解剖學理論在口腔解剖生理學的應用
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摘要：口腔解剖生理學是口腔醫(yī)學專業(yè)學生的專業(yè)基礎課。隨著臨床口腔各專業(yè)的細分，口腔頜面外科越來越重要，隨之而來對口腔解剖生理學教學中顱頜面頸部的解剖教學也尤為必要。為此，在顱頜面頸部的局部解剖學的教學過程中加強學生實際動手操作能力的培養(yǎng)，并引入層次解剖學的理論，旨在探索一種幫助學生在頭面局部區(qū)域內建立立體感、層次感、透視感和活體感，提高學生動手能力及團隊協(xié)作精神的創(chuàng)新性教學模式。
關鍵詞：口腔解剖生理學；層次解剖；教學改革
層次解剖學理論及方法是姜同喻先生在1954年提出的，并且出版了《連續(xù)層次解剖圖譜》［2，3］。該理論和方法的基本觀點是：人體的結構由淺入深是層層排列的，每一層包含著臟器和與其配套的血管、神經；人體各區(qū)域的解剖也是建立在分層的基礎上；按層次解剖學理論制作的人體標本可以像翻書一樣一層層顯示和復位。頭面頸局部解剖有兩個特點：一是此區(qū)域范圍相對狹小，但其內解剖結構極為復雜；二是涉及多個臨床學科，如口腔頜面外科、頭頸部外科、耳鼻喉科、整形外科和神經外科等［4］。在該部位的傳統(tǒng)局部解剖操作中，學生僅僅根據(jù)老師的理論講解和局部解剖學操作錄像，解剖出該部位重點結構。在操作過程中，學生反映操作難度大、破壞性大，很難將各種重點結構完整保留。根據(jù)頭面頸局部解剖特點，我們改變傳統(tǒng)的頭面頸部局部解剖操作模式，創(chuàng)新性地將學生分成肌肉組、神經血管組、顳下頜關節(jié)組和層次解剖組這四組。肌肉組以頭面頸部肌肉層次分離為主，觀察局部肌肉毗鄰層次關系；神經血管組則以暴露神經、血管為主，觀察神經、血管在頭面頸部的分布層次；顳下頜關節(jié)組以暴露顳下頜關節(jié)為主，觀察該關節(jié)的基本結構、其周圍的韌帶肌肉以及關節(jié)的運動；層次解剖組以頭面頸部層次結構和毗鄰關系為主進行解剖與觀察。四組互為獨立，又互為彌補，既可觀察在頭面頸部同一組織的層次，又可以觀察不同組織結構之間的毗鄰關系與層次關系。按照層次解剖學提出的“剖”、“查”、“認”、“定”、“用”五步驟進行解剖操作［1］。通過這五步程序的操作讓學生體驗與掌握頭面頸部的解剖結構及相關性。例如，肌肉組的學生通過“剖”，全面、完整、徹底地暴露頭面頸部的肌肉（面部表情肌、咀嚼肌等），同時又遵循原位、原態(tài)、原關系、可翻動顯示、又可復原的原則，“剖”后利用測（測量）、試（試驗）、透（透視）、比（對比）的方法檢“查”解剖暴露出的結構，然后“認”?！罢J”既包括對重要肌肉的辨認，如咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌和面部的表情肌，同時進一步對翼外肌的上、下頭以及表情肌所圍成的間隙（如頰間隙、眶下間隙等）的進行指認，翻開咬肌和翼內肌，還可觀察到它們與下頜支所形成的咬肌間隙和翼下頜間隙。肌肉組的例子說明在頭面頸部的局部操作過程中，在層次解剖學理論的指導下，做出的標本既能體現(xiàn)出人體結構相互聯(lián)系、互相配套的規(guī)律，又能最大程度地暴露局部，還可使結構恢復原位，學生在操作過程中還可創(chuàng)新性地選擇肌肉離斷部位以求最佳程度地顯示肌肉間的層次關系，培養(yǎng)了學生的動手能力和創(chuàng)新能力?？谇唤馄噬韺W是口腔醫(yī)學專業(yè)基礎課程與臨床課程的橋梁，頭面頸部局部解剖學將為口腔頜面外科學的學習奠定重要的基礎，因此，基于層次解剖學理論指導的頭面頸部局部解剖操作必須與后期的臨床應用聯(lián)系起來，即“剖”、“查”、“認”、“定”、“用”中的“定”。在層次解剖學中，“定”包括定位、定性、定態(tài)和定相關這四定。例如，在神經血管組中分離出的上頜動脈是口腔頜面外科中最重要的動脈。在系統(tǒng)解剖學的學習中只要求學生掌握其是頸外動脈的終末支之一，其主要分支為腦膜中動脈。然而，在神經血管組局部解剖操作中則必須首先對其定位、定性、定態(tài)、定相關。其中定位與定相關有重要臨床意義，因此在解剖操作過程中成為重點。定位即空間行走方位，定相關即上頜動脈與翼外肌的毗鄰層次關系，依其關系上頜動脈分為三段，特別是終末段翼腭窩段，是上頜正頜外科手術中重要的血管［5－7］。又如，層次解剖組在分離三叉神經的分支下頜神經時保留翼外肌，并從其止點處離斷。翼外肌與翼叢、上頜動脈、下頜神經及其分支的關系非常密切，故翼外肌被視為面?zhèn)壬顓^(qū)的鑰匙［4］。層次解剖組操作中，翼外肌的保留使得面?zhèn)壬顓^(qū)的層次完整，因此，可以對下頜神經的各分支進行準確的定位和定相關，使得學生在標本上可以明確指認出顳深神經、咬肌神經、頰神經、下牙槽神經和舌神經。同時學生可以對卵圓孔定位，測量其與口角外側2cm的距離，模擬臨床經皮穿刺半月神經節(jié)治療三叉神經痛，觀察穿刺需經過的層次，以及局部結構形態(tài)發(fā)生改變的情況下與針的動態(tài)位置關系［7］。四“定”中的“定位”與“定相關”相對靜止，在一段時間內是相對穩(wěn)定，定性與定態(tài)則可能隨著局部結構的機能運動而發(fā)生改變，是一個相對動態(tài)的指標，在臨床上人體結構動態(tài)變化對疾病的診斷、發(fā)病機制和治療越來越重要。因此，在層次解剖學理論指導下的局部解剖不僅顯示靜態(tài)的層次，還會顯示動態(tài)的層次變化。
2本校教學實踐情況
本?？谇粚I(yè)的醫(yī)學生未設置局部解剖學課程，學生也反映其系統(tǒng)解剖學的知識大多已遺忘。在以前的口腔解剖生理學教學中，局部解剖學這一部分內容只是通過老師講解、圖譜學習和局解操作錄像的播放，然后就讓學生自己在頭頸部標本上操作。從往年教學效果看，光憑課堂講授以及圖譜的學習，學生并不能理解頭頸部各結構之間的相互位置關系，在實際操作中破壞性大，無法做出能夠辨認出重點結構的、較為理想的標本。因此，我們在2015級和2016級口腔醫(yī)學專業(yè)學生顱頜面頸部的局部解剖教學和操作過程中引入層次解剖學理論，同時創(chuàng)新性地將學生分成四組（肌肉組、神經血管組、顳下頜關節(jié)組和層次解剖組），每組的側重點不同，要求學生進行更多的精細的層次解剖操作，同時保留和細化各組的結構重點。操作結束后，列出各組的重點解剖結構，四組學生相互交換，在肌肉組、神經血管組、顳下頜關節(jié)組和層次解剖組各組標本上指認所列出的重點解剖結構，同時讓各個操作組的同學作為老師給其他組的同學講解操作過程和暴露出的結構。通過這種方式，極大地提高了學生的操作興趣和臨床技能，將前期專業(yè)基礎和后期專業(yè)技能進行探索性的結合，并通過層次復原對相關結構可進行準確定位，培養(yǎng)學生透視眼、一摸準的本領。同時，學生制作出的標本經教研室老師和技術人員檢查后發(fā)現(xiàn)：肌肉組，各塊咀嚼肌暴露得很清楚；神經血管組，上頜動脈及其重要分支以及下頜神經及其重要分支都很容易辨認；顳下頜關節(jié)組，可以清楚地顯露關節(jié)腔中的結構，如關節(jié)盤，同時可以觀察到該關節(jié)的運動形式；層次組，各重點結構都得以保留，同時可以分層次觀察而且結構又可以復原。而且通過教學結束后的答疑以及交流，這兩個年級的學生也反映其對于口腔解剖生理學中局解部分的內容有了更深刻的理解，還激發(fā)了部分同學對于臨床口腔頜面外科學的興趣。隨著時代的發(fā)展，對口腔醫(yī)學專業(yè)學生的動手能力要求越來越高，而醫(yī)學生動手的機會則是越來越少。因此在口腔解剖生理學的教學過程中，通過顱面頸部的局部解剖操作加強醫(yī)學生臨床技能的訓練，極大地提高了學生主動學習的興趣，加深了記憶，培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神。綜上所述，層次解剖學的理論雖然是比較傳統(tǒng)的局部解剖教學方法，但在口腔解剖生理學這種臨床專業(yè)基礎課的教學中仍有著其他解剖教學方法無法比擬的優(yōu)勢。通過操作實踐，培養(yǎng)學生自學能力以及發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。同時制作出來的標本可用于補充頭頸部示教標本，這對于尸體匱乏的醫(yī)學院校來說無疑十分有益。
參考文獻：
［1］李成，曹承亮，單增強．口腔頜面部局部解剖學實驗教學改革探索［J］．基礎醫(yī)學教育，2018，20（8）：655－657．
［2］姜平，童鑫康，王鶴平，等．層次解剖學對當今人體解剖學教學和科研發(fā)展的影響［J］．解剖學報，2017，48（4）：493－496．
［3］姜同喻，丁譽聲．連續(xù)層次解剖圖譜［M］．南京：江蘇科學技術出版社，1981：1－172．
作者：余瑛 趙虎 汪海嬰 單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院解剖學系
