國有企業(yè)醫(yī)院融資困境與應對
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摘要：近些年，由于國內(nèi)經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活質(zhì)量得到了明顯改善，國民平均壽命延長，對醫(yī)療服務的需求快速增長，僅憑公立醫(yī)院已難以滿足社會需求。為解決醫(yī)療資源短缺和地域差異的問題，我國不斷推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并出臺了諸多相關扶持政策，支持私立醫(yī)院和國企醫(yī)院。為響應國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策，某國有企業(yè)順勢而為，完成了對A醫(yī)院的投資并運營。A醫(yī)院為省政府重點項目，但由于規(guī)劃過于樂觀，A醫(yī)院存在建設規(guī)模大，資產(chǎn)利用效率不高，股東投入不足等問題，導致醫(yī)院經(jīng)營和融資陷入了困境。如何更好地解決國有企業(yè)醫(yī)院融資困境的問題，本文圍繞A醫(yī)院的現(xiàn)實情況，做了一些初步的探索和思考。
關鍵詞：國有企業(yè)；醫(yī)院；融資
引言
國有企業(yè)醫(yī)院作為公立醫(yī)院的重要補充，能夠滿足最廣大人民群眾的就醫(yī)需求，是我國公共衛(wèi)生事業(yè)的重要力量，發(fā)揮著重要的社會治療服務職能。但國有企業(yè)醫(yī)院具有一定特殊性，不同于傳統(tǒng)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，其本質(zhì)上是按照公司制企業(yè)進行管理，定位為非營利性醫(yī)院，卻又不能享受公立醫(yī)院事業(yè)單位財政補貼的待遇，易面臨資金短缺問題。鑒于國有企業(yè)醫(yī)院的特殊性，醫(yī)院的運營資金通常都需要依靠股東投入和外部融資來解決，自有資金基礎薄弱。解決國有企業(yè)醫(yī)院融資困境，對提高國有企業(yè)醫(yī)院資金鏈的穩(wěn)定性至關重要。因此，研究國有企業(yè)醫(yī)院的融資問題對國企辦醫(yī)未來的發(fā)展有著重要的意義，有利于國企醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
一、A醫(yī)院基本情況
當前我國人口老齡化趨勢日益明顯，根據(jù)最新全國人口普查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，當前我國65歲以上人口已占總?cè)丝诘?3.50%，老齡化人口數(shù)量已經(jīng)嚴重超出世界平均水平的9.3%。在國家人口老齡化的大背景下，人民群眾對診療、康復、醫(yī)養(yǎng)結合等持續(xù)性醫(yī)療服務需求加大，使得醫(yī)療資源短缺和分布不均問題備受社會關注。2020年兩會期間，來自衛(wèi)生健康行業(yè)的全國人大代表、全國政協(xié)委員圍繞深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)學人才培養(yǎng)、推進醫(yī)院建設等問題展開探討，并指出應充分發(fā)揮國企醫(yī)院的補充作用。為積極響應國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，按照省委、省政府的指示要求，某省國有醫(yī)療投資公司與省第一人民醫(yī)院共同投資成立了非營利性A醫(yī)院。A醫(yī)院總投資15.9億元，自2016年11月建成并投入運營，取得了良好的社會效益。但由于A醫(yī)院地理位置處于市郊，醫(yī)院輻射的人口不及預期，且短期內(nèi)沒有形成優(yōu)勢學科等原因，造成經(jīng)營實際與項目立項時的預期差距較大，特別是營業(yè)收入遠不及預期，負債結構已出現(xiàn)失衡趨勢（詳見表1）。由于A醫(yī)院并不是傳統(tǒng)意義上的公立醫(yī)院，醫(yī)院建設和運營費用全部都需要由A醫(yī)院自籌。A醫(yī)院自有資金基礎薄弱，只能通過外部資金解決資金短缺問題，隨著A醫(yī)院債務規(guī)模的擴大，資產(chǎn)負債率呈逐年上升的態(tài)勢，截止到2021年末，資產(chǎn)負債率已達111%，導致A醫(yī)院經(jīng)營及融資工作陷入了困境（詳見圖1）。
二、A醫(yī)院融資困境成因分析
顯然，當前A醫(yī)院運營情況不樂觀，負債率不合理，已陷入融資困境，A醫(yī)院的運營需要面對更多的風險。為對A醫(yī)院融資提出合理優(yōu)化建議，有必要預先了解A醫(yī)院融資困境的成因。因此，本文通過以下內(nèi)容分析A醫(yī)院融資困境的成因。
（一）業(yè)務收入與資產(chǎn)規(guī)模不匹配
A醫(yī)院項目可行性研究報告和概算等設計規(guī)劃文件，過于樂觀地估計了醫(yī)院建成后的輻射人口數(shù)和品牌影響力，無論是醫(yī)療業(yè)務，還是醫(yī)院不動產(chǎn)投入，都與實際情況大相徑庭。自2016年投入運營以來，A醫(yī)院總資產(chǎn)收入率徘徊在1%~1.5%之間，反映A醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模大，但資產(chǎn)效能不高，業(yè)務收入難以與資產(chǎn)規(guī)模相匹配。
1.經(jīng)營數(shù)據(jù)與可行性研究報告相比，差異率大。項目前期，可研報告中A醫(yī)院的經(jīng)營數(shù)據(jù)是以另一名股東省第一人民醫(yī)院的運營數(shù)據(jù)為基數(shù)進行測算的，由于對市場分析不深入、調(diào)研不充分，未考慮醫(yī)院所處位置、醫(yī)療資源飽和度等原因，導致對收入、利潤等指標的預測過于樂觀，實際差異率大，具體以2018年至2020年數(shù)據(jù)分析如表2。
2.固定資產(chǎn)投入規(guī)模過大，利用效率低下。A醫(yī)院按照三級甲等綜合醫(yī)院標準建設，目前已建成并使用的建筑面積約為23萬平方米，開放病床1300張，最大可容納日門急診量約為5000人次。A醫(yī)院按照既定的規(guī)劃設計方案建成后，每床建筑面積、每床凈使用面積、每門診人次占門診建筑面積均遠超國家《三級甲等醫(yī)院建設標準》最低標準，且閑置面積較多，固定資產(chǎn)投入過大（詳見表3）。
（二）資本結構不合理
企業(yè)的融資結構隨著企業(yè)生命周期的變化而不同。由于A醫(yī)院成立時間短，地理位置偏，且單次服務成本較高，正處于市場培育階段，人民群眾對A醫(yī)院的認可度并不是很高。根據(jù)產(chǎn)品生命周期理論，處于市場培育期的A醫(yī)院為產(chǎn)品生命周期中的導入期，這個時期具有經(jīng)營風險高，投資回報大的特點。在導入期，債權性資金往往不愿意冒險進行大額的資金投入，企業(yè)資金來源基本上都是股東投入的長期資本，但A醫(yī)院從竣工到運營，就過度依賴債權融資，資本結構不合理，融資風險大。根據(jù)《省屬企業(yè)開展“對標找差距推動高質(zhì)量發(fā)展”專項行動實施方案》規(guī)定，國有企業(yè)平均資產(chǎn)負債率不超過66%。至2016年11月末，A醫(yī)院竣工運營時，共投入資金15.9億元，其中：股權融資5.4億元，占比33.96%；債權融資10.5億元，占比66.04%，資產(chǎn)負債率為66.04%。換句話說，A醫(yī)院資本結構不合理，股權融資不足，自開始運營日，資產(chǎn)負債率就踩在了紅線上，財務風險極大。
三、A醫(yī)院融資困境應對策略
使A醫(yī)院陷入融資困境的主要原因是：業(yè)務收入與資產(chǎn)規(guī)模不匹配、資本結構不合理。為改善A醫(yī)院融資現(xiàn)狀，突破融資困境，A醫(yī)院有必要針對上述問題，采取相應的應對措施。因此，本文通過以下幾點對A醫(yī)院融資提出合理建議。
（一）股權融資
股權融資是指由原股東增資或者出讓企業(yè)部分股權，以籌集企業(yè)所需資金的融資方式[1]。這種融資方式相較于銀行貸款來說，沒有定期還本付息的壓力，是A醫(yī)院可以長期使用的資金，但也應考慮到資本的逐利性，股東投入資本必將要求比銀行貸款更高的回報率，特別是A醫(yī)院作為非營利性醫(yī)院，對股利分紅有嚴格的限制，在具體操作上要確保合法合規(guī)。醫(yī)院項目作為重資產(chǎn)行業(yè)，初始投資金額大，且存在較長時期的市場培育期，但市場培育期過后，醫(yī)院能夠形成穩(wěn)定且可持續(xù)的現(xiàn)金流量，可為股東帶來豐厚的回報[2]。因此建議A醫(yī)院優(yōu)先采用股權融資的方式，引入戰(zhàn)略投資伙伴或者由原股東增資擴股，降低資產(chǎn)負債率以及外部融資壓力，輕裝上陣，使A醫(yī)院日常運營逐步進入良性循環(huán)。
（二）債權融資
1.內(nèi)部借款。內(nèi)部借款是指由股東方或股東方控制的其他企業(yè)向公司出借資金的行為。根據(jù)目前實踐情況，股東將資金有償出借給下屬企業(yè)，所要求的利率一般不高于銀行同期的貸款利率，有時甚至是無息出借資金。對出借資金的使用期限也較為靈活，到期后可根據(jù)實際情況申請展期、續(xù)貸等，能夠合理地為公司培育市場提供資金支持。因A醫(yī)院資產(chǎn)負債率較高，自身喪失部分融資能力，無法進一步取得外部融資支持。為保障A醫(yī)院的存續(xù)經(jīng)營、維護股東方及A醫(yī)院信用，向股東方申請內(nèi)部借款不僅能增加A醫(yī)院的融資途徑，解決短期的資金缺口，還有助于以較低的成本進行融資，解決A醫(yī)院生產(chǎn)經(jīng)營及業(yè)務發(fā)展需要，給予A醫(yī)院休養(yǎng)生息的時間。2.向金融機構申請調(diào)整還本付息計劃新冠肺炎疫情的爆發(fā)對整個經(jīng)濟社會的影響超過了預期。黨和國家實事求是，從人民的利益出發(fā)，針對目前受到新冠肺炎疫情影響，資金周轉(zhuǎn)困難、財務壓力大的企業(yè)，陸續(xù)出臺了系列延期還本付息的計劃。如，2020年3月，人民銀行等多部委聯(lián)合印發(fā)了《關于對中小微企業(yè)貸款實施臨時性延期還本付息的通知》。A醫(yī)院，屬于省重大項目，該項目的建設，是貫徹落實省委、省政府發(fā)展戰(zhàn)略和國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，加快省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源快速擴張的改革亮點，是引入新機制突破投融資瓶頸的創(chuàng)新舉措。A醫(yī)院應充分利用政策對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支持，對中小微企業(yè)的支持，積極與金融機構溝通協(xié)調(diào)，申請調(diào)整貸款的還本付息計劃、延期支付貸款本息，優(yōu)先保障醫(yī)院日常經(jīng)營的資金需求。3.通過票據(jù)融資票據(jù)融資主要是指融資主體通過開具銀行承兌匯票、商業(yè)承兌匯票以及貼現(xiàn)的方式進行融資[3]，具有期限短，利率低，限制少，見票即付等特點。因A醫(yī)院的服務對象主要為患者個體，一般不會收到商業(yè)匯票，也不會涉及票據(jù)貼現(xiàn)。因此，本文所指票據(jù)融資特指通過開具匯票緩付供應商貨款的，最長付款期為6個月，本質(zhì)屬于短期無息貸款。銀行承兌匯票的開具，國有企業(yè)醫(yī)院一般需要交納10%左右的保證金，獲得銀行到期無條件對客戶進行付款的承諾。商業(yè)承兌匯票的開具，則無保證金要求，開票主體以自己的商業(yè)信譽做出到期兌付的保證。二者均可以以較低的成本，在短期內(nèi)解決支付供應商貨款的問題。A醫(yī)院在采購醫(yī)療器材、藥品耗材的過程中，應優(yōu)先采用票據(jù)的方式進行貨款的支付。采用票據(jù)支付既有助于解決A醫(yī)院賬款拖欠問題，防止資金緊張的問題進一步傳導擴散，構建與供應商之間良好的業(yè)務關系，又能以高杠桿低成本（低保證金率）的方式來解決醫(yī)院短期的資金來源問題，如果循環(huán)使用票據(jù)融資工具，則可以在較長的時間內(nèi)解決A醫(yī)院營運資金短缺的問題。4.融資租賃融資租賃作為醫(yī)院融資的重要組成部分，是指融資租賃公司根據(jù)醫(yī)院的請求，購買指定品牌型號的醫(yī)療設備，提供給醫(yī)院使用，并定期收取租金，在合同約定的租賃期結束后，融資租賃公司將該設備的所有權最終轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，融資租賃具有金額大、期限長、方式靈活等特點。隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的深入，醫(yī)療行業(yè)的市場競爭越來越激烈。醫(yī)院除了醫(yī)生資源外，還須通過引進先進醫(yī)療器械來提高自身競爭的實力，然而高端的醫(yī)療器械需要大量資金的投入，一臺設備動輒幾百萬元，A醫(yī)院作為大型國有企業(yè)醫(yī)院，按照三甲醫(yī)院的標準開設了十余個臨床科室，需要采購大量先進的醫(yī)療設備和儀器來開展診療服務，資金壓力相當大。因此，通過采用融資租賃的方式來采購醫(yī)療設備和儀器，既不用一次性付出大量資金，也不會形成醫(yī)院負債，還可以在支付租金的同時，提前利用先進的儀器設備開展診療服務，提高硬實力，不失為加速投資，擴大生產(chǎn)服務的好方法。A醫(yī)院通過融資租賃的方式采購醫(yī)療設備，不僅大大減輕了經(jīng)濟負擔，還有效降低了財務風險。
（三）其他方式
1.內(nèi)源融資按照資本結構理論中的“優(yōu)序融資理論”，由于企業(yè)所有權和經(jīng)營權的分離，投資者與經(jīng)營者之間存在信息的不對稱，采用外部融資，通常會降低企業(yè)的價值，為確保企業(yè)的價值能夠得到合理的反應，企業(yè)融資應遵循先內(nèi)后外的原則，即先進行內(nèi)源融資，在內(nèi)源融資不能滿足公司資金需求時，再依次通過債權融資、股權融資的順序進行外部融資。內(nèi)源融資是指經(jīng)營活動中產(chǎn)生的資金，醫(yī)院的內(nèi)源性融資資金來源主要是指政府補貼，和經(jīng)營過程中產(chǎn)生的收入。A醫(yī)院雖屬非營利性醫(yī)院，但從企業(yè)性質(zhì)上講，屬于民辦非事業(yè)法人，按照現(xiàn)行政策，無法獲得財政補貼，因此A醫(yī)院的內(nèi)源性融資僅指通過經(jīng)營過程中產(chǎn)生的收入進行融資的過程。A醫(yī)院要以國資國企改革相關要求為指引，以問題為導向加大改革力度，做到開源節(jié)流，提質(zhì)增效。開源方面要降低藥品、耗材占醫(yī)院收入的比重，通過轉(zhuǎn)型升級，提高醫(yī)療服務水平和質(zhì)量，加大優(yōu)勢學科的建設，形成特有的服務模式和服務內(nèi)容，逐步將醫(yī)院從依賴藥品耗材收入過渡到醫(yī)療服務收入為主，提升醫(yī)院的核心競爭力和價值創(chuàng)造能力；節(jié)流方面要通過三項制度改革，競爭上崗等方式壓縮編制，改變國有企業(yè)冗員、運營效率較低的特點，通過減員增效，逐步改變A醫(yī)院管理人員工資占總支出比例較大的情況。通過開源節(jié)流，A醫(yī)院應由股東輸血轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砟軌蛟煅?，加大?nèi)源性融資，提高自給自足的能力。2.利用發(fā)展解決問題當?shù)厥≌Y合全省的資源優(yōu)勢，提出了打好全省“綠色能源、綠色食品、大健康產(chǎn)業(yè)”三張牌的戰(zhàn)略目標。A醫(yī)院股東積極響應，結合自身在“大康養(yǎng)、大文旅”等方面的產(chǎn)業(yè)布局情況，對于如何打好“大健康產(chǎn)業(yè)”牌方面，提出了打造省健康生活目的地的“九旅人生”模式?！熬怕萌松蹦Ｊ礁鶕?jù)不同人群對健康的需求，依托A醫(yī)院，提出了涵蓋全人群、全生命周期的健康生活綜合解決方案。因此，應積極推進對A醫(yī)院項目二期“九旅人生云享城”項目的開發(fā)，推動健康產(chǎn)業(yè)與A醫(yī)院股東旗下的旅游、金融、文旅、數(shù)據(jù)等產(chǎn)業(yè)板塊協(xié)同發(fā)展，形成新項目依托A醫(yī)院又帶動A醫(yī)院的發(fā)展，實現(xiàn)新舊動能的轉(zhuǎn)換，利用發(fā)展來解決發(fā)展中的問題。3.股東加快產(chǎn)業(yè)鏈的布局股東加快產(chǎn)業(yè)鏈布局，雖然不能直接解決醫(yī)院資金需求問題，但能夠為股東增加收入和利潤，提升股東對醫(yī)院的資金支持力度，是有效實現(xiàn)國有企業(yè)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的金融方式。A醫(yī)院雖然屬于社會資本出資，但作為非營利性醫(yī)院，國家政策不允許醫(yī)院進行股東分紅，因此股東難以通過醫(yī)院的股利分配來獲取投資回報，股東在股權擴張上也相對謹慎，只有找到適合的商業(yè)模式，股東才愿意做更多的投入。在醫(yī)院的收入構成中，藥品收入占比為30%—35%，耗材收入占比為15%—20%，醫(yī)療商業(yè)公司從流通環(huán)節(jié)可獲取占據(jù)8%以上的利潤。因此，股東可加快醫(yī)院上下游產(chǎn)業(yè)鏈的布局，利用模式創(chuàng)新，打造醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈，通過以醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈獲取持續(xù)的收入，滿足股東對投資回報的要求。4.積極盤活現(xiàn)有資產(chǎn)國有企業(yè)要從市場經(jīng)濟規(guī)律出發(fā)，有效盤活現(xiàn)有資產(chǎn)，提高資產(chǎn)的運作效率，通過加快資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)來為企業(yè)減負。A醫(yī)院應對存量的資產(chǎn)進行全面的梳理，對低效無效資產(chǎn)應及時進行處置、盤活。在A醫(yī)院建設過程中，股東投入但未使用完的庫存鋼材，應按照國有企業(yè)資產(chǎn)處置流程，在對庫存鋼材完成價值評估、內(nèi)部審批等程序后，到省產(chǎn)權交易所進行掛網(wǎng)競拍，將閑置資產(chǎn)變現(xiàn)，以解決短期資金需求問題；部分閑置的病房也可通過新開設診療科室、發(fā)展養(yǎng)老業(yè)務等途徑來提高資產(chǎn)使用效率，為企業(yè)發(fā)展提供可持續(xù)的經(jīng)營性現(xiàn)金流。
四、結語
通過對A醫(yī)院情況的了解可知道，其業(yè)務收入與資產(chǎn)規(guī)模不匹配，負債率、負債結構不合理。A醫(yī)院長期處于高負債狀態(tài)，增加了醫(yī)院經(jīng)營風險，解決融資問題勢在必行。因此，A醫(yī)院融資應借助股權融資、債權融資、內(nèi)源性融資、融資租賃等方式，豐富融資渠道，利用融資解決自有資金不足的問題，同時還要積極盤活現(xiàn)有資產(chǎn)，將閑置資產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的發(fā)展資金，并加快產(chǎn)業(yè)鏈布局，為股東增加收入和利潤，從而進一步提升股東對醫(yī)院的資金支持力度。
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作者:季尚存 單位:云南省醫(yī)療投資管理集團有限公司