臨床醫(yī)學(xué)對(duì)腦死亡認(rèn)識(shí)的調(diào)查

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摘要：目的了解并分析臨床醫(yī)學(xué)本科生對(duì)腦死亡的認(rèn)識(shí)情況，為確定腦死亡授課重點(diǎn)提供依據(jù)。方法分析河北北方學(xué)院2012級(jí)637名臨床醫(yī)學(xué)本科生在《病理生理學(xué)》考試中對(duì)腦死亡案例的答題情況及對(duì)腦死亡的認(rèn)識(shí)。結(jié)果河北北方學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科生能夠通過(guò)該病例對(duì)腦死亡有一定的認(rèn)識(shí)，其中能夠正確回答腦死亡定義、判定標(biāo)準(zhǔn)以及與傳統(tǒng)死亡區(qū)別的人數(shù)分別為278人（43．64％）、376人（59．03％）、131人（20．57％），能夠回答腦死亡在器官移植、節(jié)約醫(yī)療資源、醫(yī)學(xué)倫理進(jìn)而推動(dòng)立法的人數(shù)依次為396（62．17％）、48（7．54％）、26（4．08％）。結(jié)論病理生理教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦死亡與傳統(tǒng)死亡區(qū)別、腦死亡意義相關(guān)知識(shí)的教學(xué)力度。

關(guān)鍵詞：病理生理學(xué)；腦死亡；調(diào)查

腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦（包括大腦、間腦和腦干）功能永久不可逆的喪失以及自主呼吸不可逆的喪失［1］，不同于植物人。當(dāng)前，腦死亡是一個(gè)已經(jīng)超出醫(yī)學(xué)界范圍、在全社會(huì)范圍內(nèi)受到廣泛關(guān)注的話(huà)題。自從我國(guó)2010年開(kāi)始進(jìn)行公民死亡后的器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)活動(dòng)后，器官捐獻(xiàn)例數(shù)有了突飛猛進(jìn)的增長(zhǎng)［2］；2010—2015年進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的人數(shù)較之前增加了近60倍。但是，目前人們對(duì)于死亡的認(rèn)識(shí)大部分還停留在心跳和呼吸停止的心肺死亡觀念，并不能廣泛接受在心跳還存在的情況下就以腦死亡為證據(jù)宣布病人死亡。積極推動(dòng)對(duì)腦死亡的認(rèn)識(shí)，對(duì)提早結(jié)束治療、節(jié)約醫(yī)療資源、早期施行器官移植等多方面具有積極的意義。作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)相關(guān)課程全面講解腦死亡的定義、標(biāo)準(zhǔn)及意義對(duì)推動(dòng)全社會(huì)認(rèn)識(shí)腦死亡具有積極的作用。為此，在《病理生理學(xué)》講授腦死亡的基礎(chǔ)上，我們?cè)诳荚囍性O(shè)立了有關(guān)腦死亡的案例題，分析637名臨床醫(yī)學(xué)本科生的答題情況，探討我校臨床醫(yī)學(xué)本科生對(duì)腦死亡的認(rèn)知情況，進(jìn)而為今后的授課方向提供參考。

1資料與方法

1．1一般資料

河北北方學(xué)院2012級(jí)637名臨床醫(yī)學(xué)本科生。

1．2方法

在病理生理學(xué)考試中我們?cè)O(shè)立了一例腦死亡案例：2012年X月X日，XXX乘坐的摩托車(chē)突然被一輛貨車(chē)撞飛，頭部外傷，大量出血，深度昏迷；醫(yī)院初步診斷為“急性開(kāi)放性、特重型顱腦損傷”，醫(yī)生為患者實(shí)施了開(kāi)顱手術(shù)及氣管切開(kāi)。在ICU經(jīng)過(guò)幾天的搶救治療，患者雖血壓穩(wěn)定，但持續(xù)昏迷，需要靠呼吸機(jī)和藥物維持生命。10d后，患者先后2次心跳停搏，經(jīng)過(guò)搶救恢復(fù)生命跡象。次日，醫(yī)院初步診斷XXX為腦死亡。隨后患者父母在捐贈(zèng)書(shū)上簽了名，當(dāng)天晚上，由3位以上專(zhuān)家對(duì)患者進(jìn)行間隔12h的2次鑒定評(píng)估，若最終確定為腦死亡，有關(guān)機(jī)構(gòu)再?gòu)淖钚枰邮芷鞴僖浦驳牟∪酥羞M(jìn)行挑選，在醫(yī)院內(nèi)同時(shí)進(jìn)行器官移植手術(shù)。談?wù)勀銓?duì)這個(gè)事件的理解、看法與認(rèn)識(shí)。根據(jù)學(xué)生的答卷情況，設(shè)定了本次結(jié)果分析的項(xiàng)目，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按能否正確回答腦死亡的定義、判定標(biāo)準(zhǔn)、與傳統(tǒng)死亡的區(qū)別以及確定腦死亡的意義等4個(gè)方面，對(duì)學(xué)生的答案進(jìn)行梳理。同時(shí)將腦死亡的意義分為利于器官移植、節(jié)約醫(yī)療資源與推動(dòng)相關(guān)立法3個(gè)細(xì)則，分別統(tǒng)計(jì)正確回答該項(xiàng)的人數(shù)，評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)腦死亡的認(rèn)識(shí)狀況。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以人數(shù)及％表示。

2結(jié)果

637名臨床醫(yī)學(xué)本科生能正確回答出腦死亡定義的人數(shù)為278人（43．64％），能正確回答腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)為376人（59．03％），能正確回答腦死亡與傳統(tǒng)死亡區(qū)別的人數(shù)為131人（20．57％）；在認(rèn)識(shí)腦死亡的意義方面，學(xué)生自主答卷涉及：能正確回答腦死亡在器官移植方面意義的人數(shù)為396人（62．17％），能正確回答腦死亡在節(jié)約醫(yī)療資源方面意義的人數(shù)僅為48人（7．54％），能正確回答腦死亡在醫(yī)學(xué)倫理方面的意義進(jìn)而推動(dòng)國(guó)家有關(guān)腦死亡立法的人數(shù)僅為26人（4．08％）。

3討論

長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直將呼吸、心跳停止作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)，這也是世界各國(guó)臨床醫(yī)生宣告患者死亡的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床醫(yī)生使已經(jīng)停止呼吸和心跳的病人“起死回生”的例子不計(jì)其數(shù)，傳統(tǒng)死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)受到了挑戰(zhàn)，這就要求對(duì)于死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行界定。在這種情況下，腦死亡這一判定死亡的新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運(yùn)而生。病人一旦出現(xiàn)腦死亡，即使用最先進(jìn)的醫(yī)療手段維持呼吸和血液循環(huán)對(duì)于挽救患者的生命也無(wú)濟(jì)于事，只是浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此，隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和法律制度的健全，腦死亡作為死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的新觀念將逐漸取代過(guò)去判定死亡的舊觀念，這體現(xiàn)出社會(huì)和時(shí)代的進(jìn)步。但是，腦死亡這一概念的普及和推動(dòng)立法等方面尚不完善，還有許多工作需要去做。在這一過(guò)程中，臨床醫(yī)生發(fā)揮著重要的作用。為此，自上世紀(jì)90年代以來(lái)，我們就在《病理生理學(xué)》的“疾病概論”一章中重點(diǎn)講授了腦死亡的相關(guān)知識(shí)。根據(jù)學(xué)生的答卷情況，我們對(duì)不同的調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行了歸納總結(jié)，結(jié)果顯示，637名臨床醫(yī)學(xué)生中半數(shù)學(xué)生能正確回答腦死亡的定義和判定標(biāo)準(zhǔn)，僅有20．57％的學(xué)生準(zhǔn)確回答了腦死亡與傳統(tǒng)死亡的區(qū)別，主要因?qū)W生對(duì)該知識(shí)點(diǎn)重視程度不夠，因此，今后在這方面的授課需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。盡管有50％左右的學(xué)生能夠自主回答腦死亡的定義和判定標(biāo)準(zhǔn)，但與我們的預(yù)期還有很大的差別，這可能與學(xué)生在答題過(guò)程中沒(méi)有很好地發(fā)揮自主性與能動(dòng)性有關(guān)，也可能與學(xué)生對(duì)腦死亡的擴(kuò)展思維較差有關(guān)，這也是今后我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。判定腦死亡對(duì)于器官移植具有非常重要的意義。例如角膜移植，患者死亡后最好能在24h內(nèi)移植到受者，而現(xiàn)代醫(yī)療條件可在腦死亡后能繼續(xù)維持心跳和呼吸，假如以心肺死亡作為死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)，就可能會(huì)耽誤器官移植的最佳時(shí)間。本次調(diào)查中有62．17％的學(xué)生能正確回答腦死亡在器官移植方面的作用，說(shuō)明大多數(shù)學(xué)生能認(rèn)識(shí)到正確判定腦死亡對(duì)于開(kāi)展器官移植具有很大的推動(dòng)作用。判定腦死亡對(duì)于合理節(jié)約醫(yī)療資源同樣具有重要的意義，包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆喪失以后，即使維持呼吸和循環(huán)也不能挽救患者的生命，在維持呼吸、循環(huán)的過(guò)程中，浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源，增加患者家屬負(fù)擔(dān)。但在本次試卷分析中，僅有7．54％的學(xué)生能夠考慮到腦死亡與節(jié)約醫(yī)療資源的意義，提示在今后的授課中應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)相關(guān)知識(shí)。

4．08％的學(xué)生意識(shí)到了正確認(rèn)識(shí)腦死亡與醫(yī)學(xué)倫理的關(guān)系以及促進(jìn)立法的意義

腦死亡的概念已經(jīng)提出了40余年，并且得到了國(guó)際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，但是只有包括美國(guó)在內(nèi)的十個(gè)國(guó)家立法通過(guò)以腦死亡判定患者死亡的法律，也有一些國(guó)家雖沒(méi)有立法保護(hù)，但在臨床上已經(jīng)廣泛采用了腦死亡的判定［4］，而我國(guó)當(dāng)前既沒(méi)有這方面的立法，在臨床上也沒(méi)有廣泛采用腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)，這與國(guó)人在這方面的意識(shí)以及傳統(tǒng)觀念有關(guān)，在全國(guó)兩會(huì)上相關(guān)人士多次呼吁國(guó)家應(yīng)加快對(duì)腦死亡的立法［5］，以保證器官移植腦死亡的合法化［6］。同時(shí)，我們應(yīng)該清醒地意識(shí)到，判定腦死亡就意味著一個(gè)生命的終結(jié)，因此應(yīng)該制定科學(xué)、嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，在判定腦死亡時(shí)，應(yīng)該由專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行嚴(yán)格、科學(xué)、準(zhǔn)確的評(píng)估，而且進(jìn)行器官移植的醫(yī)生應(yīng)該回避判定［7－8］。目前，由于以腦死亡作為死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有得到社會(huì)的普遍認(rèn)同，同時(shí)對(duì)腦死亡的判定也需要相應(yīng)的儀器設(shè)備及合格的操作人員作為技術(shù)保障，目前我國(guó)部分地區(qū)還不具備這些條件。我們?cè)谥v授相關(guān)知識(shí)的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦死亡與立法相關(guān)知識(shí)的傳播，有利于醫(yī)學(xué)生了解相關(guān)法律知識(shí)，更好地規(guī)范醫(yī)療行為。本次調(diào)查是基于學(xué)生自主發(fā)揮的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，沒(méi)有主動(dòng)給出具體調(diào)查項(xiàng)目參考。但是可一定程度反映學(xué)生對(duì)腦死亡認(rèn)知的真實(shí)現(xiàn)狀，為腦死亡教學(xué)重點(diǎn)提供參考，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生有關(guān)腦死亡知識(shí)的教學(xué)。

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作者:張立民 張玉平 郭亞雄 張靜 趙自剛 單位:河北北方學(xué)院微循環(huán)研究所基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室