口腔診療中牙周電子記錄軟件的應(yīng)用

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1資料與方法

1．1一般資料

本研究從2013年5月－2014年5月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科牙周專業(yè)進行，由兩名有經(jīng)驗的牙周醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查，共記錄100名患者，存牙數(shù)為（27．80±1．55）顆，PD＞4mm的位點數(shù)為（123．45±15．68）。為新輪轉(zhuǎn)的護士（n＝20）開設(shè)培訓(xùn)課，教導(dǎo)如何筆錄牙周大表和使用該軟件記錄牙周大表。實戰(zhàn)練習(xí)兩次無誤后，認(rèn)為是培訓(xùn)合格。參與的護士平均年齡為（21．68±1．20）歲，參加臨床工作的時間為0～3年。

1．2方法

1．2．1研究工具

1．2．1．1新型牙周電子記錄軟件的設(shè)計與制作由牙周病學(xué)醫(yī)師和專業(yè)程序員合作，以JavaDevel－opmentKit（oracle公司，美國）、MySQL（AB公司，瑞典）和Tomcat（Apache軟件基金會）為核心工具，開發(fā)Java語言為基礎(chǔ)的網(wǎng)頁版軟件。其數(shù)據(jù)庫儲存至服務(wù)器中，在科室內(nèi)部網(wǎng)內(nèi)，可供多個操作終端同時使用。

1．2．1．2牙周病患者的電子病歷記錄內(nèi)容介紹

（1）基本信息：姓名、性別、出生日期、電話、備注項（如X線片編號）、建檔醫(yī)師、建檔日期。

（2）牙周?？朴涗洠簷z查日期、缺失牙位、探診深度（probingdepth，PD）、探診出血（bleedingonprobing，BOP）、出血指數(shù)（bleedingindex，BI）、牙齦退縮（recession，Rec）、牙動度（mobility，M）、菌斑指數(shù)（plaquein－dex，PlI）、根分叉病變（furcationinvolvement，F(xiàn)I）、溢膿（PUS）。

（3）口腔輔助記錄參數(shù)：牙體牙髓疾患，修復(fù)體，咬合情況等。

（4）診斷與治療計劃。

（5）牙周風(fēng)險評估模型建立：計算出血指數(shù)，骨吸收與年齡比，缺失牙數(shù)，中深牙周袋數(shù)，吸煙史，全身病史。侵襲性牙周炎患者采用改良風(fēng)險評估模型。電子記錄軟件界面盡可能與紙質(zhì)表格相同。規(guī)定所有牙周醫(yī)師檢查時有統(tǒng)一的順序，護士聽完醫(yī)師報數(shù)，敲擊鍵盤輸入數(shù)值，系統(tǒng)會自動跳躍至下一個參數(shù)，護士等候醫(yī)師繼續(xù)檢查報數(shù)，這樣檢查、報數(shù)、輸入以最快的速度鏈接?？呻S時刪改某一參數(shù)。檢查完畢，可保存并于屏幕預(yù)覽電子表格，與紙質(zhì)表格相似，PD大等于4mm的數(shù)值均以大號粗體字表示?；颊邚?fù)診時，可通過檢索調(diào)出原表格，也可新增表格，并且相互比較數(shù)值。

1．2．2研究方法護理人員培訓(xùn)和使用軟件，將培訓(xùn)合格的護士隨機分為兩組（n＝10），A組使用筆錄法，B組使用軟件記錄法，每名護士記錄5名不同的患者，實驗員于一旁計時（需扣除患者起來漱口的耗時），同時記錄護士因誤記要修改時叫停醫(yī)生的時間。每位護士記錄的各項指標(biāo)取均值。納入的患者均為牙列相對完整的中度慢性牙周炎患者［現(xiàn)存牙數(shù)為（28±4）顆，PD＞4mm的位點為30％～60％］，記錄項目包括PD、BI、Rec、FI、M。筆錄的護士手算危險位點的百分比（PD＞4mm的位點百分比，BI＞2的位點百分比），軟件記錄的護士則由軟件計算危險位點百分比。實驗員一旁計時。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用SPSS13．0軟件進行獨立樣本的t檢驗，分析用不同的記錄方法的兩組護士記表耗時、中途叫停次數(shù)的差異，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩種記錄方法比較：筆錄與軟件記錄兩組護士在記錄的各階段耗時，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫(yī)師的次數(shù)?？梢娪密浖涗浗M登記患者信息比筆錄組更為耗時（20．70±1．53）sVS（16．04±0．49）s，同使用軟件記表的護士更多地在中途叫停醫(yī)生（1．72±0．37）次VS（1．18±0．46）次。但是記錄表格的總耗時上，以軟件記錄組占優(yōu)（372．70±35．52）sVS（424．16±35．42）s。另外筆錄組的護士筆算患者危險位點的耗時為（42．44±3．71）s，而軟件記錄組不到0．5s則完成了計算。筆錄組護士叫停醫(yī)生的主要原因包括：忘記將＞3mm的PD值寫成大號字體，牙位記錄位置錯誤需修改，串行要求核對等。10名筆錄護士均認(rèn)為筆錄法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美觀。軟件記錄組護士叫停醫(yī)生的主要原因包括：誤輸數(shù)字叫停醫(yī)生核對，未找準(zhǔn)記錄位置叫停等。10名軟件記錄組護士中，3名認(rèn)為極易上手，另7名認(rèn)為隨著對軟件操作的熟悉，記錄效率明顯變高。

3討論

牙周臨床資料記錄著患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考。傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄法存在眾多不便之處，大樣本量數(shù)據(jù)的儲存、傳遞和統(tǒng)計分析十分煩瑣。由于病歷回顧的工作量大，醫(yī)師難以及時將收集到的紙質(zhì)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，另外，紙質(zhì)文檔面臨著存儲的問題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在復(fù)診時忘記帶來，直接會影響復(fù)診的質(zhì)量。電子信息化管理模式為臨床資料的保存、檢索以及統(tǒng)計分析提供了極大的便利。國外已經(jīng)出現(xiàn)了電子化牙周檢查軟件系統(tǒng)，如Florida探針系統(tǒng)，該系統(tǒng)在完成記錄后，可根據(jù)Lang＆Tonetti牙周風(fēng)險評估系統(tǒng)，計算患者的牙周炎風(fēng)險等級。Flori－da探針為壓力敏感電子牙周探針，但由于其硬件設(shè)備復(fù)雜龐大，價格昂貴（市場價格100萬元左右），難以在臨床上大范圍使用。而且該系統(tǒng)附帶的風(fēng)險評估系統(tǒng)適用于歐美國家人群，是否適用于中國人群，仍有待進一步研究。國內(nèi)一些牙周專科診室已經(jīng)開始使用電子化的牙周病歷管理系統(tǒng)，釋棟等報道，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科使用的牙周管理軟件，可將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成圖，直觀顯示牙周炎的病情。通過調(diào)查，認(rèn)為該系統(tǒng)可以提高工作效率，能滿足醫(yī)護人員的日常臨床需要。但因為該系統(tǒng)并未作為商品售出，而且要求特殊的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，也未完善牙周炎風(fēng)險評估計算，所以尚不能推廣使用。本課題組所研發(fā)的牙周電子記錄軟件，要求的硬件設(shè)備簡單，成本低廉，在局域網(wǎng)上可以實現(xiàn)多個操作終端同時采集臨床資料，在遠程數(shù)據(jù)庫中自動匯總和保存，系統(tǒng)中整合了適合中國人群的牙周風(fēng)險評估模型，免除了醫(yī)生或護士手工統(tǒng)計的麻煩。牙周檢查記錄的過程中，護理的高效配合可減少患者的診治時間。本研究中發(fā)現(xiàn)，紙質(zhì)錄入牙周表格時，雖然護士易上手，叫停醫(yī)生的次數(shù)較少，但是每次叫停所修改耗費的時間都較長。護士在高度集中精神聽寫時，常常會忘記大小字體的切換，修改后的表格因過多修改字跡，需要重新抄寫。電子軟件帶有自動跳格的功能，護士的記錄過程變得輕松簡單。研究發(fā)現(xiàn)，軟件記錄組的護士在記錄個別不連續(xù)的數(shù)置（例如僅個別牙存在松動），或應(yīng)醫(yī)師要求更改個別數(shù)值時，因要核對位置而叫停醫(yī)生，但是叫停后極易重新上手，最后可呈現(xiàn)美觀的打印表格。本研究的記錄軟件，只需簡單培訓(xùn)和幾次上機操作，護士即可熟練地掌握該軟件的基本操作，說明軟件界面較好，操作簡便。然而，電腦錄入患者信息耗時較長，因本軟件尚未與掛號系統(tǒng)作數(shù)據(jù)共享傳輸，所以，該軟件還有待于進一步完善成熟。

作者：胡愛云 呂達 梁潔 方珍 單位：北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科