談公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系構(gòu)建
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[摘要]預(yù)算管理和績(jī)效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理中可協(xié)同應(yīng)用的兩項(xiàng)戰(zhàn)略管理工具，預(yù)算管理是開(kāi)展績(jī)效考核的基礎(chǔ)，績(jī)效考核是完善預(yù)算管理的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)在社會(huì)效益導(dǎo)向性原則、戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向性原則、分級(jí)考核原則和“公開(kāi)、公平、公正”原則下，從工作量預(yù)算、支出預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算與現(xiàn)金流量預(yù)算四個(gè)方面，構(gòu)建預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系，從而更好地發(fā)揮預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的作用。
[關(guān)鍵詞]預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)；預(yù)算管理；績(jī)效考核；公立醫(yī)院
新醫(yī)改以來(lái)，政府相關(guān)部門(mén)相繼出臺(tái)了一系列關(guān)于預(yù)算績(jī)效管理的文件。2014年修訂的《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》強(qiáng)調(diào)，從預(yù)算編制到預(yù)算執(zhí)行，再到結(jié)果檢驗(yàn)，均需引入績(jī)效評(píng)價(jià)；2019年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）提出：“公立醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)公益性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率。”預(yù)算管理和績(jī)效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的兩種重要戰(zhàn)略工具，二者相互促進(jìn)，相輔相成。通過(guò)將預(yù)算管理與績(jī)效考核相結(jié)合，能調(diào)動(dòng)全員參與預(yù)算管理的積極性，從而更好地發(fā)揮預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的作用[1]。
1預(yù)算管理和績(jī)效考核的關(guān)系
醫(yī)院預(yù)算管理是通過(guò)對(duì)醫(yī)院未來(lái)一定期間的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和財(cái)務(wù)結(jié)果進(jìn)行全面規(guī)劃和預(yù)測(cè)，合理、科學(xué)地配置醫(yī)院各項(xiàng)資源，對(duì)執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行分析和監(jiān)督，對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核與反饋，從而達(dá)到提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的目的[2]。預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的主要手段之一，主要包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析、預(yù)算考核與獎(jiǎng)懲等環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)相互銜接，共同組成一個(gè)完整的閉環(huán)管理體系。績(jī)效考核是指醫(yī)院在既定的戰(zhàn)略目標(biāo)下，通過(guò)運(yùn)用特定的標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)體系，對(duì)部門(mén)與職工的工作完成情況、職責(zé)履行程度進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果進(jìn)行反饋，以達(dá)到對(duì)職工的工作行為產(chǎn)生積極引導(dǎo)的過(guò)程和方法。
1.1預(yù)算管理是開(kāi)展績(jī)效考核的基礎(chǔ)
一方面，預(yù)算管理為績(jī)效考核提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并通過(guò)對(duì)醫(yī)院分解到歸口部門(mén)和職能科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行定量考核和定性分析，對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，最終促成醫(yī)院的績(jī)效管理；另一方面，管理者可根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況，不斷修正績(jī)效考核指標(biāo)，促進(jìn)績(jī)效考核結(jié)果更加公正、合理。
1.2績(jī)效考核是完善預(yù)算管理的關(guān)鍵
一方面，只有結(jié)合有效的績(jī)效考核，才能將預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、分析等環(huán)節(jié)落到實(shí)處，確保預(yù)算管理工作順利實(shí)施。另一方面，通過(guò)績(jī)效考核，將職工的經(jīng)濟(jì)利益與預(yù)算執(zhí)行情況掛鉤，形成責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的責(zé)任共同體，最大程度地調(diào)動(dòng)全員參與預(yù)算管理的積極性。
2醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)原則
為保證預(yù)算執(zhí)行的效率與效果，醫(yī)院應(yīng)制定預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)全院各部門(mén)、各業(yè)務(wù)科室及個(gè)人的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。醫(yī)院預(yù)算管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則。
2.1社會(huì)效益導(dǎo)向性原則
公立醫(yī)院是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，是不以實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)為目的、需承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的事業(yè)單位，因此預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)不僅要考慮經(jīng)濟(jì)效益，更要考慮公益性目標(biāo)，重視公共衛(wèi)生職責(zé)等外部評(píng)價(jià)指標(biāo)。
2.2戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向性原則
一方面，預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，避免預(yù)算執(zhí)行部門(mén)只重視局部利息而忽視整體利益。另一方面，績(jī)效評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)應(yīng)以預(yù)算為基礎(chǔ)，如無(wú)特殊情況，未能實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)應(yīng)視為未有效執(zhí)行預(yù)算。不以預(yù)算為基礎(chǔ)的考評(píng)不具有控制力，這是預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的重要原則。
2.3分級(jí)考核原則
預(yù)算目標(biāo)需要通過(guò)逐級(jí)分解落實(shí)，預(yù)算控制也需要分級(jí)實(shí)施，因此預(yù)算績(jī)效考核也應(yīng)分級(jí)進(jìn)行。例如工作量預(yù)算是直接對(duì)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行的考核；日常支出預(yù)算則先由預(yù)算管理辦公室對(duì)經(jīng)費(fèi)歸口部門(mén)進(jìn)行一級(jí)考評(píng)，歸口部門(mén)再對(duì)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行二級(jí)考評(píng)。分級(jí)考核原則是實(shí)現(xiàn)各層級(jí)、各部門(mén)責(zé)權(quán)利有機(jī)統(tǒng)一的根本要求，也是激勵(lì)與約束機(jī)制得以發(fā)揮的關(guān)鍵保障。
2.4“三公”原則
公立醫(yī)院應(yīng)按照公開(kāi)、公平、公正的原則實(shí)施預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)。一是預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的程序、標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果要公開(kāi)。二是預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)以客觀事實(shí)為依據(jù)，評(píng)價(jià)結(jié)果要客觀公正。三是獎(jiǎng)懲措施要公平合理，并及時(shí)落實(shí)。
3公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建
全面預(yù)算管理的內(nèi)容主要包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算四個(gè)方面，因此在設(shè)計(jì)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系時(shí)，要以預(yù)算管理內(nèi)容為出發(fā)點(diǎn)，從工作量預(yù)算、日常支出預(yù)算、采購(gòu)預(yù)算、投資預(yù)算和現(xiàn)金流量預(yù)算等維度進(jìn)行預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建（見(jiàn)圖1）。
3.1工作量預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)
工作量預(yù)算是醫(yī)院管理中最重要的單項(xiàng)預(yù)算，是全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的起點(diǎn)。工作量預(yù)算不僅是業(yè)務(wù)科室在一定時(shí)期的工作目標(biāo)，也是醫(yī)院對(duì)業(yè)務(wù)科室量化考核的主要依據(jù)[3]。如何將工作量預(yù)算執(zhí)行情況與績(jī)效考核掛鉤，是實(shí)務(wù)界探討的熱點(diǎn)。工作量預(yù)算主要包括工作量指標(biāo)預(yù)算和效率指標(biāo)預(yù)算。工作量指標(biāo)包括門(mén)診人次、住院人次、實(shí)際占用床日、手術(shù)臺(tái)次等，效率指標(biāo)包括床位使用率、藥品收入占比、材料收入占比等。對(duì)臨床業(yè)務(wù)科室工作量預(yù)算的績(jī)效考核可以從每診室門(mén)急診人次、每床位出院人次、出院患者手術(shù)率、門(mén)診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅等與工作量有關(guān)的指標(biāo)入手，考核結(jié)果直接影響科室獎(jiǎng)金分配，從而提高臨床業(yè)務(wù)科室執(zhí)行工作量預(yù)算的積極性。
3.2日常支出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)
根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，結(jié)合“兩上兩下”模式，最終確定醫(yī)院日常支出預(yù)算項(xiàng)目及額度。為便于考核評(píng)價(jià)，在編制日常支出預(yù)算時(shí)，可借鑒財(cái)政項(xiàng)目支出預(yù)算的編制方法，采用“支出項(xiàng)目管理”方式，通過(guò)描述日常開(kāi)支預(yù)期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，明確日常開(kāi)支項(xiàng)目和金額，進(jìn)行項(xiàng)目化管理[4]。日常支出預(yù)算編制一般采取自下而上的模式：開(kāi)支科室將預(yù)計(jì)支出上報(bào)給預(yù)算歸口部門(mén)，預(yù)算歸口部門(mén)進(jìn)行初步調(diào)整匯總后上報(bào)給預(yù)算管理辦公室。在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，建議采取自上而下的模式，從兩個(gè)層級(jí)進(jìn)行績(jī)效考核：首先由預(yù)算管理辦公室對(duì)歸口部門(mén)管理的經(jīng)費(fèi)支出情況進(jìn)行第一層級(jí)考核，然后由預(yù)算歸口部門(mén)根據(jù)業(yè)務(wù)科室上報(bào)的日常經(jīng)費(fèi)支出金額進(jìn)行第二層級(jí)考核，以此形成“誰(shuí)干事、誰(shuí)花錢(qián)、誰(shuí)編制預(yù)算”，“誰(shuí)管事、管什么事、管什么預(yù)算”和“花錢(qián)必問(wèn)效、無(wú)效必問(wèn)責(zé)”的日常支出預(yù)算績(jī)效考核體系。
3.3采購(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)
在進(jìn)行采購(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，將采購(gòu)預(yù)算編制指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如采購(gòu)計(jì)劃目標(biāo)、進(jìn)度執(zhí)行落實(shí)情況、采購(gòu)節(jié)約的資金情況、采購(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)辦理是否與預(yù)算編制相符、采購(gòu)執(zhí)行是否按規(guī)定時(shí)間完成等，并區(qū)分月度、季度和年度預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的差異性，建議月度和季度考核以定率指標(biāo)為主，年度采購(gòu)預(yù)算績(jī)效考核則定率和定額指標(biāo)相結(jié)合，月度和季度考核以定率指標(biāo)為主。
3.4項(xiàng)目支出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)
項(xiàng)目支出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)是全面預(yù)算管理發(fā)展到一定程度，由只注重項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入的合規(guī)性轉(zhuǎn)向以投入、產(chǎn)出為導(dǎo)向，進(jìn)一步提高預(yù)算資金使用有效性的客觀選擇。項(xiàng)目支出預(yù)算績(jī)效考核不僅考核財(cái)政資金，也考核自籌配套資金。具體而言，以定量考核指標(biāo)為主，定性考核指標(biāo)為輔：設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目考核指標(biāo)包括設(shè)備年檢查人次、年開(kāi)機(jī)時(shí)間、設(shè)備年維保費(fèi)、百元固定資產(chǎn)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等，重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展項(xiàng)目考核指標(biāo)包括門(mén)急診人次、出院人次、三四級(jí)手術(shù)臺(tái)次、年人均科研成果獎(jiǎng)項(xiàng)等，公共衛(wèi)生任務(wù)項(xiàng)目考核指標(biāo)包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援人數(shù)、目標(biāo)人群行為改善率、感染人數(shù)下降目標(biāo)完成率等。通過(guò)對(duì)項(xiàng)目支出預(yù)算績(jī)效考核，形成事前有目標(biāo)、事中有控制、事后有考核、考核結(jié)果有應(yīng)用的完整閉環(huán)績(jī)效管理機(jī)制。
3.5現(xiàn)金流量預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)
現(xiàn)金流量對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)院償債能力、周轉(zhuǎn)能力、支付能力，以及評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況有著重要參考價(jià)值[5]?，F(xiàn)金流量預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的內(nèi)容主要有兩個(gè)方面。一是對(duì)醫(yī)院投資項(xiàng)目與收益的考核，即醫(yī)院預(yù)計(jì)未來(lái)一定時(shí)期的現(xiàn)金流量?jī)纛~存在溢余，可考慮進(jìn)行投資，如購(gòu)買(mǎi)定額存單、醫(yī)療設(shè)備、修建病房等。對(duì)購(gòu)買(mǎi)定期存單，考核標(biāo)準(zhǔn)是收益率不低于同期銀行活期存款利率；對(duì)購(gòu)買(mǎi)設(shè)備、修建病房，重點(diǎn)考核資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、門(mén)診人次（或檢查人次、出院人次）增加額等，以評(píng)價(jià)資金的使用效率與效果。二是對(duì)醫(yī)院籌資項(xiàng)目與成本的考核，即醫(yī)院預(yù)計(jì)未來(lái)一定時(shí)期的現(xiàn)金流量?jī)纛~為負(fù)，需要通過(guò)銀行借款、利用商業(yè)信用等方式進(jìn)行籌資，籌資金額應(yīng)與資金缺口金額相當(dāng)，過(guò)高或過(guò)低都可能影響醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。
4建議
4.1加強(qiáng)宣傳溝通，使全院職工理解醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向
預(yù)算管理是圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和運(yùn)營(yíng)目標(biāo)進(jìn)行的內(nèi)部管理活動(dòng)，需要全員參與。應(yīng)通過(guò)會(huì)議、培訓(xùn)、關(guān)鍵科室走訪等方式，就醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)與臨床、醫(yī)技、行政管理等科室進(jìn)行溝通，讓全院職工都充分了解醫(yī)院的發(fā)展方向與部門(mén)的工作目標(biāo)，將總體預(yù)算目標(biāo)分解到歸口部門(mén)及業(yè)務(wù)科室，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行定量與定性考核，形成完整的績(jī)效閉環(huán)管理。
4.2注重短期目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)的結(jié)合
醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)，應(yīng)注重部門(mén)短期目標(biāo)與醫(yī)院長(zhǎng)期目標(biāo)的結(jié)合，避免出現(xiàn)只追求部門(mén)利益和短期目標(biāo)而忽視醫(yī)院整體利益和長(zhǎng)期目標(biāo)的現(xiàn)象。同時(shí)，要選擇簡(jiǎn)明易懂的指標(biāo)，可根據(jù)平衡計(jì)分卡，從財(cái)務(wù)目標(biāo)、患者目標(biāo)、內(nèi)部流程目標(biāo)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)目標(biāo)四個(gè)維度，選擇宜量化、考核的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行預(yù)算績(jī)效考核。
4.3注重預(yù)算考核的例外性原則
預(yù)算管理是一種“以剛為主，剛?cè)岵?jì)”的管理制度。預(yù)算考核的例外性原則是對(duì)預(yù)算管理“剛性”的補(bǔ)充。一方面，預(yù)算一經(jīng)確定，需嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，這是實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)的必要保證。另一方面，對(duì)未完成預(yù)算的部門(mén)及科室，應(yīng)重點(diǎn)分析原因，如果是客觀因素導(dǎo)致預(yù)算未完成，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)按照規(guī)定的流程修正預(yù)算考核方案，保障預(yù)算的可執(zhí)行和靈活性，從而更好地發(fā)揮預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的作用。
參考文獻(xiàn)
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作者：張澤云 操禮慶 單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院