談醫(yī)用耗材精細(xì)化管理實(shí)踐

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摘要：醫(yī)用耗材管理難度大、問題多，如何提高管理水平，借鑒一些先進(jìn)的管理理念和模式，利用信息化、現(xiàn)代化的管理手段，扎實(shí)推進(jìn)精細(xì)化管理進(jìn)程，是醫(yī)院管理者必須面臨的問題。目前國家正在開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)，無論從醫(yī)用耗材所占資源比重，還是從醫(yī)用耗材使用對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊懗潭?，以及醫(yī)用耗材本身所具有的管理風(fēng)險(xiǎn)和難度看，加強(qiáng)醫(yī)用耗材精細(xì)化管理，既是外部環(huán)境要求，也是醫(yī)院內(nèi)部提高治理水平所需，本文就醫(yī)院醫(yī)用耗材管控實(shí)踐進(jìn)行探索并提出解決方案。

關(guān)鍵詞：醫(yī)用耗材；精細(xì)化管理；實(shí)踐探索

加強(qiáng)醫(yī)用耗材管控，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理至關(guān)重要。目前我國公立醫(yī)院耗占比逐年增高、使用不合理、管理體系不完善不規(guī)范、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、使用混亂等問題比較普遍和突出，造成了資源的浪費(fèi)，增加了醫(yī)患矛盾和管理風(fēng)險(xiǎn)。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理，必須突破醫(yī)用耗材管理的難點(diǎn)，在實(shí)踐中不斷研究、總結(jié)、探索，發(fā)現(xiàn)、借鑒、創(chuàng)新管理思路和模式。

一、醫(yī)用耗材管控當(dāng)中存在的常見問題

（一）供應(yīng)商準(zhǔn)入管理有待加強(qiáng)供應(yīng)商是醫(yī)用耗材管理的起點(diǎn)。不同的供應(yīng)商在資質(zhì)、社會(huì)信譽(yù)、所提供的產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)格型號(hào)等方面存在著一定差異，醫(yī)院應(yīng)提高擇優(yōu)選擇的能力，加強(qiáng)采購環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控。但是由于缺乏科學(xué)合理的評(píng)價(jià)機(jī)制，沒有充分利用對(duì)大數(shù)據(jù)的分析來對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行有效評(píng)估，同時(shí)也沒有有效的激勵(lì)機(jī)制來調(diào)動(dòng)供應(yīng)商在對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)上主動(dòng)作為的積極性，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為了避免廉政風(fēng)險(xiǎn)和省事，在選擇供應(yīng)商時(shí)，要么采取全部推倒重來，要么維持既有供應(yīng)商的合作，新人一律不準(zhǔn)進(jìn)入，這兩種方式都是比較消極的做法。同時(shí)在與既有供應(yīng)商的合作中，也存在諸多問題，如欠缺有效的信息交流，信息不能共享??；與供應(yīng)商的合作關(guān)系既短暫又不緊密，產(chǎn)品質(zhì)量難以保證、耗材價(jià)格難以做到最優(yōu)。

（二）醫(yī)用耗材管理及收費(fèi)存在的問題目前醫(yī)院的可收費(fèi)耗材已達(dá)到了上千種，但是規(guī)范收費(fèi)一直是醫(yī)院價(jià)格管理的一個(gè)難點(diǎn)。目前大部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材的收費(fèi)，依然是醫(yī)生或護(hù)士通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)直接拼音碼錄入醫(yī)囑的人工收費(fèi)方式，錯(cuò)收、多收、漏收的情況較為普遍。比如縫線很多科室都會(huì)使用，規(guī)格型號(hào)價(jià)格多，但在錄入醫(yī)囑時(shí)，因產(chǎn)品信息相似，醫(yī)囑錄入者難以辨認(rèn)，往往憑經(jīng)驗(yàn)或主觀認(rèn)識(shí)從HIS系統(tǒng)界面中的多個(gè)條目中隨意選擇一個(gè)進(jìn)行錄入，準(zhǔn)確性差，通過監(jiān)管發(fā)現(xiàn)，我院大部分縫線的“進(jìn)銷存”數(shù)量都與實(shí)際不符。未建立基于二級(jí)庫管理平臺(tái)上的“實(shí)耗實(shí)銷”成本核算模式。目前大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材的成本核算方式還是“以領(lǐng)代銷”，即只要使用科室從一級(jí)倉庫進(jìn)行了領(lǐng)用，不管有沒有實(shí)際使用都作為支出，違背了權(quán)責(zé)發(fā)生制的核算原則，導(dǎo)致醫(yī)院、科室成本和經(jīng)營成果信息失真。目前大部分醫(yī)院的耗材管理已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息化，但普遍情況是只設(shè)立了一級(jí)倉庫，大部分使用科室未建立二級(jí)庫，這些科室的耗材管理成為了真空，使用科室的耗材使用和庫存情況無法通過信息系統(tǒng)真實(shí)反映，無法通過盤點(diǎn)等手段進(jìn)行監(jiān)控，不僅“實(shí)耗實(shí)銷”的成本核算體系不能建立，也造成了管理上的漏洞。

（三）高值醫(yī)用耗材管理常見問題首先是采購管理方面，高值醫(yī)用耗材具有價(jià)值高、品種多、專用性強(qiáng)、醫(yī)生選擇面寬、供貨需求時(shí)限短、產(chǎn)品更新?lián)Q代快等特點(diǎn)，醫(yī)院要制定一套統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和具有可行性的管理制度比較困難，即使有標(biāo)準(zhǔn)制度，也因?yàn)椴痪哂锌刹僮餍?，使采購管理部門難以作為，又由于高值醫(yī)用耗材價(jià)差高，供應(yīng)商在營銷過程中不排除有違法行為，在目前管理層對(duì)采購管理實(shí)行嚴(yán)管政策環(huán)境下，采購管理部門為了自身安全，對(duì)醫(yī)生自主選擇會(huì)采取默認(rèn)的態(tài)度，實(shí)質(zhì)上把選擇權(quán)讓予了臨床醫(yī)生，因而過度使用、超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)使用情況普遍存在，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也損害了國家和醫(yī)院的利益。其次是在臨床使用上沒有制定統(tǒng)一的適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)高值醫(yī)用耗材說明書的適應(yīng)癥差異小，適用范圍寬泛，對(duì)評(píng)判醫(yī)生是否合理使用造成困難。最后是高值醫(yī)用耗材保管不嚴(yán)，造成質(zhì)變、外流、一次性高值耗材重復(fù)使用、過期使用等問題。同時(shí)，不同管理部門、不同地區(qū)出臺(tái)的高值醫(yī)用耗材目錄及編碼沒有統(tǒng)一。相同產(chǎn)品在不同的管理體系中有不同的名稱和編碼，使行政主管部門對(duì)高值醫(yī)用耗材的監(jiān)管非常困難，也對(duì)醫(yī)院在做采購市場(chǎng)分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、比較分析、結(jié)果評(píng)價(jià)方面造成障礙。

二、醫(yī)用耗材精細(xì)化管理實(shí)踐探索

（一）加強(qiáng)供應(yīng)商準(zhǔn)入管理，健全醫(yī)用耗材使用目錄健全醫(yī)用耗材管理組織機(jī)構(gòu)，成立醫(yī)用耗材管理委員會(huì)，對(duì)耗材準(zhǔn)入進(jìn)行集體決策，提高決策科學(xué)性，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。該委員會(huì)的職能主要是論證耗材準(zhǔn)入資格和審查供應(yīng)商資質(zhì)。對(duì)使用科室提交的新購耗材申請(qǐng)，首先要從患者需求、使用療效、必要性、可性行、物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷等方面進(jìn)行需求論證，其次要求采購部門提供擬采購耗材的市場(chǎng)價(jià)格調(diào)查表，最后對(duì)供應(yīng)商提供的資質(zhì)材料進(jìn)行審核，審核合格后與供應(yīng)商簽訂耗材試用合同，對(duì)在試用期出現(xiàn)的不良事件及時(shí)進(jìn)行追蹤分析，通過以上環(huán)節(jié)的控制，管理委員會(huì)對(duì)耗材是否允許進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)估，最后形成統(tǒng)一意見。建立醫(yī)用耗材使用目錄管理機(jī)制。醫(yī)用耗材目錄管理一方面要遵循公開、公平、公正的原則，另一方面要向市場(chǎng)占有率高、信譽(yù)度高的品牌傾斜。相同品種、相同價(jià)格，確有對(duì)醫(yī)院的公益事業(yè)發(fā)展提供了支持的供應(yīng)商和品牌，可優(yōu)先選擇。對(duì)應(yīng)急醫(yī)用耗材的采購，可走綠色通道，醫(yī)院制定應(yīng)急物資采購管理辦法，簡化事前評(píng)估論證程序，提高應(yīng)急物資采購效率，同時(shí)完善采購后期管理，對(duì)符合準(zhǔn)入條件的耗材補(bǔ)錄入項(xiàng)目庫。

（二）基于供應(yīng)鏈的醫(yī)療耗材管理及智能收費(fèi)模式探索建立供應(yīng)鏈服務(wù)體系的一體化管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材管理標(biāo)準(zhǔn)化。首先是網(wǎng)絡(luò)一體化，把供應(yīng)商融入醫(yī)院的供應(yīng)璉網(wǎng)絡(luò)管理體系，建立統(tǒng)一的耗材基礎(chǔ)信息、供應(yīng)商基礎(chǔ)信息、部門基礎(chǔ)信息、人員基礎(chǔ)信息庫，把對(duì)耗材和供應(yīng)商信息的維護(hù)工作交給供應(yīng)商，確保信息實(shí)時(shí)共享、準(zhǔn)確、一以貫之，提高工作時(shí)效和質(zhì)量；其次是管理環(huán)節(jié)一體化，醫(yī)院內(nèi)部要加強(qiáng)對(duì)物流各環(huán)節(jié)從入庫、申領(lǐng)、審核、備貨、出庫、退庫、退貨、庫存、付款等的過程控制，把管理流程嵌入醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)、高效的管理。在二級(jí)庫管理基礎(chǔ)上，整合各信息系統(tǒng)，利用掃碼收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)“實(shí)耗實(shí)銷”的成本核算模式。打通物流系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，借助條形碼技術(shù)，對(duì)所有可收費(fèi)耗材進(jìn)行掃碼收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)耗材使用情況、醫(yī)囑信息、醫(yī)囑時(shí)間、收費(fèi)價(jià)格等信息的實(shí)時(shí)可查。因物流系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)接，可以實(shí)現(xiàn)收費(fèi)完成的同時(shí)耗材從系數(shù)自動(dòng)出庫，耗材出庫財(cái)務(wù)系統(tǒng)即自動(dòng)生成支出憑證，符合“實(shí)耗實(shí)銷”的核算要求，掃碼收費(fèi)與醫(yī)用耗材實(shí)際消耗相關(guān)聯(lián)，達(dá)到了所收費(fèi)的耗材與實(shí)際出庫的耗材完全對(duì)應(yīng)，避免了人工錄入醫(yī)囑的易錯(cuò)，為規(guī)范二級(jí)庫管理提供了基礎(chǔ)保障。耗材使用科室實(shí)行二級(jí)庫管理，在物流系統(tǒng)中健全各使用科室的二級(jí)庫，使用科室從一級(jí)倉庫完成領(lǐng)用后，耗材即從一級(jí)倉庫出庫進(jìn)入二級(jí)庫，使用科室通過掃碼完成收費(fèi)的同時(shí)，系統(tǒng)二級(jí)庫顯示相關(guān)產(chǎn)品出庫，二級(jí)庫庫存情況實(shí)時(shí)可核，同時(shí)出庫信息傳遞到財(cái)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)生成支出憑證，保證了賬賬相符。與之對(duì)應(yīng)各科室必須具備固定的二級(jí)庫管理物理空間，財(cái)務(wù)部門、耗材管理部門定期開展盤點(diǎn)，通過盤點(diǎn)督導(dǎo)各科室加強(qiáng)耗材管理，查明跑冒滴漏的原因，達(dá)到賬實(shí)相符。

（三）高值醫(yī)用耗材綜合管理措施探索試行目錄模式和價(jià)格封頂模式加強(qiáng)高值耗材準(zhǔn)入管理。所謂目錄模式，即醫(yī)生只能在目錄內(nèi)選用產(chǎn)品，超目錄使用必須經(jīng)過嚴(yán)格的申請(qǐng)論證；價(jià)格封頂模式即只要是在一個(gè)價(jià)格限額下的同類產(chǎn)品，醫(yī)生都可使用。醫(yī)用耗材管理委員會(huì)對(duì)哪種耗材適用哪種管理模式進(jìn)行評(píng)估。借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估法加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材的臨床應(yīng)用管理。如海外已經(jīng)有一些評(píng)估的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在心臟支架植入手術(shù)中，其實(shí)有不少患者沒有必要使用藥物洗脫支架，通過加強(qiáng)應(yīng)用技術(shù)評(píng)估，可以減少了其使用量，避免造成浪費(fèi)，增加患者負(fù)擔(dān)。根據(jù)病種制定臨床使用路徑，建立統(tǒng)一的高值耗材臨床使用評(píng)價(jià)體系。醫(yī)院內(nèi)部完善醫(yī)用高值耗材使用績效考核制度，通過信息化的措施來監(jiān)控科室和醫(yī)生的耗材使用情況，定期進(jìn)行使用量和金額排名公示，對(duì)出現(xiàn)異常使用情況并經(jīng)調(diào)查核實(shí)確有違規(guī)使用的及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和誡勉談話，同時(shí)給予必要的經(jīng)濟(jì)處罰。建立統(tǒng)一的高值醫(yī)用耗材目錄和編碼。實(shí)現(xiàn)不同部門、不同地區(qū)高值耗材目錄和編碼的統(tǒng)一，統(tǒng)一維護(hù)和修訂，從而使對(duì)高值耗材的管理從國家到地方，從各行政管理部門到醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)可控，能夠出具客觀真實(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠?qū)崿F(xiàn)橫向比較。

三、結(jié)語

醫(yī)用耗材精細(xì)化管理，是提高醫(yī)院治理能力和運(yùn)營效率的關(guān)鍵。高質(zhì)量的耗材管控，能夠有效地壓縮醫(yī)院的運(yùn)營成本，防范管理風(fēng)險(xiǎn)。近期，主管部門對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理進(jìn)行了一系列的部署和要求，為公立醫(yī)院進(jìn)一步提高醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平增加了壓力和動(dòng)力，提供了管理思路和實(shí)現(xiàn)路徑，隨著醫(yī)院信息化水平逐年提升，管理理念更加先進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)更加豐富，為精細(xì)化管理創(chuàng)造了更為有利的條件，因此，管理者要勇于探索，勇于實(shí)踐，醫(yī)用耗材管理精細(xì)化永遠(yuǎn)在路上。

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作者：藍(lán)海 單位：四川省第四人民醫(yī)院