醫(yī)院醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息管理運(yùn)用

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北京市醫(yī)保中心醫(yī)保管理數(shù)據(jù)信息采集系統(tǒng)日趨成熟，醫(yī)保基金監(jiān)管完成了從無到有、從人工審核到智能監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了對醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，醫(yī)保監(jiān)管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監(jiān)管時代。同時，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的完善，北京市醫(yī)保中心在加強(qiáng)總額控制的基礎(chǔ)上，推進(jìn)DRGs等多種支付方式結(jié)合的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，并建立可量化的指標(biāo)體系對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評。作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著醫(yī)療保險管理方式信息化改革的不斷推進(jìn)，如何應(yīng)對這一變革無疑是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)過程中的一次重大挑戰(zhàn)，采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫(yī)院已將醫(yī)保拒付管理、醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)管理、醫(yī)保DRGs費(fèi)用管理等信息系統(tǒng)開發(fā)作為重要管理措施，而醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)。因此，對數(shù)據(jù)信息的精確獲取和有效利用是醫(yī)保信息化管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。作者論述了數(shù)據(jù)信息在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用、數(shù)據(jù)信息的獲取及分析方法。

1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策

隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)?；鹗褂眯剩?013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評機(jī)制。從僅對醫(yī)療總費(fèi)用考核過渡到對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對能力才能確?？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問題應(yīng)對的根本，及時調(diào)整的依據(jù)。我院對下達(dá)的總額基金進(jìn)行測算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵科室先進(jìn)技術(shù)的申報開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢學(xué)科，合理分配，確保總額費(fèi)用的有效利用。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系

醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，科學(xué)預(yù)測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。

2.1數(shù)據(jù)挖掘

數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險持卡實時結(jié)算中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，相對HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺。基于兩種數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。

2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜?，通過拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危⒕芨顿M(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設(shè)性意見。

2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過對整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結(jié)構(gòu)動向，比較多項關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。

3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系

將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)

我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一?？傤~費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長趨勢和醫(yī)?；鹬Ц对龇葦?shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重數(shù)據(jù)分別測算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵，測算科室開展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測算出的數(shù)據(jù)對指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)調(diào)控。

3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系

2012年起我院逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要?，F(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動指標(biāo)，納入醫(yī)?？己斯芾?。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無顯著增長，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。

3.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理

信息化管理可實現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費(fèi)，同時加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。

3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關(guān)部門通過共享信息對拒付費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)與再核實。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價辦從合理收費(fèi)等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費(fèi)用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

3.3.2完善數(shù)據(jù)錄入，確保DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。對于仍處于試點(diǎn)階段的DRGs付費(fèi)制度改革，醫(yī)院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運(yùn)行。臨床科室需做好病案首頁數(shù)據(jù)填報工作；病案、統(tǒng)計部門要及時完成病案首頁數(shù)據(jù)的錄入；醫(yī)務(wù)處根據(jù)填報數(shù)據(jù)加強(qiáng)臨床路徑的規(guī)范與管理；住院結(jié)算部門根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)算操作；醫(yī)保辦通過對結(jié)算后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測算。多部門各司其職，通過數(shù)據(jù)鏈進(jìn)行協(xié)同管理，保證DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。2014年，我院共結(jié)算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，占108組的96.3%。按項目結(jié)算為17663萬余元，按DRGs結(jié)算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。

作者：孫晶晶 魏俊麗 萬昊 趙冠宏 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院