衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌篩查陰道鏡運(yùn)用

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當(dāng)前，我國(guó)非常重視基層開(kāi)展的“兩癌”篩查工作，提倡對(duì)宮頸癌與乳腺癌兩種常見(jiàn)的女性腫瘤進(jìn)行早期篩查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療，以此保障女性健康。其中，宮頸癌屬于生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤疾病，誘發(fā)因素包括吸煙、人類乳頭狀病毒（HPV）感染、多個(gè)性伴侶、性生活過(guò)早及性伴侶患陰莖癌、前列腺癌等。伴隨人們生活環(huán)境與觀念的轉(zhuǎn)變，這種疾病的患發(fā)率有逐年上升且年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性的健康[1]。為了重視宮頸癌的預(yù)防，要通過(guò)提高早期診斷率的方式進(jìn)行保障，我們基層衛(wèi)生院宮頸癌篩查活動(dòng)一直持續(xù)開(kāi)展中。臨床應(yīng)用液基薄層切片、病毒學(xué)檢測(cè)、陰道鏡檢查等方式進(jìn)行篩查，最終以子宮頸活檢作為組織病理學(xué)診斷為確診依據(jù)。在液基薄層切片、HPV檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）伴HPV陽(yáng)性、或細(xì)胞學(xué)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上、或HPV檢測(cè)16/18型陽(yáng)性病例者納入陰道鏡篩查。陰道鏡可根據(jù)提取宮頸組織的顏色和形態(tài)用于臨床的診斷鑒別，可適用于大批量的宮頸癌篩查工作[2]。本研究選擇廈門市海滄區(qū)2016—2019年免費(fèi)婦科病兩癌篩查中陰道鏡結(jié)果為陽(yáng)性的300例作為研究對(duì)象，對(duì)比病理學(xué)結(jié)果，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：

選擇廈門市海滄區(qū)2016—2019年免費(fèi)婦科病“兩癌”篩查病例陰道鏡檢查陽(yáng)性的300病例，300例患者均有不同程度宮頸柱狀上皮異常情況，包括：輕度119例、中度88例和重度93例?；颊吣挲g25~63歲，平均（42±6）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①被檢查者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中應(yīng)用陰道鏡檢查的指征[3]；②患者有下腹墜痛和陰道流液的癥狀；③患者均知情，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重生殖系統(tǒng)感染疾病的患者；②有免疫功能障礙、凝血功能障礙的患者；③處于妊娠期或哺乳期的患者；④患有惡性腫瘤的患者。

1.2方法：

300例患者對(duì)于未絕經(jīng)者選擇月經(jīng)干凈后到排卵期前進(jìn)行陰道鏡檢查，對(duì)于已絕經(jīng)者無(wú)要求。均采用窺器擴(kuò)張宮頸使其充分暴露后，將宮頸表面分泌物與黏液清除干凈，先后采用0.9%氯化鈉注射液與3%~5%醋酸棉球在患者陰道位置和宮頸位置進(jìn)行濕敷，記錄宮頸周圍柱狀上皮、鱗狀上皮的表面性狀、血管顏色和異常范圍進(jìn)行詳細(xì)記錄，如果是呈現(xiàn)醋酸白上皮的患者則要應(yīng)用復(fù)方碘液（盧戈碘溶液）擦拭其宮頸再觀察顏色上出現(xiàn)的變化，如果為淺棕色或是黃色則可判斷為陰性區(qū)。經(jīng)陰道鏡檢查2~28d后，取患者宮頸組織作病理活檢，結(jié)合相關(guān)的操作要求記錄和對(duì)照檢查結(jié)果。采取Reid評(píng)分法：0~2分相當(dāng)于上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）Ⅰ；3~4分相當(dāng)于CINⅠ~Ⅱ；5~8分相當(dāng)于CINⅡ~Ⅲ。

1.3觀察指標(biāo)：

結(jié)合《陰道鏡圖譜》的內(nèi)容對(duì)300例陰道鏡檢查患者進(jìn)行評(píng)估[4]：①輕度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅠ）醋酸試驗(yàn)結(jié)果白色反應(yīng)較快呈淺白色，與未成熟化生上皮有些相似，后者更透明；雪白發(fā)亮提示HPV感染，伴或不伴細(xì)點(diǎn)狀血管及細(xì)鑲嵌，碘試驗(yàn)呈芥末黃。②中度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅡ）醋酸試驗(yàn)結(jié)果顯示白色如白紙，無(wú)明顯發(fā)亮、不透明、醋白反應(yīng)時(shí)間比CINⅠ時(shí)間長(zhǎng)，鑲嵌及點(diǎn)狀血管出現(xiàn)也較晚，血管管徑及血管間距離大于CINⅠ；碘試驗(yàn)黃色，其位置與醋白上皮位置相吻合，可以出現(xiàn)少量的黃色與棕色混雜。③重度上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅢ）醋酸試驗(yàn)結(jié)果是厚的醋白色上皮呈堊白、灰白、黃白色，絕不透明，白色持久不退，最后不消退的病變是最重要的病變，醋白上皮圍繞腺體開(kāi)口或裂隙，形成袖口狀腺體開(kāi)口，是高級(jí)上皮內(nèi)病變的表現(xiàn)；點(diǎn)狀血管和鑲嵌在CINⅢ中血管管徑都比較粗大而分散，常與鑲嵌混雜，嚴(yán)重的情況鑲嵌呈臍狀鑲嵌，須注意有無(wú)小的非典型血管，有無(wú)早期浸潤(rùn)癌；碘試驗(yàn)呈黃色，與醋白上皮的范圍相對(duì)應(yīng)，重度CINⅢ淡黃色或黃白色，與CINⅠ深黃色完全不同。④浸潤(rùn)癌：由于血管密度增加，未加醋酸前色澤顯得很暗，周圍常見(jiàn)紅色反應(yīng)帶，終末血管擴(kuò)張粗大，上升至表面形成乳突狀，或表面平行；病變可延伸至宮頸管；非典型血管的出現(xiàn)提示浸潤(rùn)癌的存在。在CINⅢ病變基礎(chǔ)上，加醋酸后呈厚醋白上皮伴粗鑲嵌，表面不規(guī)則，輕度突起或呈乳突狀，病變的邊界清楚，呈巖石樣突起。

2結(jié)果

2.1陰道鏡篩查結(jié)果：

將患者最終的組織病理檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，如表1所示，300例陰道鏡檢查呈陽(yáng)性的患者與病理結(jié)果一致數(shù)有一定差異，一致率為79.3%，但浸潤(rùn)癌的檢出率較高，達(dá)到96.3%。

2.2診斷價(jià)值：

宮頸病變篩查診斷的敏感度是100%，特異度是79.3%，診斷的準(zhǔn)確率是93.5%，見(jiàn)表2。

3討論

婦科診療臨床上，宮頸癌屬于非常常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，在發(fā)生率與病死率的占比上僅次于乳腺癌，該病的病因主要為高危型HPV持續(xù)感染，盡管這些年宮頸癌疫苗已逐漸應(yīng)用在公共衛(wèi)生預(yù)防，但推廣范圍和效果依舊有限，要有效預(yù)防宮頸癌疾病，現(xiàn)階段還需從防治癌前病變及宮頸癌的工作做起[5]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，過(guò)去二十年內(nèi)，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率呈現(xiàn)直線上升的發(fā)展態(tài)勢(shì)，且病死率也相對(duì)較高，這與多年來(lái)人們生活方式的改變以及思想觀念有一定關(guān)系，另外影響更大的則是宮頸癌疾病及癌前病變防治較為松懈，防治認(rèn)識(shí)較晚，真正參與其中的占比不夠多，比如我國(guó)很大人群基數(shù)依舊集中在發(fā)展不均衡的地區(qū)，在應(yīng)用技術(shù)手段、使用條件或是篩查手段選擇上還存在一定難度，普及性、經(jīng)濟(jì)性與適用性都不足，很大程度制約了宮頸癌防治工作的順利開(kāi)展。目前廈門市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及衛(wèi)生院每年免費(fèi)婦科病宮頸癌篩查總?cè)藬?shù)約6萬(wàn)例。早期宮頸癌病例的篩查及診斷采用的是“三階梯”步驟：子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查和最后的組織病理學(xué)檢查。過(guò)去運(yùn)用的巴氏涂片因?yàn)殛?yáng)性率低，已經(jīng)不再使用，目前液基細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查等，其篩查診斷可靠性較高，現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)在基層衛(wèi)生院已得到廣泛應(yīng)用。發(fā)現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)細(xì)胞學(xué)ASCUS伴HPV陽(yáng)性、或細(xì)胞學(xué)LSIL及以上、或HPV檢測(cè)16/18型陽(yáng)性病例者納入到陰道鏡篩查行列。而陰道鏡檢查因工作人員技術(shù)的專業(yè)性以及基層醫(yī)院在條件、環(huán)境和成本上限制的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致普及有一定困難，但為解決群眾看病難、看病貴，陰道鏡在基層衛(wèi)生院的應(yīng)用迫在眉睫[7]。陰道鏡檢查手段的應(yīng)用需要強(qiáng)光源輔助，使陰道鏡直接對(duì)體檢對(duì)象宮頸上皮病變情況和陰道的病變情況進(jìn)行觀察，再以光學(xué)對(duì)其進(jìn)行放大，就能觀察宮頸與陰道非常小的病變問(wèn)題[8]。陰道鏡本身具備的放大效果就能很好地觀察體檢對(duì)象宮頸上皮外觀以及基質(zhì)血管發(fā)生的細(xì)微變化，這對(duì)臨床治療所需掌握的患者宮頸病變性質(zhì)、疾病類型、嚴(yán)重程度和具體范圍的判斷提供借鑒，還能為后續(xù)組織活檢取樣提供條件，在陰道鏡應(yīng)用技術(shù)的支持下，活檢的準(zhǔn)確性也更高。對(duì)于宮頸癌疾病的確診，還要區(qū)分宮頸癌前病變，也可稱之為宮頸異常增殖性病變，很容易引發(fā)患者誘發(fā)宮頸癌疾病。

有研究資料顯示，宮頸癌患者疾病的進(jìn)展和演變，都需經(jīng)歷一個(gè)過(guò)程，即輕度上皮內(nèi)瘤樣病變、中度上皮內(nèi)瘤樣病變、重度上皮內(nèi)瘤樣病變，最后形成原位癌和浸潤(rùn)癌。在本研究選入的300例陰道鏡檢查呈陽(yáng)性的病例上就有最終確診的25例浸潤(rùn)癌，檢出率為8.3%。其中，將獲取的病理結(jié)果作為評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示陰道鏡檢查在浸潤(rùn)癌方面的準(zhǔn)確率高達(dá)96.2%，而對(duì)于CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ的一致率分別為73%、84%和80.6%，總體的符合率較高。而陰道鏡檢查宮頸病變敏感度高達(dá)100%，特異度為79.3%，診斷的準(zhǔn)確率為93.5%，這些結(jié)論表明在基層衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌篩查的工作中，陰道鏡的應(yīng)用價(jià)值比較高，是一種可靠的宮頸癌與癌前病變篩查方法。單用陰道鏡檢查，一致率、檢出率、特異性方面數(shù)據(jù)還不是很高，具體操作中則還要參考檢測(cè)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)組織病理學(xué)知識(shí)的掌握程度，這方面存在較高的依賴性，因此具有一定的漏診或誤診的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上本研究納入探討的300例陰道鏡檢查陽(yáng)性結(jié)果的情況中，并非檢測(cè)出全部病例為宮頸上皮病變情況，而確定進(jìn)入病變初始階段的患者中也與部分存在上皮形態(tài)或基質(zhì)血管狀態(tài)非特異性改變的情況較為相似，所以出現(xiàn)了誤診的后果。而判定為陰性的患者中，也包含有CINⅠ、小部分CINⅡ病變的問(wèn)題，主要是這些病變的患者疾病發(fā)展為初始階段，所以在形態(tài)上還存在病變不顯著的問(wèn)題，容易出現(xiàn)漏診。但對(duì)于相對(duì)嚴(yán)重的浸潤(rùn)癌患者，在陰道鏡檢查上就與組織病理學(xué)檢查結(jié)果保持高度一致性，這表明基層衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌的篩查工作中，陰道鏡還是具備較為重要的應(yīng)用價(jià)值，因其有較高的宮頸癌敏感度與檢出率，可行性強(qiáng)。綜上所述，在宮頸癌的篩查工作中使用陰道鏡還存在一些不足，但用于基層衛(wèi)生院婦科診療宮頸癌的篩查工作中，對(duì)于宮頸癌和癌前病變的檢出，陰道鏡將發(fā)揮重要作用，在敏感度與準(zhǔn)確率上的數(shù)據(jù)較好，同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)性及可普及性的優(yōu)勢(shì)，能為宮頸上皮病變初步篩查及組織活檢取樣工作提供借鑒，具有非常重要的意義。期待未來(lái)能在基層衛(wèi)生院培養(yǎng)更多的人才進(jìn)行陰道鏡這一重要篩查，進(jìn)一步提升基層衛(wèi)生院的診療水平。

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作者：黃虹 單位：福建省廈門市海滄區(qū)東孚衛(wèi)生院婦產(chǎn)科