公立醫(yī)院可控成本管理研究

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摘要：DRG收費(fèi)試點(diǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)加速推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)保以報(bào)銷(xiāo)范圍和比例的結(jié)算模式被快速推翻，對(duì)醫(yī)院的成本管理帶來(lái)了全面挑戰(zhàn)。對(duì)比醫(yī)院全成本管理與成本分類(lèi)管理，將為科室的可控成本管理提出建議。

關(guān)鍵詞：DRG；成本分類(lèi)管理；可控成本管理

引言

DRG收費(fèi)試點(diǎn)已于深圳落地，臨床科室對(duì)成本核算和管理要求提高。公立醫(yī)院現(xiàn)行的成本管理模式已不能滿(mǎn)足臨床成本管理需求，探索新型成本管理模式已迫在眉睫。將成本細(xì)化分類(lèi)管理，對(duì)不同類(lèi)型的成本需采用不同的管理方法顯得尤為重要。

一、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

傳統(tǒng)醫(yī)保采用報(bào)銷(xiāo)范圍和比例結(jié)算的模式醫(yī)院花費(fèi)的成本越高，醫(yī)保支付越高。這導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)成本控制沒(méi)有迫切需求，因此成本管理觀念淡薄，管理模式落后。目前醫(yī)院大多采用全成本分析法。全成本分析法將行政科室成本、醫(yī)輔科室成本、醫(yī)技科室成本按照一定的比例依次分?jǐn)偟脚R床科室。這種方法的缺點(diǎn)是分?jǐn)偙壤茈y做到客觀真實(shí)，且臨床科室無(wú)法管理醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、行政科室產(chǎn)生的成本，對(duì)臨床成本管理的意義有限。

二、公立醫(yī)院的成本分類(lèi)管理

根據(jù)成本是否可以控制，將科室成本分為可控成本和不可控成本。不可控成本是專(zhuān)科自身無(wú)法控制的成本，即行政、醫(yī)技、醫(yī)輔科室成本分?jǐn)偟脚R床科室，由院方管理。可控成本是各個(gè)科室可以?xún)?nèi)部管控的成本，不存在分?jǐn)倖?wèn)題?？煽爻杀景ㄈ藛T成本、衛(wèi)生耗材和低值易耗品成本、藥品成本、固定資產(chǎn)折舊成本、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等。通過(guò)實(shí)施分類(lèi)管理，可以有效識(shí)別效益的增長(zhǎng)是來(lái)自專(zhuān)科自身成果即開(kāi)源和節(jié)流，還是來(lái)自醫(yī)院大型設(shè)備投資的產(chǎn)出。通過(guò)成本的分類(lèi)管理可以相對(duì)準(zhǔn)確分析各個(gè)科室的發(fā)展和經(jīng)營(yíng)狀況。

三、公立醫(yī)院的可控成本管理

（一）人員成本管理人員成本主要包括崗位工資、薪級(jí)工資、醫(yī)療養(yǎng)老、職業(yè)年金、住房公積金、工會(huì)費(fèi)等，不包括績(jī)效部分。績(jī)效部分隨著科室的效益起伏，不應(yīng)納入科室的可控成本管理中。將人員成本管理完全交給科室，可能會(huì)導(dǎo)致科室做出“不當(dāng)?shù)墓?jié)省”。比如招聘主治醫(yī)生是為了培養(yǎng)主任和副主任醫(yī)師，這關(guān)系到醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和未來(lái)發(fā)展。如果主治醫(yī)師成本也歸專(zhuān)科負(fù)責(zé)，可能引發(fā)刻意壓縮主治醫(yī)師名額的情況，不利于醫(yī)院人才梯隊(duì)的培養(yǎng)。因此主治醫(yī)師成本應(yīng)當(dāng)適當(dāng)采用專(zhuān)科與醫(yī)院共同承擔(dān)的模式。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、護(hù)理、技師、科研人員、行政人員的成本由專(zhuān)科控制。醫(yī)師是醫(yī)院最昂貴，也最寶貴的資源，應(yīng)當(dāng)讓他們從繁重的行政事務(wù)中解放出來(lái)，讓他們將有限的時(shí)間投入到能夠體現(xiàn)他們能力與價(jià)值的事務(wù)中。術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻，不需要要求所有醫(yī)生掌握所有行政流程，可以科室為單位，配備行政助理?？剖腋鶕?jù)行政事務(wù)的工作量上報(bào)科室所需行政助理人數(shù)，以此置換科室計(jì)劃申請(qǐng)醫(yī)師或護(hù)理人數(shù)。由行政部門(mén)對(duì)行政助理進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用雙重管理模式，使其成為臨床科室與行政科室的溝通橋梁。

（二）衛(wèi)生耗材及低值易耗品成本管理1.衛(wèi)生耗材及低值易耗品成本分類(lèi)衛(wèi)生耗材及低值易耗品按照醫(yī)保物價(jià)是否可以收費(fèi)，分為可計(jì)費(fèi)耗材成本和不可計(jì)費(fèi)耗材成本。在醫(yī)院耗材二級(jí)庫(kù)管理不成熟的情況下，目前只能采用一次領(lǐng)用口徑進(jìn)行粗放式管理。這種管理的造成手術(shù)室、產(chǎn)房的耗材成本難以分?jǐn)偟礁髋R床手術(shù)科室。2.不可計(jì)費(fèi)耗材成本管理手術(shù)室的不可計(jì)費(fèi)耗材成本按一定比例與手術(shù)科室分?jǐn)?。按照手術(shù)臺(tái)數(shù)或手術(shù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行分?jǐn)偅云谕中g(shù)室與手術(shù)科室，手術(shù)科室與手術(shù)科室之間做到一定程度的相互督促節(jié)約成本的作用。以某婦科2019年某月為例，如表1所示從本組數(shù)據(jù)可以看出，不可計(jì)費(fèi)耗材管控對(duì)婦科尤為重要，某婦科某月從設(shè)備科領(lǐng)用的耗材中89.5%是不可計(jì)費(fèi)耗材。而傳統(tǒng)用耗占比指標(biāo)考核會(huì)忽略不可計(jì)費(fèi)耗材成本的控制。3.可計(jì)費(fèi)耗材成本管理隨著耗材成本零加成的政策在全國(guó)公立醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)施，醫(yī)院進(jìn)行可計(jì)費(fèi)耗材成本管理可以從收入即成本的角度進(jìn)行初步考核。醫(yī)院一般以登記入院科室或者病人出院科室為口徑核算收入，可以準(zhǔn)確核算病人在本科室及手術(shù)室、產(chǎn)房等公共科室發(fā)生的可計(jì)費(fèi)耗材收入。除浪費(fèi)的可計(jì)費(fèi)耗材外，可計(jì)費(fèi)耗材可以從醫(yī)保支付中實(shí)現(xiàn)收支平衡。因此對(duì)于可計(jì)費(fèi)耗材的管理，可以DRG醫(yī)保結(jié)余和耗占比為KPI考核指標(biāo)進(jìn)行管理。以某婦科2019年某月為例，如表2所示從本組數(shù)據(jù)可以看出，由于衛(wèi)生材料及低值易耗品的收入與成本口徑不一致，導(dǎo)致以收支結(jié)余法為主的績(jī)效方案中，科室使用的耗材越多，績(jī)效越多。并非傳統(tǒng)印象中的耗材成本一定大于耗材收入。績(jī)效導(dǎo)向與降低耗占比的戰(zhàn)略方針幾乎背離，以手術(shù)科室尤為明顯。

（三）藥品成本管理1.臨床科室藥品成本藥品費(fèi)是指醫(yī)院各個(gè)科室發(fā)生的藥品成本，包括西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、中成藥費(fèi)和中草藥費(fèi)，不包括煎藥費(fèi)等。隨著藥品零加成的取消，藥品成本管理，可以收入環(huán)節(jié)為口徑。門(mén)診收入核算一般以開(kāi)單醫(yī)生為口徑。由于各個(gè)專(zhuān)科的性質(zhì)不同且門(mén)診病案管理不成熟，難以在各專(zhuān)科或病種之間進(jìn)行公平的考核。建議以一個(gè)專(zhuān)科為一個(gè)考核單位，對(duì)比每名醫(yī)生每月的藥占比，以藥占比作為科室二次分配的KPI考核指標(biāo)。以某兒科門(mén)診某月同一職級(jí)同一專(zhuān)科醫(yī)生為例，如表3所示同一職級(jí)同一專(zhuān)科的醫(yī)生某月藥占比在51.02%~72.57%浮動(dòng)。過(guò)高的藥占比對(duì)于醫(yī)院與病人而言都是沉重的負(fù)擔(dān)。在符合醫(yī)療規(guī)范的前提下，合理降低藥占比對(duì)內(nèi)科類(lèi)科室尤為重要。2.藥劑科藥品成本藥劑科大都面臨著資源有限、需求無(wú)限的困境。大多數(shù)醫(yī)院藥品采購(gòu)和出庫(kù)主要憑借藥庫(kù)管理人員的經(jīng)驗(yàn)，容易造成部分藥品庫(kù)存堆積，部分藥品斷貨的情況。這種狀態(tài)對(duì)臨床醫(yī)生造成了不便，對(duì)藥庫(kù)人員的輪崗不利，且容易造成擠占醫(yī)院流動(dòng)資金的情況。婦幼保健醫(yī)院的病種、用藥相對(duì)單一，藥庫(kù)管理可以采用ABC--VED分析法，加快藥庫(kù)周轉(zhuǎn)率，減少不合理庫(kù)存。ABC代表藥品金額，VED代表藥品的重要程度。ABC用前一年單品種藥品出庫(kù)藥品金額占藥品總金額的比例，按順序排列。VED可以組織臨床藥師決定。采用矩陣分析法，權(quán)衡藥品金額及重要程度，從而優(yōu)化藥庫(kù)的品種管理。從圖1可以看出，目前醫(yī)院的藥庫(kù)庫(kù)存藥品趨勢(shì)與收入趨勢(shì)無(wú)明顯關(guān)系。藥品成本擠占醫(yī)院收入的14.42%，合理管控藥品占用的現(xiàn)金流應(yīng)作為藥庫(kù)管理的KPI考核指標(biāo)。

四、可控成本管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

（一）科室對(duì)可控成本管理不理解目前的大部分醫(yī)院采用收支結(jié)余法核算獎(jiǎng)金績(jī)效，成本在績(jī)效管理中占有的比例較小，且大部分高值耗材成本無(wú)法準(zhǔn)確核算到科室，科室對(duì)可控成本管理不具有迫切性。從醫(yī)院層面將可控成本管理提升到一定的高度，加強(qiáng)對(duì)科室的宣傳和培訓(xùn)工作。同時(shí)將成本與科室的績(jī)效管理掛鉤，使每一個(gè)員工切身感受到成本管理效益。

（二）缺乏復(fù)合型人才醫(yī)院作為非營(yíng)利組織和事業(yè)單位，如果缺乏成本管控意識(shí)，對(duì)成本管理的投入程度不足，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院成本管理總體能力較差。醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，醫(yī)療行業(yè)具有較強(qiáng)的行業(yè)壁壘。長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療財(cái)務(wù)體系僅停留在財(cái)務(wù)核算階段，一定程度上忽視了對(duì)財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)以及成本管理崗位的打造。財(cái)務(wù)人員缺乏醫(yī)院各方面的專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)知識(shí)，缺少成本管理控制的必要理論儲(chǔ)備和有效控制方法，對(duì)醫(yī)院的成本管理沒(méi)有太多的話(huà)語(yǔ)權(quán)，使得醫(yī)院的成本管理陷入無(wú)法有效進(jìn)行的窘境。財(cái)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與臨床科室的溝通，增強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平。

結(jié)語(yǔ)

從以上探究可看出，細(xì)化成本分類(lèi)，從人員、耗材、藥品等方面區(qū)分可控成本和不可控成本，探索真正可以管理的成本。對(duì)特定可控成本要點(diǎn)逐一分析，以期對(duì)未來(lái)的成本管理工作奠定基礎(chǔ)。

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作者：周佳文 廖淑斌 饒?jiān)?單位：深圳市婦幼保健院