臨床醫(yī)學(xué)課程改革途徑
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1國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置與改革現(xiàn)狀
我國醫(yī)藥院校人才培養(yǎng)模式幾乎全部采用該統(tǒng)的“三段式”培養(yǎng)模式，即由基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)3個(gè)階段組成。美國自20世紀(jì)60年代起率先掀起醫(yī)學(xué)課程改革的浪潮，其醫(yī)學(xué)教育模式在近30年發(fā)生了很大變化。目前，已由過去的“三段式”普遍改為“二段式”，即基礎(chǔ)和實(shí)習(xí)兩段，普遍取消了臨床課講授階段，改為在臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)中教學(xué)。我國在較長時(shí)期內(nèi)實(shí)行“三段式”教學(xué)與招生對象及學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)定位有關(guān)，也與我國國情有關(guān)。因?yàn)槲覈t(yī)學(xué)院校的招生人數(shù)是美國的幾倍，需要的教學(xué)醫(yī)院也多，而教學(xué)醫(yī)院的師資力量、辦學(xué)條件不可能承擔(dān)兩年的臨床專業(yè)課教學(xué)。因此，我們只能讓學(xué)生在最后一年到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。國外醫(yī)學(xué)教育模式的變化提示我們，讓學(xué)生早接觸臨床勢在必行。因此我國的醫(yī)學(xué)院校在這方面也正進(jìn)行積極的探索，如山東泰山醫(yī)學(xué)院、濰坊醫(yī)學(xué)院等在維持“三段式”結(jié)構(gòu)和以學(xué)科為中心的課程模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改革。
首先，在第二學(xué)年開設(shè)了臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課，同時(shí)在基礎(chǔ)課階段，引入以病例為基礎(chǔ)的討論課，使基礎(chǔ)課與臨床學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合。我國現(xiàn)行的三年制醫(yī)學(xué)高職教育“2+1”模式是在20世紀(jì)80年代與五年制醫(yī)學(xué)本科教育“4+1”模式同期產(chǎn)生的，學(xué)生在校學(xué)習(xí)2年，醫(yī)院實(shí)習(xí)1年，課程體系采用的是本科醫(yī)學(xué)教育的壓縮版，教學(xué)計(jì)劃的安排基本上是“老三段”（一年基礎(chǔ)、一年臨床、一年實(shí)習(xí)），人才培養(yǎng)主要以學(xué)科為中心，以傳授知識為宗旨。課程設(shè)置與專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)脫節(jié)，教學(xué)內(nèi)容重理論、輕實(shí)踐，重治療、輕預(yù)防，崗位職業(yè)能力的培養(yǎng)針對性不強(qiáng)。學(xué)生在上崗位后缺乏與病人溝通的技巧以及疾病預(yù)防、康復(fù)、衛(wèi)生保健、宣教方面的知識和技能，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需求[1]。但近年來一些高職院校在人才培養(yǎng)模式及課程體系建設(shè)上也在進(jìn)行積極的改革與探索，如九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，將原來的“三一制”（一年基礎(chǔ)、一年臨床、一年實(shí)習(xí)）改為“二段式”———兩個(gè)一年半的教學(xué)模式；而首都醫(yī)科大學(xué)在三年制?？频恼n程體系上進(jìn)行了改革，在第一學(xué)期開設(shè)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課，使學(xué)生早接觸臨床，同時(shí)增加了人文及實(shí)踐課的比例等[2~3]?！督逃俊⑿l(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》（教高[2009]4號）指出，醫(yī)學(xué)院校要根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和我國衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展要求，改革人才培養(yǎng)模式，適時(shí)修訂各類人才培養(yǎng)目標(biāo)和規(guī)格。在教改方面，積極進(jìn)行課程體系改革，構(gòu)建人文社會科學(xué)知識、自然科學(xué)知識與醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合的使學(xué)生知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的課程體系。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的廣泛推行，政府對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生硬件資源的投入不斷加大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施得到明顯改善，就診人數(shù)明顯增加。然而，制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵因素是人才的匱乏。如何培養(yǎng)適合農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位需求的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，是高等衛(wèi)生職業(yè)院校亟需解決的問題。近年來，我校根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生人才職業(yè)崗位能力的需求和自身辦學(xué)特色，在如何突出學(xué)生實(shí)踐技能培養(yǎng)上進(jìn)行了研究與探討，構(gòu)建了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以就業(yè)為導(dǎo)向、以能力培養(yǎng)為核心、以工學(xué)結(jié)合為主線，培養(yǎng)適合面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型衛(wèi)生人才的模塊化課程體系。
2模塊化課程體系的構(gòu)成
模塊化課程體系改變了傳統(tǒng)的“老三段”課程體系，以能力培養(yǎng)為本位，以“基本理論夠用，基本技能過硬，治療與預(yù)防、保健、康復(fù)、人文精神培養(yǎng)并重”為原則，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)生崗位能力需求為依據(jù)，整合課程，構(gòu)建模塊化課程體系。該體系包括職業(yè)基本素質(zhì)模塊、職業(yè)崗位基礎(chǔ)能力模塊、職業(yè)核心能力模塊、個(gè)性化職業(yè)崗位能力發(fā)展4個(gè)模塊。職業(yè)核心能力模塊由預(yù)防、治療、保健、康復(fù)和常用技術(shù)5個(gè)子模塊組成。同時(shí)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療崗位需求及學(xué)生個(gè)性化需求增設(shè)個(gè)性化職業(yè)崗位能力需求方向模塊，如全科醫(yī)學(xué)方向模塊、婦幼衛(wèi)方向模塊、保健與康復(fù)方向模塊等。
3模塊化課程體系的特征
3.1突出了對學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)
在時(shí)間安排上，基礎(chǔ)：臨床：實(shí)習(xí)=1：1：1；在教學(xué)模式上，由“2（第一、二學(xué)年在學(xué)校）+1（第三學(xué)年在醫(yī)院）”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?（第一學(xué)年在學(xué)校）+2（第二、三學(xué)年臨床課在醫(yī)院上）”；在學(xué)時(shí)安排上,專業(yè)基礎(chǔ)課由理論：實(shí)驗(yàn)=1：0.37轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚摚簩?shí)驗(yàn)=1：0.52，專業(yè)課由理論：見習(xí)=1：0.28轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚摚阂娏?xí)=1：1。新的課程體系為學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)生物—心理—社會俱全的臨床氛圍，構(gòu)建了工學(xué)交替的教學(xué)模式，使學(xué)生在為病人服務(wù)的過程中，在與護(hù)士、醫(yī)生的交流、合作、相互學(xué)習(xí)中，不斷獲取知識，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)，解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的理論與實(shí)踐、教師和學(xué)生、課堂與臨床、學(xué)校與社會脫節(jié)的問題。
（1）模塊化課程體系縮短了理論與實(shí)踐、課堂與臨床的距離。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，面對的不只是教師和書本，還有大量的病人，直觀的病種資料等，主動參與的診療處理有助于增強(qiáng)學(xué)生對疾病的理解。
（2）模塊化課程體系縮短了教師與學(xué)生的距離。進(jìn)行床邊教學(xué)時(shí)，以10～20人的大組課、3～5人的小組課和病例討論為主，教學(xué)針對性強(qiáng)，形式靈活，學(xué)生的主體作用得到充分發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的因材施教。
（3）模塊化課程體系縮短了學(xué)校與社會的距離。醫(yī)學(xué)有別于其他專業(yè)，要求學(xué)生知識面廣，社會生活經(jīng)驗(yàn)豐富，個(gè)人成熟度高。學(xué)生在為病人服務(wù)的過程中，在參與初級衛(wèi)生保健的過程中，提高了與人溝通交流的能力，增長了社會閱歷。這樣不僅增加了學(xué)生實(shí)踐鍛煉的機(jī)會，有利于培養(yǎng)學(xué)生“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)觀念，而且建立了院校與用人單位直接溝通的渠道，使我們能夠根據(jù)臨床實(shí)際工作和人才需求，及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容。
3.2突出面向農(nóng)村、基層的培養(yǎng)目標(biāo)
（1）第一學(xué)期開設(shè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育課，組織學(xué)生到農(nóng)村基層單位觀摩,了解農(nóng)村醫(yī)療狀況。第四學(xué)期末(實(shí)習(xí)前)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院見習(xí)一周，明確崗位對職業(yè)能力的需求和自己未來的使命。
（2）根據(jù)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，我們增設(shè)了醫(yī)學(xué)心理學(xué)、傳染病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、急救醫(yī)學(xué)和常用社區(qū)護(hù)理技術(shù)，減少了部分基礎(chǔ)課的學(xué)時(shí)。
（3）實(shí)習(xí)階段除了安排學(xué)生在二級醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)、外、婦、兒科的實(shí)習(xí)外，還安排了1個(gè)月的時(shí)間到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)習(xí)，縮短了職業(yè)能力與崗位的距離，將農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育貫穿在教學(xué)的全過程中，轉(zhuǎn)變學(xué)生的就業(yè)觀念。
3.3優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，改革教學(xué)方法，增強(qiáng)教學(xué)的針對性
對原課程采取精簡、整合、重組及增設(shè)等方式，重新修訂教學(xué)大綱。教學(xué)改革的重點(diǎn)放在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和強(qiáng)化技能培養(yǎng)3個(gè)方面。結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的針對性和實(shí)用性。如針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病在教學(xué)內(nèi)容組織上增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病的教學(xué)課時(shí)，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)代化大型醫(yī)療設(shè)備缺乏的現(xiàn)狀，強(qiáng)化胸穿、腰穿、腹穿等鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常用診療技術(shù)的訓(xùn)練。如對內(nèi)科學(xué)課程內(nèi)容的改革，結(jié)合崗位需求，打破原《內(nèi)科學(xué)》教材的章節(jié)順序，對原課程內(nèi)容刪減、整合、重組、優(yōu)化后，編寫出《基層內(nèi)科常見病診療及預(yù)防》教材，在第一篇“鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病診療及預(yù)防”中增加了對疾病的預(yù)防措施，體現(xiàn)了疾病治療與預(yù)防并重的原則。同時(shí)，在編寫中還注重課程間教學(xué)內(nèi)容的聯(lián)系與銜接?！痘鶎觾?nèi)科常見病診療及預(yù)防》這本教材較統(tǒng)編《內(nèi)科學(xué)》教材更貼近崗位、貼近實(shí)際，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的針對性和實(shí)用性。依此類推，其他課程內(nèi)容的優(yōu)化改革也同步進(jìn)行。在教學(xué)方法的改革上，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容采取不同的教學(xué)方法，如案例教學(xué)、情景教學(xué)、床邊教學(xué)、社區(qū)實(shí)踐教學(xué)等。
3.4突出實(shí)踐教學(xué)，建立相對獨(dú)立的實(shí)踐課程體系
改變過去實(shí)踐課學(xué)時(shí)少，依附于理論教學(xué)，演示性、驗(yàn)證性實(shí)訓(xùn)課多的弊端，將“組織胚胎學(xué)”和“病理學(xué)”的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整合為“形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)”，在第一、二學(xué)期開課；將“生理學(xué)”、“病理生理學(xué)”和“藥理學(xué)”的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整合為“機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)”，在第二學(xué)期開課；將臨床各科實(shí)訓(xùn)課整合為“綜合臨床實(shí)踐技能實(shí)訓(xùn)”，除專項(xiàng)技能訓(xùn)練外，增加社區(qū)急救綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目、社區(qū)常用診療技術(shù)等，在第四學(xué)期開課。整合后的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課程減少了演示性、驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，增加了綜合性實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，在課程體系中設(shè)置為獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課程，按照學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，在相應(yīng)的學(xué)期開課。形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)、機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)行授課中過程考核和期終結(jié)業(yè)考核相結(jié)合的方式，各占該門課程總成績的50%，總成績按百分制計(jì)入學(xué)籍檔案。綜合臨床實(shí)踐技能實(shí)訓(xùn)課程考核按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“三站式”考核（第一站：筆試，病史采集及病例分析，著重考核學(xué)生的基本理論及綜合臨床思維能力；第二站：面試，實(shí)踐技能操作及體格檢查，著重考核學(xué)生的基本實(shí)踐技能；第三站：計(jì)算機(jī)考核，著重考核學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)能力，考核學(xué)生利用各種化驗(yàn)檢查、心電圖、X線等綜合分析診斷疾病的能力），實(shí)行實(shí)習(xí)前結(jié)業(yè)考核和畢業(yè)考試科目考核，按百分制計(jì)入學(xué)籍檔案。改革后的實(shí)踐課程體系，使實(shí)踐教學(xué)與理論教學(xué)既相對獨(dú)立又緊密聯(lián)系，突出了對學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)。
3.5與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)接軌
（1）在課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容上，參考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱，開設(shè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的全部科目。
（2）除普通基礎(chǔ)課外，部分生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床醫(yī)學(xué)課的考試采用與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相同的“三站式”考核模式與考試題型。
（3）增加診斷學(xué)見習(xí)學(xué)時(shí)，并進(jìn)行臨床醫(yī)師基本操作技能的規(guī)范化培訓(xùn)及考核。
3.6注重人文精神培養(yǎng)
在必修課中增設(shè)醫(yī)學(xué)心理學(xué)，在必選課中增設(shè)人際溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)等，而且將人文教育貫穿始終。改革前人文課程占總學(xué)時(shí)的5%，改革后占總學(xué)時(shí)的12%，并強(qiáng)調(diào)在專業(yè)課程培養(yǎng)過程中滲透人文素質(zhì)培養(yǎng)，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。
4體會
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)模塊化課程體系及教學(xué)模式，改變了傳統(tǒng)的“老三段”課程設(shè)置與教學(xué)模式，突出了對學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，早期接觸臨床，將農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育貫穿始終。通過近年的實(shí)踐證明，學(xué)生的實(shí)踐能力較傳統(tǒng)課程體系及教學(xué)模式明顯提高，是培養(yǎng)面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型人才的新型高職醫(yī)學(xué)教育模式。但是，模塊化課程體系在實(shí)踐中還存在一些問題，如由于三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制短，在課程整合過程中很難兼顧課程的完整性與系統(tǒng)性，增加了教師的教學(xué)難度與學(xué)生的學(xué)習(xí)難度。因此，必須盡快組織編寫適宜的教材，加強(qiáng)整合課程的師資隊(duì)伍培養(yǎng)，摒棄以學(xué)科為中心的知識傳授觀，樹立以能力為本位的能力培養(yǎng)觀。校院雙方還需進(jìn)一步完善教學(xué)管理與運(yùn)行機(jī)制，需要進(jìn)一步改善教學(xué)環(huán)境，理順關(guān)系，使高職醫(yī)學(xué)教育步入可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)軌道，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。
