大型國企補充醫(yī)療保險管理分析

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企業(yè)補充醫(yī)療與基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險共同構成醫(yī)療保險“三支柱”，是國家推進多層次醫(yī)療保障體系建設的重要組成部分，與廣大職工及退休人員的切身利益密切相關。目前，國家從政策上倡導和支持企業(yè)建立補充醫(yī)療保險基金，但對基金的管理模式及實施辦法，尚未有成熟的理論研究成果和具體的指導意見，專業(yè)化和市場化程度亟待提升。本文立足大型國有企業(yè)實際情況，圍繞企業(yè)補充醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次、管理模式、運作方式等方面進行了研究，為大型企業(yè)自辦補充醫(yī)療保險理論創(chuàng)新、機制創(chuàng)新和制度創(chuàng)新提供了參考，助力構建以人為本的和諧企業(yè)。

一、我國企業(yè)補充醫(yī)療保險管理現狀

相對歐美國家，我國醫(yī)療保險業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數量、年齡結構等實際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險公司模式、地方政府主導模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業(yè)大多實行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務的同時提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結構年輕、人員數量少、醫(yī)療費用少或管理機構簡單的企業(yè)，大多參加地方補充醫(yī)療保險或選擇商業(yè)醫(yī)療保險，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。

二、大型國有企業(yè)補充醫(yī)療管理現狀

目前大型國有企業(yè)補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級公司統(tǒng)籌”、“省級公司部分統(tǒng)籌”兩種?！笆〖壒窘y(tǒng)籌”的特點為統(tǒng)一基金運行管理，統(tǒng)一委托或經辦業(yè)務，優(yōu)點為統(tǒng)一征繳、支付能力強、資金安全?！笆〖壒静糠纸y(tǒng)籌”的特點為政策相對統(tǒng)一、業(yè)務企業(yè)自行經辦，優(yōu)點為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費用控制。在“省級公司統(tǒng)籌”和“省級公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運作”、“第三方委托”、“自主運作與第三方委托混合”三種運作方式?！白灾鬟\作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設專戶管理，單獨管理，優(yōu)點為自主性較強，簡便易行，管理費用低。“第三方委托”是指由企業(yè)制定補充醫(yī)療保險管理辦法，將補充醫(yī)療保險事務交由第三方管理機構統(tǒng)一管理，優(yōu)點為降低企業(yè)管理人力成本，轉移企業(yè)運作風險，提高運作效率?！白灾鞴芾砗偷谌轿谢旌稀笔侵钙髽I(yè)和第三方管理機構共同管理補充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費用支出，其余基金委托第三方管理機構管理運作，優(yōu)點為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費用合理支出。

三、典型管理及運作模式研究

為進一步提高企業(yè)補充醫(yī)療保險管理水平，進一步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作，加強和改進企業(yè)補充醫(yī)療保險管控模式顯得尤為重要。結合內外部研究，按照“運作規(guī)范、管控到位”的原則，設計出六種“典型管理+運作模式”。管理模式一：省級公司全統(tǒng)籌+自主運作管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內部經辦機構自主運作、完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內部經辦機構業(yè)務經辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統(tǒng)一企業(yè)補充醫(yī)療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風險、調劑和支付能力強的優(yōu)點。管理模式二：省級公司全統(tǒng)籌+全委托管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對符合資質的外部經辦機構進行篩選，委托一家或幾家外部經辦機構具體負責企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務經辦，并由省公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內部經辦機構不具備業(yè)務經辦能力，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經辦機構的專業(yè)化管理和運作，轉移企業(yè)運作風險，提高運作效率，降低企業(yè)管理人力成本。管理模式三：省級公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內部經辦機構來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經辦業(yè)務，并由省公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內部經辦機構業(yè)務經辦能力有所欠缺，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當的靈活性，可根據省公司內外各方面情況，靈活調整公司內部經辦機構與外部經辦機構的具體業(yè)務經辦范圍。管理模式四：省級公司部分統(tǒng)籌+自主運作管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，省公司內部經辦機構負責部分業(yè)務經辦或者不負責具體業(yè)務經辦，市、縣參保單位內部經辦機構負責全部或者部分業(yè)務經辦，自主運作，完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構業(yè)務經辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。管理模式五：省級公司部分統(tǒng)籌+全委托管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對符合資質的外部機構進行篩選，委托一家或幾家外部機構具體負責企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務經辦，并由省公司或市、縣公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構不具備業(yè)務經辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結合了管理模式二與管理模式四的部分特點，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動性和積極性，也充分發(fā)揮外部經辦機構的專業(yè)化管理和運作能力，合法合規(guī)地在企業(yè)補充醫(yī)療管理各方面為職工提供更廣泛、更優(yōu)質的服務。管理模式六：省級公司部分統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內部經辦機構來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務，同時參照管理模式五，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經辦業(yè)務，并由省公司或市、縣公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構具備部分業(yè)務經辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點與管理模式五相類似，但具有最強的靈活性和適用性，需支付一定管理費，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。

綜上所述，對于各種管理模式，企業(yè)應根據各單位自身實際靈活選用。對于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較高的地區(qū)，為提高資金的安全性，增強公平性，補充醫(yī)療保險管理應逐步過渡到“省級公司統(tǒng)籌”管理模式。對于因基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低、經辦力量受限等因素，導致目前采用自主管理方式的企業(yè)，應加強專業(yè)隊伍建設，加強信息化建設，逐步過渡到“省級公司部分統(tǒng)籌”管理模式，并最終過渡到“省級公司統(tǒng)籌”。為緩解企業(yè)經辦部門運作壓力，轉移企業(yè)運作風險，降低企業(yè)管理人力成本，提高基金運作效率，省級公司根據自身情況，可采用第三方委托管理的方式。對于經辦機構健全，經辦力量較強的企業(yè)，也可采用與第三方合作的混合管理方式，即“省級公司統(tǒng)籌管理模式+第三方委托管理”，或者“省級公司部分統(tǒng)籌管理模式+第三方委托管理”。

作者：王萍 單位：國網北京市電力公司