù)印診斷病情的病理報(bào)告，患者初次確診醫(yī)院可能在任何地方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)椴±韴?bào)告與新農(nóng)合中心和聯(lián)合辦公室進(jìn)行協(xié)商，最后的結(jié)果是年內(nèi)二次住院的只提供醫(yī)院的診查報(bào)告即可，初次住院的還須提供，這種做法讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難接受。保險(xiǎn)公司不應(yīng)該將自身的管理經(jīng)驗(yàn)不足所產(chǎn)生的后果讓醫(yī)院承擔(dān)。而目前沒(méi)有關(guān)于對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理的部門，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作上被商業(yè)保險(xiǎn)公司牽制。

2．3我市的重大疾病和無(wú)責(zé)任意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

設(shè)立即時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn)，醫(yī)院其實(shí)是在代替商業(yè)保險(xiǎn)公司為患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的業(yè)務(wù)，做了商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該做的工作，并先墊付了資金，那么商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該協(xié)助醫(yī)院共同完成，保險(xiǎn)公司應(yīng)該做好每日的信息安全管理工作，從醫(yī)院每日在網(wǎng)絡(luò)上上傳患者住院醫(yī)囑和產(chǎn)生的費(fèi)用清單上檢查問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)院溝通糾正避免錯(cuò)誤，而不是找醫(yī)院的錯(cuò)誤和麻煩。醫(yī)院與保險(xiǎn)公司是合作單位，不是上下級(jí)單位，醫(yī)院應(yīng)該不必要接受保險(xiǎn)公司的考核。但我市目前就是這樣一種狀況，沒(méi)有第三方監(jiān)督考核單位，醫(yī)院為了方便患者替其做了很多工作，結(jié)果是接受很多扣款，導(dǎo)致各家醫(yī)院怨聲載道。

2．4商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)

具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專管員隊(duì)伍，在工作中我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合辦公室扣款錯(cuò)誤的情況，就是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)不過(guò)硬，遇到藥品的通用名、商品名、化學(xué)名不一樣時(shí)，對(duì)藥品比對(duì)情況存在疑問(wèn)的時(shí)候沒(méi)有及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系咨詢，而是把所有的疑問(wèn)全部變成肯定，結(jié)果是自己的錯(cuò)誤。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤不及時(shí)糾正，不補(bǔ)救錯(cuò)誤，將扣款免去，而是反問(wèn)醫(yī)院：“你們就保證以后不犯錯(cuò)？再犯錯(cuò)不扣你們就是”。這樣不嚴(yán)謹(jǐn)、不謙虛、沒(méi)有過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)的工作人員管理醫(yī)院，醫(yī)院目前也只能忍受。

3規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)管理

完善運(yùn)行機(jī)制，不斷提高質(zhì)量和效率，確立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管部門，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作壓力，保障商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展

3．1合理確定職責(zé)

提議確立保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，自覺(jué)接受政府有關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測(cè)和分析，積極協(xié)助有關(guān)部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案和新農(nóng)合運(yùn)行管理機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，加強(qiáng)參合人員醫(yī)藥費(fèi)用審核，因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，不應(yīng)該將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院。

3．2提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率

強(qiáng)新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)水平，縮短結(jié)報(bào)時(shí)限。要做好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的調(diào)查、審核，并自覺(jué)接受參合人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。

3．3加強(qiáng)監(jiān)督管理

政府有關(guān)部門要健全新農(nóng)合監(jiān)管隊(duì)伍，強(qiáng)化對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。要定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量開展考核，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合服務(wù)，要堅(jiān)持完善新農(nóng)合公示、信息公開等制度，健全投訴受理渠道，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

作者：高楊 李蘭蕊 單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室