臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)的培養(yǎng)

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【提要】迷你臨床演練評估（mini-CEX）是一種新的臨床考核方法，該院神經(jīng)內(nèi)科將mini-CEX引入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生（包括神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)和非神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)）神經(jīng)病學(xué)臨床實踐考核中，考察了該方法的適用性。結(jié)果顯示，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生出科考試中應(yīng)用mini-CEX，適用性良好，具有操作簡便、考核內(nèi)容全面等優(yōu)點，能合理、有效地評價學(xué)生的臨床實踐能力，同時兼具教學(xué)與評量的作用，是一種值得推廣的臨床考核方法。因此，mini-CEX可在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)培養(yǎng)中使用。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)病學(xué)/教育；教育，研究生；臨床醫(yī)學(xué)；教育考核；迷你臨床演練評估

根據(jù)現(xiàn)行的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法，為培養(yǎng)復(fù)合型、應(yīng)用型高級醫(yī)療人員，關(guān)鍵在于培養(yǎng)與鍛煉臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的綜合臨床能力，尤其隨著臨床神經(jīng)病學(xué)的迅猛發(fā)展，專業(yè)操作技能項目及復(fù)雜性日益增多，如何培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的專業(yè)技能迫在眉睫，其中神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的考核評估是重點和難點。近年來，國外現(xiàn)行且具有成效的評估工具———迷你臨床演練評估（mini-CEX）已被國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育陸續(xù)引進[1-3]。mini-CEX是由臨床教師直接觀察臨床醫(yī)生的實際臨床診療行為，可用于評估醫(yī)學(xué)院實習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果。在前期的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生專業(yè)技能培養(yǎng)中，本院結(jié)合國內(nèi)外專業(yè)技能培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合本院神經(jīng)內(nèi)科特點，充分利用全軍醫(yī)學(xué)臨床模擬培訓(xùn)中心這個先進平臺，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)臨床考核中試用，取得了較為滿意的效果。

1mini-CEX簡介

mini-CEX是一種新的迷你臨床評量方法，早期用于美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會組織的內(nèi)科?？瓶荚?，后經(jīng)Norcini等[4]修訂，用于住院醫(yī)師臨床技能評估測試。該方法已在國外廣泛應(yīng)用，成為醫(yī)學(xué)院校臨床實踐考核的常用演練性工具。臨床指導(dǎo)教師直接觀察學(xué)生與患者的互動，考核重點式的診療行為后，臨床教師給予相應(yīng)的回饋。具體包括以下核心能力：（1）病史采集；（2）醫(yī)療面談技能與溝通技巧；（3）體格檢查、臨床判斷與整體臨床能力，應(yīng)用診斷性輔助檢查與醫(yī)療決策，還包括學(xué)生的專業(yè)態(tài)度和組織效能。隨著醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展，在我國也越來越重視和強調(diào)對醫(yī)生臨床技能的重點式評量，但仍有眾多臨床醫(yī)生在醫(yī)患互動過程中從未在病史采集或體格檢查時被臨床教師實際觀察與評估過[5]。因此，推行mini-CEX這一標準的臨床技能測評工具可有效完善目前臨床醫(yī)學(xué)教育存在的缺陷。

2神經(jīng)病學(xué)臨床實踐教學(xué)能力培養(yǎng)的重要性及目前存在的問題

國際醫(yī)學(xué)教育組織在制定的全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求中提出，重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，強調(diào)素質(zhì)培養(yǎng)是人才培養(yǎng)的重要因素之一[6]。目前，各國、各地區(qū)均非常重視臨床專業(yè)技能的培養(yǎng)，但各國、各地區(qū)醫(yī)師職業(yè)范圍及分科等的差異，專業(yè)技能培養(yǎng)差異較大，沒有固定的培養(yǎng)內(nèi)容、培養(yǎng)方法及培養(yǎng)驗證體系，缺乏關(guān)于專業(yè)技能培養(yǎng)的研究。神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病是高發(fā)性疾病，同時，病種復(fù)雜、多樣，以腦血管病為例，其造成的病死率是目前我國主要疾病致死原因的第1位，因此，神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生的培養(yǎng)極為重要。從本院神經(jīng)內(nèi)科歷屆培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生調(diào)查看，其畢業(yè)后在專業(yè)理論技能、專業(yè)科研技能方面均達到了培養(yǎng)要求，而在專業(yè)臨床技能方面卻有很大的缺陷，直接影響其成為一名較為合格的臨床醫(yī)生[7-8]。導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)這種窘狀的原因很多，包括目前國內(nèi)尚未形成規(guī)范、統(tǒng)一的神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生專業(yè)技能培訓(xùn)課程，缺乏臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生實踐教學(xué)能力的訓(xùn)練課程，致使現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的水平參差不齊，不僅影響了醫(yī)療質(zhì)量，而且對人才梯隊的建設(shè)造成長遠的不利影響。

3mini-CEX考核的實施情況與分析

3．1考核對象及方法

2011年9月至2017年5月進入本院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)的神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生12名及非神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生22名。每名學(xué)生的考核共2次，第1次在入科學(xué)習(xí)4周后進行，第2次在臨近出科前1周內(nèi)進行。評估者為本院神經(jīng)內(nèi)科的5名副主任醫(yī)師及6名主治醫(yī)師組成的帶教醫(yī)生團隊，均已進行過mini-CEX培訓(xùn)，每次考核由1名帶教醫(yī)生組織評估。在取得住院患者知情同意后，帶教醫(yī)生選擇相應(yīng)難度的疾病病種，學(xué)生以抽簽方法隨機挑選患者。每名考生的mini-CEX考評時間為20～30min，其中考核時間為15min，教師同時進行評估，其后給予5～10min的反饋輔導(dǎo)。考核過程中責(zé)任教師直接觀察考生針對患者執(zhí)行診療工作，觀察考生與患者的互動，從醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任能力等方面進行測評，完成從自我介紹、問診、體格檢查、解釋、健康教育等醫(yī)療工作，并完成評量表的評分[9]。采用9分制，分為3個等級，其中未符合要求為1～3分，符合要求為4～6分，表現(xiàn)優(yōu)異為7～9分?？己私Y(jié)束后責(zé)任教師立即對考生的表現(xiàn)進行點評，對考核項目中存在的缺陷及時進行糾正，在診治方面向?qū)W生提出建設(shè)性意見，整個面對面的評價與回饋持續(xù)5～10min，最后請帶教醫(yī)生和考生分別對該次評估進行滿意度評價，并提出建議，以利于不斷改進教學(xué)及評估方式。

3．2mini-CEX考核的價值與注意事項

為建立科學(xué)、規(guī)范的考核評價體系，本院在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生出科考核中引進了mini-CEX的相關(guān)理念和操作方法，在實際應(yīng)用中，證實了mini-CEX具有客觀、合理、可量化評估、操作性強等特點。同時,考核的結(jié)果又能對模擬培訓(xùn)的內(nèi)容、培訓(xùn)時間及培訓(xùn)要求進行檢驗及優(yōu)化，便于最終形成一套適合研究型醫(yī)院發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)專業(yè)操作技能的培訓(xùn)方案。3．2．1加強臨床教師培訓(xùn)，保證考核評價的一致性有研究表明，臨床教師之間評價的一致性和準確性將會影響mini-CEX的有效性[10]。同時，mini-CEX的評量標準較抽象，教師對標準的判斷帶有一定的主觀性，所以，在實際應(yīng)用中本院特別注意到了這點，科室建立由2～3名研究生責(zé)任教師組成的研究生指導(dǎo)小組，責(zé)任教師均由科室定期、統(tǒng)一進行培訓(xùn)，經(jīng)過3次培訓(xùn)、3次模擬考核，統(tǒng)一評分標準，使每名教師充分熟悉和掌握mini-CEX的實施細則，以縮小教師間的評價差異，達到考核標準與臨床教師評價的一致性。責(zé)任教師則在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生出科考試中應(yīng)用mini-CEX進行考核，具體負責(zé)帶教、指導(dǎo)、監(jiān)督、評估、考核臨床能力訓(xùn)練等工作。為保證不同考生之間考核標準與評分尺度的一致性，每次由科室指定1名責(zé)任教師進行考核，保證了考核的規(guī)范性和公正性。3．2．2弱化了教師的存在，保證有效的實時反饋為保證考核良好進行，必須弱化教師的存在，這在mini-CEX的實施中也至關(guān)重要。在現(xiàn)場中，為便于教師更好地觀察，教師在考核中的站位應(yīng)該在考生和患者交流的視線外，可位于考生的側(cè)面，而不是對側(cè)。從而讓教師作為一種平等提供建議的角色，而不是傳統(tǒng)地評判標準和批評者的角色，這樣教師反饋的建議也更易為學(xué)生所接受[11]。mini-CEX較傳統(tǒng)考核有個重要優(yōu)勢在于實時反饋環(huán)節(jié)。臨床教師可直接觀察學(xué)生的醫(yī)療行為，詢問學(xué)生有關(guān)患者的診治計劃后根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)，在結(jié)構(gòu)式表單上給予評量，并進行實時反饋，教師首先指出考生的優(yōu)缺點，并提出相應(yīng)的建議；學(xué)生通過與教師的交流能及時認識自身的知識缺陷，對自我認知水平、自己的技能缺陷等需改進的環(huán)節(jié)進行針對性地改進[12]，從而顯著提高臨床工作能力，真正做到“以考促學(xué)”。這種臨床實踐經(jīng)驗的積累，對學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)具有重要意義，是訓(xùn)練臨床綜合能力最為根本和有效的途徑[13]。3.2．3樹立人文關(guān)懷的觀念傳統(tǒng)臨床技能考試忽視了對醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的關(guān)注。mini-CEX將醫(yī)患溝通與臨床技能同時納入考核范圍，體現(xiàn)了以人為本的新醫(yī)療模式，提高了對患者心理需求的關(guān)注度，充分尊重了患者。同時，讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的醫(yī)患溝通技巧得到了練習(xí)，顯著提高了其人際溝通能力，獲得了雙贏的效果。4mini-CEX應(yīng)用效果使用mini-CEX的結(jié)果顯示，在第1次測評時臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生在人文關(guān)懷、溝通技能項目平均分數(shù)和合格率測評結(jié)果方面均表現(xiàn)欠佳，這可能與研究生更多精力放在專業(yè)能力、疾病診療技術(shù)方面，而忽略了對患者人性的關(guān)懷有關(guān)。在考核后所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生均認識到醫(yī)患溝通能力在患者診治過程中的重要性，積極提高溝通技巧，能提前對患者進行健康宣教，使用患者可接受的語言進行診療方案的溝通，對患者的情緒和肢體語言做出合理的回應(yīng)，在獲得患者同意的情況下進行醫(yī)療技術(shù)操作，診療過程中時時關(guān)注患者的反饋。在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生人文關(guān)懷、溝通技能項目的合格率均明顯提高，醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)得到顯著提高。綜上所述，mini-CEX作為一種新的臨床考核方法，與傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)出科考核比較，可與臨床例行工作同步進行，具有操作簡單易行、考核內(nèi)容全面等優(yōu)點。臨床教師依據(jù)7個項目給予評量，隨即給予反饋，同時兼具教學(xué)與評量的作用。本院的實踐證明進一步肯定了mini-CEX有利于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)的規(guī)范化培養(yǎng)，提高了神經(jīng)內(nèi)科與非神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生對常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療水平，最終達到提升醫(yī)療質(zhì)量的目的。因此，可在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)的考核中應(yīng)用mini-CEX，但該考核方法如何在不同層次、教育背景下的醫(yī)生中使用尚需進一步探索。

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作者:胡俊 史樹貴 吳宜紅 黃河清 張娟 陳康寧 單位:第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院 臨床技能管理中心