我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐思考
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摘要：通過對(duì)青島等8地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的比較分析，發(fā)現(xiàn)各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在若干爭(zhēng)議。對(duì)此，未來我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，還需從目標(biāo)定位、基金籌集、服務(wù)輸送、保險(xiǎn)給付等方面加以完善。
關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；長(zhǎng)期護(hù)理；籌資政策；給付政策
近年來，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，因年老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數(shù)量不斷增加，老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求急劇攀升；而伴隨少子化、空巢化，家庭照護(hù)功能逐步弱化，迫切需要社會(huì)化的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。在這樣的背景下，以社會(huì)保險(xiǎn)的方式籌集資金，建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，成為解決我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理問題的重要選擇。2016年6月27日，人社部辦公廳《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），決定選擇青島等15市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。早在《指導(dǎo)意見》出臺(tái)之前，自2012年起，青島、東營(yíng)、濰坊、聊城、濟(jì)南、南通、日照、長(zhǎng)春等8地已相繼開展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索，本文擬通過對(duì)8地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的比較分析，為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供有益參考。
一、8地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的比較
本文基于Girblit社會(huì)福利分析架構(gòu)，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務(wù)輸送政策四個(gè)維度，對(duì)我國(guó)8地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較分析。
（一）保障政策
1.參保對(duì)象《指導(dǎo)意見》指出，試點(diǎn)階段長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。在這一點(diǎn)上，各地與《指導(dǎo)意見》基本符合，少數(shù)地區(qū)稍有差異。如表1所示，東營(yíng)、濰坊、聊城、日照、濟(jì)南的參保對(duì)象是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，長(zhǎng)春和青島的參保對(duì)象是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，南通（市區(qū)）則是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。如表2所示，各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度保障范圍與《指導(dǎo)意見》的要求基本符合，南通兼顧醫(yī)療護(hù)理、生活照護(hù)，重點(diǎn)向生活護(hù)理傾斜，并明確規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用包括床位費(fèi)、照護(hù)服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材費(fèi)；東營(yíng)、濰坊、聊城、日照、濟(jì)南、青島將符合條件的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入保障范圍，但沒有明確界定；長(zhǎng)春以醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用為主，包括床位費(fèi)（不含醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、護(hù)工勞務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理日用品、舒緩治療費(fèi)。
（二）籌資政策
1.籌資渠道《指導(dǎo)意見》指出，試點(diǎn)階段可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。如表3所示，各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要來源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)；濰坊、聊城、日照、濟(jì)南還從福彩公益金劃轉(zhuǎn)，而聊城、日照、濟(jì)南、南通的政府也給予一定補(bǔ)助；僅南通要求參保人員個(gè)人繳費(fèi)，每人每年繳費(fèi)30元。2.籌資標(biāo)準(zhǔn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，如表3所示，除東營(yíng)外，各市均明確規(guī)定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資辦法與籌資標(biāo)準(zhǔn)。聊城、日照、濟(jì)南、南通采取定額籌資，其中聊城、日照、南通為每人每年100元，濟(jì)南為每人每年115元。青島、濰坊采取比例籌資，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金按一定比例劃轉(zhuǎn)，如濰坊以“繳費(fèi)基數(shù)的0.2%+個(gè)人賬戶記入比例0.1%”從職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。長(zhǎng)春采取定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式，其中職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取比例籌資，按“個(gè)人賬戶0.2%+統(tǒng)籌基金0.3%”從職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)（住院統(tǒng)籌醫(yī)療從統(tǒng)籌基金劃撥0.5%）；居民醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)基金采取定額籌資，按每人每年30元從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)。
（三）服務(wù)輸送政策
1.服務(wù)項(xiàng)目如表4所示，各地將醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理作為重點(diǎn)發(fā)展的服務(wù)項(xiàng)目。除長(zhǎng)春外，其他城市還提供居家醫(yī)療護(hù)理，青島、日照還提供社區(qū)巡護(hù)。無論是醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理還是社區(qū)巡護(hù)，由于各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障范圍基本僅限于醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，因此其提供的服務(wù)內(nèi)容仍是基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，不包括生活照料、康復(fù)保健等長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。2.服務(wù)供給在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給上，如表4所示，各地參考醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的模式，通過對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格認(rèn)定，以定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的形式供給服務(wù)。同時(shí)各地明確規(guī)定了各類機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的類型。例如醫(yī)療專護(hù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，青島、東營(yíng)、聊城還限定只有二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能提供醫(yī)療專護(hù)；對(duì)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)醫(yī)療護(hù)理，各地存在較大差異，例如長(zhǎng)春規(guī)定機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理必須由養(yǎng)老或護(hù)理機(jī)構(gòu)提供，日照規(guī)定居家醫(yī)療護(hù)理既可以由醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)提供也可以由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，青島規(guī)定村衛(wèi)生室僅限承擔(dān)社區(qū)巡護(hù)服務(wù)，而南通規(guī)定符合標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)可提供居家照護(hù)服務(wù)。
（四）給付政策
1.給付條件各地明確規(guī)定了給付長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇的條件，如表5所示，各地長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)給付對(duì)象主要是重度失能老人，多數(shù)地區(qū)以《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)分低于60分作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，濟(jì)南以評(píng)分小于等于50分、長(zhǎng)春以評(píng)分小于等于40分作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。另外長(zhǎng)春還將《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見（試行）》、體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評(píng)分KPS）作為給付待遇的標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，一些城市還限定必須臥床不起或預(yù)期臥床不起達(dá)一定時(shí)間才可申請(qǐng)給付待遇，如青島、濟(jì)南、南通規(guī)定臥床不起或預(yù)期臥床不起6個(gè)月以上才可申請(qǐng)給付待遇。2.給付標(biāo)準(zhǔn)各地根據(jù)本地實(shí)際確定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)，明確了具體的報(bào)銷辦法和比例。如表5所示，具體報(bào)銷辦法有三種，一是聊城、濟(jì)南采取統(tǒng)一報(bào)銷辦法，護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%，個(gè)人自負(fù)10%。二是青島、長(zhǎng)春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，青島參保職工報(bào)銷90%，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生報(bào)銷80%，二檔繳費(fèi)報(bào)銷40%（限社區(qū)巡護(hù)）；長(zhǎng)春參保職工報(bào)銷90%，參保居民報(bào)銷80%。三是東營(yíng)、濰坊、日照、南通采取按服務(wù)機(jī)構(gòu)類型報(bào)銷的辦法，東營(yíng)在機(jī)構(gòu)、居家報(bào)銷95%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%。此外日照、南通還對(duì)部分服務(wù)項(xiàng)目有限額規(guī)定，日照規(guī)定社區(qū)巡護(hù)每人每月限額150元，南通規(guī)定居家照護(hù)每人每月限額1200元。
二、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐的主要爭(zhēng)議
（一）保障政策中的爭(zhēng)議
1.參保對(duì)象：城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民？除長(zhǎng)春、青島和南通將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均納為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象外，其它地方僅以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象。因此，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象應(yīng)覆蓋城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，仍存在爭(zhēng)議。實(shí)際上，無論是覆蓋城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，目前我國(guó)仍將長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)定位為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，而不像德國(guó)、日本、韓國(guó)那樣將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。由于這樣的定位，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在保障范圍、資金籌集、待遇給付等方面都存在諸多限制。2.保障范圍：醫(yī)療護(hù)理還是生活照護(hù)？目前各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度均以重度失能人員為保障對(duì)象，在保障范圍上還存在爭(zhēng)議：醫(yī)療護(hù)理還是生活照護(hù)？目前僅南通長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度兼顧了醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)，重點(diǎn)向生活護(hù)理傾斜，其他城市僅將醫(yī)療護(hù)理納入保障范圍，諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用被排除在保障范圍之外。而且各地對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的界定也存在爭(zhēng)議，僅長(zhǎng)春、南通明確界定了長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。未來我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍應(yīng)覆蓋醫(yī)療護(hù)理還是生活照護(hù)，或者重點(diǎn)向哪一方面傾斜，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用該如何界定，這些都將對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生影響。
（二）籌資政策中的爭(zhēng)議
1.籌資渠道：醫(yī)?；饎潛苓€是獨(dú)立籌資？我國(guó)各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集渠道均主要依托醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，少數(shù)城市還從福利彩票劃撥和進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，僅南通要求參保人繳費(fèi)。主要依托醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)質(zhì)屬于基本醫(yī)?；?，這決定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)仍是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分。短期來看，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金確實(shí)存在一定結(jié)余，依托醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥具有一定可行性。但從長(zhǎng)期來看，隨著人口老齡化加劇和醫(yī)療費(fèi)用上漲，基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫σ苍絹碓酱?，研究顯示，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年普遍出現(xiàn)赤字。在這樣的背景下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)迫切需要加快探索社會(huì)化、多渠道籌資。未來長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是繼續(xù)堅(jiān)持以基本醫(yī)?；馂橹黧w，通過財(cái)政補(bǔ)貼、慈善捐助等方式擴(kuò)展籌資渠道，還是建立以財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)為基礎(chǔ)的獨(dú)立籌資機(jī)制，將在很大程度上決定我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的性質(zhì)和發(fā)展方向。2.籌資標(biāo)準(zhǔn)：定額籌資還是比例籌資？當(dāng)前我國(guó)各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定，由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、長(zhǎng)期護(hù)理需求不同，因而基金籌資標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。而籌資標(biāo)準(zhǔn)差異的背后更值得關(guān)注的是籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定方式：采用定額籌資還是比例籌資？聊城、日照、濟(jì)南、南通采取定額籌資，青島、濰坊采取比例籌資，而長(zhǎng)春采用了定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式。一般而言，定額籌資的資金來源相對(duì)穩(wěn)定，比例籌資有利于確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，能隨著基本醫(yī)?；鸬淖儎?dòng)適時(shí)調(diào)整。但無論是定額籌資還是比例籌資，在當(dāng)前依托醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥為主的籌資渠道下，都可能面臨資金來源的可持續(xù)性問題。
（三）服務(wù)輸送政策中的爭(zhēng)議
1.服務(wù)項(xiàng)目：居家社區(qū)導(dǎo)向還是機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向？各地長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目布局的背后，存在價(jià)值理念之爭(zhēng)：居家社區(qū)導(dǎo)向還是機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向？各地長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目均包括醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理，除長(zhǎng)春外，其他城市還提供居家醫(yī)療照護(hù)，青島、日照還提供社區(qū)巡護(hù)服務(wù)。但實(shí)際上，各地長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目仍然更加注重機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理和醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)的發(fā)展，忽視居家和社區(qū)護(hù)理的基礎(chǔ)性作用，與我國(guó)近年來大力倡導(dǎo)構(gòu)建以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的理念相悖。而且各地機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向的服務(wù)項(xiàng)目，可能還會(huì)加重社會(huì)性入院?jiǎn)栴}，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資源的浪費(fèi)。2.服務(wù)供給：誰來提供服務(wù)？雖然各地規(guī)定醫(yī)院、養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均能提供相應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，但由于各地推行機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向的服務(wù)項(xiàng)目，因而各地長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給的主體仍是醫(yī)院和養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給中所起作用十分有限。未來，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給是堅(jiān)持醫(yī)院與機(jī)構(gòu)為主，還是通過整合居家社區(qū)資源，依托社區(qū)平臺(tái)來供給，值得我們思考。除南通規(guī)定企業(yè)可提供居家照護(hù)服務(wù)外，各地未對(duì)民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)供給做出明確規(guī)定。
（四）給付政策中的爭(zhēng)議
1.給付條件：評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)確定的爭(zhēng)議？各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度明確規(guī)定了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)給付待遇的條件，但是采取何種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議。大多數(shù)城市將《日常生活能力評(píng)定量表》作為主要標(biāo)準(zhǔn)，僅長(zhǎng)春還參考了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見（試行）》和體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評(píng)分KPS）。在具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)上也存在差異，如多數(shù)地區(qū)以評(píng)分低于60分作為給付條件，而濟(jì)南和青島分別以評(píng)分低于50和40分作為給付條件。此外，各地均未采取德國(guó)、日本、韓國(guó)那樣的分級(jí)給付辦法———將需求者分為若干個(gè)等級(jí)，按評(píng)判的需求等級(jí)給付保險(xiǎn)待遇。2.給付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、“身份”區(qū)別還是按服務(wù)項(xiàng)目？當(dāng)前各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)存在較大的差異，報(bào)銷比例最高是濰坊的居家照護(hù)，達(dá)96%；報(bào)銷比例最低是青島二檔繳費(fèi)的社區(qū)巡護(hù)，僅40%。更為明顯的是，各地給付標(biāo)準(zhǔn)確定方式的差異：采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、“身份”區(qū)別，還是按服務(wù)項(xiàng)目？聊城、濟(jì)南采取統(tǒng)一給付標(biāo)準(zhǔn)，不同項(xiàng)目不同人群均采取統(tǒng)一的報(bào)銷比例；青島、長(zhǎng)春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、少年兒童和大學(xué)生等各類“身份”及不同繳費(fèi)檔次采取不同的報(bào)銷比例；東營(yíng)、濰坊、日照、南通則按服務(wù)項(xiàng)目給付，不同類型的服務(wù)項(xiàng)目采取不同的報(bào)銷。此外，日照、南通還有限額規(guī)定，日照規(guī)定社區(qū)巡護(hù)每人每月限額150元，南通規(guī)定居家照護(hù)每人每月限額1200元。
三、對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的思考
（一）明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定位與發(fā)展方向
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)制度，應(yīng)首先確保其政策的公平性價(jià)值取向，即通過這一政策緩解居民高額長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)，縮小貧富差距，化解長(zhǎng)期護(hù)理后顧之憂。那么在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，有必要基于可持續(xù)發(fā)展視角，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的定位和發(fā)展方向做出判斷。一是建立獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)仍定位為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，這樣的定位既可能影響基金來源的可持續(xù)性，又限定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金只能用于醫(yī)療護(hù)理給付，忽視了生活照護(hù)需要。未來我國(guó)醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理需求均會(huì)快速攀升，對(duì)此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需逐步從醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以減輕居民高額長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)，化解長(zhǎng)期護(hù)理后顧之憂。二是逐步擴(kuò)大覆蓋范圍與保障范圍。目前各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要覆蓋城鎮(zhèn)職工，重點(diǎn)解決重度失能人員醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用，諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用被排除在保障范圍之外?？梢?，當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍和保障范圍還很小，保障能力十分有限，需要隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步擴(kuò)大覆蓋范圍和保障范圍，最終將全體國(guó)民納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，將生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用逐步納入報(bào)銷范圍，提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障能力。
（二）建立多渠道獨(dú)立籌資機(jī)制
依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，缺乏獨(dú)立的籌資機(jī)制，是各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的普遍問題。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于短期支出項(xiàng)目，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于長(zhǎng)期支出項(xiàng)目，特別是在我國(guó)人口老齡化不斷加劇的形勢(shì)下，需要探索多渠道的籌資機(jī)制，以保障制度本身的獨(dú)立性。在制度設(shè)立初期，缺乏相應(yīng)的資金來源，利用資金劃轉(zhuǎn)的方式來填充基金空白有一定的可行性；但隨著制度的發(fā)展，應(yīng)逐步從醫(yī)療保險(xiǎn)體系中獨(dú)立出來，建立相對(duì)獨(dú)立、互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責(zé)任，特別要強(qiáng)調(diào)個(gè)人的繳費(fèi)義務(wù)，增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)。相關(guān)研究表明，我國(guó)企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)偏重，社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率偏高，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也會(huì)對(duì)其造成較大壓力。因此筆者認(rèn)為，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資時(shí)不應(yīng)再強(qiáng)調(diào)企業(yè)的繳費(fèi)責(zé)任，而是以全民參保的形式，參保人員每年繳納固定保險(xiǎn)費(fèi)，政府財(cái)政給予補(bǔ)貼，但需要合理劃分各級(jí)政府的承擔(dān)比例。此外還可參考各地現(xiàn)行做法，通過福利公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等渠道籌措資金。
（三）構(gòu)建高效便捷的服務(wù)輸送體系
要構(gòu)建科學(xué)有效的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，服務(wù)體系與保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服務(wù)體系建設(shè)也要及時(shí)跟進(jìn)，并通過需求評(píng)估機(jī)制促進(jìn)服務(wù)能力與支付能力之間的良性互動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給與需求之間的合理匹配，構(gòu)建起高效便捷的服務(wù)輸送體系。一是完善居家社區(qū)導(dǎo)向服務(wù)項(xiàng)目體系?；凇熬蛹覟榛A(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的理念，扭轉(zhuǎn)目前各地機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向服務(wù)項(xiàng)目布局，構(gòu)建起以居家社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)項(xiàng)目體系，發(fā)揮居家和社區(qū)護(hù)理在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給中的基礎(chǔ)性作用。特別應(yīng)推動(dòng)新型社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展，如發(fā)展24小時(shí)的居家看護(hù)服務(wù)、日間照護(hù)中心、小規(guī)模多機(jī)能居家照護(hù)中心等，同時(shí)推進(jìn)護(hù)理型養(yǎng)老院的小型化與社區(qū)化，充分發(fā)展機(jī)構(gòu)的支撐作用。二是推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的多元供給。要逐步引導(dǎo)民營(yíng)資本流向居家社區(qū)服務(wù)領(lǐng)域，彌補(bǔ)我國(guó)居家服務(wù)與社區(qū)服務(wù)的不足。除民營(yíng)資本外，政府還應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院、非營(yíng)利組織、志愿組織參與服務(wù)供給，鼓勵(lì)社區(qū)發(fā)展“互助”團(tuán)體，并對(duì)照顧家屬提供專業(yè)培訓(xùn)、心理慰藉等，從而形成一個(gè)包括政府、家庭、市場(chǎng)、社區(qū)、志愿組織的多元化服務(wù)供給體系。
（四）建立水平適度的補(bǔ)償機(jī)制
一是完善需求評(píng)估機(jī)制，建立分級(jí)給付機(jī)制。目前各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐采取不同的評(píng)估手段和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，混亂的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)定等級(jí)不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，特別會(huì)影響待遇的給付。因此有必要加快發(fā)展評(píng)估手段，發(fā)展統(tǒng)一長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還要根據(jù)需求評(píng)估機(jī)制將長(zhǎng)期護(hù)理需求科學(xué)劃分為若干等級(jí)，實(shí)行不同等級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的差別給付，設(shè)置不同等級(jí)服務(wù)給付類型和給付限額。二是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，合理確定補(bǔ)償水平。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策目標(biāo)是避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，又鑒于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)涉及內(nèi)容復(fù)雜，以服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，以實(shí)際長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用為支付標(biāo)準(zhǔn)，采取不同的報(bào)銷比例，更能體現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的公平性，也更具可操作性。同時(shí)還需明確費(fèi)用控制手段，例如為每位認(rèn)證者制定照護(hù)計(jì)劃，按計(jì)劃提供服務(wù)；逐步完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理救助、商業(yè)長(zhǎng)期保險(xiǎn)的銜接政策，實(shí)現(xiàn)多層次保障。
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作者：譚睿 單位：重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校