頜骨缺損的醫(yī)療方式與特點

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本文作者：羅菲、張綱 單位：第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院口腔科

上頜骨缺損的修復原則對于上頜骨的缺損修復重建，一般主張采用閉合式的手術(shù)，但對于上頜竇癌及惡性腫瘤則應采取開放式的手術(shù)，外科重建在術(shù)后的2年實施［3］。理想的上頜骨缺損修復應滿足以下幾點：填補缺損的部位，閉合口鼻通道；恢復面部器官的重要生理功能；為周圍軟組織提供充足的骨性支撐；恢復面部特征性器官［2］。

下頜骨缺損的分類方法眾多，目前尚不統(tǒng)一，國際上以Jewer的HCL分類法較為通用，也是其他分類方法的參考依據(jù)。H是指不過中線的，包括下頜骨髁狀突缺損在內(nèi)的任何長度的一側(cè)下頜骨節(jié)段性缺損；C是指雙側(cè)尖牙之間的下頜骨中份缺損；L是指不過中線的，不包括下頜骨髁狀突缺損的任何長度的一側(cè)下頜骨節(jié)段性缺損，HCL的不同組合構(gòu)成下頜骨骨質(zhì)缺損的各種亞類。在下頜骨缺損修復重建的臨床過程中，作者的修復原則就是根據(jù)不同部位功能區(qū)缺損的特點，選擇相應的修復方式以滿足修復的要求，最終達到牙－頜－肌肉－神經(jīng)反射的協(xié)調(diào)性及功能性統(tǒng)一。

贗復體是用于上頜骨缺損修復的傳統(tǒng)方法，它的優(yōu)點在于：能夠很好地模擬上頜骨的外形及皮膚黏膜的顏色，達到較好地的仿真、美容效果［9］；能較好地恢復咀嚼功能；摘戴方便，便于觀察腫瘤有無復發(fā)；創(chuàng)傷小，目前臨床應用的贗復體修復有傳統(tǒng)贗復體修復及聯(lián)合鈦支架、種植體、附著體套筒冠等輔助固位的贗復修復［10－12］。傳統(tǒng)贗覆修復主要存在以下問題：固位力不足，尤其在軟腭缺損或缺損較大時，容易出現(xiàn)邊緣不密合，導致贗復體松動，出現(xiàn)語言、吞咽等生理功能障礙［13－14］；具有刺激性，且難以清潔；咀嚼效率低。雖然種植體、磁性附著體等輔助固位方式的應用克服了上述某些不足，但在語音、吞咽等功能恢復上仍然難以達到外科自體組織移植修復的水平［15－16］。

在臨床上較為常用，但不能應用于惡性腫瘤導致的下頜骨缺損中，因為惡性腫瘤對周邊組織有侵襲性，外科手術(shù)擴大切除后周邊組織量的不足常常是導致游離植骨發(fā)生感染的重要原因，不宜采用此法。血管化組織瓣移植分為帶蒂移植及游離移植兩大類。優(yōu)點是手術(shù)操作簡單，相對安全可靠，缺點是受血管蒂長度及組織類型的限制，修復效果常無法達到預期設(shè)想目的。由于異體骨的來源以及免疫排斥反應現(xiàn)象研究的進展，異體骨或異種骨在臨床上的應用正日益受到大家的重視，目前臨床上應用于修復缺損的異體骨有新鮮冷凍骨、冷凍干燥骨等，通過γ射線消毒保存。

個性化鈦支架的發(fā)展依賴于快速成型技術(shù)（rapidprototype，RP），這項技術(shù)的特點是能夠還原各種復雜的實體；不需要外界工具；能夠自動化、集成化的自主完成。而鈦及鈦合金具有比重輕、耐高溫、抗腐蝕和生物惰性、理想的生物相容性等特點，是目前為止植入體內(nèi)的主流材料。2000年，Bak等［17］首先報道利用鈦支架內(nèi)髂骨填塞顳肌筋膜瓣的包裹，同時結(jié)合種植體修復上頜骨切除術(shù)后缺損獲得成功。Azari等［18］對2例小頦畸形的患者，利用RP制作的個體化置入體并實施襯墊頦成形術(shù)，術(shù)后外形達到了術(shù)前所設(shè)計的預期效果。這種修復體的優(yōu)點在于：能夠較理想地恢復面部美觀和生理性功能。支架成孔狀，空腔的結(jié)構(gòu)，便于組織長入，與之緊密結(jié)合，并且還有較好的支撐作用。

牽引成骨（distractionosteogenesis，DO）是指通過切開后仍舊保留骨膜及周邊軟組織附著和血供的骨段，通過持續(xù)的牽引力作用，以延長或增寬骨骼達到矯治骨骼畸形或缺損的外科技術(shù)［19］。Fregene等［20］報道，10例修復下頜骨缺損長度為35～98mm，平均達87mm。此技術(shù)方法簡單、有效、風險大為減少，符合當今外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，但是這一技術(shù)需使用鈦制牽引器，會增加患者的額外費用負擔，因此，在中國現(xiàn)行推廣這一技術(shù)，并進一步改進，具有廣闊的應用前景。

近幾年來，組織工程骨修復骨缺損成為專家學者們熱衷研究討論的熱點問題之一，由種子細胞、支架材料和生長因子構(gòu)成的組織工程化骨構(gòu)建，可以通過骨引導和骨誘導方式共同完成骨的修復與重建，被認為是目前較有前途的骨缺損的治療方法［21－22］。其基本方法是利用體外培養(yǎng)擴增的種子細胞，接種在可吸收的生物支架材料上，使細胞在三維支架上生長，之后植入到體內(nèi)缺損區(qū)，隨著生物材料的降解吸收，種子細胞持續(xù)增殖分化，直接參與缺損區(qū)的修復。然而，種子細胞在一定傳代以后可發(fā)生衰老而不能繼續(xù)增殖，導致很難解決較大的組織缺損，外源性的成骨生長因子存在著反復給藥、易流失、效率低等缺點，基因強化組織工程有望解決這問題，基因強化組織工程（gene－enhancedtissueengineering）利用基因轉(zhuǎn)染技術(shù)將編碼蛋白因子的目的基因轉(zhuǎn)染種子細胞或生物活性基質(zhì)材料，轉(zhuǎn)染的細胞或基因活化基質(zhì)（geneactivatedmatrix，GAM）表達目的基因，表達產(chǎn)物能夠促進靶細胞的增殖，分化及發(fā)揮正常的生理功能。從而促進組織的修復和重建，基因強化組織工程骨將外源性的編碼成骨生長因子的基因轉(zhuǎn)染靶細胞，使成骨生長因子能穩(wěn)定、持續(xù)、高效地發(fā)揮作用，從而進一步地促進頜骨的修復和重建［23－24］。

近幾年來，一些專家學者們對基因強化組織工程骨在頜骨修復重建的應用做了深入的探討和研究。Hodgkinson等［25］將包含BMP－2、BMP－9的cDNA的腺病毒載體直接注射到大鼠下頜骨的臨界骨缺損區(qū)，結(jié)果顯示實驗組的骨缺損得以修復，然而對照組的缺損區(qū)大部分為纖維化，骨化稀疏且不穩(wěn)定。以誘導新骨形成來替代移植方法是將具有誘導能力的細胞生長因子可降解支架植入缺損區(qū)域，目前運用較多，較成熟的細胞生長因子是BMP－2（bonemorphogeneticprotein2），BMP－2是能夠單獨誘導間充質(zhì)細胞向骨組織方向分化的生長因子，是成骨形成中最重要的調(diào)節(jié)因子。然而細胞生長因子一方面存在體內(nèi)濃度低，另一方面存在體內(nèi)穩(wěn)定性差，降解快，目前，局部應用BMP－2存在體內(nèi)降解速度快，效果不明顯，穩(wěn)定性差［26］。有報道，運用緩釋載體材料攜帶具有誘導功能的生長因子促進新骨的形成，組織的生長，缺損的愈合，均有較好的療效。納米技術(shù)是目前發(fā)展的較快的綜合科技體系，制備納米微球包裹載體材料，要求生物降解性相容性好，還必須具有良好的載藥能力，通過納米微球包裹載體材料的調(diào)控，可以讓納米微球在體內(nèi)緩釋［27］。組織工程載體支架最基本的特性是能與細胞直接結(jié)合，理想的支架載體須滿足細胞親和力等要求。根據(jù)載體材料的特性，針對其存在的缺點進行改進修飾，改善PLA的親水性，增加其和細胞的黏附性，使降解周期與骨形成周期基本一致［28－29］。采用改性后的PLA作為BMP－2納米微球的緩釋載體，制備成骨形態(tài)發(fā)生蛋白－2聚乳酸納米微球（rhBMP－2－PLA－Ns）緩釋凝膠，作用于頜骨缺損區(qū)域，在動物實驗中均已得到證實，rhBMP－2－PLA－Ns緩釋凝膠針對缺損區(qū)的修復及成骨細胞的分化，新骨痂愈合，新骨的形成，都有很好的促進作用?？梢灶A見BMP－2將會在臨床上得到廣泛的應用［30］。

近年來隨著醫(yī)學的發(fā)展以及邊緣學科的滲透，頜骨缺損修復重建方法一直是國內(nèi)外專家關(guān)注的熱點問題。由于頜面部特殊生理解剖形態(tài)加上口腔自身復雜的微生物環(huán)境，咀嚼問題帶來的困難、以及骨缺損區(qū)伴有組織缺失等都會使頜面部缺損修復因為外界因素的干擾而變得復雜。近幾年許多研究者為頜骨缺損修復提供了大量新思路，但頜骨的缺失修復重建尚待改進，盡管這是一個的漫長過程，但是作者相信，隨著深入的研究、技術(shù)及材料的進一步提升，這些問題總能得到解決。