妊娠合并腎臟病護(hù)理論文
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1臨床資料
1.1護(hù)理方法
1.1.1觀察護(hù)理尿量、血壓、水腫是重要的觀察指標(biāo)，也是判斷和考核療效的基本參數(shù)，可為醫(yī)生治療方案的制定提供輔助依據(jù)。妊娠期體內(nèi)激素水平的變化，使母體血流動(dòng)力學(xué)和腎臟的結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化，當(dāng)血壓超過120/80mmHg時(shí)，就應(yīng)引起重視，此時(shí)判斷血壓的標(biāo)準(zhǔn)與一般人不同，控制高血壓是防止腎臟疾病惡化的關(guān)鍵。根據(jù)具體情況，測(cè)血壓3～4次/d，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察血壓的變化，當(dāng)出現(xiàn)血壓驟升或驟降時(shí)，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。觀察水腫變化的常用指標(biāo)是測(cè)定腹圍和體重。體重的變化提示全身的容量狀況，腹圍的變化往往可判斷宮內(nèi)胎兒和羊水的變化。尿量可間接反映腎小球?yàn)V過率的情況，當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭、腎病綜合征等液體分布異常致有效循環(huán)血容量減少、腎實(shí)質(zhì)性疾患時(shí)，可出現(xiàn)少尿，尿量在某些方面可客觀反映病情變化。在發(fā)生水腫加重、血壓急劇增高、少尿時(shí)，要警惕發(fā)生心、腎功能不全。
1.1.2母胎監(jiān)測(cè)妊娠合并腎臟病，應(yīng)按高危妊娠的要求加強(qiáng)母胎產(chǎn)前監(jiān)護(hù)。間歇性吸氧，保證血氧濃度，左側(cè)臥位，可糾正右旋的子宮，解除子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，有利于改善子宮胎盤的血液循環(huán)。正確按時(shí)自測(cè)胎動(dòng)，熟知其正常值范圍，每天進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)1次，每周進(jìn)行B超檢查，及時(shí)了解胎兒生長(zhǎng)情況；測(cè)血、尿雌三醇值了解胎盤功能情況。當(dāng)出現(xiàn)血壓急劇增高、腎功能嚴(yán)重惡化難以控制，有發(fā)生子癇的危險(xiǎn)時(shí)，無論胎兒是否成熟，均應(yīng)終止妊娠。胎盤功能不良，胎兒對(duì)缺氧的耐受性差，主張放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。
1.1.3圍活檢期護(hù)理妊娠期慢性腎臟病和子癇前期兩者處理原則和預(yù)后不同，必須加以區(qū)分。如果腎功能正常，可以不必急于做腎活檢，在密切觀察下，等到產(chǎn)后進(jìn)行較為安全，有利于迅速確診，指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后和為再次妊娠做準(zhǔn)備。本文4例患者均為妊娠后行腎活檢明確病理診斷。術(shù)前向患者詳細(xì)交待腎活檢的臨。停用影響凝血機(jī)制的藥物，作屏氣訓(xùn)練，備好腎穿包和相關(guān)物品，術(shù)后需避免患者腰背部用力，小心將患者從超聲科移至病房，臥床24h，觀察尿液外觀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，術(shù)后指導(dǎo)患者床上排尿和飲食起居等事項(xiàng)，將標(biāo)本處理好送檢。
1.1.4血液凈化的護(hù)理做好臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，保持局部皮膚清潔干燥，注意觀察有無感染征象，每天換藥1次，檢查導(dǎo)管固定線，防止導(dǎo)管滑脫，做好沐浴、換衣的管護(hù)，嚴(yán)禁用導(dǎo)管輸液，協(xié)助醫(yī)生制定透析方案，透析過程中觀察血壓、心律的變化，防治發(fā)生惡心、嘔吐、抽搐。1.2.6用藥護(hù)理避免選用對(duì)腎臟有損傷的藥物，如氨基糖甙類抗生素。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心排量、腎血漿流量和子宮胎盤灌注量。使用降壓藥的依據(jù)為舒張壓≥110mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg，常選用肼苯噠嗪、長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑；不追求將血壓降至正常，僅避免發(fā)生高血壓危象、腦血管意外即可。利尿劑應(yīng)用后，應(yīng)觀察尿量；血管活性藥物的應(yīng)用盡可能應(yīng)用輸液泵或注射泵，以便有效控制給藥速度。
1.1.5留取尿標(biāo)本注意事項(xiàng)不同的尿液檢查對(duì)尿標(biāo)本均有不同的要求，如留取不當(dāng)直接影響檢查結(jié)果。作尿常規(guī)宜留晨尿；24h尿蛋白定量的檢查要準(zhǔn)確記錄尿量，在留取第1次尿液時(shí)需加防腐劑；尿細(xì)菌培養(yǎng)宜在使用抗生素前留取，其尿液應(yīng)在膀胱中至少保留6h以上；尿酶測(cè)定宜新鮮尿液送檢。
1.1.6出院指導(dǎo)先兆子癇通常出現(xiàn)在妊娠20周以后，如在產(chǎn)后12周后仍有蛋白尿，應(yīng)高度懷疑慢性腎臟病。因此，與妊娠相關(guān)的腎臟病，通常需密切門診觀察3個(gè)月。與妊娠無關(guān)的腎臟病則需較長(zhǎng)時(shí)間的腎內(nèi)科門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)血壓，觀察眼瞼、下肢水腫的消長(zhǎng)情況，宜每周查尿常規(guī)1次，每月查24h尿蛋白定量1次，觀察腎功能的恢復(fù)情況，監(jiān)督患者遵醫(yī)囑服藥，按時(shí)預(yù)約就診。產(chǎn)后42d內(nèi)嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊，惡露性狀、量，子宮出血超過月經(jīng)量時(shí)，及時(shí)就診，嚴(yán)禁性生活。42d后做好避孕工作。
1.2護(hù)理目標(biāo)
孕婦及其親屬了解妊娠合并腎病在妊娠期的嚴(yán)重危害，自覺配合醫(yī)護(hù)人員接受相關(guān)的診治；孕婦順利通過分娩，母子平安，受累器官功能得到恢復(fù)或控制。
1.3結(jié)果
1.3.1產(chǎn)科情況分娩時(shí)間分別為妊娠34+1、37、39+4、39+6周。分娩方法：3例行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例自然分娩。3例為第二胎，1例為第一胎。出生后Apgar評(píng)分：1例早產(chǎn)兒評(píng)分2分，其余3例均為10分。出生體重：1例早產(chǎn)兒為1800g，其余三例分別為2500g、2900g和3200g。3例剖宮產(chǎn)平均出血量220ml，1例平產(chǎn)出血量180ml。手術(shù)切口均愈合良好。
1.3.2腎科情況1例為產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿檢異常，另3例出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫后才發(fā)現(xiàn)有腎臟疾患。1例血壓正常，3例出現(xiàn)高血壓，最高血壓達(dá)230/140mmHg。4例均有高尿酸血癥，2例低蛋白血癥，3例高脂血癥，出現(xiàn)腹水1例。尿蛋白定量分別為0.4g、1.95g、4.67g、10.4g。貧血2例，顯著的腎功能損害1例。臨床診斷：慢性腎炎2例，腎病綜合征1例，腎病綜合征合并急性腎衰竭1例。病理學(xué)診斷：IgA腎病1例，系膜增生性腎炎1例，妊娠相關(guān)性腎病伴急性腎小管壞死1例，膜性腎病1例。發(fā)生腎衰竭者行2次血液透析后實(shí)施腎活檢。
1.3.3預(yù)后4例產(chǎn)婦均痊愈出院，其中發(fā)生腎衰竭患者通過治療，腎功能恢復(fù)正常，遺留尿檢異常，其出生的早產(chǎn)兒送新生兒病房搶救無效死亡，另3例新生兒健康存活。4例患者腎臟疾患接受正規(guī)的腎內(nèi)科治療，定期門診隨訪。
2討論
2.1妊娠與腎臟病的相互影響
妊娠合并腎臟病有多種病因和發(fā)病機(jī)制，大致分為妊娠合并慢性腎臟病和妊娠相關(guān)性腎臟病兩大類，后者包括尿路感染、妊娠期腎病綜合征、妊娠期高血壓疾病和妊娠期急性腎衰竭四個(gè)方面，鑒別診斷在制定治療方案、評(píng)估母嬰預(yù)后方面十分重要。在整個(gè)妊娠期，腎血漿流量增加35%，腎小球?yàn)V過率增加50%，妊娠期的腎小球處于高濾過、高灌注、高濾壓狀態(tài)，使尿微量白蛋白排泄率增加，甚至出現(xiàn)短暫蛋白尿。子癇前期和妊娠晚期外周血中抗血管緊張素Ⅱ受體1型自身抗體明顯增高，對(duì)血管加壓物質(zhì)反應(yīng)敏感，可產(chǎn)生高血壓、水腫，提示有免疫機(jī)制參與。胎盤組織微血管密度降低，血管數(shù)減少，也與子癇前期的發(fā)生有關(guān)。妊娠本身就是自然的同種異體移植，當(dāng)母嬰間出現(xiàn)異常免疫，胎盤與腎臟具有共同抗原，其免疫復(fù)合物可沉積在腎小球基底膜上。以上綜合因素均可使原有的腎臟病加重，且妊娠會(huì)造成原有的腎功能惡化，易發(fā)生子癇前期。
2.2妊娠合并腎臟病的護(hù)理要點(diǎn)
適時(shí)終止妊娠是保證孕產(chǎn)婦安全和預(yù)防圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵，對(duì)于無嚴(yán)重的器官功能不全、無高血壓危象發(fā)生的病情穩(wěn)定者，盡可能延長(zhǎng)至32周或更后的時(shí)間，此時(shí)新生兒的存活力較前明顯提高。一旦有重大的病情變化，促胎肺成熟后立即終止妊娠，其方式以剖宮產(chǎn)為宜，以確保產(chǎn)婦的安全，分娩后治療方案就有了更多的選擇余地。適時(shí)腎活檢對(duì)判斷患者預(yù)后，正確指導(dǎo)治療具有舉足輕重的作用。臨床觀察護(hù)理和有關(guān)血生化指標(biāo)的檢測(cè)將會(huì)給醫(yī)生的治療決策提供較大的幫助。
作者：崔慶玉 陳天浩