過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法律適用不足及完善
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【摘要】近年來，過度醫(yī)療事件在我國(guó)頻發(fā)，這些事件見諸報(bào)端后，在社會(huì)上帶來了一系列消極影響。過度醫(yī)療行為嚴(yán)重?fù)p害了患者利益，該問題的徹底解決離不開法律的規(guī)制，然而，基于一些主、客觀原因，我國(guó)過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法律制度存在諸多不足，對(duì)此，有必要采取科學(xué)、合理的措施，從立法層面上完善過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度，從而在一定程度上緩和醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】過度醫(yī)療；侵權(quán)責(zé)任；過錯(cuò)
一、過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法律適用的不足
《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，首次規(guī)定了“過度檢查”的內(nèi)容，并列出了與之相應(yīng)的禁止性條款。2017年底，最高人民法院出臺(tái)的《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《解釋》）中，對(duì)醫(yī)療糾紛范圍、雙方舉證責(zé)任擔(dān)負(fù)、有關(guān)損害鑒定和賠償責(zé)任作了更具體、更細(xì)致的規(guī)定。盡管近年來我國(guó)加大了有關(guān)過度醫(yī)療侵權(quán)的立法力度，但現(xiàn)行法律仍然有不夠完善之處，主要體現(xiàn)在：
（一）過度醫(yī)療類型規(guī)定不全在《侵權(quán)責(zé)任法》（草案）審議之時(shí)，曾規(guī)定了過度檢查等過度醫(yī)療行為，并明文禁止過度醫(yī)療，同時(shí)還明確了過度醫(yī)療侵權(quán)的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)，即受損患者一方可依據(jù)該條款直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。但部分專家認(rèn)為，過度檢查在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動(dòng)中認(rèn)定是異常困難的，無法做出精準(zhǔn)判斷。因此，修改后的《侵權(quán)責(zé)任法》僅保留了該條第一款的部分規(guī)定，而這造成了很多弊端：第一，《侵權(quán)責(zé)任法》雖然只是刪除了“過度檢查”后面的“等”字，但卻將過度醫(yī)療直接等同于過度檢查。這顯然于理不合，使得該條款可規(guī)制的行為大大縮減，其他的如不必要的治療、護(hù)理和保健等行為將無法受到法律追責(zé)。第二，《侵權(quán)責(zé)任法》沒有明確規(guī)定過度檢查的責(zé)任條款，使得維權(quán)缺乏請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)。受損害的患者一方只能根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)的一般條款即《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條之規(guī)定請(qǐng)求賠償，患者一方承擔(dān)了過多舉證責(zé)任，顯失公平。
（二）過度醫(yī)療行為缺少認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療活動(dòng)是具有高度專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性的活動(dòng)。正因?yàn)槠鋸?fù)雜性和專業(yè)性，要把握醫(yī)療行為的度是異常困難的?！肚謾?quán)責(zé)任法》針對(duì)過度醫(yī)療行為，僅僅規(guī)定了過度檢查，且是“違反診療規(guī)范實(shí)施不必要檢查”。這樣的規(guī)定可能導(dǎo)致如下問題：第一，我國(guó)目前有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的診療規(guī)范是比較分散的，而且多是臨床指南、操作規(guī)范等技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)。這些規(guī)范不但在內(nèi)容方面存在差異，而且也并沒有被賦予法律效力。由此可見，現(xiàn)行法律沒有一個(gè)統(tǒng)一的、得到法律認(rèn)可的診療規(guī)范作為過度與否的判斷依據(jù)。第二，此類診療技術(shù)指導(dǎo)主要是參考國(guó)外的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定的，與我國(guó)的臨床實(shí)踐有一定的差距，如果硬是要將其作為判斷依據(jù)，勢(shì)必影響判斷結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。第三，醫(yī)療本身是很復(fù)雜的，而診療活動(dòng)因人而異，且不同醫(yī)院的醫(yī)療水平差距也很大。通常的診療活動(dòng)只是根據(jù)各類疾病的一般情形來進(jìn)行判斷和治療的，因此認(rèn)定“過度”，如果僅僅根據(jù)“違反診療規(guī)范”就做出判斷，顯然是不夠精確的，沒有參考其他影響因素。
（三）歸責(zé)原則對(duì)患方不利《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定的過錯(cuò)責(zé)任原則，是當(dāng)前過度醫(yī)療請(qǐng)求權(quán)的依據(jù)?！督忉尅凡]有對(duì)過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任之歸責(zé)問題進(jìn)行具體的規(guī)定，所以，在具體司法實(shí)踐中仍然要適用過錯(cuò)責(zé)任原則。實(shí)際上，這是不合理的，因?yàn)榉梢?guī)定的醫(yī)療侵權(quán)的一般條款針對(duì)的是一般的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，而過度醫(yī)療則是不一樣的，它屬于倫理損害，具有較強(qiáng)的主觀性，醫(yī)務(wù)人員因沒有履行醫(yī)療倫理注意義務(wù)而造成侵權(quán)，因此適用過錯(cuò)推定原則更為恰當(dāng)，也就是說，但凡醫(yī)方實(shí)施的診治和醫(yī)療活動(dòng)存在違反醫(yī)療倫理和職業(yè)良知的情況，就應(yīng)該依法對(duì)所造成的損害推定醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)。
（四）患方舉證責(zé)任過重《解釋》明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任，即過度醫(yī)療侵權(quán)的四個(gè)構(gòu)成要件依法應(yīng)當(dāng)由患者一方擔(dān)負(fù)舉證責(zé)任，但是對(duì)于因果關(guān)系和過錯(cuò)則不能強(qiáng)制由患者一方進(jìn)行舉證。如果患者一方?jīng)]有辦法舉證證明診療一方存在過錯(cuò)、診療行為與損害存在因果關(guān)系時(shí)，則可向法院申請(qǐng)做司法鑒定，由法院通過委托鑒定的方式來確定是不是有診療過錯(cuò)以及診療行為與損害是否存在因果關(guān)系。如此規(guī)定無疑可以在一定程度上減輕患者一方的證明義務(wù)，但并沒有讓舉證責(zé)任得到公平分配，患者一方的舉證責(zé)任仍然過重，敗訴風(fēng)險(xiǎn)仍然過大。
二、過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法律適用的完善建議
（一）合理界定過度醫(yī)療類型當(dāng)前，首先應(yīng)細(xì)化過度醫(yī)療的類型。就目前我國(guó)的立法狀況來看，暫時(shí)不宜對(duì)現(xiàn)行法律進(jìn)行修改。筆者認(rèn)為，可以通過出臺(tái)司法解釋的方式，將不必要的手術(shù)、護(hù)理和保健等過度診療行為都納入過度醫(yī)療范疇，并參照適用《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條之規(guī)定，以此加強(qiáng)對(duì)患者一方合法權(quán)益的保護(hù)。現(xiàn)行法律還應(yīng)當(dāng)明確過度醫(yī)療侵權(quán)理應(yīng)擔(dān)負(fù)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任，從而使患者一方獲得賠償請(qǐng)求權(quán)，并可直接以《侵權(quán)責(zé)任法》和司法解釋為依據(jù)，請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠償。同時(shí)，還能夠讓法院對(duì)過度醫(yī)療有明確的裁判依據(jù)。
（二）確立過度醫(yī)療行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)當(dāng)前我國(guó)有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的診療規(guī)范比較零散的問題，筆者建議，由衛(wèi)健委等權(quán)威部門組織具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的各科專家，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)現(xiàn)有診療規(guī)范進(jìn)行梳理歸納，并充分吸收借鑒外國(guó)規(guī)范中符合我國(guó)實(shí)際的內(nèi)容，結(jié)合各科臨床實(shí)踐和我國(guó)國(guó)民的體質(zhì)狀況，制定統(tǒng)一的、適用于全國(guó)的、具有法律效力的權(quán)威診療規(guī)范。不僅能夠讓診療活動(dòng)有規(guī)可依，而且使現(xiàn)行法律在判斷醫(yī)療過度與否時(shí)有標(biāo)準(zhǔn)可參考。此外，還可以以出臺(tái)司法解釋的方式對(duì)“過度”制定判斷標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)的制定需要考慮對(duì)診療規(guī)范的違反，還要考慮患者的特異性以及地區(qū)診療水平的差異性等等。眾所周知，個(gè)人的身體特質(zhì)和地區(qū)的醫(yī)療水平存在顯著差異，同一種疾病對(duì)不同個(gè)體的影響是有明顯差別的。對(duì)醫(yī)療“過度”的判斷必須考慮這些因素。
（三）采用過錯(cuò)推定責(zé)任原則筆者認(rèn)為，可以通過出臺(tái)司法解釋的方式，將此類侵權(quán)的歸責(zé)原則規(guī)定為過錯(cuò)推定原則。之所以規(guī)定為過錯(cuò)推定原則，理由如下：第一，醫(yī)療活動(dòng)的技術(shù)性使得醫(yī)療侵權(quán)往往帶有隱蔽性，很難被患者發(fā)現(xiàn)，因此如果要求患者一方來舉證證明醫(yī)方的過錯(cuò)，不僅會(huì)使患者一方證明責(zé)任過重，而且也顯失公平。第二，如前所述，過度醫(yī)療違反的是醫(yī)療倫理，也就是說此類行為在主觀上是存在過錯(cuò)的，因此適用過錯(cuò)推定原則更符合客觀實(shí)際，符合醫(yī)療常理。第三，從主觀上來講，過度醫(yī)療比醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)、醫(yī)療管理侵權(quán)的惡性更大，對(duì)患者群體的危害也更重。救死扶傷是醫(yī)生的天職，醫(yī)療活動(dòng)攸關(guān)生命健康，因此，醫(yī)生群體負(fù)有比其他職業(yè)更高注意義務(wù)和更高尚的道德要求。過度醫(yī)療行為違背醫(yī)生道德和職責(zé)，理應(yīng)適用更嚴(yán)厲的歸責(zé)原則。這樣才符合公眾的傳統(tǒng)心理和醫(yī)療道德。
（四）合理劃分醫(yī)患雙方舉證責(zé)任目前我國(guó)現(xiàn)行法律規(guī)定的過度醫(yī)療侵權(quán)中的患者一方擔(dān)負(fù)了太重的舉證責(zé)任。有鑒于此，可以借鑒德國(guó)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的表見證據(jù)規(guī)則，引入舉證責(zé)任和緩制。也就是說，必要情況下，倘若患者一方?jīng)]有足夠證據(jù)證明醫(yī)療一方的過度醫(yī)療與患者的損害之間有因果關(guān)系，或者其他法定情形下，可實(shí)行舉證責(zé)任和緩。即患者一方對(duì)診療活動(dòng)與損害之間存在因果關(guān)系進(jìn)行初步證明；當(dāng)該證明達(dá)到表見證據(jù)規(guī)則之標(biāo)準(zhǔn)后，因果關(guān)系的后續(xù)舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，由后者擔(dān)負(fù)不存在因果關(guān)系之舉證責(zé)任；如果后者無法證明不存在因果關(guān)系，則要擔(dān)負(fù)敗訴風(fēng)險(xiǎn)，承擔(dān)損害賠償責(zé)任。由此可見，舉證責(zé)任和緩制可以有效減輕患者一方的舉證責(zé)任，使過度醫(yī)療侵權(quán)的證明責(zé)任得到合理劃分，進(jìn)而保障司法公平?？偠灾?，筆者認(rèn)為，對(duì)于過度醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配應(yīng)當(dāng)是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方擔(dān)負(fù)沒有過錯(cuò)的證明責(zé)任；患者一方則負(fù)責(zé)舉證證明存在過度醫(yī)療行為和損害以及兩者存在因果關(guān)系；而對(duì)因果關(guān)系的證明適用舉證責(zé)任和緩制度。
三、結(jié)語
過度醫(yī)療侵權(quán)是一種特殊的醫(yī)療侵權(quán)行為，屬于違反醫(yī)療倫理范疇內(nèi)的行為，這是其有別于其他醫(yī)療侵權(quán)的特殊性?；诖?，本文認(rèn)為應(yīng)將其作為特殊類型進(jìn)行單獨(dú)規(guī)制?！肚謾?quán)責(zé)任法》和相關(guān)司法解釋對(duì)此類行為侵權(quán)責(zé)任的規(guī)定過于簡(jiǎn)單，本文建議通過出臺(tái)司法解釋完善現(xiàn)行法律、健全醫(yī)療規(guī)范等相關(guān)配套制度和標(biāo)準(zhǔn)，來構(gòu)建過度醫(yī)療法律規(guī)制體系，保障醫(yī)患關(guān)系和諧友善，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
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作者：魯艷 單位：天津杰森律師事務(wù)所