婦產(chǎn)科學臨床實習教學質(zhì)量因素及對策
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1.1學生缺乏實習的主動性和積極性
由于當前社會醫(yī)學生就業(yè)壓力日漸增大，在畢業(yè)前大多數(shù)醫(yī)學生選擇了考研，作為提升自身價值的主要途徑和就業(yè)前的緩沖，醫(yī)學生實習的一年也恰好是當年研究生入學考試前的復習階段，所以大部分實習生重考研、輕實習，他們認為實習是可有可無的階段，需要的臨床知識和各項技能可以在今后的臨床工作中重學補救。造成了大多數(shù)實習生無主動學習的愿望和要求，僅被動完成教員安排的工作，其余時間全部用來準備考研，僅有極少數(shù)無考研計劃的實習生相對認真的完成實習的現(xiàn)狀。此外，由于實習管理制度中未將實習表現(xiàn)與關(guān)鍵指標掛鉤，實習生普遍認為是否認真實習都不會影響畢業(yè)或前程，就更加輕視實習。
1.2教員任務繁多，隊伍參差不齊
婦產(chǎn)科是以“又臟又累”著稱的臨床科室，臨床工作繁重繁瑣，目前，實習醫(yī)生的帶教工作一般都由一線醫(yī)師承擔。他們既要從事臨床工作，又要承擔教學任務，還要參加科研工作，多數(shù)教員寧愿自己動手完成工作，而不愿花時間來教實習醫(yī)生，或者只讓實習醫(yī)生從事開化驗單、貼化驗單、電腦錄入等簡單而無實踐意義的工作；另外，年資較高臨床經(jīng)驗豐富的教員臨床工作更加繁忙，實習帶教的任務多落在新教員身上，教員進入臨床時間短，自身水平不高、教學經(jīng)驗缺乏、教學方法不當、知識面窄或更新慢，影響臨床教學的質(zhì)量。
1.3婦產(chǎn)科疾病和患病人群的特殊性
婦產(chǎn)科的疾病主要發(fā)生在婦女生殖器官，由于內(nèi)外生殖器與性直接相關(guān)，在女性看來，都是私密的部位，一般都不愿接受醫(yī)生的檢查，加之女性容易傷感、對疾病極易產(chǎn)生聯(lián)想、情感脆弱，生病時在心理上容易將病情嚴重化，從而悲觀、抑郁、情緒低落，當然就更不愿接受實習醫(yī)生的檢查，部分病人更是直接將男實習生拒之門外，抵制其觀摩［2］。婦產(chǎn)科的臨床教學在病史的采集上涉及隱私較多，如部分炎癥與不潔性行為密切相關(guān)，患者就醫(yī)時往往羞于啟齒，有時會隱瞞病情，且實習生溝通技巧不足，更加難以獲得患者信任［3］。另外，婦產(chǎn)科體格檢查具有特殊性，即使是熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師在婦科檢查時，使用窺陰器、進行雙合診檢查都難免給患者帶來不適感，更何況是對手法、技巧毫無經(jīng)驗的實習生了，患者往往采取拒絕的態(tài)度。這些都使得婦產(chǎn)科臨床實習教學具有了更大的特殊性和難度，要獲得滿意的實習質(zhì)量就更困難了。
1.4醫(yī)患關(guān)系緊張，導致醫(yī)療活動風險增大
當前，由于社會醫(yī)療資源分配不平衡及醫(yī)療體制的局限性，以及部分媒體不負責任的報道，使得醫(yī)患關(guān)系處于比較緊張的狀態(tài)?；颊邔︶t(yī)護人員不信任，更加不信任實習生。不少患者坦言，來大醫(yī)院就是為了尋求更高水平的醫(yī)療質(zhì)量和服務，并不是為配合國家培養(yǎng)后備醫(yī)生來的。他們常以“無教學義務”為由拒絕實習生的診治，甚至連基本的問診查體都不愿配合，更不要說一些有風險的操作。現(xiàn)代的醫(yī)療法規(guī)又強調(diào)對病人隱私權(quán)和知情權(quán)的保護，患者可以選擇醫(yī)生，當然可以拒絕實習生的診療操作。此外，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定，實習生在醫(yī)療活動中出現(xiàn)的差錯由帶教醫(yī)師承擔，導致帶教醫(yī)師不敢放手讓實習生操作，使實習生的動手操作能力難以得到鍛煉。
2提高臨床實習教學質(zhì)量的對策
2.1重新規(guī)劃本科課程，延長實習時間
對于醫(yī)生來說，實習是職業(yè)生涯中非常重要的第一個階段，對正式從醫(yī)后一生的工作都有著重大的影響。沿用至今的本科課程安排是先集中學習理論知識，然后集中進行實習，這種安排方式方便規(guī)劃，但其最大弊病是造成學生理論和實踐脫節(jié)，而且理論科目繁多，從基礎(chǔ)理論到臨床知識，學習時間長達4年之久，學完一門考核一門，待到所有課程學習結(jié)束，能留在學生腦海中的知識少之又少。我們設(shè)想，如果能整體上壓縮集中的理論學習時間，延長實習時間，把臨床課分散在各科室實習期間學習，這樣學生接觸臨床、接受臨床培訓的時間得到了延長，就有足夠的時間在理論到實踐、實踐到理論之間來回反復，咀嚼消化知識，掌握的知識更加牢固，也有更多的機會學習掌握臨床技能。雖然設(shè)想美好，但實施起來有著很多的困難，首先是課程的重新編排整合，也就是把專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)知識整合到專業(yè)課內(nèi)，是一項浩大的工程。這與芝加哥大學首創(chuàng)的臨床病理生理及治療（ClinicalPatho－phisiologyandTherapy，CPPT）課程的理念相似。其核心內(nèi)容是整合病理生理內(nèi)容到臨床疾病中，其后芝加哥大學將CPPT延伸到整個醫(yī)學教學中，整合眾多基礎(chǔ)課程與相應臨床課程，形成CPPT教學模式［5］。近年來，國內(nèi)已有部分大學對此教學模式進行了初步實踐，并取得了較好的教學效果，教學質(zhì)量得到了很大改善。雖然如此，但要將好的教學模式運用到教學實際中，還需要很長的探索試行過程。
2.2落實責任，嚴格獎懲制度，設(shè)法調(diào)動教員和學生的積極性
首先從教員方面講，最好選擇本科室技術(shù)力量強有經(jīng)驗的主治醫(yī)師擔任帶教教員，將學生分配給教員后實行一對一負責制，實習期間所有的教學活動、醫(yī)療培訓均由該教員負責，將實習教學任務計入工作量，作為績效考核的一項指標，與教員收益掛鉤，如晉職晉級、評優(yōu)報獎等，在科室工作安排上對實習帶教教員做出一定的傾斜，盡可能的少安排額外工作，讓教員有時間有精力鉆研帶教方法、教學內(nèi)容，提高教學質(zhì)量。另外，根據(jù)學生的實習表現(xiàn)對帶教教員進行適當?shù)莫剳汀亩鄠€環(huán)節(jié)有效的調(diào)動教員的教學積極性和責任心，提高教學質(zhì)量。其次，從學生方面講，如將實習期間的表現(xiàn)進行量化考核，并與畢業(yè)成績及研究生入學成績掛鉤，學生就能將實習當作與未來前途密切相關(guān)的重要課程來對待，在客觀要求的同時，應盡可能調(diào)動學生的學習興趣和主觀能動性，可在教員的嚴格監(jiān)督指導下獨立管病人，在允許的范圍內(nèi)盡可能的讓實習醫(yī)生自己執(zhí)行醫(yī)療活動，這樣不但能夠在病人心目中樹立實習醫(yī)生的良好形象，增加信任度，提高患者配合度，又能在最短的時間內(nèi)鍛煉實習醫(yī)生獨立處理臨床問題的能力，激發(fā)實習醫(yī)生主動學習專業(yè)知識的興趣，使教學質(zhì)量得到質(zhì)的提高。但是，這種教學方式需要帶教教員進行細致的教學準備，在詢問病史、書寫病歷、下醫(yī)囑、查房等臨床操作前，應進行多次演練，及早發(fā)現(xiàn)問題糾正錯誤，并全程陪同，盡可能的提高正式操作的準確性，保障醫(yī)療安全。最后，如能為學生編寫本專業(yè)的實習用教材或手冊，內(nèi)容涵蓋專業(yè)基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、病歷書寫模版、規(guī)范醫(yī)囑、查房要點、臨床技能操作指南等，將為學生提供方便實用的實習指南，實習教學也有綱可循，教員學員均可受益，教學質(zhì)量必然提高。
2.3建立良好醫(yī)患關(guān)系，充分利用各種教學資源
加強人文關(guān)懷教育，指導學生理解患者的疾苦，對患者做到關(guān)心、耐心、細心，保護患者隱私，讓患者自愿配合臨床實習醫(yī)生的病史詢問、查體；將實習醫(yī)生定位為患者的經(jīng)管醫(yī)生之一，住院期間負責其診治工作，這樣，患者直接將實習醫(yī)生看作治療自己疾病的醫(yī)生，而不是感覺自己僅是學習模具。實習醫(yī)生更應當加強醫(yī)患之間的溝通，取得患者在治療中的信任與配合，使患者康復更快，自身技能也可得到提高。隨著醫(yī)療糾紛的增加及“侵權(quán)責任法”的實施，醫(yī)務人員自我保護意識不斷增強，導致很多醫(yī)療操作無法交給毫無經(jīng)驗的實習醫(yī)生執(zhí)行，熟能生巧，沒有練習學生無法掌握臨床技能。隨著科技的發(fā)展，我們擁有了更為先進的臨床實踐教學工具，如高級仿真模擬人，市場上有針對不同臨床操作設(shè)計的不同模擬人，可以為臨床技能教學、學生掌握技能提供良好的平臺。帶教教員應首先主動學習掌握模擬人的使用方法和技巧，努力將其更好的運用到技能教學中，帶領(lǐng)學生正確使用教具，提高臨床操作技能，改善教學質(zhì)量。另外，教員和學生還可借助強大的互聯(lián)網(wǎng)，搜集需要的知識和資源，為我所用。
3總結(jié)
如何做好婦產(chǎn)科臨床實習帶教工作，培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床?？漆t(yī)生，是我們需要深思的問題。針對婦產(chǎn)科臨床實習教學中的諸多問題，我們提出了自己的設(shè)想和可能的解決的方案，其中融入了教學實踐中的心得和體會，希望能為同行提供參考，為臨床醫(yī)學實習教學質(zhì)量的進一步提高獻力。
作者：滑瑋 楊紅 王建 陳必良 單位：第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科
