建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的思考
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摘要我國(guó)已快速進(jìn)入老齡社會(huì)，老年護(hù)理服務(wù)需求日益增長(zhǎng)。而滿足老年護(hù)理服務(wù)需求，不僅要建立全面、系統(tǒng)、完善的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施，更要加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，使老年人護(hù)理服務(wù)的需求成為有效需求。本文主要談三個(gè)問(wèn)題：一是建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性和迫切性；二是國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和中國(guó)的實(shí)踐；三是加快建立我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策建議。
關(guān)鍵詞長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)老年服務(wù)有效需求
一、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性
改革開(kāi)放40年以來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)不斷增長(zhǎng)，人民生活水平不斷提高，逐漸顯現(xiàn)出了社會(huì)多元化發(fā)展趨勢(shì)。在人民生活的細(xì)分領(lǐng)域，已經(jīng)出現(xiàn)了大量的新興事物。伴隨著互聯(lián)網(wǎng)不斷崛起和完善，人們生活已經(jīng)受到了更多積極的影響。當(dāng)國(guó)家在醫(yī)療設(shè)備和藥品研發(fā)領(lǐng)域的投入逐步達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)水平后，人們對(duì)于醫(yī)療和健康的研究，成為當(dāng)下人民生活的一個(gè)迫切關(guān)注點(diǎn)。生老病死是整個(gè)人類不可抗拒和逆轉(zhuǎn)的固有趨勢(shì)。在個(gè)人層面，人們需要不斷的提高安全保護(hù)意識(shí)；在國(guó)家層面，政府需要對(duì)于相關(guān)的醫(yī)療資源進(jìn)行合理的優(yōu)化配置。對(duì)于不同階段的人口，做出有針對(duì)性的處理應(yīng)急方案。對(duì)應(yīng)人口護(hù)理的細(xì)分領(lǐng)域，建立在現(xiàn)有國(guó)民保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，就顯得尤為必要和迫切。目前，我國(guó)政府正在逐漸有計(jì)劃、有步驟地推出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。但是，由于受到歷史條件的限制，和當(dāng)下人們理念的沖突，人們對(duì)于護(hù)理保險(xiǎn)制度的理解還處于模糊階段，甚至是在偏離的誤區(qū)里。由于傳統(tǒng)思維的影響，和現(xiàn)實(shí)條件的束縛，當(dāng)下面臨的保險(xiǎn)制度有著十分明顯的缺陷。因此，若要有效的建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，則對(duì)于其各方面有必要有針對(duì)性的分析和總結(jié)，才能做到有的放矢。
（一）護(hù)理問(wèn)題凸顯
伴隨著我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)不斷加強(qiáng)，導(dǎo)致失能老人的所占比例不斷擴(kuò)大，這其中需老年人的護(hù)理問(wèn)題，則顯現(xiàn)出其特有的嚴(yán)重性。根據(jù)最新的報(bào)告指出：在我國(guó)，處于輕度失能狀態(tài)的老齡人口占到失能總?cè)丝诘?4.3%，處于中度失能狀態(tài)的老齡人口占到失能總?cè)丝诘谋壤秊?.1%，而重度失能狀態(tài)的老齡人口占到失能總?cè)丝诘?0.6%。這種嚴(yán)重的狀況，證明中國(guó)已經(jīng)是世界上失能老人數(shù)量最多的國(guó)家，也是世界上唯一的失能老人數(shù)超過(guò)一千萬(wàn)的國(guó)家。過(guò)于龐大的人群基數(shù)和不斷凸顯的新增人口，使得我國(guó)的失能老人護(hù)理問(wèn)題成為日益嚴(yán)峻的國(guó)家課題。尤其是改革開(kāi)放之后，國(guó)家的城鎮(zhèn)化進(jìn)程日趨完善，工業(yè)化發(fā)展持續(xù)加快，產(chǎn)生了大量勞動(dòng)人口的目的性遷移，使得傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的護(hù)理模式更加趨于小型化操作。尤其是在全球獨(dú)有的計(jì)劃生育國(guó)策的影響下，8-4-2-1圣誕樹(shù)型的家庭結(jié)構(gòu)的形成，讓建立在傳統(tǒng)的多子女陪護(hù)的護(hù)理制度，已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)當(dāng)下趨勢(shì)的要求，逐漸退出中國(guó)社會(huì)的歷史舞臺(tái)。
（二）護(hù)理費(fèi)用昂貴
失能老人的護(hù)理問(wèn)題，與每個(gè)家庭的整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力密切相關(guān)。直接的衡量標(biāo)準(zhǔn)就是家庭能都承受的護(hù)理費(fèi)用。在我國(guó)，一般城鎮(zhèn)老人在退休后，可以平均領(lǐng)到2000元/月的養(yǎng)老金，而農(nóng)村老人則根據(jù)地域的差異化，在經(jīng)濟(jì)壓力方面有過(guò)之而無(wú)不及。對(duì)應(yīng)的，失能老人專業(yè)護(hù)理費(fèi)用則需要4000-5000元/月。這大大超出了現(xiàn)有個(gè)體人口的支付能力。根據(jù)《2010年中國(guó)城鄉(xiāng)老年人追蹤調(diào)查報(bào)告》顯示：城鎮(zhèn)老人人均可承擔(dān)費(fèi)用1016元，農(nóng)村老年人可承擔(dān)費(fèi)用172元。除了五保老人和“三無(wú)”老人外，絕大部分失能老人的護(hù)理費(fèi)用則必然的由整個(gè)家庭來(lái)共同分擔(dān)，這與當(dāng)下中國(guó)8-4-2-1圣誕樹(shù)型的家庭結(jié)構(gòu)，會(huì)造成根本性分歧。
（三）護(hù)理機(jī)構(gòu)缺陷
單獨(dú)由家庭或者個(gè)體來(lái)承擔(dān)整體的護(hù)理費(fèi)用顯然并不合理。在客觀上，也需要國(guó)家對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的搭建投入巨大的資金和技術(shù)支持。目前醫(yī)學(xué)上所通用的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，按照生活的依賴程度，分為部分護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和完全護(hù)理依賴三類標(biāo)準(zhǔn)。而即使最低的部分護(hù)理依賴護(hù)理人員的年平均培養(yǎng)費(fèi)用，也要在5000元/人以上。若按此標(biāo)準(zhǔn)核算，在全國(guó)范圍內(nèi)的3000萬(wàn)失能老人的護(hù)理費(fèi)用投入每年則達(dá)到1500億元以上。養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)也有其自身的資金、場(chǎng)地和人員等條件限制，其所提供護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)也是參差不齊。護(hù)理機(jī)構(gòu)的資金困難，已經(jīng)成為制約行業(yè)發(fā)展的巨大障礙。
二、國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)
（一）國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立
人類社會(huì)在100年間經(jīng)歷了兩次慘絕人寰的世界大戰(zhàn)，給整個(gè)人類社會(huì)帶來(lái)了無(wú)法彌補(bǔ)的巨大傷痛。因此，由于戰(zhàn)爭(zhēng)帶來(lái)的生理傷痛和精神創(chuàng)傷，在戰(zhàn)后全新的世界格局下，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家先后推出了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并跟進(jìn)推出了各項(xiàng)實(shí)施政策，加以輔助執(zhí)行。這既能給人們提供更多的戰(zhàn)后福利保障，又維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定與和諧，使得老年人尤其是失能老人真正做到了老有所依，老有所靠，老有所養(yǎng)。在20世紀(jì)80年代，全球霸主美國(guó)便開(kāi)始在全國(guó)實(shí)施并推廣了商業(yè)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理制度。而在中東地區(qū)的以色列，也于1986年推出了法定護(hù)理保險(xiǎn)制度。稍晚時(shí)間，經(jīng)過(guò)戰(zhàn)后恢復(fù)的德國(guó)也在1995年全國(guó)實(shí)施了強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。世紀(jì)之交時(shí)刻，作為全球第二大經(jīng)濟(jì)體的日本也于2000年建立并逐步完善了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。
（二）國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式
根據(jù)其出資承擔(dān)的主體不同，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在著兩種不同的模式：一種是商業(yè)險(xiǎn)模式，主要以個(gè)人和家庭為主要出資主體，當(dāng)個(gè)人或者家庭對(duì)于保險(xiǎn)金額無(wú)力承擔(dān)時(shí)，政府會(huì)根據(jù)具體情況，承擔(dān)補(bǔ)充資金的責(zé)任。這種模式可以有效的調(diào)動(dòng)個(gè)人參保的積極性，處理手段靈活，實(shí)施效果顯著，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)相對(duì)較小。而另一種是強(qiáng)制險(xiǎn)模式，主要是由國(guó)家統(tǒng)籌規(guī)劃，頒布法律條例，由政府、企業(yè)和個(gè)人按照不同的比例分擔(dān)，強(qiáng)制執(zhí)行。這種模式能夠最大限度的確保全民參保體系的搭建，消除因個(gè)體條件的限制而帶來(lái)的不良影響，但政府的設(shè)計(jì)工作繁瑣，監(jiān)管體系尚需完善，財(cái)務(wù)開(kāi)銷較大。
（三）國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度特點(diǎn)
對(duì)于失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是當(dāng)代世界社會(huì)體系新生事物，從誕生到發(fā)展，經(jīng)過(guò)了幾十年時(shí)間，目前已經(jīng)呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢(shì)。根據(jù)不同條件的限制，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在以下方面體現(xiàn)出其特有的特點(diǎn)。一是在人口老齡化的大背景下，國(guó)家和各級(jí)政府通過(guò)商業(yè)手段或者法律方式，來(lái)解決日益突出的老年人護(hù)理問(wèn)題。二是在進(jìn)行了廣泛的調(diào)研和準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，充分了解護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)際需求和潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)暴露出在產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)過(guò)程中出現(xiàn)的諸多問(wèn)題。三是在8-4-2-1圣誕樹(shù)型的新型家庭結(jié)構(gòu)里，以家庭護(hù)理為服務(wù)形式，以護(hù)理患者為整體中心，讓需要照顧的失能老人在熟悉穩(wěn)定的環(huán)境里接受專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，把家庭轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理康復(fù)場(chǎng)所。這樣既有利于失能老人的溫馨照顧，又能降低住宿專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的高額費(fèi)用。四是建立完善的護(hù)理服務(wù)保障系統(tǒng)，對(duì)失能老人多樣的護(hù)理需求提供全面保障。實(shí)現(xiàn)了服務(wù)綜合化、地區(qū)聯(lián)網(wǎng)化、窗口一體化的轉(zhuǎn)變，達(dá)到了全天24小時(shí)不間斷的護(hù)理服務(wù)。其服務(wù)內(nèi)容則涵蓋了醫(yī)療護(hù)理、精神護(hù)理和生活護(hù)理等方面。
三、國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索
相對(duì)于國(guó)外的較成熟經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐仍舊處于探索階段。不過(guò)在上世紀(jì)90年代，國(guó)家從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)渡階段，隨著銀監(jiān)會(huì)、保監(jiān)會(huì)和證監(jiān)會(huì)的相繼分離運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家政府對(duì)于仍處在摸索階段的保險(xiǎn)制度，提供了積極的指導(dǎo)作用，并做出了相應(yīng)的實(shí)際支持。同樣，經(jīng)歷了不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段的地區(qū)，也分別開(kāi)創(chuàng)性的提出了特有的保險(xiǎn)制度體系。以下分別選取有特點(diǎn)的城市經(jīng)驗(yàn)加以介紹。
（一）北京模式
北京是中國(guó)人口數(shù)量最大的城市，也是中國(guó)的政治、文化中心。因此結(jié)合北京的歷史特殊地位，北京市政府在繼承之前多項(xiàng)養(yǎng)老福利措施的基礎(chǔ)上，對(duì)待特殊老人群體，建立了身心狀況、經(jīng)濟(jì)條件和服務(wù)需求結(jié)合的評(píng)估機(jī)制。針對(duì)低等收入家庭的老人，提出了針對(duì)性的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼制度。同時(shí)，北京市政府在養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)方面也進(jìn)行了積極有效的探索，把老人在養(yǎng)老院醫(yī)療室的看病費(fèi)用也納入到常規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。
（二）上海模式
上海作為中國(guó)的經(jīng)濟(jì)中心和人口特大型城市，也對(duì)老年護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了系統(tǒng)化的探索。主要在戶籍人口方面，以制度設(shè)計(jì)為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)同醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合。其次，在限定條件下由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，待時(shí)機(jī)成熟時(shí)轉(zhuǎn)換到社會(huì)機(jī)構(gòu)下統(tǒng)籌管理。再者，破除資金分散的格局，以暫時(shí)不增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用為前提，從個(gè)人醫(yī)療體系中將資金劃出，按照目前一定標(biāo)準(zhǔn)的比例，在工傷保險(xiǎn)中扣除。同時(shí)，擴(kuò)大服務(wù)范圍，對(duì)于諸多現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提供相關(guān)的生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理。最后，定向支付費(fèi)用，按照相應(yīng)比例購(gòu)買護(hù)理服務(wù)，幫助老人進(jìn)行上門護(hù)理服務(wù)等。以上實(shí)踐措施，初步具備了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的雛形。
（三）青島模式
作為中國(guó)具有地方特色的海濱城市，青島市于2012年7月頒布了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，先從部分試點(diǎn)開(kāi)始，逐步過(guò)渡到全面實(shí)施。其中規(guī)定，凡是在青島市內(nèi)參保的在職職工、退休人員、非從業(yè)人員、老年人和部分殘疾等級(jí)嚴(yán)重者，均可同時(shí)參與長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)。在護(hù)理保險(xiǎn)試運(yùn)行期間，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的配合比例，政府財(cái)政部門會(huì)根據(jù)對(duì)應(yīng)基金情況，給予個(gè)人和用人單位補(bǔ)助，不需要個(gè)人再另行繳費(fèi)。但根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，若地方財(cái)政的基金壓力較大，或者出現(xiàn)基金入不敷出的貧困地區(qū)，此類經(jīng)驗(yàn)并不一定適合其它地區(qū)。應(yīng)該根據(jù)地區(qū)的實(shí)際情況，進(jìn)行區(qū)別對(duì)待，切莫簡(jiǎn)單照搬一刀切。
四、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建議
面對(duì)日益增長(zhǎng)的老人護(hù)理需求，在借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該盡快建立起來(lái)符合現(xiàn)階段國(guó)情的以社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。首先，要制定符合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)。當(dāng)年齡達(dá)到45周歲以上，即可開(kāi)始繳納相關(guān)保險(xiǎn)護(hù)理費(fèi)用，或者從退休金中定期定額扣除。對(duì)于低收入貧困人群或者失業(yè)者，可以由政府承擔(dān)部分負(fù)擔(dān)。而屬于貧困區(qū)的農(nóng)村老人，政府可以承擔(dān)全部費(fèi)用?？紤]到當(dāng)前情況，可以建立公益性質(zhì)的托老護(hù)理中心，由政府出資少量費(fèi)用，向高齡老人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。其次，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)范和政策導(dǎo)向。通過(guò)科學(xué)方法，合理安排護(hù)理等級(jí)的劃分。通過(guò)在規(guī)范上的政策傾向，促使居家護(hù)理模式的形成。在保證老人選擇方式和權(quán)力的前提下，積極引導(dǎo)支付方式向?qū)嵨锓绞剑醋o(hù)理服務(wù)）的轉(zhuǎn)變。最后，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的相關(guān)配套措施。加強(qiáng)百姓對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的意識(shí)，做好基層的宣傳配合工作。定期的對(duì)相關(guān)從業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)。鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和部分高收入人群參與商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)。同時(shí)，考慮到通貨膨脹等因素，確保支出在合理的物價(jià)額度范圍內(nèi)，建立并完善對(duì)應(yīng)不同保險(xiǎn)周期的調(diào)節(jié)機(jī)制。
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作者：陳聰 韓越 單位：沈陽(yáng)工業(yè)大學(xué)