醫(yī)護(hù)職稱(chēng)論文精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)護(hù)職稱(chēng)論文范文

保護(hù)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)這一人類(lèi)文明的瑰寶，其必要性不言而喻，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)是在人類(lèi)漫長(zhǎng)、悠久的文明歷史中，產(chǎn)生了無(wú)數(shù)具有文化特性和民族文化淵源的口口相傳的技能和民族文化遺產(chǎn)。這些鮮活的文化傳統(tǒng)的獨(dú)特見(jiàn)證，往往蘊(yùn)藏著傳統(tǒng)文化的最深的根源，保留著形成該民族文化的原生態(tài)以及各民族特有的思維方式；它同時(shí)也反映了一個(gè)民族、一個(gè)國(guó)家對(duì)自身特性的認(rèn)同和自豪感，以及被國(guó)際社會(huì)認(rèn)知的程度；它不僅是一個(gè)國(guó)家和民族歷史成就的標(biāo)志，也是反映當(dāng)今文明的標(biāo)志。

然而，由于種種原因，這些代表著我們優(yōu)秀文化傳統(tǒng)的民間藝術(shù)并沒(méi)有進(jìn)入我們的主流文化，有的存在于社會(huì)強(qiáng)勢(shì)主流文化的邊緣。在各民族發(fā)展歷史中植根最深、影響最廣，是民族情感的寄托，是民族精神、民族性格的體現(xiàn)。它們通過(guò)神話、傳說(shuō)、故事和史詩(shī)形式記錄著一個(gè)民族的喜怒哀樂(lè)和愛(ài)憎好惡，并成為中華民族的文化精華。文化形態(tài)失去了原有的生存土壤和社會(huì)和環(huán)境，就會(huì)開(kāi)始慢慢地走向變異甚至死亡。有的民族民間文化因?yàn)槿丝谠鲩L(zhǎng)、城市擴(kuò)張、環(huán)境污染、圈地運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)性、甚至自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等多種綜合因素的影響，日漸失去了原汁原味的風(fēng)貌，并且遭受不同程度的破壞。有一位社會(huì)學(xué)家曾說(shuō)：“一個(gè)民族的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，包括了人類(lèi)的感情，包含著難以言傳的意義和不可估量的價(jià)值。它不僅是民族文化的瑰寶，更是世界聞名的財(cái)富”。所以，筆者認(rèn)為：不同民族的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)構(gòu)成了多姿多彩的人類(lèi)文明，衛(wèi)護(hù)共同的文化瑰寶是全人類(lèi)的責(zé)任和義務(wù)。

聯(lián)合國(guó)教科文組織1994年通過(guò)決議，設(shè)定人類(lèi)口述和非物質(zhì)遺產(chǎn)代表作的國(guó)度性榮譽(yù)，在2003年10月，通過(guò)《保護(hù)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)國(guó)際公約》，對(duì)語(yǔ)言、歌曲、手工技藝等非物質(zhì)文化遺產(chǎn)做出了必要規(guī)定。在探討“物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)”時(shí)，現(xiàn)在一般都要將其與“民族民間文化藝術(shù)”聯(lián)系起來(lái)，比如民間文化藝術(shù)：昆曲、剪紙、風(fēng)箏、印染、雕刻、刺繡、藍(lán)印花布等?！豆s》對(duì)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)范圍的界定要比我們一般理解的寬泛得多。比如，和文化空間聯(lián)系在一起的可能有物質(zhì)空間，如過(guò)去的皇城、廟宇和山。故宮是文化遺產(chǎn)，那么朝拜儀式則是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的一部分。還有人類(lèi)生活中社會(huì)實(shí)踐的各種不同方式，只要它是傳統(tǒng)的文化表現(xiàn)形式，一代一代傳播下來(lái)的，都可以被納入進(jìn)來(lái)，所以它的范圍很廣泛。當(dāng)然，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的保護(hù)，涉及到人和人的行為，所以要加入道德考慮和道德限定。有些儀式和習(xí)俗，比如西班牙斗牛，一直被一些動(dòng)物保護(hù)組織所批評(píng)。傳統(tǒng)中藥里的一些工藝比如使用虎骨、熊膽等，也是受到廣泛批評(píng)的。所以在進(jìn)行現(xiàn)有的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)工作時(shí)，首先進(jìn)行清點(diǎn)，列出急需搶救的重點(diǎn)和有重要代表意義的遺產(chǎn)項(xiàng)目，建立由專(zhuān)家和會(huì)員代表組成的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)地方組織（或稱(chēng)保護(hù)委員會(huì)），評(píng)審有關(guān)申報(bào)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目，協(xié)調(diào)有關(guān)工作。

一、制定非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)與傳承的措施

第一項(xiàng)措施：摸清家底，是保護(hù)的基礎(chǔ)性工作

《非物質(zhì)文化遺產(chǎn)公約草案》里，已提出保護(hù)工作的三個(gè)步驟，即設(shè)立“清單、目錄、寶藏名錄”。具體操作的要求是，首先制定一個(gè)清單，把本區(qū)域內(nèi)所有的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)列進(jìn)去，這個(gè)清單要報(bào)上一級(jí)教科文組織和保護(hù)委員會(huì)，最高層次是國(guó)際委員會(huì)。二是上一級(jí)保護(hù)委員會(huì)和教科文組織，通過(guò)評(píng)審篩選，對(duì)名單中所涉及的具有較高價(jià)值的瀕危的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，提供特別的幫助，拯救那些受到特殊威脅的急需保護(hù)的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。三是將一些有代表性的項(xiàng)目納入《公約》的保護(hù)體系，編制寶藏名錄。通過(guò)以上“清單、目錄、寶藏名錄”三個(gè)基礎(chǔ)性工作，建立規(guī)范的保護(hù)機(jī)制，以此保證有適當(dāng)?shù)娜肆?、物力、?cái)力保護(hù)人類(lèi)創(chuàng)造的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，以此推動(dòng)所在區(qū)域的政府和全體人民的關(guān)注和重視。

第二項(xiàng)措施：非物質(zhì)文化遺產(chǎn)植根于民族的土，必須培育“根系”，這個(gè)“根系”就是學(xué)生，特別是大學(xué)生

中國(guó)作為一個(gè)古老的農(nóng)耕文明之國(guó)，幾千年的文化連綿不斷，許多古老文化原型在不同的時(shí)期通過(guò)積淀形成了不同的文化形態(tài)、疊層和變體。當(dāng)今的學(xué)生們、特別是高校大學(xué)生們尚未來(lái)得及讀它、了解它、研究它時(shí)，它們中的許多就已經(jīng)消失了。這些民間的“瑰寶”一經(jīng)消失，我們就不知道自己從哪里來(lái)，往哪里去，社會(huì)就失去了民族的根系，失去了民族的身份。我們要守住自己的根系，守住我們這個(gè)時(shí)代最具民族特色的文化底線和感情底線，大學(xué)生應(yīng)承擔(dān)義不容辭的歷史職責(zé)。主要做法有：一是將民間美術(shù)作為人類(lèi)文化遺產(chǎn)正式列入大學(xué)藝術(shù)教育，舉辦多層次的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)教育教學(xué)研討會(huì)；二是高校把非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的保護(hù)、傳承當(dāng)作一個(gè)學(xué)科建設(shè)；三是高校作為大學(xué)生專(zhuān)業(yè)與綜合技能的培養(yǎng)主陣地，積極參與作為文化生態(tài)可持續(xù)發(fā)展的科研信息的研究、開(kāi)發(fā)、推廣，肩負(fù)起非物質(zhì)文化遺產(chǎn)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的責(zé)任；四是打破單一文本、學(xué)院式的學(xué)術(shù)模式，走進(jìn)文化遺產(chǎn)地進(jìn)行田野考察，深入民間收集、整理民族、民間文化遺產(chǎn)，參與社會(huì)實(shí)踐。據(jù)悉，中央美術(shù)學(xué)院、南京大學(xué)等少數(shù)幾所大學(xué)成立了“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)研究中心”等相類(lèi)似的機(jī)構(gòu)，將非物質(zhì)文化遺產(chǎn)正式編入大學(xué)教育，填補(bǔ)了民間藝術(shù)認(rèn)知教育的空白。

第三項(xiàng)措施：改善區(qū)域環(huán)境，對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，應(yīng)特別注意遺產(chǎn)保護(hù)和開(kāi)發(fā)利用與扶貧相結(jié)合

旅游是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)開(kāi)發(fā)主要的、較好的方式，這是各地區(qū)范圍內(nèi)的一個(gè)普遍做法。但在開(kāi)發(fā)過(guò)程中，我們既要努力使居民從旅游開(kāi)發(fā)中受益，還要盡量使他們的生活方式不受影響，讓當(dāng)?shù)氐膫鹘y(tǒng)習(xí)俗完整的傳承下去。由于大多數(shù)文物古跡及非物質(zhì)文化遺產(chǎn)地都處于偏僻貧困的農(nóng)村地區(qū)，因此有關(guān)部門(mén)應(yīng)注意協(xié)調(diào)，把文物和非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)與開(kāi)發(fā)扶貧項(xiàng)目結(jié)合起來(lái)，政府提供直接經(jīng)濟(jì)援助，組織專(zhuān)門(mén)的知識(shí)技能培訓(xùn)，使居民能夠盡快地適應(yīng)自己的新角色、新環(huán)境。吸收當(dāng)?shù)鼐用駞⒓游奈锕袍E的保護(hù)工作和管理工作，通過(guò)多種措施使當(dāng)?shù)刎毨丝诘纳钏降玫礁纳坪吞岣摺?/p>

第四項(xiàng)措施：在群眾文化活動(dòng)中，注重民族民間文化藝術(shù)主體的培育

在非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承中，我們應(yīng)當(dāng)樹(shù)立人性的文化尺度，尊重民眾文化傳承的自發(fā)性、自主性和文化個(gè)性，為群文活動(dòng)的蓬勃發(fā)展提供廣闊的舞臺(tái)。非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的教育傳承，不僅是一種被長(zhǎng)期忽視的民族、民間文化資源進(jìn)入主流教育的過(guò)程，也是一個(gè)對(duì)民族生存精神和生存智慧及那些源自祖先心音的活態(tài)文化存在的認(rèn)識(shí)過(guò)程，是人性發(fā)現(xiàn)和理性傳承的民族文化整合的過(guò)程。民眾主體的培育，群文活動(dòng)的參與，民間藝術(shù)的表現(xiàn)，是民間“瑰寶”根植于民族土壤的最直接的必要手段。

二、注重建立民族民間文化保護(hù)的立法模式

一是民族民間文化的普查機(jī)制。普查是對(duì)民族民間文化進(jìn)行保護(hù)的基礎(chǔ)性工作，包括對(duì)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的實(shí)物和資料的收集，其目的就是建立民族民間文化的檔案，在立法中將其中一些重要部分予以規(guī)范，包括政府的責(zé)任、公民的義務(wù)、普查的方式和要求。

二是民族民間文化重點(diǎn)保護(hù)和傳承機(jī)制。這是對(duì)民族民間文化進(jìn)行保護(hù)的核心。在廣泛調(diào)查的基礎(chǔ)上，確定其中具有重要?dú)v史、文化價(jià)值的或?yàn)l臨消亡的民族民間文化遺產(chǎn)，給與重點(diǎn)保護(hù)和重點(diǎn)搶救，培養(yǎng)傳承人。在立法時(shí)，明確認(rèn)定重要民族民間文化遺產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，政府公布遺產(chǎn)名錄，并指定遺產(chǎn)保護(hù)者的方法，即保護(hù)者享有的相應(yīng)權(quán)利和榮譽(yù)，負(fù)有的義務(wù)等。

三是民族民間文化的使用與開(kāi)發(fā)機(jī)制。鑒于民族民間文化多產(chǎn)生于民間，主體具有不確定性，整理者、改編者、使用者濫用民族民間文化，侵害產(chǎn)生該民族民間文化表現(xiàn)形式的群體的精神和物質(zhì)權(quán)益的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。因此，立法應(yīng)明確，主體不確定的民族民間文化作品、智力成果應(yīng)該歸屬于產(chǎn)生它的群體乃至國(guó)家。若有民族民間文化的保護(hù)、開(kāi)發(fā)、使用，應(yīng)有不同的鼓勵(lì)、保護(hù)和限制措施。同時(shí)對(duì)于國(guó)家相關(guān)法規(guī)限定需要保密的民間絕技的傳承方式、范圍均應(yīng)予以限制，對(duì)于經(jīng)審批允許改編、整理者，必須尊重原群體的精神、利益、權(quán)利，對(duì)于被認(rèn)定為某地區(qū)甚至國(guó)家極具有民族特色的作品，不管其內(nèi)部的權(quán)利主體是否明確，但其地區(qū)或國(guó)家可以限制其境外買(mǎi)斷著作權(quán)。

四是文化生態(tài)保護(hù)機(jī)制。劃定文化生態(tài)保護(hù)比較完整的地區(qū)為文化生態(tài)保護(hù)區(qū)，將民族民間文化遺產(chǎn)，原生態(tài)地保護(hù)在其所屬地區(qū)環(huán)境中，使之成為“活文化”，不失為保護(hù)文化生態(tài)的一種有效方式。立法中應(yīng)明確文化生態(tài)保護(hù)區(qū)的管理方式，以及保護(hù)區(qū)內(nèi)居民的權(quán)利和義務(wù)，破壞文化生態(tài)者應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任等。

五是民族民間文化的保障機(jī)制。為了使上述工作依法科學(xué)有效的落實(shí)，必須建立完善的保障機(jī)制，包括經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)、人員、稅收優(yōu)惠政策、專(zhuān)家咨詢機(jī)構(gòu)等，同時(shí)根據(jù)各地區(qū)的實(shí)際情況，可設(shè)立非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)專(zhuān)項(xiàng)資金，用于補(bǔ)助全國(guó)性的或跨區(qū)域的民族民間文化重大項(xiàng)目的搜集、整理和研究，組織對(duì)重要民族民間文化遺產(chǎn)的專(zhuān)項(xiàng)保護(hù)，培育傳承人，對(duì)做出突出貢獻(xiàn)的人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

上述民族民間文化立法模式，主要是通過(guò)法定程序制定強(qiáng)有力的法律責(zé)任條款，應(yīng)與《知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)法》、與《著作權(quán)法》、《民族區(qū)域自治法》等法律條文相銜接；通過(guò)法定程序，挖掘、保護(hù)、搶救、開(kāi)發(fā)、利用這些民間“瑰寶”；通過(guò)提高認(rèn)識(shí)，按統(tǒng)一步驟、標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮高校、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和相關(guān)群文工作者的作用，注重開(kāi)發(fā)與扶貧，樹(shù)立人性化的文化尺度；通過(guò)一代代人的共同努力，我們堅(jiān)信，中國(guó)民間“瑰寶”會(huì)永遠(yuǎn)根植于中華民族的肥沃土壤。

第2篇：醫(yī)護(hù)職稱(chēng)論文范文

荊楚網(wǎng)消息（記者李川 安立）“今年開(kāi)學(xué)，湖北工業(yè)大學(xué)自考生收費(fèi)欄里多了一條項(xiàng)目“論文輔導(dǎo)費(fèi)500元”，雖然錢(qián)交了，卻沒(méi)有論文輔導(dǎo)費(fèi)的收據(jù)?！?0月26日，就讀于湖北工業(yè)大學(xué)的自考生小華（化名）對(duì)于班主任收取論文費(fèi)不開(kāi)收據(jù)的行為產(chǎn)生質(zhì)疑，并表示就算要交這筆錢(qián)也該給學(xué)生一個(gè)交代。

小華是湖北工業(yè)大學(xué)的2005屆電子商務(wù)的自考生，今年一開(kāi)學(xué)，班主任就向每位同學(xué)收取了500元的論文費(fèi)，稱(chēng)是論文輔導(dǎo)費(fèi)。但是令小華不解的是，班里70個(gè)同學(xué)繳納了費(fèi)用卻沒(méi)有收據(jù)。就連當(dāng)初班主任代為收取費(fèi)用時(shí)也并沒(méi)有詳細(xì)的解釋?zhuān)F(xiàn)不僅是電子子商務(wù)班收取了，別個(gè)專(zhuān)業(yè)也同樣遇到了這種情況。小華說(shuō)，“上一屆的同專(zhuān)業(yè)的師哥師姐也被繳納了論文輔導(dǎo)費(fèi)，但只有400元，沒(méi)想到只過(guò)了一年卻漲到了500，這錢(qián)交的有點(diǎn)冤?！?/p>

對(duì)于小華的質(zhì)疑，記者來(lái)到湖北工業(yè)大學(xué)，學(xué)院辦務(wù)室的老師告訴記者：“學(xué)校從來(lái)沒(méi)有收取過(guò)大四的論文費(fèi)，自考學(xué)院的老師大多是外聘的，如果說(shuō)是老師的辛苦費(fèi)也有可能，但是不管什么方式收取都必須要有憑據(jù)。班主任是不能向?qū)W生隨便收費(fèi)的?！钡珜?duì)于這件事，校方稱(chēng)不是很了解。

記者一行又來(lái)到湖北工業(yè)大學(xué)的成教學(xué)院，成教學(xué)院的負(fù)責(zé)人聲稱(chēng)凡是政策不容許收的費(fèi)用，學(xué)校是肯定不能收的，并堅(jiān)決表示沒(méi)有收取學(xué)生的論文輔導(dǎo)費(fèi)這件事。但對(duì)學(xué)生口中說(shuō)的班主任收取論文費(fèi)這一說(shuō)法，該負(fù)責(zé)人則表示此事需要調(diào)查。

記者從教育部官網(wǎng)得知，學(xué)校的收費(fèi)項(xiàng)目只能由教育部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部聯(lián)合制定，或由各地省級(jí)人民政府制定，其他任何部門(mén)或單位都無(wú)權(quán)自行制定收費(fèi)項(xiàng)目。如“定向費(fèi)”、“跨地區(qū)建設(shè)費(fèi)”、“專(zhuān)升本費(fèi)”、“假期住宿費(fèi)”、“補(bǔ)考費(fèi)”、“重修費(fèi)”、“高考錄取通知書(shū)郵寄費(fèi)”、“本科生錄取費(fèi)”、“學(xué)位申請(qǐng)費(fèi)”、“答辯費(fèi)”、“論文印制費(fèi)”、“旁聽(tīng)費(fèi)”、“注冊(cè)費(fèi)”、“點(diǎn)招費(fèi)”、“建校費(fèi)”以及押金、保證金和各類(lèi)證、卡工本費(fèi)等，都屬于亂收費(fèi)，學(xué)生可向當(dāng)?shù)亟逃?、物價(jià)部門(mén)舉報(bào)。

第3篇：醫(yī)護(hù)職稱(chēng)論文范文

摘要:診療決策不僅依據(jù)循證醫(yī)學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體化原則,必須同時(shí)充分理解和尊重患者的價(jià)值觀,使得患者的價(jià)值取向與醫(yī)學(xué)客觀發(fā)展規(guī)律走向一致。并且在不影響社會(huì)利益的前提下,追求患者的最佳利益獲取。

關(guān)鍵詞:診療決策,價(jià)值觀,個(gè)體化,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

隨著醫(yī)學(xué)人文水平的發(fā)展和患者自利意識(shí)的提高,醫(yī)師在疾病的診療決策過(guò)程中不僅僅依據(jù)單純的醫(yī)學(xué)規(guī)律,而且要融入患者的價(jià)值觀,但在實(shí)踐過(guò)程中如何具體實(shí)施,這還是一個(gè)值得深入探討的問(wèn)題,我們將個(gè)人的一點(diǎn)淺薄認(rèn)識(shí)提出來(lái)供大家參考。

1診療決策應(yīng)當(dāng)充分融合患者的價(jià)值觀

1.1患者的價(jià)值觀與醫(yī)師的價(jià)值觀

患者的價(jià)值觀與醫(yī)師的價(jià)值觀是趨同的,但又存有差異。醫(yī)護(hù)人員往往認(rèn)為,醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的現(xiàn)象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學(xué)和真實(shí),一切都應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)學(xué)的原則行事。然而不同的價(jià)值觀念使得不同的患者對(duì)其責(zé)任和醫(yī)療取舍的決定可完全不同。有人認(rèn)為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質(zhì)量,只要活得精彩就行,而不苛求長(zhǎng)久;有些人在決策時(shí)看重獨(dú)立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價(jià)值趨向上對(duì)疾病的診療取舍也產(chǎn)生很重要的影響。例如:一位患者對(duì)于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來(lái)去,因此,那就會(huì)在很大程度上影響他是否會(huì)采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會(huì)因堅(jiān)信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。

1.2理解患者的信念

人們?cè)诮?jīng)歷疾病之后,會(huì)獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對(duì)健康理解的差異卻使得不同的患者對(duì)醫(yī)療職業(yè)的看法有所不同,而這些元素決定和構(gòu)成了患者本身、他的疾病經(jīng)過(guò)和他對(duì)醫(yī)師的期望高低,因此,醫(yī)師在將那些有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及對(duì)治療有促進(jìn)作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經(jīng)存在的那些觀點(diǎn)和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對(duì)血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點(diǎn),認(rèn)為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預(yù)防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數(shù)年堅(jiān)持服用阿司匹林的結(jié)果。他的這個(gè)觀點(diǎn)顯然來(lái)自于不全面的醫(yī)學(xué)信息,醫(yī)師要解決這個(gè)問(wèn)題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個(gè)不同的概念,在人體中是兩個(gè)不同的生理體系;接下來(lái)要告訴患者,他已經(jīng)患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應(yīng)用阿司匹林。

1.3在交流中評(píng)價(jià)患者的判斷能力

尤其是當(dāng)患者拒絕了在醫(yī)師看來(lái)是很有益的醫(yī)療建議時(shí),美國(guó)健康倫理委員會(huì)建議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過(guò)下面四條內(nèi)容來(lái)評(píng)價(jià)患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫(yī)療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結(jié)果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果;(4)患者必須能夠邏輯地評(píng)價(jià)有關(guān)信息和比較不同的選擇。

在這里,區(qū)分邏輯和正確是十分重要的,一個(gè)患者由于其健康觀點(diǎn)和價(jià)值觀與大多數(shù)人不一樣,并以此為依據(jù)可能會(huì)得出一個(gè)非常邏輯的決定,但這個(gè)決定從我們的觀點(diǎn)來(lái)看卻是明顯錯(cuò)誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過(guò)學(xué)習(xí)和祈禱來(lái)改正的。故而教徒們會(huì)邏輯地得出這樣的結(jié)論,醫(yī)學(xué)治療并不是他們最感興趣的。

2患者的價(jià)值取向應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律

2.1要避免患者自限的盲目過(guò)度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理、尤其是西方文化強(qiáng)調(diào)患者的自,由醫(yī)師提供醫(yī)療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫(yī)療人員與患者已成為醫(yī)療照顧提供者與醫(yī)療消費(fèi)者的關(guān)系,為了尊重患者的自,醫(yī)療人員在為患者提供醫(yī)療活動(dòng)前,必須先向患者說(shuō)明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見(jiàn),傾聽(tīng)并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權(quán)思想的高漲,再加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,不少患者質(zhì)疑和不信任醫(yī)生所提供的信息和治療,這便會(huì)使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫(yī)師的解釋來(lái)全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關(guān)信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽(yáng)醫(yī)院分院發(fā)生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產(chǎn)同意書(shū),眼睜睜看著懷孕九個(gè)月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴(yán)重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽(yáng)醫(yī)院就診,由于其病情嚴(yán)重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書(shū)。這起案例在中國(guó)引發(fā)了大眾的震驚與輿論的關(guān)注,更讓醫(yī)學(xué)人文社會(huì)學(xué)家們深思難表。

2.2要防止醫(yī)師過(guò)度尊重患者的看法而造成治療不足自,二則也同時(shí)也為了保護(hù)自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導(dǎo)致最佳的診療決策未能實(shí)施,這是否也違背了醫(yī)療的仁愛(ài)原則呢?曾幾何時(shí),“防御醫(yī)學(xué)”(預(yù)防醫(yī)療糾紛)又讓醫(yī)師們?cè)鎏砹诵碌暮x?而且在行當(dāng)里大書(shū)特書(shū)?？墒?我們?cè)谂u(píng)醫(yī)師的同時(shí),社會(huì)如何去做才能讓醫(yī)師們心無(wú)旁騖地去堅(jiān)持其醫(yī)療仁愛(ài)原則呢?這恐怕更值得我們深思。

2.3患者的自限與醫(yī)師仁愛(ài)原則的沖突調(diào)和患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)有的自主、知情同意、或拒絕治療等權(quán)利,而醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在其專(zhuān)業(yè)職責(zé)上亦有自主與醫(yī)療權(quán),并且有仁愛(ài)、不傷害、公益等基本責(zé)任與美德。仁愛(ài)原則是基于醫(yī)療人員為增進(jìn)患者福祉、減少對(duì)其傷害所執(zhí)行的德行。基于此原則,有時(shí)候醫(yī)療人員會(huì)一心為了醫(yī)學(xué)仁愛(ài)而干預(yù)甚至違背患者的意愿去執(zhí)行其認(rèn)為對(duì)患者有利的醫(yī)療活動(dòng),此情況即產(chǎn)生了仁愛(ài)與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無(wú)法忍受手術(shù)所造成的身體形象改變而拒絕接受手術(shù)。對(duì)此患者而言,其價(jià)值觀認(rèn)為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫(yī)療人員認(rèn)為的可拯救患者寶貴生命的切除術(shù)卻并不被患者所接受。此時(shí),醫(yī)療人員應(yīng)依據(jù)各種不同的價(jià)值觀,將醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者的益處與可能造成的傷害,做優(yōu)先級(jí)的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。

2.4走向共同的價(jià)值觀

目前我們必須得承認(rèn),讓醫(yī)患雙方的價(jià)值觀走向一致還僅僅是一個(gè)理想的期望,尤其是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、醫(yī)師看病講究績(jī)效的今天。但是,從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的追求來(lái)講,讓醫(yī)患雙方的價(jià)值觀走向一致才是和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳體現(xiàn),應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)社會(huì)追求的最佳目標(biāo)。

3患者家屬的決策權(quán)不得損傷患者的最佳利益

傳統(tǒng)的醫(yī)事父權(quán)以及家屬父權(quán)深植的結(jié)果,使得醫(yī)師與家屬已然成為目前醫(yī)療決策的中心。這樣一種對(duì)患者自利不重視的態(tài)度,在醫(yī)學(xué)人文如此快速發(fā)展的未來(lái)可能會(huì)產(chǎn)生更大的沖突。患者接受醫(yī)療時(shí),家屬?zèng)Q定權(quán)的過(guò)度擴(kuò)張,在中國(guó)是個(gè)特殊的現(xiàn)象。在目前實(shí)際的醫(yī)療現(xiàn)狀里,由于現(xiàn)行的社會(huì)認(rèn)知廣泛地賦予了家屬對(duì)患者醫(yī)療行為的決策權(quán),而往往阻撓了患者本身自主參與到醫(yī)療決策中的機(jī)會(huì)。

應(yīng)當(dāng)說(shuō),傳統(tǒng)家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經(jīng)濟(jì)支付者、以及家屬是醫(yī)療糾紛的主要發(fā)動(dòng)者這四個(gè)因素是造成家屬?zèng)Q策權(quán)過(guò)度膨脹的緣由。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)上講,家屬的決策權(quán)應(yīng)僅僅是一種在尊重患者自的前提之下的補(bǔ)充,必須當(dāng)患者欠缺決策能力時(shí),家屬?zèng)Q策權(quán)始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫(yī)師可以將患者的醫(yī)療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫(yī)療行為,應(yīng)該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫(yī)療做決策時(shí),應(yīng)該以患者的最佳利益為考慮出發(fā)點(diǎn),做出符合患者最佳利益的醫(yī)療決定。

同時(shí),醫(yī)師也不應(yīng)該與家屬“串通”起來(lái)、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時(shí),如何保護(hù)患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導(dǎo)致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長(zhǎng)卻認(rèn)為孩子可能會(huì)因此而造成智力減退,在將來(lái)與其他孩子的競(jìng)爭(zhēng)中起跑線上落后,故最終無(wú)奈放棄了這個(gè)生命。

4患者的自不得威脅到社會(huì)的整體利益

4.1社會(huì)和醫(yī)學(xué)對(duì)某些烈性傳染病有強(qiáng)制性處理權(quán)

由于較強(qiáng)傳染性的傳染患者會(huì)危及到社會(huì)他人的生命健康,因此,無(wú)論其本人如何認(rèn)為,醫(yī)學(xué)都有權(quán)進(jìn)行強(qiáng)制性的診療決策的實(shí)施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現(xiàn)公安人員不得不介入的情況。

4.2醫(yī)學(xué)對(duì)某些遺傳性疾病有干預(yù)權(quán)

某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類(lèi)優(yōu)生優(yōu)育的生育原則,理應(yīng)不能以患者的個(gè)人意志為轉(zhuǎn)移,醫(yī)學(xué)應(yīng)該具有其特殊干涉權(quán),患者應(yīng)當(dāng)理性接受。

4.3急診情況下醫(yī)師有優(yōu)先決策權(quán)

醫(yī)學(xué)的古老核心總是仁愛(ài)的,并被一個(gè)牢固的保護(hù)主義所覆蓋,此模式對(duì)緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫(yī)師必須對(duì)患者的需要做出迅速的決定時(shí),患者的拒絕或協(xié)商的選擇很快就會(huì)遭到拋棄。也就是當(dāng)一位患者到達(dá)急診室時(shí),關(guān)于照護(hù)的決定幾乎是沒(méi)有時(shí)間對(duì)話,在這里患者棄權(quán)的模式總是假設(shè)生命應(yīng)該被保護(hù)的,即使有部分的患者反抗,判斷有關(guān)患者能力的證明時(shí)間經(jīng)常是不存在的,在這樣的情勢(shì)里擁護(hù)生命的“錯(cuò)誤”總是適當(dāng)?shù)摹?/p>

4.4要避免過(guò)度治療和無(wú)效治療,以免浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源

對(duì)于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長(zhǎng)部分患者的生存時(shí)間,但是對(duì)于病期很晚的患者則難以延長(zhǎng)生存。終末期癌癥患者延長(zhǎng)生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無(wú)價(jià),臨床上“不惜一切代價(jià),盡力搶救”,似乎成為規(guī)矩。生命無(wú)價(jià),但醫(yī)療作用有限,醫(yī)療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確保抗癌治療只用于可獲益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現(xiàn)實(shí),同時(shí)警示晚期癌癥治療決策需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,避免資源浪費(fèi)。認(rèn)識(shí)到確保抗癌治療只用于可獲益階段,接下來(lái)的問(wèn)題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長(zhǎng)更好?

總之,作為臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),診療決策的過(guò)程被賦予了越來(lái)越多的考慮因素,有些值得醫(yī)師學(xué)習(xí)與提高,有些則需要社會(huì)的變革支持。

參考文獻(xiàn)