公立醫(yī)院的內部風險審計研究

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一、引言

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務中的主陣地正伴隨著新一輪的醫(yī)改而進入深水區(qū)，公立醫(yī)院的改革成敗直接關系到公立醫(yī)院的生存與發(fā)展，更直接對全民基本醫(yī)療保障體系的正常運行產生影響。基于風險導向思想下的醫(yī)院內部審計主要是以風險的管理、過程的控制作為內部審計工作的重心，并對風險管理的有效性、適當性進行嚴格的審查與評價。目前，公立醫(yī)院的醫(yī)改已經進入新的時期、關鍵環(huán)節(jié)，其內部審計必須及時調整方向，大力開展風險導向的內部審計，幫助醫(yī)院的管理層對醫(yī)院潛在的風險進行識別與評估，并對風險的防范、應對、及控制等提出合理化建議，為公立醫(yī)院的發(fā)展奠定基礎。

二、公立醫(yī)院風險的特點

（一）醫(yī)院風險具有多樣性

目前，我國公立醫(yī)院的風險管理涉獵的內容較廣，主要包括專業(yè)技術風險、醫(yī)療設備風險、財務收支風險、社會環(huán)境變化風險、人員管理風險、信用等級風險、品牌風險等。例如：在醫(yī)院的日常管理中，大部分公立醫(yī)院重視的是對醫(yī)療服務、醫(yī)療行為的管理，由于長期以來受計劃經濟體制的影響，很多公立醫(yī)院缺乏風險管理意識，上至醫(yī)院的領導、下至普通的醫(yī)護人員都缺乏居安思危的風險意識；醫(yī)院的日常經營中，一般注重的是醫(yī)院的未來發(fā)展，而對于醫(yī)院的可持續(xù)增長、發(fā)展所帶來的風險并不重視；由于風險意識差，很多公立醫(yī)院還尚未形成科學的、完善的風險防范機制，一旦風險來臨，醫(yī)院的反應比較遲緩、滯后，不能及時采取有效的應急措施來放緩風險。

（二）醫(yī)院風險表現(xiàn)具有隱藏性

醫(yī)院的醫(yī)療服務對象比較特殊，是患病的病人、患者，這也就決定了醫(yī)院的風險不同于企業(yè)的風險。因此，醫(yī)院的風險更具有強大的社會責任風險和運營風險。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同于企業(yè)，它具有較強的技術性、高風險性、高難度性的行業(yè)特點，在醫(yī)院的日常管理中很多風險并不會馬上顯現(xiàn)出來，而是存在一定的隱蔽性。如前所述，正是基于風險的特性，為了保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展的動力，醫(yī)院在做好常規(guī)管理工作的同時必須加強對風險的管理與重視。

三、公立醫(yī)院內部審計的現(xiàn)狀與問題

（一）內部審計與風險管理的要求不融合

目前，很多公立醫(yī)院的內部審計工作主要是對醫(yī)院的經濟業(yè)務進行事后監(jiān)督，這與風險管理的要求大相徑庭。醫(yī)院進行風險管理的主要目標是對影響醫(yī)院的各種不確定的風險進行有效的、科學的識別、評估，并通過采取相應的措施將其影響降到醫(yī)院可承受的范圍之內?？梢?，醫(yī)院風險的防范必須實現(xiàn)醫(yī)院內部控制的動態(tài)化、系統(tǒng)化、主動、可持續(xù)的發(fā)展。而醫(yī)院內部審計只對事后監(jiān)督的方式顯然是缺乏對風險防控點的把控、缺乏對內部審計關鍵點的控制、缺乏對過程的審計與監(jiān)督。

（二）醫(yī)院內部審計制度設計缺乏完善性

目前，很多公立醫(yī)院并未在本醫(yī)院內部建立整體的、完善的、科學的內部審計制度，僅僅是隨著業(yè)務的增加、開展而臨時設定，內部審計的現(xiàn)狀并不容樂觀，這對醫(yī)院風險的防范起不到應有的作用。另外，醫(yī)院內部審計業(yè)務的開展也是零星的、分散的、松散的，例如：在大部分公立醫(yī)院中，內部審計工作的開展需要醫(yī)院領導點頭同意才能開展，內部審計的獨立性、權威性受到影響，這就導致醫(yī)院的內部審計監(jiān)督的時效性較差。

（三）醫(yī)院內部審計的實施存在一定的缺陷

目前，很多醫(yī)院的內部審計工作的開展與實施還存在著諸多問題，例如，內部審計工作的滯后性明顯，往往是某一項審計工作還在審批、授權中，而實際的經濟事項已經發(fā)生了，即使知道存在著偏差，也回天乏力，無法再扭轉局面了，只能等到類似的經濟業(yè)務再次發(fā)生時才能修正。再例如，內部審計在實施的過程中缺乏必要的監(jiān)督與管理，而醫(yī)院的管理層對過程中發(fā)生的事情更是很難知曉。因此，經常是項目潛在的風險已經在各項目管理中消化了，事后再對其進行彌補比較難。

四、公立醫(yī)院風險控制內部審計的優(yōu)化措施

（一）不斷改進與完善公立醫(yī)院內部審計制度

公立醫(yī)院的產權所有者是政府，因此，公立醫(yī)院必須建立有效的、完善的內部審計制度，并通過內部審計工作對內部管理工作做出科學的評估、判斷、評價。內部審計的良好實施與其積極作用的發(fā)揮并定能夠有效的降低醫(yī)院的經營風險。對于醫(yī)院的管理層而言，應樹立全新的風險管理意識、加強對風險點的識別，通過對醫(yī)院各級各類職權、職務的深入分析與了解，對醫(yī)院的認識決策權、財務管理權、項目招標采購權、同外界接觸的關鍵性崗位等建立崗位相互牽制制度，盡量避免由于人為因素而產生的信息不對稱。

（二）加強對醫(yī)院關鍵風險點的控制

這就要求公立醫(yī)院必須結合自身的實際經營情況，認真梳理在風險管理中的關鍵控制點，經過梳理后，將那些重大的人事任免、經濟決策、合同簽訂、基礎建設、科研經費管理、日常財務管理工作等管理權統(tǒng)一視為醫(yī)院監(jiān)督與審計的重點范疇與把控點，對這些關鍵控制點進行動態(tài)的監(jiān)控與管理。例如：醫(yī)院可以針對廣大患者和社會反響強烈的問題列為管控的重點，如：醫(yī)療的規(guī)范性收費、臨床醫(yī)療的合理用藥、醫(yī)院的重大醫(yī)療設備的使用和檢查、醫(yī)院耗材的使用、藥品的統(tǒng)一管理等。在充分借助現(xiàn)代信息技術、計算機技術的基礎上對這些重點內容進行動態(tài)化的指標信息反饋，避免不合理現(xiàn)象的發(fā)生，杜絕亂收費現(xiàn)象的出現(xiàn)、避免過渡性檢查的發(fā)生等。在醫(yī)療運行系統(tǒng)中如果這些指標出現(xiàn)與相關指標背離的現(xiàn)象，那么這些數據會及時向監(jiān)督人員提出警示和發(fā)出信號。

（三）加強對效益與績效的掛鉤

公立醫(yī)院的績效評估除了用于人事部門的管理與經營效益的分配方面，還充分體現(xiàn)在醫(yī)院內部審計的效益審計上。目前，大部分醫(yī)院還未真正開展績效審計工作，但是績效審計對于醫(yī)院經濟活動的重要性不言而喻。它是評價、考核醫(yī)院經濟活動的效益性、監(jiān)測與考核醫(yī)院經濟活動決策的科學性最有效、最直接的手段。醫(yī)院內部開展效益審計不僅能夠幫助醫(yī)院從深層次對經濟活動中存在的問題進行剖析，還能為醫(yī)院在未來的經營決策中建立科學的防范措施、預警系統(tǒng)、提高醫(yī)院的管理水平、提高資金的使用效率等起到積極地促進作用。與績效的掛鉤也從另一個側面反映出內部審計的重要性。

五、結語

總之，公立醫(yī)院目前重醫(yī)療業(yè)務、輕內部審計管理的現(xiàn)象比較明顯，很多醫(yī)院存在的風險幾乎涵蓋了醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)中，特別是內部控制的薄弱、執(zhí)行力度差等方面更是嚴重。因此，為了確保醫(yī)院資產的安全性、促進醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展，必須加強醫(yī)院內部審計，在保證醫(yī)院內部審計的獨立性、權威性的基本前提下樹立風險意識，加強內部監(jiān)督與控制，為防范醫(yī)院管理風險奠定基礎。

作者：劉湘寧 單位：廣元市中醫(yī)醫(yī)院