醫(yī)療保險管理中信息化技術(shù)研究

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【摘要】在醫(yī)療改革制度實施以來，醫(yī)療保障制度不斷完善，而要想更好地開展醫(yī)療保險管理工作，并且積極地提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使得醫(yī)療保險更具安全性特點，這些問題都逐漸成為醫(yī)療保險管理工作當(dāng)中的重點內(nèi)容。而醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，所以，需要不斷強化醫(yī)療保險管理工作，使得管理水平得到增強，并通過現(xiàn)代化的管理方式，推動醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作正常地開展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險管理；信息化技術(shù)；應(yīng)用

醫(yī)保定點醫(yī)院、醫(yī)療保險中心與分中心是醫(yī)療保險管理體系當(dāng)中的重要組成部分，在醫(yī)療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保政策。必須要強化醫(yī)療保險管理工作，積極地貫徹落實醫(yī)保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務(wù)。因為醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發(fā)展，就應(yīng)該形成共贏的局面，并保證合作關(guān)系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術(shù)來開展醫(yī)療保險管理工作，不斷創(chuàng)新管理的模式，這樣不僅能夠規(guī)范醫(yī)療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫(yī)療保險制度。

1信息化技術(shù)在醫(yī)療保險管理工作中的應(yīng)用

1.1增強管理效果

對醫(yī)療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫(yī)保管理工作的效率，節(jié)省醫(yī)療費用。在醫(yī)保管理工作中充分利用信息化技術(shù)，不僅能夠構(gòu)建費用控制的系統(tǒng)，而且還可以對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行詳細地分析，對評價指標(biāo)進行對比，進而真實地反映出醫(yī)療服務(wù)的水平，有效地控制醫(yī)療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫(yī)院實際的情況，科學(xué)合理地采用管理方式，加大監(jiān)督與控制的力度，對于醫(yī)療費用進行嚴格地控制。而在管理工作開展的過程當(dāng)中，若某科室醫(yī)療費用出現(xiàn)超標(biāo)的情況，需要進行提醒，并且嚴格按照醫(yī)療保險管理制度的規(guī)定，對醫(yī)療保險的指標(biāo)進行詳細地分析，對超標(biāo)的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院各項指標(biāo)的實際落實情況，將其作為具體的根據(jù)，進而更好地制定出下一年的工作規(guī)劃，擬定出醫(yī)保指標(biāo)協(xié)議，并且同科室負責(zé)人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術(shù)是十分重要的，所以，要想更好地開展醫(yī)保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。

1.2增強監(jiān)控的力度

醫(yī)院是盈利性機構(gòu)，所以，要想獲取理想的經(jīng)濟效益，必須要不斷強化監(jiān)控的力度，對于保險費用進行嚴格地核實。部分醫(yī)院所使用的是刷卡結(jié)算的方式，所以，監(jiān)控的力度不大[2]。而在醫(yī)療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經(jīng)常出現(xiàn)。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規(guī)操作進行監(jiān)控，這樣一來，不僅能夠?qū)︶t(yī)生工作的態(tài)度進行監(jiān)督，同時還能夠避免違規(guī)操作出現(xiàn)的幾率，使得醫(yī)療保險的管理效果不斷提升。

1.3合理地細化管理工作

通過使用信息化技術(shù)開展醫(yī)療保險管理工作，能夠更好地細化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫(yī)保管理部門需要對醫(yī)療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫(yī)院的醫(yī)保管理情況有效地提出具體的優(yōu)化措施。如果醫(yī)院已經(jīng)具備醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，但是，只是對各個科室的藥品占據(jù)比重和次均費用進行了相應(yīng)的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發(fā)揮管理系統(tǒng)的重要作用，而是根據(jù)醫(yī)院指標(biāo)來開展醫(yī)保的調(diào)控工作，導(dǎo)致指標(biāo)的細化程度不夠[3]。所以，應(yīng)該創(chuàng)建出三級管理體系，并且使用細化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫(yī)保指標(biāo)進行細化，嚴格考核量化指標(biāo)，并利用分級對比的方式，對各個指標(biāo)進行反復(fù)地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現(xiàn)的幾率。

2有效提升醫(yī)療保險管理工作的具體途徑

2.1重視醫(yī)療保險管理監(jiān)督工作的重要性

患者在醫(yī)院治療的過程中，需要不斷強化監(jiān)控工作的力度，對于醫(yī)生用藥以及治療合理性進行全面地監(jiān)督，防止拒付現(xiàn)象的發(fā)生。而在醫(yī)療保險管理的過程中，需要利用計算機系統(tǒng)，對單病種的執(zhí)行情況進行有效地監(jiān)控，確保醫(yī)生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結(jié)算方法，避免因為結(jié)算不合理出現(xiàn)患者拒付現(xiàn)象的發(fā)生[4]。另外，醫(yī)保部門需要對單病種政策予以相應(yīng)的了解，并且充分利用信息技術(shù)來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內(nèi)容當(dāng)中，使醫(yī)生能夠?qū)φ邇?nèi)容與結(jié)算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現(xiàn)。在每年年末，還應(yīng)該統(tǒng)計醫(yī)院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應(yīng)該予以重點地審核，使醫(yī)院用藥更加合理。

2.2建立健全信息管理體制

第一，充分考慮醫(yī)療保險政策，并使用信息化技術(shù)合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規(guī)定內(nèi)容不吻合的行為出現(xiàn)[5]。同時，還應(yīng)該向醫(yī)保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監(jiān)控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫(yī)?；鸶影踩?。第二，積極創(chuàng)建信息化的病例管理體系，對患者醫(yī)療信息內(nèi)容進行審核。第三，利用HIS系統(tǒng)，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴格地審核，保質(zhì)保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優(yōu)化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應(yīng)該按照審核結(jié)果來開展二次加工，將市醫(yī)保的審核重點當(dāng)作重要依據(jù)，合理地制定出全新審核標(biāo)準(zhǔn)。與此同時，還需要增強診療監(jiān)管的力度，找出病例當(dāng)中存在的不合理情況，并如實匯報給醫(yī)生，保證醫(yī)療處方更加合理，并使得醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量得到提升。

2.3其他措施

要想更好地發(fā)揮信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作當(dāng)中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應(yīng)該構(gòu)建資源共享平臺，使信息更加準(zhǔn)確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數(shù)據(jù)保存工作的質(zhì)量[6]。另外，還應(yīng)該積極地開發(fā)管理軟件，保證信息化的管理系統(tǒng)實用性不斷增強，與此同時，還應(yīng)該隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的發(fā)展對管理系統(tǒng)進行實時升級，進而更好地提高醫(yī)保管理工作的效率。

3結(jié)語

綜上所述，要想積極地提升醫(yī)療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構(gòu)建出信息化的管理系統(tǒng)，使得管理制度更加合理。與此同時，還應(yīng)該不斷加大監(jiān)督管理的力度，保證管理要求的經(jīng)濟貫徹和落實，更好地提升醫(yī)保管理的質(zhì)量與水平。文章對信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作中的具體應(yīng)用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。

參考文獻

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[2]廖威,劉宗明.信息化手段在醫(yī)療保險管理中的作用[J].中國醫(yī)藥,2012,07(6):773.

[3]常淑鳳,侯紅軍,李晶,等.信息化條件下醫(yī)療保險管理安全與對策研究[J].經(jīng)濟論壇,2014(10):145-147.

[4]王建林,常鵬,張樹海,等.醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息集成平臺建設(shè)[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2012,7(12):84-86.

[5]康明娜.談醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)[J].勞動保障世界,2014(12):31-32.

[6]楊愛榮,史麗波,趙紅梅,等.探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的有效途徑[J].中國管理信息化,2011(13):72.

作者：呂艷玲 宋華芹 揚圣俊 趙書風(fēng) 王瑞杰 單位：河北省人民醫(yī)院公費醫(yī)保辦