公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)淺析
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摘要：當(dāng)前，隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革和發(fā)展,公立醫(yī)院的資金來(lái)源渠道和運(yùn)作方式在新的醫(yī)改背景下發(fā)生了改變,這對(duì)于當(dāng)前公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理也提出了新的要求。本文以醫(yī)療改革為背景，根據(jù)醫(yī)療改革將帶來(lái)的一系列變化，從宏觀與微觀兩個(gè)不同的視角分析了公立醫(yī)院在醫(yī)療改革中所將面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。宏觀角度是指醫(yī)療改革帶來(lái)公立醫(yī)院所處環(huán)境變化引發(fā)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，微觀角度是指公立醫(yī)院主體自身存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)這兩角度的分析，詳細(xì)說(shuō)明了公立醫(yī)院目前和將來(lái)面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步提出降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
一、引言
隨著新醫(yī)改方案及其細(xì)則的逐步出臺(tái)，醫(yī)療改革逐步深入，國(guó)家財(cái)政資金撥款的形式也開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)變：由對(duì)原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治制度和救治設(shè)施轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)救治制度的建立和救治設(shè)施完善的財(cái)政投入。除了財(cái)政撥款的重心轉(zhuǎn)移之外，醫(yī)改還帶來(lái)了民營(yíng)資本的介入，并出現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院在人才引進(jìn)、職稱(chēng)評(píng)定、科研課題等方面和公立醫(yī)院一樣享受平等待遇的變化，勢(shì)必影響醫(yī)療體系中的較高等級(jí)的公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)環(huán)境也發(fā)生的重大的變化，進(jìn)而影響著這些公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。除了外部變化外，公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)由于從屬政府機(jī)構(gòu)，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)不強(qiáng)，原有的管理及財(cái)務(wù)體制僵化陳舊，內(nèi)部控制、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方面不完善，更是增加了這類(lèi)醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。識(shí)別并深入分析出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，將有助于醫(yī)院在財(cái)務(wù)制度上進(jìn)行針對(duì)性的變革，減輕財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的影響，更好的在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)中生存和發(fā)展。任何矛盾的發(fā)生都離不開(kāi)內(nèi)部與外部?jī)煞矫娴脑?，本文由這兩個(gè)方向?qū)ω?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并力求給出解決的建議和措施。
二、公立醫(yī)院外部環(huán)境財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析
（一）財(cái)政撥款的變化
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由于在此之前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中主要的問(wèn)題是城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱、醫(yī)療保障制度不健全等，所以，財(cái)政撥款的方式從新醫(yī)改實(shí)行開(kāi)始就已經(jīng)悄然發(fā)生了變化：財(cái)政撥款大幅向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，隨著醫(yī)療改革的深入，城市公立大醫(yī)院從政府財(cái)政獲得的資金增幅將減少甚至是撥款總量減少，城市綜合性醫(yī)院的籌資面臨著重大的考驗(yàn)。沒(méi)有資金的來(lái)源，醫(yī)院就談不上發(fā)展，籌資渠道不暢通是目前醫(yī)院最大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
（二）來(lái)自醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)
在新醫(yī)改方案中，明確提及鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。并且，國(guó)家還要積極引導(dǎo)社會(huì)資金以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。隨著國(guó)家對(duì)私營(yíng)醫(yī)院政策的放松，越來(lái)越多的私人資金甚至是國(guó)外資金都將來(lái)到醫(yī)療市場(chǎng)上分一杯羹，加之原來(lái)市場(chǎng)中的公立醫(yī)院本已存在的病人資源爭(zhēng)奪，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)將更加激烈，醫(yī)院自籌資金方式將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
（三）公立醫(yī)院的融資渠道有限
現(xiàn)階段，在新醫(yī)改政策中，私營(yíng)醫(yī)院在籌措資金來(lái)源方面顯得非常寬松，通過(guò)資本市場(chǎng)廣泛吸收社會(huì)投資來(lái)解決資金短缺問(wèn)題以實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展。形成明顯反差的是，城市公立醫(yī)院的主要籌資方式不外乎是上級(jí)撥款與自收自支，難以達(dá)到私營(yíng)醫(yī)院的靈活籌資方式。雖然在新醫(yī)改方案中提及大力發(fā)展慈善事業(yè)，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦慈善機(jī)構(gòu)、向醫(yī)療求助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)慈善捐贈(zèng)等，但是，國(guó)內(nèi)的捐贈(zèng)慈善相關(guān)法規(guī)未完善，即使完善了，公立醫(yī)院的資金短缺問(wèn)題并不能夠指望這種方式解決。所以，在多方融資渠道上，公立醫(yī)院處于不利的地位。
（四）價(jià)格形成機(jī)制的影響
新醫(yī)改方案提出規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)、實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)?；踞t(yī)療服務(wù)價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供服務(wù)，實(shí)行分組定價(jià)等方式。但是，對(duì)于營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻未提及如此明確的要求。從某種程度上而言，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)可以相當(dāng)靈活的通過(guò)市場(chǎng)來(lái)定價(jià)，而公立醫(yī)院則不然，其價(jià)格的計(jì)算到變更或者新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)都要經(jīng)過(guò)不少的行政申請(qǐng)及審批手續(xù)，效率上遠(yuǎn)不及營(yíng)利性醫(yī)院，這會(huì)影響到醫(yī)院的自主籌資效率，帶來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
（五）其他宏觀環(huán)境導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
除了上述新醫(yī)改帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)外，在新醫(yī)改深入過(guò)程中，公立醫(yī)院需要考慮其他一直存在的宏觀環(huán)境影響。這些宏觀環(huán)境包括政治、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、社會(huì)文化，其和醫(yī)院有著直接或者間接的關(guān)系，比如金融市場(chǎng)。醫(yī)院為了擴(kuò)大規(guī)模、提高醫(yī)療技術(shù)與質(zhì)量，必然需要資金的支持。在自收自支與財(cái)政撥款不能解決資金的情況下，只能求助于金融市場(chǎng)。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院債權(quán)人的主體是各銀行，銀行的利率取決于金融市場(chǎng)的資金供求情況，利率和匯率的變化都直接導(dǎo)致了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是國(guó)家在緊縮銀根、利息上升時(shí)，利息費(fèi)用驟然增加，并且，外部環(huán)境因銀根緊縮而降溫，導(dǎo)致醫(yī)院的收益下降，醫(yī)院難以?xún)斶€巨額的利息及本金，只能艱難度日甚至是破產(chǎn)清算。另外，科技的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院采購(gòu)的固定資產(chǎn)迅速貶值，如果醫(yī)院未評(píng)估這些情況，就會(huì)錯(cuò)誤的估計(jì)自己的資產(chǎn)，虛增自己的收入，影響到正確的決策。對(duì)于將要進(jìn)行采購(gòu)的固定資產(chǎn)沒(méi)有考慮到這些情況，尤其是舉債籌資下，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)更是明顯。
三、公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題
（一）投資融資不科學(xué)，資金結(jié)構(gòu)不合理
為了擴(kuò)大醫(yī)院的規(guī)模與提高醫(yī)院的技術(shù)力量，在國(guó)家財(cái)政撥款有限的情況下，許多醫(yī)院選擇了對(duì)外融資，如銀行等金融機(jī)構(gòu)。在醫(yī)院投資融資決策的過(guò)程中所依據(jù)的信息不全面、存在偏差，更主要的是醫(yī)院決策多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及主觀決策，缺乏對(duì)投資項(xiàng)目可行性的系統(tǒng)論證，導(dǎo)致了醫(yī)院投資決策失誤時(shí)有發(fā)生，比如醫(yī)院的資金結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象普遍存在，負(fù)債資金占全部資金的比例過(guò)高等，醫(yī)院的投資項(xiàng)目不能獲得預(yù)期的收益，難以按期還本付息甚至資不抵債，給醫(yī)院帶來(lái)巨大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
（二）醫(yī)院管理人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)
由于長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)院的特殊公立性質(zhì)，目前，大多數(shù)財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院面臨的環(huán)境復(fù)雜性以及市場(chǎng)環(huán)境的變化缺少深刻的認(rèn)識(shí)，財(cái)務(wù)人員的工作重點(diǎn)仍然在賬務(wù)、報(bào)表等會(huì)計(jì)活動(dòng)中，沒(méi)有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)缺乏相關(guān)的應(yīng)對(duì)機(jī)制和能力，近年來(lái)的衛(wèi)生改革將公立醫(yī)院帶入一個(gè)環(huán)境多變的時(shí)期，醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的復(fù)雜性進(jìn)一步提高，從而提高了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
（三）公立醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部財(cái)務(wù)關(guān)系復(fù)雜
財(cái)務(wù)部門(mén)與各部門(mén)、醫(yī)院與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)之間在資金管理及使用、利益分配等方面權(quán)責(zé)并不分明，造成醫(yī)院的資金使用流程復(fù)雜，使用效率低下。
（四）內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控機(jī)制不完善
內(nèi)部的財(cái)務(wù)監(jiān)控對(duì)醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范起到重要的作用，但目前不少醫(yī)院仍然未能建立完善的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控制度，或者說(shuō)，已經(jīng)建立但是并沒(méi)有意識(shí)到財(cái)務(wù)監(jiān)控體制的重要性和其他的實(shí)際原因，在具體的實(shí)施過(guò)程中流于形式，進(jìn)而沒(méi)有責(zé)任追究機(jī)制，這方面的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。
（五）公立醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款比重大
由于其一直以來(lái)的公益性，公立醫(yī)院都會(huì)存在拖欠的醫(yī)療款。盡管目前各醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到被拖欠醫(yī)療款的問(wèn)題，但實(shí)際上，此數(shù)目仍然比較大，長(zhǎng)期被拖欠的醫(yī)療款會(huì)最終形成壞賬。被拖欠的醫(yī)療款會(huì)擠占醫(yī)院的資金，降低資金的利用率，片面夸大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成果，誘導(dǎo)走上錯(cuò)誤的方向，提高了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
（六）醫(yī)院的特殊性質(zhì)
醫(yī)院存在大量的藥品與衛(wèi)生材料，雖然價(jià)值很高，但變現(xiàn)能力不強(qiáng)，往往會(huì)擠占大量的現(xiàn)金。此外，新醫(yī)改方案中提及將會(huì)逐步取消藥品加成制度，醫(yī)院藥品材料的庫(kù)存增加并不能增加醫(yī)院的實(shí)際收益。盡管近年不少醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重性，并采用延后償付藥品材料款等方式，但這樣必然導(dǎo)致醫(yī)院的負(fù)債大量增加，也增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
（七）信息化水平不高
目前，大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了用財(cái)務(wù)軟件做賬，但是，距離電子信息化的要求相差甚遠(yuǎn)。財(cái)務(wù)報(bào)表不能及時(shí)提供，往往缺乏時(shí)效性，對(duì)管理層的決策幫助有限；同時(shí)，不少公立醫(yī)院還使用手工核算成本，缺乏電子計(jì)算機(jī)的支持，使得各項(xiàng)數(shù)據(jù)可信度不高。
（八）其他的微觀主體的風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療糾紛等問(wèn)題都會(huì)增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
四、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)策略
（一）提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)
財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)關(guān)系到醫(yī)院的每一個(gè)人，首先，上層管理者要積極的重視醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，提高對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)；然后，自上而下，使醫(yī)院形成關(guān)注財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的氛圍，使全體人員都要為風(fēng)險(xiǎn)的防范工作做出努力。
（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)
有效的內(nèi)部控制制度可以提高醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的安全完整，保證會(huì)計(jì)信息的可靠性和真實(shí)性。公立醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，按財(cái)務(wù)管理的各項(xiàng)要求重新審視目前的各項(xiàng)制度，檢查有無(wú)疏漏，防止差錯(cuò)及舞弊行為的發(fā)生。同時(shí)，必須要求有關(guān)部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制制度，并強(qiáng)化審計(jì)部門(mén)的作用，定期與不定期的對(duì)財(cái)務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，查找財(cái)務(wù)工作中存在的問(wèn)題和經(jīng)營(yíng)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)與缺陷，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，以降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
（三）構(gòu)建財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)
要建立以財(cái)務(wù)指標(biāo)體系為核心的財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)財(cái)務(wù)指標(biāo)的綜合分析，及時(shí)有效的反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況和財(cái)務(wù)狀況的變化，對(duì)醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中各環(huán)節(jié)發(fā)生或者即將發(fā)生的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，及早采取有效的預(yù)防措施，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
（四）提高風(fēng)險(xiǎn)的管理水平
要科學(xué)的選擇多種風(fēng)險(xiǎn)管理策略，比如，可以通過(guò)醫(yī)院投資主體的多元化、籌資方式多樣化等分散化方式，將醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分散到各渠道；通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)等形式將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。此外，要在制度管理下，通過(guò)科學(xué)的綜合量化分析作出投資與籌資項(xiàng)目決策，減少重大項(xiàng)目投資的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減少風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)的損失。
（五）提高公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理部門(mén)的信息化水平
一方面，公立醫(yī)院要加大信息化的投入資金；另一方面，要提高財(cái)務(wù)人員的信息化水平，培養(yǎng)出既懂計(jì)算機(jī)又懂財(cái)務(wù)管理的復(fù)合型人才。
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作者：丘雄江 單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院