鼻骨骨折復(fù)位術(shù)超聲檢測技術(shù)應(yīng)用
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【摘要】目的探討超聲檢測技術(shù)在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用效果。方法2019年4—12月，對昭和大學(xué)藤丘病院就診的18例鼻骨骨折患者采用軟質(zhì)水囊為媒介的超聲檢測技術(shù)在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)前及術(shù)中對鼻骨進行檢測，判斷鼻骨的移位情況及復(fù)位效果。結(jié)果超聲檢測在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)前可以清晰地判斷骨折移位情況，在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中可以動態(tài)評估骨折復(fù)位情況，有效地指導(dǎo)復(fù)位手術(shù)。結(jié)論超聲檢測對于鼻骨骨折的位置判斷準確，可以在術(shù)中即刻對骨折復(fù)位效果進行評估，迅速有效地指導(dǎo)骨折復(fù)位。水囊媒介法超聲檢測技術(shù)在評估鼻骨骨折及骨折復(fù)位情況中簡便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】鼻骨骨折；超聲輔助技術(shù)；骨折復(fù)位；水囊媒介法
由于鼻部特殊的解剖特點，鼻骨成為頜面部最容易因外力而發(fā)生骨折的部位[1]。鼻骨的血供豐富，具有良好的愈合能力，如果鼻骨骨折未能及時復(fù)位，移位的骨折片將很快發(fā)生畸形愈合。因此，鼻骨一旦發(fā)生骨折，最好在受傷后1周內(nèi)進行骨折復(fù)位，否則復(fù)位難度將大大增加[2]。常規(guī)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)中復(fù)位效果多是靠醫(yī)師的經(jīng)驗和手指觸覺判斷。隨著超聲檢查技術(shù)應(yīng)用的越來越廣泛，許多臨床醫(yī)師對超聲技術(shù)在鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用進行了一些探索[1-4]。自2019年4—12月，對日本昭和大學(xué)藤丘病院形成外科就診的18例鼻骨骨折患者采用軟質(zhì)水囊為媒介的超聲檢測技術(shù)輔助鼻骨骨折復(fù)位術(shù)治療，效果良好。現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
本組共18例患者。男性15例，女性3例；年齡8～47歲，中位年齡24歲。鼻骨骨折均為外傷所致，其中運動中撞傷15例，其他外傷3例。左側(cè)偏斜型骨折10例，右側(cè)偏斜型骨折8例，均為粉碎性骨折。
2方法
2.1術(shù)前準備
術(shù)前需充分了解患者全身狀況和詳細病史。全身狀況包括年齡、鼻部既往是否有外傷史、是否合并其他臟器疾病、是否長期接受某種藥物治療等。局部情況包括患者受傷時間、受傷原因、鼻部外形偏斜程度以及是否合并通氣障礙等。為進行對照，入組患者術(shù)前均行頜面CT檢查，同時按照整形外科原則拍攝術(shù)前照片[3]。所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)室準備床旁超聲儀。
2.2手術(shù)方法
準備無菌利多卡因凝膠（其他無菌凝膠亦可）1支，用以替代超聲檢查所需的耦合劑。準備水囊（取7號無菌手套1只，內(nèi)裝無菌生理鹽水約400ml，排凈手套內(nèi)氣泡后，扎緊手套口備用）。將超聲儀探頭表面涂少量耦合劑后，表面套扎無菌保護套備用（保護套與超聲探頭之間務(wù)必排凈氣泡）。患者取平臥位，常規(guī)消毒面部和鼻腔，結(jié)合術(shù)前頜面CT對鼻部進行觸診，再次確認鼻骨骨折移位情況。在鼻部皮膚涂少許凝膠后，將水囊置于鼻背表面，水囊上方涂少量凝膠后放置超聲探頭，調(diào)節(jié)超聲探頭的參數(shù)（探深、灰度等），即可顯示清晰的鼻背層次，其中強回聲線條就是鼻骨[4]。移動超聲探頭，即可探查鼻骨自額突至游離端的形態(tài)。超聲探頭放置在居中的位置，可以對稱性地顯示雙側(cè)鼻骨形態(tài)。通過超聲掃描再次核實鼻骨骨折線位置及骨折片移位情況后，用含1∶10萬腎上腺素的1%利多卡因行局部麻醉。然后依據(jù)鼻骨骨折情況采用鼻骨復(fù)位鉗進行骨折閉合復(fù)位，感覺基本復(fù)位后，再次放置水囊行超聲檢查以明確骨折復(fù)位情況。通過動態(tài)評估后，如有必要可依據(jù)超聲圖像對殘存移位進行再次復(fù)位矯正，直到復(fù)位滿意。超聲檢測顯示鼻骨骨折復(fù)位良好后，用凡士林紗條仔細填塞雙側(cè)鼻腔，對復(fù)位之后的骨片進行支撐固定。以75%乙醇擦去鼻部皮膚表面凝膠后，以Steri-Strip外科免縫膠帶貼附鼻部以減輕術(shù)后腫脹，膠布表面貼附外固定夾板。
2.3復(fù)位后處理
患者術(shù)后因雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條，呼吸受到較大影響，需注意呼吸道保濕，增加飲水，術(shù)后生活環(huán)境應(yīng)溫度適宜，務(wù)必保持空氣濕潤。術(shù)后應(yīng)注意保護鼻部外固定支架，并觀察鼻尖皮膚血運情況，如術(shù)后腫脹明顯，可以適當調(diào)整鼻部支架。依據(jù)患者身體狀況和鼻骨骨折情況，術(shù)后2d內(nèi)可酌情預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后7d取出鼻腔內(nèi)填塞紗條。鼻部外固定支架可于術(shù)后2周后去除[5]。
3結(jié)果
本組18例患者術(shù)后鼻部畸形得到明顯矯正，外觀對稱，鼻部外觀滿意。按時去除鼻腔填塞和外部支架后，通氣功能恢復(fù)良好，鼻部形態(tài)恢復(fù)滿意。所有患者獲隨訪2～6個月，未見骨折遲發(fā)移位，鼻部外觀良好，形態(tài)對稱，患者對外觀形態(tài)較滿意。
4典型病例
患者男性，16歲，因體育運動時鼻背部受到撞擊后發(fā)生偏斜1d就診。查體：鼻部腫脹明顯，鼻背中部向左側(cè)明顯偏斜,合并雙側(cè)鼻腔通氣困難。就診后行頜面CT檢查可見鼻骨多發(fā)骨折，左側(cè)鼻骨斷裂后向左側(cè)凸起，右側(cè)鼻骨向內(nèi)凹陷，鼻背及鼻中隔向左側(cè)偏斜，雙側(cè)鼻腔腔隙壓縮明顯(圖1)。在完善術(shù)前評估后，行全身麻醉下超聲輔助鼻骨骨折閉合復(fù)位術(shù)，術(shù)中超聲提示鼻骨斷裂為數(shù)片，骨折片向左側(cè)移位(圖2)。采用鼻骨復(fù)位鉗對斷裂移位的鼻骨進行復(fù)位，在復(fù)位過程中，多次行超聲檢查判斷骨折片復(fù)位情況。超聲顯示骨折復(fù)位良好后，用凡士林紗條填塞鼻腔。以Steri-Strip外科免縫膠帶貼附鼻部皮膚后，表面貼附外固定夾板。術(shù)后按時去除鼻腔填塞和外固定夾板。鼻部外形良好，雙側(cè)對稱。術(shù)后隨訪2個月，鼻部外形良好。
5討論
5.1鼻部支撐結(jié)構(gòu)的解剖基礎(chǔ)和骨折后復(fù)位
鼻部是位于面部正中的三角錐形結(jié)構(gòu)，三角形支撐結(jié)構(gòu)主要由骨和軟骨兩部分共同組成。在靠近鼻尖的部位，由中央的鼻中隔軟骨和雙側(cè)的鼻翼軟骨共同構(gòu)成2個拱形結(jié)構(gòu)形成支撐。鼻根部則由鼻骨形成支撐。鼻骨為對稱分布，左右各一片，上端與額骨相連，外側(cè)與上頜骨相連，兩側(cè)鼻骨在面部中線位置相互接觸，搭成一個三角形拱形結(jié)構(gòu)，成為鼻背部的骨性支撐。在鼻骨與鼻翼軟骨交界部位，骨質(zhì)很薄且缺乏支撐，因此很容易因外力發(fā)生骨折[6]。由于頜面骨骼具有良好的血液供應(yīng)，當鼻骨發(fā)生骨折后，如果未能得到及時復(fù)位，會在2周內(nèi)畸形愈合，為后期的骨折復(fù)位帶來一定的難度。隨著臨床理念的不斷改進和各種影像學(xué)檢測方法的運用，目前整形外科更主張在鼻骨發(fā)生骨折后且條件允許的情況下，盡早進行鼻骨骨折復(fù)位，可以縮短畸形期，減少骨折畸形愈合的發(fā)生。
5.2鼻骨骨折的放射學(xué)檢查
人體骨骼因為含有大量的鈣質(zhì)，X線通常是骨骼疾病診斷的首選辦法。X線在鼻骨骨折的診斷中同樣被廣泛應(yīng)用，X線圖像可以顯示鼻骨骨折線和有無移位。但由于頜面骨骼的影像重疊效應(yīng)，鼻骨X線檢查有一定的局限性。CT技術(shù)的出現(xiàn)，解決了X線檢查中圖像重疊和遮擋的問題。CT檢查通過斷層掃描，可以更加清晰地顯示骨折移位以及周圍軟組織情況。CT圖像立體感強，定位準確，并可以通過電腦后期處理進行三維合成，呈現(xiàn)出更為立體的圖像。然而，CT檢查同樣也有一些弊端，如價格相對昂貴，而且患者接受的X線劑量也比X線檢查要大。因此兒童、備孕期或是妊娠期的女性，放射線檢查就受到了一定限制[7]。
5.3超聲檢查在鼻骨骨折診斷中的應(yīng)用
自20世紀40年代以來，超聲診斷被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，成為重要的臨床檢查手段[8]。其中應(yīng)用最為廣泛的是B型超聲。該型超聲波可以提供掃描范圍的二維平面圖像，在臟器檢查中應(yīng)用十分普遍。隨著超聲技術(shù)的日益發(fā)展和儀器的小型化，超聲在術(shù)中的應(yīng)用也逐漸廣泛，使術(shù)中實時判斷得以實現(xiàn)。由于超聲波的成像原理，其對軟組織的診斷有著較大的優(yōu)勢。而骨骼或是結(jié)石這類密度較高的組織會對超聲波產(chǎn)生反射，從而在結(jié)構(gòu)的后方形成聲影。近年來，隨著醫(yī)師對超聲診斷技術(shù)的不斷拓展，B超在淺表骨折的診斷中逐漸得到應(yīng)用。鼻骨結(jié)構(gòu)簡單且位置表淺，比較適合超聲診斷。在超聲檢查中,正常鼻骨顯示為光滑連續(xù)的線性強回聲。如果為單純線性骨折，則顯示為線性強回聲的連續(xù)性中斷。如果為鼻骨粉碎性骨折，則顯示為骨皮質(zhì)強回聲線的明顯中斷和移位，斷端會出現(xiàn)點狀強回聲團[9-10]。
5.4本方法的改進之處
就鼻骨的解剖結(jié)構(gòu)來講，鼻骨比較小，雙側(cè)鼻骨相互搭在一起，構(gòu)成了拱形結(jié)構(gòu)。而超聲探頭通常為一個平面，在相對狹小且不平整的解剖結(jié)構(gòu)表面很難形成良好的圖像效果?？諝馐浅暡ǖ牟涣紓鲗?dǎo)介質(zhì)，而水是超聲波的良好傳導(dǎo)介質(zhì)，因此，本方法采用了軟質(zhì)水囊作為超聲波的媒介，從而將超聲探頭的平面和鼻部的拱形之間形成了良好的超聲波傳導(dǎo)媒介。這樣就可以形成比較清晰的鼻部各層次圖像，雙側(cè)鼻骨的形態(tài)可以同時顯示。通過移動超聲探頭，就可以得到完整的鼻骨表面形態(tài)。需要強調(diào)的是，制作水囊時務(wù)必排凈內(nèi)部氣泡，避免氣泡對超聲波的傳導(dǎo)產(chǎn)生遮擋。既往鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)者通常通過目測和手指的觸覺來感觸鼻骨骨折復(fù)位情況。通常情況下，由于骨折后局部的腫脹以及復(fù)位術(shù)中局部注射麻醉藥而造成干擾，容易發(fā)生偏差。而超聲診斷簡便有效，可以方便在復(fù)位術(shù)中進行實時、重復(fù)檢測。本方法具有以下優(yōu)勢：⑴此方法較為經(jīng)濟、簡便。在現(xiàn)在技術(shù)條件下，術(shù)中超聲檢查比較容易獲得，所采用的水囊法，經(jīng)濟而且簡便。⑵超聲檢查具有實時性，檢查方便，可以通過移動探頭，對鼻骨進行多角度掃描，而且可在術(shù)中反復(fù)應(yīng)用，十分便捷。⑶為了對超聲檢查結(jié)果進行驗證，納入本組的患者均在術(shù)前行頜面CT檢查。通過對比可以發(fā)現(xiàn)，本組鼻骨骨折患者術(shù)前CT檢查和復(fù)位前超聲檢查均可以準確判斷鼻骨骨折情況及偏斜移位程度。因此，在兒童、孕婦和處在備孕期的年輕女性均可以考慮單純采用超聲檢查來診斷和評估鼻骨是否發(fā)生骨折及骨折后移位情況。使特殊人群避免了X線和CT檢查。
6結(jié)論
在既往的臨床實踐中，鼻骨骨折的診斷通常依靠X線或是CT，而鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中情況則通常依據(jù)經(jīng)驗和術(shù)者的觸覺來進行判斷。隨著超聲技術(shù)在越來越多領(lǐng)域中的應(yīng)用，鼻骨骨折復(fù)位術(shù)中應(yīng)用超聲檢查對復(fù)位效果進行判斷成為一種簡便且有效的方法。本研究采用的超聲輔助鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，運用水囊作為超聲媒介，使超聲檢查在表面不平整的鼻部進行檢測變得更加便捷。而且可以將兩側(cè)鼻骨同時對稱性顯像，更利于對鼻骨形態(tài)及鼻骨骨折復(fù)位效果進行術(shù)中實時判斷。本方法巧妙地將水囊作為超聲波傳導(dǎo)的媒介，可以實時判斷鼻骨骨折復(fù)位情況，能夠很好地輔助治療，值得臨床推廣。
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作者：侯俊杰 田中隆太郎 森田裕紀 山本將史 門松香一 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院