公立醫(yī)院項(xiàng)目成本核算方法的比較

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【摘要】為進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，公立醫(yī)院項(xiàng)目成本核算方法的確定與統(tǒng)一、核算結(jié)果的應(yīng)用已顯得日趨重要。筆者采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法、實(shí)踐調(diào)查法和德爾菲(Delphi)法篩選出醫(yī)療項(xiàng)目成本核算方法，比較分析其優(yōu)劣點(diǎn)，為選擇適用的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算方法提供參考。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院;項(xiàng)目成本;核算方法;比較;應(yīng)用

1研究方法

1．1文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法以相關(guān)關(guān)鍵詞，檢索國內(nèi)主要全文數(shù)據(jù)庫近15年的相關(guān)文獻(xiàn)，獲得文獻(xiàn)8151篇，經(jīng)篩選獲得醫(yī)療項(xiàng)目成本核算方面相關(guān)文獻(xiàn)159篇，在此基礎(chǔ)上分析比較。

1．2實(shí)踐調(diào)查法了解到當(dāng)前實(shí)施項(xiàng)目成本核算先期探索的醫(yī)院有北京市屬22家三級(jí)醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院等，分別進(jìn)行電話訪談、匯總意見。

1．3德爾菲(Delphi)法學(xué)習(xí)現(xiàn)有文獻(xiàn)、了解所在城市及周邊地區(qū)公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀，反復(fù)征求意見與修改后，意見基本一致。初步確定公立醫(yī)院項(xiàng)目成本核算主要方法與優(yōu)劣點(diǎn)觀點(diǎn)。

2方法比較

2．1當(dāng)量(點(diǎn)數(shù))法以某一醫(yī)療項(xiàng)目為當(dāng)量項(xiàng)目，確定該項(xiàng)目成本當(dāng)量系數(shù)為1;將為完成各醫(yī)療項(xiàng)目單位服務(wù)量所需的各成本要素?cái)?shù)量，與醫(yī)療成本基本當(dāng)量項(xiàng)目的成本要素量進(jìn)行比較，分別確定各成本項(xiàng)目當(dāng)量系數(shù)的方法。當(dāng)量法的系數(shù)確定均在一定的主觀性、分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)相對(duì)單一;同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并非標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，實(shí)際病情千差萬別，導(dǎo)致核算結(jié)果與實(shí)際會(huì)存在一定的差異。當(dāng)前，當(dāng)量(點(diǎn)數(shù))法在國內(nèi)公立醫(yī)院實(shí)踐項(xiàng)目成本核算應(yīng)用中并不多見。

2．2比例系數(shù)法將無法直接計(jì)入成本對(duì)象的間接成本，按照歷史成本比例大小進(jìn)行分?jǐn)偂Ｊ且允杖氤杀韭蕿楹诵倪M(jìn)行醫(yī)療成本分?jǐn)偅?］的方法，整體原則為“能直接計(jì)入醫(yī)療項(xiàng)目成本的直接計(jì)入，不能直接計(jì)入醫(yī)療項(xiàng)目成本的按比例系數(shù)分?jǐn)傆?jì)入”。其中，醫(yī)療項(xiàng)目單位成本=(直接計(jì)入該醫(yī)療項(xiàng)目成本+分?jǐn)偝杀尽猎撫t(yī)療項(xiàng)目的比例系數(shù))/工作量。比例系數(shù)法核算方法快捷，能用相對(duì)較少的核算成本快速計(jì)算相對(duì)較多的項(xiàng)目;在核算過程中回避了統(tǒng)計(jì)各醫(yī)療項(xiàng)目單項(xiàng)成本(包括人力、物資消耗、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等)差異的難點(diǎn)，便于在一定區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一推廣。但比例系數(shù)法方法相對(duì)單一;不甚科學(xué)的醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致?lián)擞?jì)算分?jǐn)偟某杀窘Y(jié)果出現(xiàn)相對(duì)不合理，也無法糾正原先在醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格制訂過程中已經(jīng)出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象。

2．3作業(yè)成本法以“服務(wù)項(xiàng)目消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”為指導(dǎo)思想，根據(jù)公立醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)流程和相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，以醫(yī)療作業(yè)為中心、以作業(yè)量為成本分配基礎(chǔ)、以作業(yè)為成本分配的基本對(duì)象，通過對(duì)成本消耗原因(即成本動(dòng)因)的確認(rèn)和計(jì)量，根據(jù)成本動(dòng)因按照多種分配標(biāo)準(zhǔn)分配醫(yī)療資源到作業(yè)，再由醫(yī)療作業(yè)到醫(yī)療服務(wù)的一種成本計(jì)算和管理方法［5］。其中:醫(yī)療項(xiàng)目單位成本=直接成本+∑成本動(dòng)因成本［6］。作業(yè)成本法拓寬了醫(yī)療成本核算的范圍;可以提供相對(duì)準(zhǔn)確的成本信息;作業(yè)成本信息可以有效改進(jìn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策;提供便于不斷改進(jìn)的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系;調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院各部門挖掘盈利潛力的積極性;有利于公立醫(yī)院杜絕浪費(fèi)、提高兩個(gè)效益。但作業(yè)成本法的成本動(dòng)因選擇具有一定的主觀性;進(jìn)行醫(yī)療作業(yè)成本計(jì)算的核算成本相對(duì)較高;會(huì)相對(duì)降低或失去醫(yī)療成本信息的縱橫向可比性。

2．4時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法通過直接估計(jì)單位醫(yī)療作業(yè)消耗的生產(chǎn)能力來分配資源成本并最終核算出成本對(duì)象成本，生產(chǎn)能力以時(shí)間度量。時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法能簡(jiǎn)化傳統(tǒng)作業(yè)成本法中先將醫(yī)療成本歸集到醫(yī)療作業(yè)、再分配到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜過程，充分發(fā)揮了作業(yè)成本法的優(yōu)勢(shì);克服傳統(tǒng)作業(yè)成本法核算成本較高、模型維護(hù)不易、時(shí)間分配主觀性較強(qiáng)等缺點(diǎn)，能明顯減輕核算工作量、提高核算結(jié)果可靠性。但時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法也存在一定的主觀性，并且未能夠達(dá)到所有成本的100%分?jǐn)偅玑t(yī)療儀器設(shè)備維修調(diào)整與保養(yǎng)時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員工作間歇時(shí)間等的估算彈性較大。

3討論

3．1“工作量驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法”概念即借鑒時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法的程序與原理，在時(shí)間動(dòng)因相對(duì)不甚科學(xué)或無法更為科學(xué)分?jǐn)倳r(shí)，嘗試用工作量代替時(shí)間作為動(dòng)因。是時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法必要和有益的補(bǔ)充。

3．2作業(yè)成本法下的標(biāo)準(zhǔn)成本核算就是充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)平臺(tái)［7］，在收集眾多公立醫(yī)院基本數(shù)據(jù)、計(jì)算均值的基礎(chǔ)上，將各公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)一到只有一套數(shù)據(jù)，然后遵循作業(yè)成本法計(jì)算流程與方法進(jìn)行核算，獲得標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療項(xiàng)目成本。采用作業(yè)成本法時(shí)，運(yùn)用這一系列數(shù)據(jù)的均值(如呈正態(tài)分布則更佳)，則可以獲得一套項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本，避免了各家醫(yī)院、各個(gè)環(huán)節(jié)因主觀判斷差異導(dǎo)致核算結(jié)果的差異，也大大減少了各家公立醫(yī)院的核算成本。各家公立醫(yī)院只需提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，由政府相關(guān)職能部門匯總加工獲得均值，一次性核算獲得標(biāo)桿成本［8］，數(shù)據(jù)利用價(jià)值也明顯提高。

3．3作業(yè)成本法的應(yīng)用比較之前，傳統(tǒng)成本核算方法相對(duì)單一，會(huì)產(chǎn)生較大的誤差。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較多、操作過程復(fù)雜、技術(shù)方法多樣、間接成本占比較高，作業(yè)成本法正是迎合了公立醫(yī)院不同醫(yī)療服務(wù)消耗不同工作量、存在不同成因的特點(diǎn)，核算成果的準(zhǔn)確性將得到明顯提高，這也是目前比較流行的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算方法。

3．4作業(yè)成本法的應(yīng)用缺陷及對(duì)策作業(yè)成本法比較適用于醫(yī)療項(xiàng)目成本核算但也存在一些缺陷，目前發(fā)現(xiàn)的主要問題及現(xiàn)有對(duì)策如下。①主觀性問題。作業(yè)成本法下，動(dòng)因確定和分配是依據(jù)專業(yè)人員的經(jīng)驗(yàn)確定的，存在一定的主觀性。建議可適當(dāng)采用相對(duì)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，收集經(jīng)驗(yàn)判斷，用大本量歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)。②復(fù)雜程度。由于作業(yè)成本法成本動(dòng)因的多樣化，使項(xiàng)目成本核算的復(fù)雜度和工作量明顯加大，相對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療勞務(wù)項(xiàng)目，核算難度會(huì)呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)。建議對(duì)極為復(fù)雜部分的醫(yī)療作業(yè)及時(shí)放棄傳統(tǒng)作業(yè)成本法，采用時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法、工作量驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法、局部借鑒《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法》等予以簡(jiǎn)化。③④⑤標(biāo)準(zhǔn)化程度。醫(yī)療活動(dòng)并不是制造業(yè)產(chǎn)品，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度相對(duì)較低，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的差異性導(dǎo)致許多精確的分析公式無法直接運(yùn)用，核算難度相對(duì)較大。建議可以先運(yùn)用大本量歷史數(shù)據(jù)予以歸一。④醫(yī)療作業(yè)。許多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是相互關(guān)聯(lián)的，患者接受診察、治療、檢查、護(hù)理等診療活動(dòng)［9］，需視具體病情和個(gè)體狀態(tài)確定項(xiàng)目、數(shù)量、順序和頻率，有時(shí)一項(xiàng)資源同時(shí)參與兩種或兩種以上醫(yī)療作業(yè)，并且作業(yè)與資源之間對(duì)應(yīng)著不同的成本動(dòng)因，這就使醫(yī)療作業(yè)劃分難度相對(duì)較大。建議對(duì)極為復(fù)雜部分的醫(yī)療作業(yè)及時(shí)放棄傳統(tǒng)作業(yè)成本法，采用時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法、工作量驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法、局部借鑒《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法》等予以簡(jiǎn)化。⑤剩余生產(chǎn)能力。作業(yè)成本法是在假設(shè)醫(yī)療資源保持滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下進(jìn)行核算的，相對(duì)忽視“剩余生產(chǎn)能力”，況且“剩余生產(chǎn)能力”也較難估計(jì)。建議在核算過程中，按月或按日歸集醫(yī)療成本，在此基礎(chǔ)上再按次分?jǐn)?，這樣生產(chǎn)能力的歸集會(huì)相對(duì)全面。

3．5公立醫(yī)院項(xiàng)目成本核算方法的選擇建議首先選擇作業(yè)成本法下的標(biāo)準(zhǔn)成本核算，各公立醫(yī)院提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，由主管部門標(biāo)準(zhǔn)化并匯總后核算一套標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目成本，先期已探索獲得醫(yī)療項(xiàng)目成本核算結(jié)果的公立醫(yī)院數(shù)據(jù)可作為政府職能部門有力的參考。其次可選擇采用作業(yè)成本法為主的核算方法，對(duì)金額不高、相對(duì)復(fù)雜、交叉較多的醫(yī)療項(xiàng)目作業(yè)優(yōu)先考慮工作量驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法、其次采用時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法，以相對(duì)簡(jiǎn)化作業(yè)成本法的核算。

參考文獻(xiàn)

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［3］李樂波．新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要點(diǎn)•解析•例舉［M］．杭州:浙江工商大學(xué)出版社，2014:120－154．

作者：李樂波 高彥兵