公立醫(yī)院平衡計分卡績效管理研究
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【摘要】財政部力推管理會計在企事業(yè)單位的應用，故亟須完善管理會計工具在社會各行業(yè)落地應用的相關研究。平衡計分卡績效管理工具在企業(yè)中的應用日益成熟和廣泛，但在醫(yī)院管理中的應用尚屬初步階段，加之公立醫(yī)院綜合改革正處于實質(zhì)性攻堅階段，平衡計分卡導入公立醫(yī)院實施具有重要的現(xiàn)實意義。為此，文章依據(jù)戴明循環(huán)管理方法的“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-調(diào)整（Action）”閉環(huán)管理思路，對公立醫(yī)院平衡計分卡落地過程中的六個重點環(huán)節(jié)和工作流程要點進行了系統(tǒng)梳理，以期為各級公立醫(yī)院構(gòu)建一套適應自身實際的績效管理體系，有效開展績效評價提供參考和借鑒。
【關鍵詞】管理會計；平衡計分卡；公立醫(yī)院；績效管理
一、引言
眾所周知，2016年被稱之為我國管理會計的元年，管理會計已成為當前會計界的熱詞之一。為促進企業(yè)和行政事業(yè)單位加強管理會計工作，提升內(nèi)部管理水平，財政部于2016年6月22日印發(fā)了《管理會計基本指引》（財會〔2016〕10號），其中第二十條第六款中明確指出“平衡計分卡是單位績效管理領域應用的管理會計工具重要方法之一”。此后，財政部又于2017年9月29日印發(fā)了22項《管理會計應用指引》（財會〔2017〕24號），對平衡計分卡等績效管理工具的應用原則、方法、實施等具體應用做了明確規(guī)定，為各單位加快推進管理會計的實施提供了權威性、綱領性的指引。因此，在國家大力鼓勵和推動管理會計發(fā)展的大背景下，作為財務管理者，順勢而為，加快實踐各種管理會計工具方法的落地已成為當務之急，為此，筆者結(jié)合所在單位實踐平衡計分卡過程中的經(jīng)驗和體會，對平衡計分卡在醫(yī)院績效管理中的推行和實施要點做了梳理，供同行參考。
二、平衡計分卡概述
平衡計分卡（BalancedScoreCard，BSC），是由美國哈佛商學院教授羅伯特•卡普蘭（RobertS.Kaplan）和復興全球戰(zhàn)略集團創(chuàng)始人兼總裁戴維•諾頓（DavidP.Norton）在1992年最先提出的。它以信息流為基礎，突破了單純以財務指標考核的局限性，系統(tǒng)地將企業(yè)依據(jù)不同階段及其內(nèi)外部環(huán)境的實際情況所制定的戰(zhàn)略愿景及目標，按照財務、客戶、內(nèi)部流程、學習與成長四個維度進行分解，將四個維度的業(yè)績指標和指標之間相互驅(qū)動的因果關系進行權衡分析，建立相關指標評價體系，從而將組織的戰(zhàn)略分解為具體可衡量、可操作性的指標。平衡計分卡的指標體系源于組織的戰(zhàn)略目標和競爭需要，是一種新型的組織戰(zhàn)略管理體系[1]，被《哈佛商業(yè)評論》評為“75年來最具影響力的戰(zhàn)略管理工具”，在全球很多國家的企業(yè)和非營利性組織中得到推廣應用，但在我國醫(yī)院中的應用和研究仍處于初步階段。
三、醫(yī)院平衡計分卡實施要點
（一）導入平衡計分卡前的準備工作
醫(yī)院平衡計分卡源于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，可以說是一個復雜的系統(tǒng)工程，其導入醫(yī)院實施的全程均需全院員工的熟知與積極配合，因此，對全院干部和職工進行必要的培訓和統(tǒng)一思想，在醫(yī)院內(nèi)部營造出良好的平衡計分卡實施氛圍至關重要。為順利組織實施醫(yī)院平衡計分卡，需要組建醫(yī)院平衡計分卡推進工作領導小組和常設辦公室，領導小組的組長建議由醫(yī)院主要領導擔任，常設辦公室主任由分管財務工作的院領導副職或總會計師擔任，以確保平衡計分卡實施強有力的推動力。組建了上述工作團隊后，就可以進行平衡計分卡推進計劃和實施方案的編制工作，計劃和方案的編制要盡量詳細具體，明確工作時間進度和各階段工作任務，責任落實到人。
（二）醫(yī)院的戰(zhàn)略環(huán)境分析
平衡計分卡的設計必須以戰(zhàn)略為基礎，因此，首先必須對醫(yī)院進行戰(zhàn)略環(huán)境分析。醫(yī)院戰(zhàn)略環(huán)境分析的方法一般有三種：（1）PEST分析法。PEST具體含義表示：P（Pol-itics）政治，E（Economy）經(jīng)濟，S（Society）社會，T（Tech-nology）技術。（2）SWOT分析法。SWOT具體含義表示：S（Strength）優(yōu)勢，W（Weakness）劣勢，O（Opportunity）機會，T（Threat）威脅。（3）波特五力分析模型。五力分別是供應方討價還價的能力、購買者討價還價的能力、潛在的新進入者的威脅、行業(yè)內(nèi)現(xiàn)有企業(yè)間的競爭、替代品的威脅。醫(yī)院需要結(jié)合自身實際情況，運用上述的一種或多種方法進行綜合分析，從而了解醫(yī)院的綜合戰(zhàn)略環(huán)境情況，進而得到醫(yī)院的戰(zhàn)略和使命。
（三）繪制戰(zhàn)略地圖
所謂戰(zhàn)略地圖就是在平衡計分卡四個視角的基礎上描述醫(yī)院創(chuàng)造價值的動因或驅(qū)動因素。明確了醫(yī)院社會使命和總體戰(zhàn)略目標，在醫(yī)院戰(zhàn)略環(huán)境分析基礎上，就可以引入平衡計分卡的四個維度來描述醫(yī)院戰(zhàn)略，繪制戰(zhàn)略地圖。需要注意的是：在技術上，繪制戰(zhàn)略地圖的標準方法是從財務視角出發(fā)，依次向客戶、內(nèi)部流程、學習與成長三個視角延伸，最終完成戰(zhàn)略地圖[2]。但是，我國公立醫(yī)院的使命和責任是要承擔為人民服務、救死扶傷的社會公益性職能，公立醫(yī)院一定要姓“公”，這也是國家醫(yī)改政策反復強調(diào)和要求的，所以，公立醫(yī)院戰(zhàn)略地圖繪制應當以醫(yī)院的公益性使命為出發(fā)點，把顧客維度放在首位，緊緊圍繞“三滿意”（患者滿意、政府滿意、職工滿意）工作目標，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標層層分解為可操作的具體考核指標，從而建立績效評價指標體系。
（四）確定平衡計分卡指標體系
1.醫(yī)院層面的平衡計分卡評價指標體系。平衡計分卡指標體系的建立與醫(yī)院的定位、功能特點以及不同時期的使命愿景、戰(zhàn)略目標、工作重點等密切相關，包括共性指標和個性指標，一般細分為三個層級。第一層級即為平衡計分卡的四個緯度，第二層級為各個緯度下選取的戰(zhàn)略主題，第三個層級為各個戰(zhàn)略主題下考核的具體指標。指標篩選應遵循目標導向原則、可測量性原則及關鍵性原則，可參考《醫(yī)院管理評價指南》《JCI醫(yī)院評審標準》和等級醫(yī)院評審相關指標，采用專家咨詢法、聚類分析法、主成分分析法、相關系數(shù)法等方法[3]，選定評價指標。在此，筆者梳理了以下重點指標供參考。（1）顧客維度：可選取三個戰(zhàn)略主題：①患者費用負擔：門診次均費用，住院次均費用，藥品占醫(yī)藥費用比率。②患者信任度：患者回頭率，醫(yī)患糾紛頻次，患者滿意度；③醫(yī)院品牌：外埠病人數(shù)，本區(qū)域醫(yī)療市場占有率。（2）財務維度：考慮到公立醫(yī)院的公益性特征，不宜過度強調(diào)各種經(jīng)濟指標。建議選取以下戰(zhàn)略主題：①醫(yī)療收入：人均醫(yī)療收入、檢查收入占總收入比、門診收入占總收入比例、住院收入占總收入比（注：不含財政補助收入）；②成本控制：人力成本占總成本比、管理費用率、藥品成本占總成本比、每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料；③資產(chǎn)運營：資產(chǎn)負債率、百元固定資產(chǎn)收益水平、應收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)、存貨周轉(zhuǎn)率。（3）內(nèi)部流程維度：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率是醫(yī)院運營的關鍵組成部分，建議選用以下戰(zhàn)略主題：①醫(yī)療質(zhì)量：治愈好轉(zhuǎn)率、臨床路徑管理率、基礎護理合格率、病歷差錯率、DRGs（DiagnosisRelatedGroups的縮寫）組數(shù)與CMI（CustomerMedicineInformation的縮寫）值；②醫(yī)療安全：醫(yī)療差錯發(fā)生率，基本藥物使用率、抗菌藥物使用率、危急重癥患者搶救成功率；③醫(yī)療效率：平均住院日、低風險疾病組病例死亡率、醫(yī)生年平均病人數(shù)、大型設備檢查陽性率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。（4）學習與成長維度：建議選取以下戰(zhàn)略主題：①人員結(jié)構(gòu)：護士人床比、醫(yī)護人員比、衛(wèi)技人員職稱和學歷結(jié)構(gòu)；②員工成長：人均薪酬增長率、醫(yī)院年培訓率、員工滿意度、人均帶教學生數(shù)；③學術、創(chuàng)新能力：重點學科數(shù)量、主辦學術會議數(shù)量、科研課題數(shù)量、新業(yè)務新技術開展數(shù)量，篇數(shù)。2.科室、個人層面的平衡計分卡績效指標體系。完成了醫(yī)院層面的平衡計分卡績效指標構(gòu)建后，還需將醫(yī)院戰(zhàn)略層層分解至各科室甚至個人，從而形成“醫(yī)院、科室和個人”的績效評價指標體系。需要注意的是，盡管醫(yī)院平衡計分卡是一個層級概念，但是醫(yī)院、科室這兩個層面不是一個簡單的疊加關系，科室的戰(zhàn)略目標應根據(jù)科室的職能定位來確定[3]?？剖也皇菍︶t(yī)院戰(zhàn)略目標的簡單分解和復制，而是在醫(yī)院戰(zhàn)略目標的框架內(nèi)，結(jié)合本科室業(yè)務屬性和特點，從財務、客戶（患者）、內(nèi)部流程及學習成長等四個方面建立科室主任對其員工進行績效評價的具體指標，以使科室及員工的工作績效既可衡量、有操作性，又遵從于醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標要求?？紤]到考核指標獲取的準確性和難易程度，以及醫(yī)院信息化水平高低等因素，選擇10—20個關鍵指標來進行科室（個人）的考核，也是可行的。
（五）設立平衡計分卡績效指標的權重與評分標準
1.指標權重設計?？冃е笜藱嘀氐脑O計是醫(yī)院實施平衡計分卡的重點和難點，若指標權重設置不當，會導致平衡計分卡實施效果大打折扣，無益于醫(yī)院及員工的績效改善，且易導致員工的逆反心理。權重的設定沒有一個統(tǒng)一的標準，醫(yī)院可結(jié)合自身戰(zhàn)略和內(nèi)部管理的重點來定。目前在國內(nèi)外常用的權重設定的方法有簡單加權平均法（SAW）、層次分析法（AnalyticHierarchyProcess，AHP）、專家咨詢法、調(diào)查問卷、網(wǎng)絡分析法（ANP）、排序法、配對比較法、熵值法等[4，5]，醫(yī)院可以任選其中一種或幾種方法結(jié)合應用來設定指標權重。需要注意的是，不管采用哪種方法，所有的指標權重之和必等于1。2.確定評分標準。確定了績效指標權重后，需要為醫(yī)院平衡計分卡各個三級指標設定一個可以用于對比的標準值，即評分標準。標準值的設定通常可以采用同行標桿指標、行業(yè)管理標準、醫(yī)院評價指標、預算指標、歷史最高水平指標等。標準值設定完成后，就可以展開醫(yī)院績效評價了。為了便于計算，可以假定每個三級指標滿分為10分，據(jù)此來制定評分標準。計算公式是：績效總分=∑（三級指標得分×指標權重/10）。
（六）考核結(jié)果應用
作為管理會計的重要工具之一，平衡計分卡在醫(yī)院績效管理中具有正向激勵和主動引導的重要作用。為確保平衡計分卡應用于醫(yī)院績效管理取得實效，筆者認為，醫(yī)院應進一步完善績效激勵方案，將考核結(jié)果與薪酬和晉升掛鉤，調(diào)動員工工作積極性，激勵其更好地完成本職工作，以推動實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。1.醫(yī)院層面的平衡計分卡績效評價結(jié)果應用：依據(jù)年度分析結(jié)果報告情況，及時調(diào)整戰(zhàn)略部署，制定正確的戰(zhàn)略路線，以指導完善醫(yī)院整體工作計劃。2.科室層面的平衡計分卡績效評價結(jié)果應用：一是依據(jù)月度分析評價報告情況，科室及時調(diào)整和修正管理措施，確保與醫(yī)院戰(zhàn)略目標不偏離；二是績效評價結(jié)果與科室月度績效工資和年終獎發(fā)放密切掛鉤，可按各科室綜合得分情況設定非常優(yōu)秀、優(yōu)秀、良好、較好、一般、差和極差七個級別，每個級別設定相應的績效系數(shù)，并實行預留機制，對全院各科室每月應發(fā)放的績效工資總額預留10%~20%并入年終績效考核后發(fā)放，則績效獎金的計算公式：績效獎金=發(fā)放基數(shù)×（1-預留比例%）×績效系數(shù)。3.員工個人層面的平衡計分卡績效評價結(jié)果應用：用于科室內(nèi)部對員工個人的績效評價，評價結(jié)果作為員工的績效工資發(fā)放、年終獎發(fā)放、薪酬調(diào)整、晉級和調(diào)崗的參考依據(jù)。按照院科兩級管理的思路，對員工個人的考核，由科室主任或護士長負責，醫(yī)院不應過多干預。（七）平衡計分卡實施流程小結(jié)經(jīng)過上述流程，依據(jù)平衡計分卡理論，按照“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-調(diào)整（Action）”戴明循環(huán)管理方法，公立醫(yī)院平衡計分卡的實施過程最終就形成了一個閉環(huán)管理。需要明確的是，平衡計分卡的落地實施與各家醫(yī)院獨特的醫(yī)院文化、管理風格、資源背景及發(fā)展階段密切關聯(lián)，故各有其特色，不宜盲目地復制和照搬，否則無法充分發(fā)揮平衡計分卡的優(yōu)勢和實現(xiàn)預期效果。四、結(jié)語平衡計分卡作為管理會計的工具和方法，由于其具有指標全面、與單位戰(zhàn)略緊密關聯(lián)、層層分解和應用時間久等特點[6]，是單位績效管理領域中公認的有效管理工具。當前，我國公立醫(yī)院綜合改革進入實質(zhì)性攻堅階段，把平衡計分卡導入公立醫(yī)院實施具有重要的現(xiàn)實意義，它可以有效彌補公立醫(yī)院傳統(tǒng)績效評價方式過于強調(diào)收入和利潤、評價方法粗放簡單、缺乏客觀性和合理性之不足，通過構(gòu)建平衡計分卡在新形勢下的公立醫(yī)院績效管理新體系，可以實現(xiàn)對醫(yī)院全院全員的全面、客觀、細致、科學的績效評價，客觀準確地反映醫(yī)護人員的實際工作情況，正向引導和激勵員工，為實現(xiàn)醫(yī)改工作目標發(fā)揮積極作用。當然，在平衡計分卡應用中，醫(yī)院管理者切忌浮躁和急于求成心理，循序漸進組織實施，就一定能做好。
【參考文獻】
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［4］尹鈞惠，李志梅.基于BSC的公立醫(yī)院績效評價指標體系之構(gòu)建及應用［J］.財會月刊，2017（22）：67-71.
［5］侯倩雯.平衡計分卡指標及權重設計文獻綜述［J］.時代金融，2014（3）：28.
［6］孫海琴.基于平衡計分卡的公立醫(yī)院績效管理系統(tǒng)構(gòu)建——以H醫(yī)院為例［J］.會計之友，2017（3）：15-20.
作者:郭云波 賀美蘭 馮小麗 王希文 單位:1.玉溪市第三人民醫(yī)院 2.江西交通職業(yè)技術學院