新醫(yī)改下公立醫(yī)院績(jī)效管理效果分析
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摘要：我國正式公布新的醫(yī)療體制改革方案，代表著新一輪的已改正式開始，新醫(yī)改難點(diǎn)和重點(diǎn)主要集中在公立醫(yī)院的改革上。公立醫(yī)院改革需遵循社會(huì)效益和公益性的基礎(chǔ)原則，改革核心為加強(qiáng)績(jī)效管理，從而強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理。醫(yī)院績(jī)效管理是醫(yī)院生存發(fā)展的基礎(chǔ)保證，同時(shí)也能直接體現(xiàn)醫(yī)院管理情況，因此加強(qiáng)績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院具有重要意義。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院;績(jī)效管理;效果
隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》[1]，公立醫(yī)院受到的關(guān)注逐漸增多，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的加強(qiáng)也愈加迫切。本文通過探討加強(qiáng)績(jī)效管理方法措施，分析公立醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效管理的效果，具體內(nèi)容如下：
1、新醫(yī)改下公立醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效管理的必要性
公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下更加凸顯了醫(yī)院績(jī)效管理的重要性，我國衛(wèi)生部早在2007年就開展了關(guān)于醫(yī)院管理年活動(dòng)[2]，此次活動(dòng)將“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”作為活動(dòng)主題，其中關(guān)于醫(yī)院綜合績(jī)效考核受到此次活動(dòng)的高低重視，同時(shí)衛(wèi)生部在科學(xué)基礎(chǔ)下提倡建立相應(yīng)約束和激勵(lì)機(jī)制。此后頒布的新醫(yī)改對(duì)激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行分配完善，同時(shí)對(duì)醫(yī)院人事制度進(jìn)行完善，要求醫(yī)院嚴(yán)格實(shí)施崗位管理制度和招聘制度，嚴(yán)格對(duì)工資總額管理，實(shí)行以崗位工作量和服務(wù)為中心的崗位績(jī)效工資制度和綜合績(jī)效考核制度，從而達(dá)到提高醫(yī)護(hù)人員積極性。2009年國務(wù)院總理對(duì)大連進(jìn)行考察時(shí)提出醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資[3]，是表明對(duì)醫(yī)生社會(huì)地位的尊重及對(duì)醫(yī)生本身的重視，同時(shí)可激發(fā)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)熱情，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。之后在2010年1月1日我國國務(wù)院明確開始對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員實(shí)行績(jī)效工資制度[4]?？?jī)效中“績(jī)”代表著醫(yī)務(wù)人員在工作過程中的取得的業(yè)績(jī)，“效”指醫(yī)務(wù)人員在工作工程中的效率[5]，醫(yī)院實(shí)施績(jī)效管理實(shí)質(zhì)上是采用系統(tǒng)性方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的效率和業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，績(jī)效管理的主要目的在于提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和能力，推動(dòng)公立醫(yī)院改革，更好的解決民生問題。
2、強(qiáng)化醫(yī)院績(jī)效管理必須建立科學(xué)績(jī)效考核體系
我國目前仍然處于社會(huì)主義初級(jí)階段的現(xiàn)實(shí)條件下，通過經(jīng)濟(jì)高速的發(fā)展而累及下來的國家財(cái)力，將我國13億人口的溫飽問題解決后，再承擔(dān)我國所用公立醫(yī)院財(cái)政支出非常不現(xiàn)實(shí)，因此我國公立醫(yī)院需進(jìn)行自我改革，謀生存發(fā)展之道[6]。醫(yī)院在改革中的重點(diǎn)為加強(qiáng)績(jī)效管理，主要取決于醫(yī)院自身內(nèi)部要求和外部環(huán)境，將兩者方面分開分析，其中內(nèi)部要求，醫(yī)院服務(wù)中，需將醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療行為及管理程序進(jìn)行規(guī)范，以提高醫(yī)院自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；外部環(huán)境，近年，隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)院在提高醫(yī)療水平的同時(shí)，給予了患者充分的選擇空間，因此各個(gè)公立醫(yī)院需要改善醫(yī)療技術(shù)水平和診治條件積極應(yīng)對(duì)目前競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)，從而得到更好的發(fā)展。由此可知醫(yī)院想要提高自身在醫(yī)療市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)能力，需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員的工作績(jī)效提高。同時(shí)由于醫(yī)院存在的價(jià)值完全取決于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積累和創(chuàng)造的，對(duì)醫(yī)院發(fā)展起支撐作用的是醫(yī)務(wù)人員，因此醫(yī)務(wù)人員實(shí)各個(gè)醫(yī)院中最為寶貴的資源，其中領(lǐng)軍人才和高級(jí)專家和醫(yī)院主心骨，因此醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效管理的實(shí)質(zhì)管理為“以人為本”，如果醫(yī)院不能夠在我國新醫(yī)改的背景下，將績(jī)效考核體系建立和完善，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理激勵(lì)作用會(huì)產(chǎn)生消極影響，同時(shí)還會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員工作積極性，對(duì)醫(yī)院自身生存發(fā)展造成嚴(yán)重影響[7]。
3、以科學(xué)發(fā)展管作為指導(dǎo)，探索績(jī)效管理實(shí)施原則
3.1管理改革與相對(duì)穩(wěn)定的原則
公立醫(yī)院隨著績(jī)效工資管理的實(shí)施，醫(yī)院在績(jī)效管理要求和內(nèi)容方面也需要作出相應(yīng)改變調(diào)整，適應(yīng)精細(xì)化管理所提出的要求，建立對(duì)應(yīng)績(jī)效管理考核體系[8]。但是醫(yī)院在對(duì)自身實(shí)施管理政策和改革調(diào)整，必須按照國家頒布的相應(yīng)政策進(jìn)行，同時(shí)還需要考慮到政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，因此醫(yī)院剛開始實(shí)施改革時(shí)，基礎(chǔ)變化不宜過大，應(yīng)該在保證醫(yī)院績(jī)效管理相對(duì)穩(wěn)定的情況下逐漸改革，如果不如此可能會(huì)造成人心不定的局面。
3.2注重效率原則
公共醫(yī)院中醫(yī)護(hù)人員須在定工作量及定崗的前提下，履行對(duì)職責(zé)的績(jī)效考核，同時(shí)須在公平的基礎(chǔ)條件下做出效率，因此醫(yī)院需激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員立足本職，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)和生活效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院生存發(fā)展的目的[9]。
3.3公平、公開、公正、客觀的原則
績(jī)效管理考核中，首先應(yīng)該客觀化考核標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、結(jié)果、待遇；其次應(yīng)在公平的基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)護(hù)人員做出的相應(yīng)勞動(dòng)給予相應(yīng)待遇，無論醫(yī)護(hù)人員崗位均應(yīng)按照此規(guī)則實(shí)施，而并不是在平均分配的原則下實(shí)施分配標(biāo)準(zhǔn)；第三點(diǎn)，醫(yī)院每次進(jìn)行績(jī)效考核的內(nèi)容和結(jié)果均應(yīng)該公開化，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自我控制；第四，醫(yī)院在實(shí)施績(jī)效管理的同時(shí)需要對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員一視同仁。
3.4科學(xué)評(píng)價(jià)和易于實(shí)施的原則
通過現(xiàn)代化科技手段運(yùn)用對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果進(jìn)行處理，從而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)所有醫(yī)護(hù)人員的工作實(shí)際和表現(xiàn)，同時(shí)醫(yī)院績(jī)效考核的內(nèi)容需要方便管理人員實(shí)施，因此內(nèi)容必須簡(jiǎn)便，朝著醫(yī)務(wù)人員容易努力的方向進(jìn)行確定，從而將績(jī)效管理水平提升到最好。
3.5分級(jí)、分崗考核的原則
醫(yī)院中存在各類工作人員，例如后勤保障、設(shè)備維護(hù)、管理、醫(yī)技、臨床，同時(shí)醫(yī)院各種不同區(qū)域中人員具有職位等級(jí)之分，因此醫(yī)院在實(shí)施績(jī)效考核時(shí)，應(yīng)該按照各類工作人員崗位和級(jí)別制定出不同的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容。
4、建立和完善績(jī)效管理體系
4.1績(jī)效考核采用RBRVS
RBRVS是美國將支付醫(yī)師費(fèi)用合理化的考評(píng)體系，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測(cè)定其費(fèi)用。RBRVS考評(píng)體系中醫(yī)療服務(wù)需醫(yī)師投入資源主要包括醫(yī)師工作量、復(fù)雜程度、所需強(qiáng)度和技巧，醫(yī)療項(xiàng)目成本包括辦公室房租、電、水、人員工資等，責(zé)任成本指醫(yī)院由于醫(yī)療事故或者糾紛所造成的機(jī)會(huì)成本。RBRVS考評(píng)體系公式為：RBRVS=(TW)(1+RPC)(1+AST)，其中AST：?？朴?xùn)練成本年金指數(shù)、RPC：不同?？葡鄬?duì)醫(yī)療成本指數(shù)、TW：醫(yī)師投入的勞動(dòng)總量。
4.1.1醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金分為判讀費(fèi)和執(zhí)行費(fèi)
執(zhí)行費(fèi)：源于醫(yī)師親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，例如：查房、門診、換藥、手術(shù)等；判讀費(fèi)：醫(yī)師參考檢驗(yàn)、檢查報(bào)告診斷的行為，醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金是以醫(yī)療單位（門診各科）為單位，公式=醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目*相對(duì)價(jià)值比率（計(jì)獎(jiǎng)比率）。分配原則：70%直接發(fā)給醫(yī)療組、30%醫(yī)療根據(jù)每月質(zhì)量考核結(jié)果再下發(fā)。
4.1.2護(hù)士獎(jiǎng)金根據(jù)工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)量化核發(fā)
護(hù)士的獎(jiǎng)金與醫(yī)師直接掛鉤，護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金采取綜合考核護(hù)理工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)的辦法，護(hù)理工作量包括直接和間接護(hù)理的項(xiàng)目。直接護(hù)理：物價(jià)收費(fèi)的幾倍護(hù)理、注射等，根據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)，逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率計(jì)獎(jiǎng)。間接護(hù)理：不易量化評(píng)估非直接效益護(hù)理。護(hù)理績(jī)效=（實(shí)際占用床日數(shù)*護(hù)理時(shí)數(shù)*床日單價(jià)+醫(yī)療收入*上年度可控成本率-當(dāng)月領(lǐng)用可控成本）*質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。
4.1.3職能部門管理人員獎(jiǎng)勵(lì)辦法
此獎(jiǎng)勵(lì)在定編、定員、定崗的基礎(chǔ)上，將管理人員比重進(jìn)行有效控制，在此同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督與考核力度，達(dá)到降低管理成本的目的。管理人員可分為一般管理人員、中層干部管理人員、院領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)管理人員的獎(jiǎng)勵(lì)方法如下[13]：①一般管理人員：臨床醫(yī)技的平均數(shù)的80%。②中層干部：崗位系數(shù)X臨床醫(yī)技的平均數(shù)的85%。③院領(lǐng)導(dǎo)：崗位系數(shù)X臨床醫(yī)技的平均數(shù)。醫(yī)院在績(jī)效管理的考核中，職能部門和院領(lǐng)導(dǎo)每季度進(jìn)行考評(píng)1次，當(dāng)季的獎(jiǎng)金與考核結(jié)果相關(guān)，由院部直接發(fā)放。其余各級(jí)管理人員均采用倒扣法，指由于當(dāng)事人的失誤給醫(yī)院帶來的不良影響，將當(dāng)事人的獎(jiǎng)金進(jìn)行扣除，如果此當(dāng)事人還給社會(huì)造成不良影響，同時(shí)將所在部門的獎(jiǎng)金一律扣除。
4.1.4其他人員獎(jiǎng)勵(lì)
將其他人員獎(jiǎng)勵(lì)分為基本獎(jiǎng)和節(jié)約獎(jiǎng)，如后勤技術(shù)人員和工程技術(shù)人員，其中工程技術(shù)人員基本獎(jiǎng)為臨床醫(yī)技的平均數(shù)的70%；后勤技術(shù)人員按臨床醫(yī)技的平均數(shù)的45%[14]。此外，臨時(shí)聘用人員的待遇均按照相應(yīng)規(guī)定享受，退休返聘人員享受科室同類人員相同待遇。
4.2獎(jiǎng)金發(fā)放形式
計(jì)財(cái)處將各個(gè)科室每月工作量反饋給相應(yīng)科室，各科主任基金留取均為5%，有計(jì)財(cái)處設(shè)立專戶管理，各科室將科主任留取的基金和分配明細(xì)，明確的記錄在明細(xì)清單上，之后報(bào)給計(jì)財(cái)處，通過計(jì)財(cái)處傳送到網(wǎng)上銀行打入對(duì)應(yīng)獎(jiǎng)金卡。
4.3綜合目標(biāo)考核
各科室實(shí)行百分制按月考核，執(zhí)行科室為紀(jì)委監(jiān)察室、門診部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處，在考核中采用扣分制度（只扣不加）；其他部分采取隨機(jī)報(bào)告制度，出現(xiàn)問題當(dāng)月進(jìn)行處罰。
4.4科室獎(jiǎng)金分配指導(dǎo)原則
采用院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制度，實(shí)行民主管理，由科主任負(fù)總責(zé)，科室管理小組機(jī)體負(fù)責(zé)，同時(shí)控制各分配要素所占的比重。工作量[15]：效率≥50%；激勵(lì)增收、降耗：效益≥20%；兼顧崗位、風(fēng)險(xiǎn)、工齡、職稱：技術(shù)≤10%。
5、新的績(jī)效考核體系優(yōu)點(diǎn)
首先能夠有效解決分配公平性的問題，采用分級(jí)、分崗的考核體系，完全體現(xiàn)公平性，使付出勞動(dòng)醫(yī)務(wù)人員等到相應(yīng)成果。同時(shí)還體現(xiàn)了“三個(gè)結(jié)合”，具體包括，科學(xué)崗位設(shè)置、管理與績(jī)效考核相結(jié)合；醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與績(jī)效考核相結(jié)合；加強(qiáng)院、科兩級(jí)管理與績(jī)效考核相結(jié)合。
6、新的績(jī)效考核體系取得積極效果
6.1員工的績(jī)效意識(shí)得到明顯提高
績(jī)效考核完善的過程，代表著醫(yī)務(wù)人員形成共識(shí)的過程，在新醫(yī)改的績(jī)效管理下，醫(yī)院工作人員均給予支持和理解，以正確的心態(tài)去面對(duì)績(jī)效考核體系對(duì)科室和個(gè)人帶來的利益調(diào)整，同時(shí)積極調(diào)整自身觀念，增加自身節(jié)約、服務(wù)及競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，為醫(yī)院進(jìn)一步按照頒布內(nèi)容改革，創(chuàng)造積極氛圍。
6.2增加醫(yī)護(hù)質(zhì)量和醫(yī)院綜合實(shí)力
由于在新考核體系與我院服務(wù)水平、質(zhì)量及工作數(shù)量相掛鉤，因此使醫(yī)護(hù)人員在工作過程中提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和醫(yī)療水平，從而在一定程度上將醫(yī)院綜合實(shí)力提升。
6.3有利于醫(yī)院綜合目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)
醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作數(shù)量、業(yè)績(jī)效益、工作質(zhì)量是新績(jī)效管理體系的基礎(chǔ)依據(jù)，同時(shí)績(jī)效是通過對(duì)各科室的考核評(píng)價(jià)得出的。因此醫(yī)院將綜合目標(biāo)由各科室層層分解，最終落實(shí)到個(gè)人，做好職責(zé)分明，從而方便管理和考核。
6.4有效克服了平均主義，調(diào)動(dòng)了員工積極性
新績(jī)效管理獎(jiǎng)罰分明，將分配是否公平的問題解決了，對(duì)工作人員起著積極激勵(lì)的作用。
6.5評(píng)選先進(jìn)有了依據(jù)
公立醫(yī)院實(shí)施新績(jī)效管理，在為醫(yī)務(wù)人員提供獎(jiǎng)金分配依據(jù)的同時(shí)，也為管理者提供了對(duì)員工評(píng)價(jià)的有效依據(jù)，從而促進(jìn)了醫(yī)院全體員工自身的發(fā)展。
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作者：鄧榮華1.2 單位：1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院