基本醫(yī)療保險控費模式比較

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[摘要]近年來，我國基本醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)療費用支出快速增長，醫(yī)?？刭M刻不容緩。當前，我國主要采取基于知識庫的智能控費、PBM控費、DRG控費和AI控費等模式，各有優(yōu)勢與特色，但同時都存在不足。單純依托一種控費模式是不夠的，必須在加強分工協(xié)作的基礎(chǔ)上，構(gòu)建多元控費機制，形成全方位、多層次的控費體系，實現(xiàn)各控費模式的互補與銜接。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險；過度醫(yī)療；醫(yī)?？刭M

1基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用的現(xiàn)狀

近年來，我國醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L，從2008年的2084億元增長到2017年的14422億元，增加了近6倍。與此同時，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長，但增長速度低于支出。如果扣除財政補貼，醫(yī)保收入的增長速度則更低（見表1）。除少數(shù)年份外，基金結(jié)余率下降明顯，從長遠來看，醫(yī)?；鹂赡苊媾R當期收不抵支甚至“穿底”的風(fēng)險。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費用的不合理增長過快密切相關(guān)。2017年與2008年相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用由14535.4億元增長到51598.8億元，遠遠超出同期經(jīng)濟發(fā)展速度；衛(wèi)生總費用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。導(dǎo)致基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用快速增長的原因是多方面的。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴重、物價不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費用的不斷上漲。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內(nèi)的合理因素，并非是導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的主要因素。相對而言，各種人為主觀因素才是導(dǎo)致醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用快速增長的“幕后黑手”。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐和基金濫用等。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)加價銷售藥品和耗材、重復(fù)收費等；過度醫(yī)療包括小病大治、過度檢查、過度用藥、過度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個人騙取醫(yī)?；稹⒍c醫(yī)療機構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸬龋换馂E用則包括挪用醫(yī)?；饘ν饨杩睢U大使用范圍（將醫(yī)?；鹩糜谄渌绫ＶС觯⑻兹‖F(xiàn)金或?qū)⑨t(yī)保基金用于購買日用品等。這些原因?qū)е碌尼t(yī)療費用不合理增長可謂觸目驚心。以醫(yī)保欺詐為例，2017年1月，國家審計署公布的醫(yī)療保險審計結(jié)果顯示，僅2016年上半年，全國醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)多達189件，涉案金額高達15.78億元。

2醫(yī)?？刭M模式

面對日益嚴峻的醫(yī)療費用發(fā)展態(tài)勢，近年來，國內(nèi)逐步形成了基于知識庫的智能控費、藥品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控費、DRG控費、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控費等多種醫(yī)保控費模式。四種控費模式各有優(yōu)缺點，如能進一步優(yōu)化，對有效控制醫(yī)療費用的不合理增長、維護醫(yī)保基金安全和參保群眾的切實利益、促進社會醫(yī)療保險可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。

2.1基于知識庫的智能控費

基于知識庫的智能控費模式，是指在建立核心知識庫（如臨床知識庫、藥學(xué)知識庫、政策法規(guī)知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標準知識庫等）的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動分析算法，對定點醫(yī)療機構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報銷標準的醫(yī)療費用和支付行為進行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。2015年，人力資源與社會保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。2016年底該監(jiān)控模式全面實施以來，目前已在全國大多數(shù)地區(qū)開展，取得了良好的效果。

2.1.1優(yōu)點

在智能控費模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保費用進行全面、精準、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會自動提示該單據(jù)需人工審核，并對審核結(jié)果進行統(tǒng)計分析。不僅極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保費用管理效率，而且依托該模式積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的費用核算標準，勢必為將來實現(xiàn)醫(yī)保費用第三方管理打下堅實的基礎(chǔ)。此外，通過該模式還可掌握每個患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護人員和參保人員信息庫，為將來完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。

2.1.2缺點

第一，核心知識庫的構(gòu)建有一定難度。核心知識庫的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗檢測、健康護理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和臨床知識的不斷變化，核心知識庫的內(nèi)容也必須隨時做出相應(yīng)調(diào)整。第二，審核結(jié)果的可靠性有待提高。一方面，受實際情況千變?nèi)f化的影響，標準化審核模式有時可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無法做到一步到位，當遇到不確定的審核結(jié)果時，最終還是要人工確認。第三，審核成本難以確定。該控費模式必須建立在醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無論從專業(yè)知識還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)都不具備開發(fā)、維護該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機構(gòu)。這就意味著醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須對系統(tǒng)的使用、維護和升級進行投入，勢必會增加監(jiān)控審核成本的不確定性。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費用，但對于整體醫(yī)療服務(wù)的精細化管理則顯得力不從心。

2.2PBM控費

PBM控費又稱“醫(yī)療福利管理控費”，是一種專業(yè)化第三方控費模式。該控費模式基于業(yè)務(wù)范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、、處方賠付、藥品評價和健康管理）的第三方中介機構(gòu)———藥品福利管理公司，對患者就診數(shù)據(jù)進行采集分析、審核藥品處方，通過與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或保險機構(gòu)等簽訂合同，對整個醫(yī)療服務(wù)流程進行管理和引導(dǎo)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理支出。藥品福利管理作為醫(yī)?？刭M的重要模式，最早誕生于上世紀60年代的美國。在我國，該控費模式還處于初級階段，目前國內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領(lǐng)域。這些企業(yè)大致來自三大領(lǐng)域：醫(yī)藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療IT領(lǐng)域，如海虹控股、萬達信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險領(lǐng)域，如平安保險、人保健康等[1]。

2.2.1優(yōu)點

其一，能有效減輕政府職能部門和醫(yī)療機構(gòu)的負擔。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務(wù)、藥品使用評價、處理處方賠付申請、各種疾病的初級管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等[1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財力方面的成本；同時，依托藥品福利管理機構(gòu)的工作經(jīng)驗與專業(yè)技能，還能有效提高控費效率。其二，能有效控制藥品價格，破解藥品價格虛高問題。我國藥品流通環(huán)節(jié)錯綜復(fù)雜，從生產(chǎn)、流通到消費，要經(jīng)歷多個流通環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都存在嚴重的信息不對稱，導(dǎo)致藥品價格虛高。而藥品福利管理機構(gòu)對藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價控制方面具有其他機構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢，能有效破解因信息不對稱而導(dǎo)致的藥品價格虛高。

2.2.2缺點

首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國內(nèi)缺乏比較成熟的運用模式，相關(guān)機構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機構(gòu)控費能力的發(fā)揮。其次，當前我國醫(yī)療、保險及健康管理體制不完善、不成熟，藥品福利管理機構(gòu)在缺乏談判話語權(quán)和議價能力的情況下，控費能力及其市場接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取上，但我國目前無論是醫(yī)療機構(gòu)之間、還是保險機構(gòu)之間，亦或是醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨立的，信息孤島十分嚴重。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢必給藥品福利管理機構(gòu)獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)帶來難以克服的困難。

2.3DRG控費

DRG控費主要應(yīng)用于住院患者付費領(lǐng)域，醫(yī)療費用的支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量標準。放眼全球，DRG支付方式是當今世界公認的可以全面控制醫(yī)療費用增長和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為典型的控費模式[2]。

2.3.1優(yōu)點

（1）對監(jiān)管機構(gòu)而言，通過DRG支付方式不僅能使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支出，同時有助于醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，DRG支付方式有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。（3）對醫(yī)療機構(gòu)而言，DRG支付方式客觀上要求其增強成本控制與管理意識，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的計劃、控制、核算和考核，降低成本的同時實現(xiàn)經(jīng)營效益最大化。（4）對患者而言，DRG控費模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2缺點

作為一種全新的控費方式，構(gòu)建DRG支付方式的前期，醫(yī)院需要投入大量經(jīng)費做好基礎(chǔ)研究、人員培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、病案首頁等工作，會增加醫(yī)院的工作量和經(jīng)營成本。同時，DRG支付方式可能增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。該風(fēng)險可能來源于診療服務(wù)項目所導(dǎo)致的成本增加，也可能來源于服務(wù)數(shù)量變化所導(dǎo)致的經(jīng)營成本提高[3]。另外，對外部因素的過度依賴可能使DRG支付方式的構(gòu)建陷入困境。此外，DRG支付方式下醫(yī)療收費雖然更精準透明，但未必能真正反映醫(yī)療費用的客觀事實。

2.4AI控費

近年來，隨著人工智能的快速發(fā)展，將AI技術(shù)引入醫(yī)保控費逐漸被社會各界所關(guān)注。AI控費模式對彌補現(xiàn)有控費方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M體系、促進醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。AI控費就是利用AI關(guān)鍵技術(shù)和特有功能，模仿人腦機制對與醫(yī)療服務(wù)行為及社保醫(yī)療費用支付相關(guān)的海量數(shù)據(jù)進行自動讀取和采集分類，形成基于CNN、DNN等多種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及算法的訓(xùn)練庫；以訓(xùn)練庫為依托，對采集的數(shù)據(jù)進行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數(shù)據(jù)背后隱含的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付規(guī)律，為保障醫(yī)?；鸢踩峁﹦?chuàng)新方法與途徑[4]。

2.4.1優(yōu)點

AI技術(shù)的優(yōu)點，一是智能化水平高。與其他控費模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢在于，依托人腦機制，不僅具有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。二是計算速度快。人工智能可以在較短時間內(nèi)對海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行深度挖掘和精準分析，從而為醫(yī)?？刭M提供科學(xué)依據(jù)。三是便捷。有些人工智能設(shè)備（如智能可穿戴設(shè)備）可隨身攜帶，能做到及時、準確、無限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據(jù)、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康[5，6]。

2.4.2缺點

AI技術(shù)的缺點，主要體現(xiàn)為對數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強。截至2017年底，我國基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險）和城鄉(xiāng)居民大病保險的參保人數(shù)已超過13億人，定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)萬家，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富的特點。隨著人工智能由“弱智能”向“強智能”的深度發(fā)展，對數(shù)據(jù)的依賴性越來越強，全面、及時、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)會直接影響AI控費的效果。然而，受醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、數(shù)據(jù)標準化建設(shè)滯后、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)欠發(fā)達、政策法規(guī)不完善等多種因素的影響，當前我國醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和孤島化的特點，各地參保人員信息、繳費信息、支付待遇、醫(yī)保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數(shù)據(jù)的完整性差、質(zhì)量參差不齊，嚴重影響了人工智能對相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，進而影響了AI控費的效果。

3討論

四種控費模式各有其特色與優(yōu)勢，但同時都存在不足。為提升各控費模式的功能與效果，應(yīng)重點做好以下幾方面工作。

3.1構(gòu)建多部門聯(lián)動控費機制

有效控制基本醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)療費用的不合理增長是一項極其復(fù)雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統(tǒng)工程，需要多領(lǐng)域、多部門通力合作。特別需要衛(wèi)生與健康部門、醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)等群策群力，同時也需要第三方控費機構(gòu)和技術(shù)開發(fā)部門的積極參與，共同構(gòu)建多部門聯(lián)動的醫(yī)?？刭M機制。當前亟需解決的關(guān)鍵性同時也是基礎(chǔ)性問題，就是要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建一體化、標準化數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的開放共享，為構(gòu)建多部門通力合作的醫(yī)?？刭M機制奠定基礎(chǔ)。

3.2建立多元化醫(yī)?？刭M體系

單純依托某一種控費模式，其效果有局限性。要打造智能控費、PBM控費、DRG控費、AI控費銜接互助、優(yōu)劣互補的多元化醫(yī)?？刭M體系，形成政府、醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)的整體合力，從而切實保護參保群眾的合法權(quán)益。

3.3推進醫(yī)?？刭M立法

醫(yī)?？刭M事關(guān)國計民生，不能馬虎了事。各部門要強化對醫(yī)保控費重要性的認識，積極推進醫(yī)?？刭M立法，強化藥品生產(chǎn)、流通、定價及醫(yī)療服務(wù)行為的全流程監(jiān)管。從法律的角度嚴厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發(fā)票、招標行為弄虛作假等助推醫(yī)療費用不合理增長的違規(guī)行為；同時還要培養(yǎng)全社會的法律意識，引導(dǎo)各部門、各機構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。

3.4加強復(fù)合型醫(yī)保控費人才培養(yǎng)

無論是制度的構(gòu)建、政策的實施，還是技術(shù)的升級、軟件的開發(fā)，都離不開人才。當前我國醫(yī)?？刭M人才嚴重欠缺，既精通醫(yī)學(xué)和信息科技，又熟悉醫(yī)保及藥品生產(chǎn)流通政策的相關(guān)復(fù)合型人才較少，相應(yīng)的人才培養(yǎng)機制還未健全，人才培養(yǎng)的數(shù)量與質(zhì)量與日益增長的控費需求相距甚遠。為此，醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦部門有必要從基本醫(yī)保的長遠發(fā)展出發(fā)，制定相關(guān)人才培養(yǎng)計劃，加大人才培養(yǎng)與引進力度，以滿足醫(yī)?？刭M對相關(guān)專業(yè)人才的需求。

作者：吳海波 劉統(tǒng)銀 朱文芝 單位:江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院