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有一次，我往籠子里放進(jìn)去兩片胡蘿卜，剩下的幾片我放在籠子上面。過了一會(huì)兒，我再來一看，嘿，這兩個(gè)小東西已經(jīng)把籠子里的那兩片胡蘿卜吃完了，正并排蹲在那兒抬著頭，眼巴巴地望著籠子頂上的幾片胡蘿卜，小嘴不停地動(dòng)著，饞得口水都快流出來了。一看那樣子我就笑了，趕忙拿了那幾片胡蘿卜送給它們吃。還有一次，我拿了幾片白菜葉從籠邊走過。
只見它們的四只小眼睛一直盯著這兩片白菜葉，還不停地叫著，好像在說：“我要吃白菜！我要吃白菜！你為什么不給我們呀？”我沖它們笑了笑說：“小傻瓜，這些白菜太臟了，吃了會(huì)生病的，我馬上給你們換些干凈的來，好好等著，誰再叫就不給誰吃。”它們好似聽懂了我的話，不再叫喚了。可眼睛還是盯著我手里的菜葉，我趕快拿來一些干凈的白菜葉喂它們。剛一扔進(jìn)籠子里，它們就趕快用兩只小爪子按住了菜葉，兩雙圓眼睛開始盯著我，可能是怕我反悔了再把白菜搶走。見這情景，我趕忙躲到一旁，不再去驚動(dòng)它們，好讓這兩個(gè)精靈的小家伙安心地吃。
小豚鼠不光吃東西有意思，睡覺也挺有趣。它們睡覺的時(shí)候肚皮總是緊緊地貼在地上，好像大地是暖和的床。它們的前腿往前伸，后腿往后伸，小眼睛閉得緊緊的，那樣子真逗人笑。
小豚鼠雖然大小便不太講衛(wèi)生，但是吃東西挺講究衛(wèi)生的，每次吃完了飯，它總要用小舌頭舔舔自己的小手，然后再洗一洗臉?？杀饶切┎恢v衛(wèi)生的小朋友乖多了。你別看這兩只小豚鼠性情那么溫柔，就猜想它們一定是慢條斯理的。其實(shí)呀，它們的動(dòng)作可快了！有一次，我剛打開籠門想給它們喂點(diǎn)東西吃，可是，它倆一下跑了出來。當(dāng)時(shí)我想：這可糟了！可還沒等我抓住它們，它倆已經(jīng)扭頭又跑回了籠子，多調(diào)皮！當(dāng)時(shí)我覺得又可氣又可笑，就對(duì)它們慎怪地說：“狡猾的小東西，想跟我開玩笑，是吧？”
小豚鼠還有一個(gè)最可愛之處，那就是伙伴之間重視友情。原來的兩只小豚鼠，在一起生活了很長時(shí)間，它們之間親親熱熱，玩玩鬧鬧，非常友好，誰也不欺負(fù)誰，還經(jīng)常在一起說悄悄話。后來，其中的一只不幸被別人弄死了，留下的這只小豚鼠天天望著它失去伙伴的地方，十分傷心，它的眼角常常是濕潤的，像是在流淚，還不停地發(fā)出難過的叫聲，像是在呼喚它失去的朋友。為了不讓它感到寂寞，我們就又給它找來一個(gè)新伙伴。因?yàn)閼涯罾吓笥?，它開始好像不愿意跟新伙伴在一起，常常想把它拱出去。后來我們告訴它：“老朋友既然已經(jīng)死了，來了新伙伴，就應(yīng)該對(duì)它熱情友好，不能欺負(fù)它！”它像是聽懂了，不再往外擠它，還主動(dòng)和它接近。它們漸漸地熟悉了，不再打架，也不再搶食，常親親熱熱地貼在一起我看見了心里很感動(dòng)：小豚鼠這種小動(dòng)物是多么可愛呀！它們那么懂得珍視友情，這種品格是可貴的！我們小朋友之間呢？也應(yīng)該像它們那樣互相友愛，誰也不欺負(fù)誰；應(yīng)該比它們更珍惜感情，更珍惜友誼。
【摘要】 目的：觀察健兒強(qiáng)身膏對(duì)支氣管哮喘豚鼠模型肺組織病理的影響。方法：采用卵蛋白（OVA）致敏法制備豚鼠哮喘模型，將豚鼠隨機(jī)分為6組，即空白對(duì)照組、模型組、陽性對(duì)照組、中藥（高、中、低）3個(gè)劑量組，分別觀察各組引喘潛伏期（T）、支氣管和肺組織的病理及超微結(jié)構(gòu)變化。結(jié)果：健兒強(qiáng)身膏3個(gè)劑量組均能延長豚鼠哮喘誘發(fā)潛伏期，與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】 哮喘；健兒強(qiáng)身膏；豚鼠；肺組織病理
[Abstract] Objective: To observe the effect of Jianerqiangshen electuary on bronchial tube and pulmonary morphology of asthmatic guinea pigs. Methods: The asthmatic guinea pig model was established with the ovalbumin（OVA） challenge methods. Forty-eight guinea pigs were randomly pided into six groups: normal control group，asthma model group，DXM –treated group，three dose groups of Jianerqiangshen electuary. The effects of relieving asthmatic attacks were observed，and pulmonary morphology and ultramicrostructures were observed too. Results: Compared with the model group，Jianerqiangshen electuary groups could prolong the latent period of asthmatic attack significantly（P
[Key words] Asthma；Jianerqiangshen electuary；Guinea pig；Pulmonary pathology
哮喘是由多種細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥疾病，也是兒童期最常見的慢性疾病。目前，主要應(yīng)用于臨床的治療藥物是緩解癥狀和控制發(fā)作的藥物。長時(shí)間使用具有一定的副作用。而中醫(yī)藥在治療哮喘方面具有效果顯著穩(wěn)定、藥效持續(xù)時(shí)間長、副作用小、善于預(yù)防和治本的優(yōu)點(diǎn)[1]。健兒強(qiáng)身膏是南通市中醫(yī)院江蘇省名中醫(yī)鄂惠的效應(yīng)方，在臨床中能有效控制哮喘發(fā)作期癥狀，可使易感兒童呼吸道感染次數(shù)減少，哮喘的發(fā)病率下降。本實(shí)驗(yàn)旨在基于顯著臨床療效的基礎(chǔ)上，進(jìn)行其藥效學(xué)及作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究，觀察其對(duì)哮喘豚鼠肺組織的病理變化，為中藥防治哮喘提供一定實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
1 材料和方法
1.1 實(shí)驗(yàn)材料
1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康2月齡普通級(jí)豚鼠，體重240～320 g，雌雄不拘，由南通大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)：SCXK（蘇）2001-0011。實(shí)驗(yàn)期間分籠飼養(yǎng)于安靜室內(nèi)，自然光照，室溫20～26 ℃，濕度40%～70%，飼喂全價(jià)顆粒料和新鮮蔬菜，每周換墊料1次。
1.1.2 藥品及試劑 健兒強(qiáng)身膏口服液：由南通市中醫(yī)院制劑室按制備工藝生產(chǎn)提供，每毫升相當(dāng)于生藥1 g[生產(chǎn)批文號(hào)：通制劑（2001）04—125]。藥物主要組成成分：黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒白芍、山藥、炒谷麥芽、焦楂曲、黃芪、黃精、南北沙參、菟絲子、山芋肉、桑葚子、女貞、生熟地、川斷、陳皮、甘草、仙靈脾、天麥冬、蒸百部、紅棗、浮小麥、法半夏、黃芩、補(bǔ)骨脂。陽性對(duì)照藥：地塞米松磷酸鈉注射液（江蘇漣水制藥有限公司，批號(hào)：0411171）。致敏劑：卵蛋白（OVA），上海伯奧生物科技有限公司，批號(hào)0050114。
1.1.3 主要儀器 PARIBOY超聲霧化機(jī)，德國百瑞；密閉透明容器（320 mm×260 mm×200 mm），自制；奧林巴斯CX41顯微鏡，日本；形態(tài)圖像分析系統(tǒng)，南京捷達(dá)公司；外科手術(shù)器械1套。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法
1.2.1 動(dòng)物分組及劑量 取符合實(shí)驗(yàn)要求的豚鼠48只，隨機(jī)分成6組：空白對(duì)照組（正常組）、哮喘模型組、地塞米松治療組：地塞米松1 mg/kg體重、健兒強(qiáng)身膏低劑量組：生藥4 g/kg體重、健兒強(qiáng)身膏中劑量組：生藥8 g/kg體重、健兒強(qiáng)身膏高劑量組：生藥16 g/kg體重，每組8只。
1.2.2 造模及給藥方法 按照國際上通用的方法，以經(jīng)典的卵蛋白致敏和攻擊復(fù)制動(dòng)物模型[4]。除空白對(duì)照組外，其余各組動(dòng)物每只分別腹腔注射10%卵蛋白生理鹽水溶液1 ml致敏，于第15、16、17天，將豚鼠逐個(gè)放入自制密閉容器中，超聲霧化機(jī)衡壓噴入1%卵蛋白生理鹽水溶液30 S任其自由吸入，觀察豚鼠呼吸節(jié)律、深度、膈肌收縮及有無抽搐跌倒等呼吸道痙攣梗阻等癥狀。其強(qiáng)度可分為四級(jí)：Ⅰ：呼吸加??；Ⅱ：呼吸困難，點(diǎn)頭呼吸；Ⅲ：腹肌痙攣，抽搐；Ⅳ：翻滾跌倒甚至死亡。出現(xiàn)上述癥狀即為造模成功。此時(shí)立即取出動(dòng)物，置通風(fēng)處，換氣。同時(shí)記錄引喘潛伏期（T），并進(jìn)行比較。潛伏期：從吸入1%卵蛋白生理鹽水溶液到腹肌痙攣、抽搐的時(shí)間。從第18天開始給藥。模型組每天給予生理鹽水10 ml/kg灌胃，中藥低、中、高各組按規(guī)定劑量灌胃，陽性對(duì)照組按1 mg/kg體重腹腔注射給藥，連續(xù)給藥18天。并與給藥后第6、12、18天分別誘喘1次，同時(shí)記錄哮喘發(fā)作潛伏期?？瞻捉M以生理鹽水替代卵蛋白同步實(shí)驗(yàn)。
1.2.3 標(biāo)本采集 最后1次給藥后24 h內(nèi)，每只豚鼠稱重后用3%戊巴比妥鈉1 ml/kg注射，麻醉后腹主動(dòng)脈放血處死。迅速選取右肺中葉于4%多聚甲醛（含1‰DEPC）中固定48 h后，常規(guī)石蠟包埋，切片，蘇木精-伊紅（HE）染色，光鏡觀察。
迅速取火柴頭大小的右下肺組織標(biāo)本，用3%戊二醛固定，1%四氯化鋨后固定，Epon-812樹脂包埋，做超薄切片，醋酸鈾、枸櫞酸鉛染色，透射電鏡觀察并照相。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用x±s表示，SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析， P
2 結(jié)
果
2.1 健兒強(qiáng)身膏對(duì)哮喘豚鼠引喘潛伏期的影響 見表1。治療后，哮喘模型組引喘潛伏期與治療前比較未見明顯差異。
2.2 肺組織病理變化觀察 正常組：細(xì)支氣管黏膜上皮排列整齊，細(xì)支氣管壁內(nèi)未見炎性細(xì)胞浸潤，平滑肌周圍偶見Eos（圖1A1-2）；哮喘組：細(xì)支氣管黏膜上皮排列紊亂、增生明顯，支氣管黏膜及黏膜下層組織有大量的Eos、中性粒細(xì)胞浸潤，支氣管壁增厚，管腔狹窄，腔內(nèi)有大量的上皮細(xì)胞脫落，組織黏膜充血水腫明顯等典型的氣道炎癥表現(xiàn)（圖1B1-2）；地塞米松治療組：組織黏膜仍有比較明顯的充血水腫等，但Eos浸潤較哮喘組豚鼠明顯減輕，可見到淋巴細(xì)胞等，腔內(nèi)有少量的上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞。（圖1C1-2）；健兒強(qiáng)身膏治療組：與地塞米松治療組相似，Eos浸潤較哮喘組豚鼠明顯減輕，可見淋巴細(xì)胞等，組織仍有充血水腫，腔內(nèi)有少量的上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞。其中高、中劑量組支氣管管腔擴(kuò)大，肺泡間隔明顯變薄，肺泡腔變大，肺泡區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤明顯減少（圖1E1-2，1F1-2），中藥低劑量組（圖1D1-2）有所減輕。
2.3 肺組織電鏡觀察結(jié)果 正常組細(xì)支氣管、肺泡壁及肺泡細(xì)胞等均正常。哮喘模型組可見嗜酸性粒細(xì)胞，可見EOS脫顆粒，顆粒中有特異性結(jié)晶核。肺泡壁擴(kuò)張，毛細(xì)血管充血。肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞腫脹，部分空泡化，板層小體排空。健兒強(qiáng)身膏各治療組病變較模型組均有不同程度的減輕（圖2）。
3 討
論
哮喘，中醫(yī)認(rèn)為素體肺、脾、腎三臟不足，痰飲留伏，是發(fā)病的主要內(nèi)在因素，氣候轉(zhuǎn)變，寒溫失調(diào)，接觸異物，過食生冷咸酸，是發(fā)病的重要條件。中醫(yī)在哮喘防治方案中，根據(jù)正虛痰伏辨證要點(diǎn)，“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪為急”（《丹溪心法》），在緩解期扶脾益腎，補(bǔ)土生金，調(diào)其臟腑功能，去其生痰之因，以冀減輕和制止發(fā)作，臨床上常用單味黃芪、玉屏風(fēng)、六味地黃丸等作為免疫增強(qiáng)劑[2]，以期通過提高小兒的免疫能力，來減少小兒哮喘的發(fā)作。健兒強(qiáng)身膏，方源取之《太平惠民和劑局方》中的四君子湯，以四君子為主方，固本以益養(yǎng)脾肺，又適當(dāng)加用了補(bǔ)肺補(bǔ)腎之品，起到調(diào)理臟腑、強(qiáng)筋健骨之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，四君子湯可促進(jìn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物產(chǎn)生IL-1、IL-2及干擾素[3]，具有調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的功能[4]。通過實(shí)驗(yàn)可以觀察到健兒強(qiáng)身膏的3個(gè)劑量組均能延長致敏豚鼠的引喘潛伏期，與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
目前病理學(xué)研究表明，支氣管哮喘氣道炎癥的病理學(xué)改變主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）氣道黏膜組織中可見大量的炎性細(xì)胞浸潤，以嗜酸細(xì)胞(Eos)為主，其次是肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等；（2）氣道上皮損傷與脫落，纖毛細(xì)胞有不同程度的損傷脫落；（3）氣道壁增厚，黏膜水腫，膠原蛋白沉著；（4）支氣管黏膜下黏液腺增生，杯狀細(xì)胞肥大、增生，氣道內(nèi)黏液分泌增加并儲(chǔ)留在支氣管內(nèi)形成黏液栓；（5）氣道平滑肌的肌層增生，基底膜變性增厚等[5-6]。其中嗜酸性粒細(xì)胞是哮喘炎癥的關(guān)鍵細(xì)胞之一，且嗜酸性粒細(xì)胞浸潤程度與哮喘病情的嚴(yán)重性相關(guān)[7-9]。其通過釋放已經(jīng)生成并儲(chǔ)存在細(xì)胞內(nèi)的炎癥介質(zhì)和新生炎癥介質(zhì)起作用，損傷氣道上皮。上皮細(xì)胞壞死、脫落，暴露氣道上皮神經(jīng)末梢使之受損、引起膽堿能神經(jīng)處于超敏狀態(tài)；氣道上皮損傷又使吸入的各種刺激物不能被及時(shí)排出并沉積在氣道黏膜表面，使氣道處于超敏狀態(tài)[10]。
本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：空白組的支氣管和肺組織結(jié)構(gòu)正常，管腔內(nèi)無明顯滲出物，支氣管黏膜上皮完整，炎性細(xì)胞浸潤少見。而哮喘模型組肺泡內(nèi)有大量的炎性細(xì)胞浸潤，支氣管黏膜水腫擴(kuò)張，管腔變窄；腔內(nèi)可見有炎性滲出、脫落的上皮等，支氣管壁及管周大量炎性細(xì)胞浸潤呈袖套狀。電鏡觀察顯示模型組肺泡間隔明顯增厚，細(xì)胞成份增多，基底膜增厚；肺泡Ⅱ型上皮腫脹，板層體排空，可見嗜酸性細(xì)胞脫顆粒，顆粒中有特異性結(jié)晶核，支氣管平滑肌增生、肥大，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、管壁增厚，內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞。其病理改變符合上述情況，證實(shí)模型的復(fù)制是成功的。
通過實(shí)驗(yàn)我們觀察到地塞米松干預(yù)后Eos浸潤明顯減輕，病理改變明顯。目前認(rèn)為地塞米松影響Eos浸潤的主要機(jī)制為抑制Eos的趨化和誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡。地塞米松可作為多種炎癥介質(zhì)釋放的抑制劑，而其中許多介質(zhì)可誘導(dǎo)Eos的趨化，如PAF(血小板活化因子)、IL-5等。上皮細(xì)胞是Eos趨化因子的主要來源，亦是激素的主要靶細(xì)胞，其可使上皮細(xì)胞因子的表達(dá)顯著下調(diào)[11]。Wallen等[12]體外實(shí)驗(yàn)表明地塞米松可顯著阻止IL-5、IL-3等對(duì)Eos凋亡的抑制作用，加速Eos的凋亡。國內(nèi)鄧立力等[13]研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松可以通過下調(diào)哮喘大鼠基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)，糾正MMP-9/TIMP-1的平衡，抑制哮喘模型氣道平滑肌增生和氣道壁增厚。
通過對(duì)病理切片的觀察，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥治療后各劑量組上氣道炎癥及肺組織病理癥狀與模型組相比均有改善，其作用與劑量成正相關(guān)性。特別是大劑量組病理改變明顯減輕，支氣管周圍和黏膜層及肺泡區(qū)結(jié)構(gòu)基本正常，無明顯炎性細(xì)胞浸潤，氣道、血管平滑肌及肺泡壁無明顯增厚，肺泡腔無明顯改變。證實(shí)健兒強(qiáng)身膏具有抑制氣道、肺組織炎癥作用，其作用效果類似地塞米松。
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【關(guān)鍵詞】 哮喘；氣道重構(gòu)；明膠酶B；金屬蛋白酶1組織抑制劑
【Abstract】 AIM: To investigate the roles of matrix metalloproteinase9 (MMP9) and tissue inhibitor of metalloproteinase1 (TIMP1) in airway remodeling of asthmaric guinea pigs. METHODS: Guinea pigs were sensitized with ovalbumin conjuncted with Al(OH)3， and subsequently challenged repeatedly with ovalbumin aerosol. The guinea pigs were randomly pided into the control group，asthmatic 4， 6， 8week groups. The expressions of MMP9 and TIMP1 in bronchi and lung tissues were observed by immunohistochemistry combined with the microimage analysis．The levels of MMP9 mRNA and TIMP1 mRNA were determined by semiquantitative PCR. RESULTS: ① After repeated allergen challenge， smooth muscle hyperplasia was obvious in guinea pig bronchi．Expression levels of MMP9 and TIMP1 in the epithelial cells of bronchi were significantly higher in asthmatic animals than those of control group． ② The expression of MMP9 in asthmatic guinea pigs lung tissues was 0.52±0.05 in 4week group， 0.74±0.05 in 6week group， 0.48±0.04 in 8week group ， 0.21±0.04 in control group （P
【Keywords】 asthma; airway remodeling; gelatinase B; tissue inhibitor of metalloproteinase1
【摘要】 目的： 探討哮喘豚鼠模型中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及其組織抑制因子(TIMP)在哮喘氣道重構(gòu)發(fā)病中的作用. 方法： 重復(fù)霧化吸人卵蛋白建立豚鼠哮喘氣道重構(gòu)模型. 實(shí)驗(yàn)分為對(duì)照組、哮喘激發(fā)4， 6 和8 wk組. 免疫組化方法結(jié)合顯微圖像分析檢測(cè)MMP9， TIMP1的表達(dá). 半定量PCR檢測(cè)MMP9及TIMP1mRNA水平. 結(jié)果： ① 哮喘各組動(dòng)物均出現(xiàn)管壁增厚、平滑肌增生等氣道重構(gòu)的特征性改變. ② 哮喘豚鼠MMP9的mRNA表達(dá)：哮喘4 wk組為（0.52±0.05），哮喘6 wk組為（0.74±0.05）；哮喘8 wk組為（0.48±0.04）；對(duì)照組為（0.21±0.04）；哮喘各組與對(duì)照組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】 哮喘；氣道重構(gòu)；明膠酶B；金屬蛋白酶1組織抑制劑
氣道重構(gòu)是氣道反復(fù)炎癥損傷與修復(fù)的結(jié)果，是造成哮喘患者不可逆氣道阻塞的病理生理基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix， ECM）的沉積、基底膜增厚、氣道平滑肌增生和肥厚等改變. 其中ECM在氣道壁沉積過多是引起氣道壁纖維化和氣流阻塞的主要原因之一［1］. 正常ECM的合成與降解處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡之中，基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinases， MMP9)與基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子1（tissue inhibitor of metalloproteinase， TIMP1）平衡是維持ECM內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的決定因素［2］. 本實(shí)驗(yàn)通過復(fù)制豚鼠哮喘模型，利用免疫組化和RTPCR方法測(cè)量不同階段哮喘豚鼠模型肺中MMP9及TIMP1含量變化，并了解MMPs/TIMP在哮喘發(fā)病中的作用.
1材料和方法
1.1材料卵蛋白、結(jié)合生物素的羊抗兔IgG血清、ABC復(fù)合物均購自美國Sigma公司；兔抗TIMP1抗體、兔抗MMP9抗體購自武漢博士德公司；Trizol試劑購自美國Invitrogen公司；Taq酶購自日本Promega公司；MMP9和TIMP1上下游引物由北京奧科公司合成；402型超聲霧化吸入器購自上海合力醫(yī)療器械廠；PTC100型PCR儀為美國BioRab公司產(chǎn)品；雄性豚鼠32只，體質(zhì)量200～250 g，由第四軍醫(yī)大學(xué)試驗(yàn)動(dòng)物中心提供.
1.2方法
1.2.1動(dòng)物分組及模型制備實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為對(duì)照組和哮喘4， 6和8 wk組，每組8只. 各哮喘組于第1日腹腔注射卵蛋白(含等量氫氧化鋁凝膠)0.1 mg，1 wk后霧化吸人10 g/L濃度的卵蛋白溶液激發(fā)哮喘，隔日1次，每次20 min，根據(jù)分組分別激發(fā)4，6和8 wk. 第1次激發(fā)后豚鼠即開始喘息，表現(xiàn)為呼吸加深加快，肋間隙凹陷，哮喘發(fā)作嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息；喘息后即將動(dòng)物移出瓶外，喘息可持續(xù)30 min，甚至更長；對(duì)照組同樣于第1日腹腔注射生理鹽水0.9 mg，1 wk后將動(dòng)物置于半封閉玻璃罩內(nèi)霧化吸人生理鹽水約20 min，隔日1次，霧化吸入生理鹽水8 wk.
1．2．2動(dòng)物模型肺組織取材、固定、切片各組模型于末次激發(fā)48 h后以戊巴比妥鈉腹腔注射（40 mg/kg）麻醉豚鼠，開胸留取豚鼠左肺置于液氮中速凍，-70℃保存?zhèn)溆?，?jīng)肺動(dòng)脈灌注100 mL生理鹽水，繼以新配制的40 g/L多聚甲醛PBs（0.1 mol/L，pH 7.4）600 mL持續(xù)灌注90 min，并將右肺取下后固定24 h，入200 g/L蔗糖+含氟PB溶液中，4℃過夜至標(biāo)本下沉，OCT包埋，恒冷箱切片機(jī)連續(xù)切片（厚15 μm），-20℃保存?zhèn)溆?
1．2．3免疫組化染色肺組織切片貼于載玻片上，室溫干燥30 min后，以0.01 mol/L KPBS(pH 7.4)浸洗，經(jīng)800 mL/L甲醇+30 mL/L H2O2封閉15 min，KPBS浸洗3次×10 min，切片入兔抗MMP9血清(1∶100)室溫孵育24 h. KPBS浸洗3次×10 min，入結(jié)合生物素的羊抗兔IgG血清(1∶500)，室溫孵育2 h，KPBS浸洗3次×10 min，入ABC復(fù)合物(1∶500)室溫孵育2 h，葡萄糖氧化酶DAB硫酸鎳胺法顯色. 顯色反應(yīng)終止后，常規(guī)脫水，中性樹膠封片. 同樣方法利用兔抗TIMP1染色切片. 每張切片在顯微鏡下隨機(jī)選取5個(gè)支氣管，以棕黃色顆粒在胞質(zhì)的沉積為陽性. 圖像分析各支氣管細(xì)胞染色的平均密度以代表MMP9， TIMP1的表達(dá)強(qiáng)度.
轉(zhuǎn)貼于
1．2．4MP9及TIMP1半定量PCR用Trizol試劑提取備用肺組織總RNA；合成cDNA；半定量PCR反應(yīng)體系：Taq酶33.34 nkat， Buffer 2 μL，dNTP (10 μmol/L)1 μL，MMP9上游引物(5′AAGGATGGTCTACTGGCACA3′)10 μmol/L， 0．5 μL，MMP9下游引物(5′GAAGATGAATGGAAATACGC3′， 10 μmol/L，）0.5 μL，模板1 μL，總反應(yīng)體積20 μL. 反應(yīng)條件：94℃ 1 min；56℃ 45 s；72℃ 1 min，35個(gè)循環(huán). TIMP1引物：上游5′ACAGCTTTCTGCAACTCG3′，下游5′CTATAGGTCTTTACGAAGGCC3′，PCR產(chǎn)物長度為364 bp；條件：98℃，變性10 min，然后再94℃變性1 min，61 ℃退火50 s，72 ℃延伸1 min，共35個(gè)循環(huán)，最后，72℃延伸10 min. PCR產(chǎn)物經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳后采用凝膠成像分析系統(tǒng)讀取其灰度值.
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 各組間數(shù)據(jù)以x±s表示，采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用ONEWAY ANOVA分析，組間兩兩比較采用SNKq檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1哮喘動(dòng)物模型的制作本實(shí)驗(yàn)中對(duì)照組豚鼠每次霧化吸人生理鹽水均未見動(dòng)物發(fā)生哮喘；各哮喘組第1次霧化吸人卵蛋白溶液可見哮喘發(fā)作，約激發(fā)3次可見明顯哮喘發(fā)作，哮喘發(fā)作重者甚至可窒息致死.
2.2組織病理學(xué)改變各組豚鼠肺組織冰凍切片光鏡下見：哮喘各組細(xì)支氣管上皮變性，細(xì)胞脫落，支氣管黏膜皺襞增多，肺泡隔增厚明顯，并隨著激發(fā)時(shí)間的增長逐漸增厚，在哮喘8 wk組表現(xiàn)最為明顯. 對(duì)照組豚鼠肺組織支氣管及肺泡結(jié)構(gòu)正常(圖1).
2.3MMP9及TIMP1在豚鼠模型肺組織的表達(dá)結(jié)果顯示，哮喘各組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.4豚鼠模型肺組織中MMP9和TIMP1 mRNA的表達(dá)水平由表2可見，MMP9的表達(dá)哮喘各組均高于正常對(duì)照組(P
A：對(duì)照組；B：激發(fā)4 wk組；C：激發(fā)6 wk組； D：激發(fā)8 wk組. 圖1各組豚鼠氣道的HE染色結(jié)果×200表1各組豚鼠支氣管MMP9， TIMP1免疫組化結(jié)果及MMP9/TIMP1比值變化(n=8， x±s)表2各組豚鼠支氣管MMP9， TIMP1 mRNA表達(dá)及MMP9/TIMP1比值變化(n=8， x±s)
3討論
長期以來，人們認(rèn)為氣道重建的發(fā)生是在慢性炎癥基礎(chǔ)上逐漸進(jìn)展的［3］. MMPs是調(diào)節(jié)ECM 代謝的主要限速酶，并在組織細(xì)胞的分化、維持正常組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、血管形成、創(chuàng)傷的愈合、炎癥反應(yīng)等多種生理病理過程中發(fā)揮重要作用. 所有的MMPs中，MMP9和哮喘關(guān)系最密切［4］. MMP9能降解多種ECM成分，TIMP1是 MMP9的特異性抑制劑. 在健康個(gè)體，MMP9和TIMP1以1∶1的比例共同釋放. 而在哮喘發(fā)作時(shí)痰液中測(cè)得MMP9/ TIMP1比值增高［5］，表明在哮喘氣道重構(gòu)過程中，MMPs/TIMP表達(dá)失衡可能起到更為重要作用. 本實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，各哮喘組均存在氣道重建，并且隨著激發(fā)時(shí)間加長，豚鼠支氣管平滑肌厚度增厚，氣道重建的表現(xiàn)更加明顯. 哮喘發(fā)作時(shí)，MMP9升高，降解ECM，有利于炎癥細(xì)胞遷移至炎癥部分，同時(shí)MMP9降解的基質(zhì)片斷具有對(duì)炎癥細(xì)胞的趨化作用，促進(jìn)炎癥的進(jìn)一步發(fā)展；當(dāng)MMP9過度表達(dá)的同時(shí)，TIMP1也隨之升高以具有抑制MMP9的作用，并抑制ECM 的降解，而TIMP1的相對(duì)于MMP9的過度升高，最終導(dǎo)致MMPs/ TIMPs 比例平衡失調(diào)，細(xì)胞外基質(zhì)代謝紊亂，促進(jìn)氣道重建的發(fā)生和發(fā)展. 而在這個(gè)過程中，MMP9和TIMP1之間變化決定氣道重建的具體過程. MMP9/TIMP1比例可以作為一種顯示哮喘氣道組織破壞和修復(fù)之間平衡的標(biāo)志［6］. 目前的研究結(jié)合本試驗(yàn)的結(jié)果，都證實(shí)該聯(lián)系的存在. 由此可見，MMP9及TIMP1在不同時(shí)期的過度表達(dá)以及二者表達(dá)的比例失衡，是支氣管哮喘氣道炎癥與重構(gòu)的重要機(jī)制之一，過度的MMPs表達(dá)與ECM 的降解有關(guān)，而TIMPs的過度上調(diào)，可能導(dǎo)致組織的異常修復(fù). 本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示采取措施抑制MMP9的過度表達(dá)，調(diào)節(jié)MMP9/TIMP1的平衡是防治哮喘氣道重構(gòu)的新策略.
參考文獻(xiàn)
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Clinical Effect Observation of 40 Wean's Gluteus Contracture through Operation
Key words:Operation; Glutells Contracture; Effect Observation
小兒臀肌攣縮癥是由臀肌及其筋膜的纖維變性攣縮繼發(fā)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋功能障礙，患兒表現(xiàn)為特有的外八字步態(tài)和姿勢(shì)異常的臨床病癥。我院對(duì)本病均采用手術(shù)治療，術(shù)后功能鍛煉，無一例復(fù)發(fā)，有效率100％。本文對(duì)我院自1993年以來，收治的臀肌攣縮癥進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 自1993年至2006年共收治小兒臀肌攣縮癥患兒40例，男28例，女12例，年齡4歲～17歲，平均年齡8歲。雙側(cè)對(duì)稱發(fā)病28例，雙側(cè)不對(duì)稱發(fā)病即一側(cè)重、一側(cè)輕12例。所收病例均有反復(fù)臀部肌肉注射史，注射藥物主要為青霉素、慶大霉素、安痛定等，所有病例均無家族史。
1.2 臨床表現(xiàn) 步態(tài)異常，行走時(shí)雙下肢呈輕度外展，外旋位，呈“外八字”狀，跑步時(shí)出現(xiàn)“跳步征”；站立時(shí)，雙下肢不能完全靠攏，輕度外旋，臀部尖削；坐立時(shí)，雙膝分開，不能靠攏，交腿征陽性；雙膝并攏不能下蹲，髖關(guān)節(jié)屈曲近90°，屈髖受限，出現(xiàn)“劃圈征”或“蛙腿征”；髖部彈響，屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)，在股骨大粗隆表面有索帶滑過并產(chǎn)生彈響；臀部可觸及一條與臀大肌纖維走行方向一致的攣縮帶，當(dāng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)更為明顯；骨盆X片，可見假性雙髖外翻，股骨頸干角＞130°；血液化驗(yàn)，如肌酐、肌酸均正常，無肌肉病表現(xiàn)。
1.3 手術(shù)方法 消毒雙側(cè)術(shù)區(qū)，術(shù)中根據(jù)需要，取患側(cè)臥位。切口取臀大肌前緣波狀切口，長約10 cm，下至股骨大粗隆下2 cm止。顯露臀大肌筋膜，切除增厚的纖維化組織，繼之顯露臀大肌纖維攣縮條帶，將與周圍組織分開，于大粗隆上緣切除，如仍影響髖功能，應(yīng)松解髂脛束，必要時(shí)松解周圍肌肉，最后依次探查中、小肌如有纖維攣縮病變一并松解。術(shù)中要被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，屈髖90°無彈響為止。術(shù)中徹底止血，術(shù)后放置引流，加壓包扎。
1.4 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后置于屈髖屈膝90°位，雙膝并攏下肢交叉固定；術(shù)后2天拔出引流條，床上練習(xí)仰臥起坐；術(shù)后4天，下地扶床頭作蹲起活動(dòng)；術(shù)后傷口痛疼減輕，即作下地并膝行走；雙膝并攏固定2周，出院后功能鍛煉3個(gè)月。
2 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果
根據(jù)功能障礙分級(jí)制定愈后標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：步態(tài)雙下肢并攏下蹲及蹺二郎腿均正常；良：步態(tài)雙下肢并攏下蹲及蹺二郎腿基本正常；中：達(dá)臀肌攣縮功能障礙分級(jí)輕度；差：與術(shù)前比較無明顯改善，見表1。
表1 治療效果對(duì)比情況(略)
3 討論
3.1 發(fā)病原因 一般認(rèn)為臀肌攣縮癥系臀部肌肉注射后繼發(fā)的醫(yī)源性疾患，本院所收病例均有反復(fù)臀部肌肉注射史，也說明此點(diǎn)。任何注射劑均有刺激性，反復(fù)多次注射，可引起局部化學(xué)性炎癥，繼而發(fā)生纖維化、纖維組織增生，最后形成纖維痛瘢痕攣縮束帶，從而引起一系列癥狀及體征，由于雙側(cè)臀部接受肌肉注射的機(jī)會(huì)往往相等，故多雙側(cè)發(fā)病。
3.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 所收病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變范圍主要累及臀大肌的前下部分和闊筋膜張肌的后緣，但病變廣泛者可引起臀中肌變性、髖脛束或髖關(guān)節(jié)外旋肌、臀小肌、闊筋肌張肌等變性攣縮，偶見關(guān)節(jié)囊及皮膚皮下組織受累者。由于本病非手術(shù)治療無效，所以一旦確診，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，與以往手術(shù)切口不同，我們?nèi)⊥未蠹∏熬壊ㄐ吻锌凇Ｓ捎谕尾吭S多肌肉止于粗隆周圍，并且是肌肉筋膜病變最為嚴(yán)重的部位，因此，以股骨大粗隆為中心，使松解攣縮組織更為方便，并便于探查臀中、小肌。為正確判斷病情，術(shù)中應(yīng)注意正確的髖關(guān)節(jié)檢查，具體方法是，無論單側(cè)、雙側(cè)發(fā)病，均消毒雙髖、雙下肢皮膚，這樣在檢查一側(cè)髖功能時(shí)，便于防止對(duì)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，固定骨盆，排除骨盆移位所致假象，并可進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，防止因兩側(cè)臀肌松解程度不一致而引起術(shù)后跛行及骨盆傾斜。若發(fā)現(xiàn)患側(cè)臀大肌、闊筋膜、髂陘束等攣縮組織松解后，髖關(guān)節(jié)在伸直位仍不能內(nèi)收時(shí)，應(yīng)考慮臀小肌受累的可能，這時(shí)首先探查臀中肌，有攣縮則予以松解，若無明顯病變，則將其向前牽引，顯露臀小肌，有變性，影響髖關(guān)節(jié)功能者，于大粗隆頂點(diǎn)徹底切斷臀小肌肌腱。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，防止誤傷，術(shù)后徹底止血，加壓包扎，防止血腫形成和發(fā)生感染。
3.3 術(shù)后早期功能鍛煉 可防止粘連，避免術(shù)后復(fù)發(fā)，提高整體療效，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度，是手術(shù)治療小兒臀肌攣縮不可缺少的組成部分。
參考文獻(xiàn)：
［1］ 趙炬才，張鐵良.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：237.
［2］ 陸裕樸，胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：1080.
【關(guān)鍵詞】 感覺神經(jīng)節(jié)
關(guān)鍵詞: 哮喘;感覺神經(jīng)節(jié);P物質(zhì);免疫組織化學(xué)
摘 要:目的 探討豚鼠哮喘后頸靜脈節(jié)和結(jié)狀節(jié)P物質(zhì)（SP）表達(dá)變化. 方法 成年雄性豚鼠隨機(jī)分為正常組和哮喘組，采用免疫組織化學(xué)法觀察豚鼠頸靜脈節(jié)和結(jié)狀節(jié)SP免疫反應(yīng)神經(jīng)元的變化. 結(jié)果 哮喘組頸靜脈節(jié)和結(jié)狀節(jié)SP免疫反應(yīng)神經(jīng)元數(shù)量發(fā)生了顯著變化，哮喘組與正常對(duì)照組比較頸靜脈節(jié)和結(jié)狀節(jié)SP免疫反應(yīng)神經(jīng)元數(shù)量顯著增加（P
Keywords:asthma;sensory ganglion;substance P;immuno-histochemistry
Abstract:AIM To investigate the changes in SP immunore-active neurons in the jugular tubercle and nodose ganglion of asthmatic guinea pigs.METHODS Immunohistochemistry was used in this study.RESULTS There was a significant increase in the numbers of SP immunoreactive neurons in the jugular tubercle and nodose ganglion of asthma group（P
0 引言
人們很早就注意到神經(jīng)因素在哮喘發(fā)病機(jī)制中的作用，尤其是感覺神經(jīng)與哮喘的關(guān)系越來越受到學(xué)者關(guān)注.研究［1-3］ 發(fā)現(xiàn)，P物質(zhì)（substance P，SP）、神經(jīng)肽A（neurokinin，NKA）、降鈣素基因相關(guān)肽（cal-citonin gene-related peptide，CGRP）等神經(jīng)肽類可以引發(fā)氣道神經(jīng)源性炎癥，包括氣道平滑肌收縮、血管通透性增加和炎性細(xì)胞浸潤.研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP，CGRP濃度均顯著高于健康人群水平，特別是在急性發(fā)作時(shí)，SP和CGRP濃度進(jìn)一步升高.同時(shí)有文獻(xiàn)［4，5］證明哮喘發(fā)作時(shí)肺內(nèi)SP和CGRP免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)纖維數(shù)目和分布狀態(tài)均發(fā)生非常明顯的變化.而哮喘時(shí)肺內(nèi)感覺傳入神經(jīng)胞體所在主要部位 結(jié)狀節(jié)和頸靜脈節(jié)SP表達(dá)的變化如何尚不清楚.我們應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法觀察了哮喘豚鼠結(jié)狀節(jié)和頸靜脈節(jié)SP的表達(dá)變化，為闡明哮喘發(fā)病機(jī)制提供實(shí)驗(yàn)依據(jù).
1 材料和方法
1.1 材料 成年雄性豚鼠20只，體質(zhì)量（300±50）g，由第四軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供.隨機(jī)分為2組，即哮喘組和對(duì)照組，每組10只.
1.2 方法
1.2.1 復(fù)制豚鼠哮喘動(dòng)物模型 實(shí)驗(yàn)的前1日腹腔內(nèi)注射100g?L-1 卵白蛋白（Sigma）1mL;第10日開始吸入10g?L-1 卵白蛋白氣溶膠30min，1次?d-1 ，連續(xù)14d.對(duì)照組用生理鹽水代替卵白蛋白.
1.2.2 取材 于實(shí)驗(yàn)第24日以戊巴比妥鈉（40mg?kg-1 ，ip）麻醉豚鼠，開胸經(jīng)主動(dòng)脈灌注100mL生理鹽水，繼以新配制的4℃40g?L-1 多聚甲醛加PB溶液（0.1mol?L-1 ，pH7.4）500mL持續(xù)灌注90min，取出結(jié)狀節(jié)和頸靜脈節(jié)，入200g?L-1 蔗糖PB溶液中，4℃過夜.
1.2.3 免疫組織化學(xué)染色 恒冷箱切片，片厚14μm，貼片于10g?L-1 明膠加50mg?L-1 硫酸鉻鉀處理過的載玻片上，室溫干燥30min后，以0.01mol?L-1 PBS（pH7.4）浸洗，經(jīng)800mL?L-1 甲醇加30mL?L-1 H2 O2 封閉10min，入30mL?L-1 Triton X-100中30min，KPBS浸洗3×10min，切片入兔抗SP血清（1∶4000，Oncogene Science），室溫孵育24h.KPBS浸洗3×10min，入結(jié)合生物素的羊抗兔IgG血清（1∶500，Sigma），室溫孵育3h，KPBS浸洗3×10min，入ABC復(fù)合物（1∶500，Sig-ma）室溫孵育2h.葡萄糖氧化酶-DAB-硫酸鎳胺法顯色.顯色反應(yīng)終止后，常規(guī)脫水透明，DPX封片.光學(xué)顯微鏡下觀察照像.替代實(shí)驗(yàn)在各組切片中隨機(jī)抽取切片，以KPBS代替一抗，其余步驟相同.
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:以肺內(nèi)氣道為分析對(duì)象，顯微鏡下行圖像分析，測(cè)量單位玻片面積內(nèi)SP-IR陽性細(xì)胞數(shù).按x ±s進(jìn)行兩組間t檢驗(yàn).
2 結(jié)果
2.1 對(duì)照實(shí)驗(yàn) 替代實(shí)驗(yàn)未見有意義的染色.
2.2 正常對(duì)照組感覺神經(jīng)節(jié)SPIR細(xì)胞分布 在結(jié)狀節(jié)僅有極少量SP陽性標(biāo)記細(xì)胞分布（Fig1），在頸靜脈節(jié)則相對(duì)較多，SP主要表達(dá)于胞質(zhì)中.
2.3 實(shí)驗(yàn)組感覺神經(jīng)節(jié)SPIR細(xì)胞分布 在結(jié)狀節(jié)（Fig2）和頸靜脈節(jié)（Fig3）的SP陽性標(biāo)記神經(jīng)元較正常對(duì)照組明顯增多，表達(dá)SP的陽性纖維也較多（Fig4）.
圖1 －圖4 略
2.4 感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)SPIR細(xì)胞記數(shù) 哮喘組結(jié)狀節(jié)和頸靜脈節(jié)的SP陽性標(biāo)記神經(jīng)元分別為（13±3）個(gè)?mm-2 和（35±7）個(gè)?mm-2 ，較正常對(duì)照組的（8±2）個(gè)?mm-2 和（18±4）個(gè)?mm-2 明顯增多，兩者相差顯著（P
3 討論
呼吸道中60%的感覺神經(jīng)隨迷走神經(jīng)走行，其胞于頸結(jié)狀節(jié)和頸靜脈節(jié)，后者發(fā)出中樞突隨迷走神經(jīng)根終止于孤束核、極間核（nucleus inferpo-laris）、三叉神經(jīng)尾側(cè)亞核以及頸髓背角淺層;另外，約40%的感覺傳入經(jīng)C7-T5脊神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)頸上節(jié)分別傳入脊髓背角淺層以及孤束核內(nèi).其神經(jīng)纖維主要是Aδ，C類纖維，在正常呼吸道主要分布于粘膜下層和外膜層，其神經(jīng)肽為SP，NKA和CGRP.在哮喘動(dòng)物模型及患者的血液和BALF中發(fā)現(xiàn)有異常數(shù)量的SP，NKA等感覺神經(jīng)肽［6-8］ ，而SP又可以引起哮喘樣的炎性反應(yīng)，因此認(rèn)為肺內(nèi)感覺神經(jīng)末梢釋放異常量的神經(jīng)肽與哮喘發(fā)作有密切關(guān)系.相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)［4，5］ 表明，哮喘發(fā)作時(shí)肺內(nèi)SP和CGRP免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)纖維數(shù)目增加，分布狀態(tài)也發(fā)生非常明顯的變化.
現(xiàn)在認(rèn)為肺內(nèi)SP的釋放過程是通過神經(jīng)纖維的軸反射機(jī)制實(shí)現(xiàn)的，但這種認(rèn)識(shí)僅限于肺內(nèi)局部神經(jīng)纖維，沒有涉及神經(jīng)元的作用，也忽略了感覺神經(jīng)通過反射機(jī)制引起傳出神經(jīng)元的作用，因而也無法闡明神經(jīng)系統(tǒng)在哮喘發(fā)生中的作用機(jī)制.我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)哮喘時(shí)頸靜脈節(jié)的神經(jīng)元胞質(zhì)中有大量SP表達(dá)，這表明感覺神經(jīng)元胞體與哮喘發(fā)生有密切關(guān)系.至于神經(jīng)元和肺內(nèi)神經(jīng)纖維發(fā)生變化的因果關(guān)系尚不清楚.我們的實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)結(jié)狀節(jié)內(nèi)僅有少量SP免疫染色陽性細(xì)胞，表明肺內(nèi)感覺神經(jīng)末梢的SP等神經(jīng)肽可能主要來自位于頸靜脈節(jié)的胞體.這與文獻(xiàn)［9］是一致的.
現(xiàn)在認(rèn)為神經(jīng)的營養(yǎng)、生長和功能改變是與神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）密切相關(guān)的，因此哮喘發(fā)生時(shí)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元的這種變化與NGF有何種關(guān)系是我們必須要考慮的問題.有關(guān)NGF與肺內(nèi)周圍神經(jīng)纖維的關(guān)系已有大量的證據(jù)［10-12］ .Annick等［13］ 發(fā)現(xiàn)靜脈直接給予NGF30min～3h后能提高組胺誘發(fā)的氣道收縮幅度達(dá)200%，并且這種增強(qiáng)效應(yīng)可為速激肽-1受體拮抗劑完全拮抗.進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)NGF在患者血液以及BALF中濃度的升高是因?yàn)镮gE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞中NGF的大量釋放的結(jié)果［14］ .這提示哮喘發(fā)生時(shí)神經(jīng)功能的改變可能與免疫炎性反應(yīng)相關(guān).
據(jù)此我們推測(cè)哮喘時(shí)氣道各種炎性因子促進(jìn)炎性細(xì)胞釋放NGF，BDNF等，進(jìn)而導(dǎo)致氣道感覺神經(jīng)元興奮性提高和神經(jīng)纖維再生，而高度興奮的感覺神經(jīng)元可通過增加反射弧傳入沖動(dòng)、促進(jìn)沖動(dòng)傳導(dǎo)和表達(dá)分泌SP等功能增加，進(jìn)一步加重哮喘，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致哮喘遷延不愈.
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【摘要】 【目的】觀察穴位經(jīng)皮給藥藥貼對(duì)實(shí)驗(yàn)性哮喘豚鼠血清中環(huán)氧化酶2(cox2)水平的影響?！痉椒ā繉?8只豚鼠隨機(jī)分為正常對(duì)照組、模型組、地塞米松組和經(jīng)皮給藥藥貼組，每組各12只。除正常對(duì)照組外，各組豚鼠均采用卵白蛋白致敏法復(fù)制實(shí)驗(yàn)性過敏性哮喘模型。經(jīng)皮給藥藥貼組采用大椎、肺俞、腎俞穴位貼敷治療，地塞米松組采用腹腔注射地塞米松05 mg/kg治療。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)各組豚鼠血清cox2水平，采用蘇木素—伊紅染色檢測(cè)各組豚鼠支氣管肺組織病理形態(tài)變化?！窘Y(jié)果】模型組豚鼠血清cox2水平顯著高于正常對(duì)照組(p<005)，經(jīng)皮給藥藥貼組、地塞米松組血清cox2水平顯著低于模型組(p<005)。模型組豚鼠支氣管肺組織出現(xiàn)明顯病理損害，經(jīng)皮給藥藥貼組支氣管肺組織僅出現(xiàn)輕度病理改變?！窘Y(jié)論】穴位貼敷經(jīng)皮給藥藥貼可能通過降低血清中cox2水平，從而對(duì)哮喘產(chǎn)生治療作用。
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮給藥藥貼/治療應(yīng)用;支氣管哮喘/穴位療法;環(huán)氧化酶2/血液;疾病模型，動(dòng)物;豚鼠
哮喘是以多種炎癥基因表達(dá)增加或異常表達(dá)為特征，由多種炎癥細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)和氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等)及細(xì)胞組分(細(xì)胞因子、化學(xué)因子、黏附分子、酶類和受體)參與的一種氣道慢性炎癥性疾患[1]。WwW.133229.CoM環(huán)氧化酶2(cox2)是一種誘導(dǎo)酶，它能促進(jìn)細(xì)菌脂多糖、炎性細(xì)胞因子、生長因子和腫瘤啟動(dòng)子的產(chǎn)生，與炎癥反應(yīng)及腫瘤發(fā)生相關(guān) [2] 。在哮喘的病理生理過程中cox2可能起了關(guān)鍵作用 [3] 。
近年來，應(yīng)用穴位貼敷療法治療哮喘的研究較多[4] ，經(jīng)皮給藥系統(tǒng)是藥物經(jīng)由皮膚吸收進(jìn)入人體血液循環(huán)，并達(dá)到有效血藥濃度、實(shí)現(xiàn)疾病治療或預(yù)防的一類貼劑(或貼片) [5] 。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)清代《張氏醫(yī)通》中記載的消喘膏加用麻黃為處方，利用現(xiàn)代藥物提純和經(jīng)皮給藥技術(shù)制作成一種藥貼，觀察穴位貼敷經(jīng)皮給藥藥貼對(duì)哮喘模型豚鼠血清cox2水平的影響，并探討其治療哮喘的療效機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1材料與方法
11實(shí)驗(yàn)藥物、儀器及試劑雞卵白蛋白(美國sigma公司，批號(hào)：a5253)由廣州市威佳科技有限公司提供，地塞米松注射液由廣州白云山制藥廠提供，經(jīng)皮給藥藥貼藥物質(zhì)量比為：白芥子∶麻黃∶延胡索∶甘遂∶細(xì)辛=2∶2∶2∶1∶1，由南方醫(yī)科大學(xué)中藥制劑實(shí)驗(yàn)室制備。wh22000型超聲霧化儀由廣東粵華公司生產(chǎn)，multiskan ii elisa檢測(cè)儀由芬蘭生產(chǎn)，ld42a型水平離心機(jī)由北京醫(yī)用離心機(jī)廠生產(chǎn)，bx50生物組織顯微鏡由日本olympus公司生產(chǎn)，eg1140石蠟包埋機(jī)、tp1020生物組織自動(dòng)脫水機(jī)、rm2050石蠟切片機(jī)均為德國徠卡公司產(chǎn)品，cox2酶聯(lián)免疫吸附(elisa)試劑盒由武漢博士德生物有限公司提供(產(chǎn)品編號(hào)為ek0603)。
12實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組及造模48只成年豚鼠，雌雄各半，體質(zhì)量200～250 g，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供(動(dòng)物質(zhì)量合格證號(hào):0031706)。所有豚鼠隨機(jī)分為正常對(duì)照組、模型組、經(jīng)皮給藥藥貼組和地塞米松組，每組各12只?？刂剖覝兀鹘M在相同條件下飼養(yǎng)，先將動(dòng)物飼養(yǎng)3 d適應(yīng)環(huán)境后開始造模。第4天，除正常對(duì)照組外，其他各組均采用雞卵白蛋白致敏，常規(guī)消毒后一次性腹腔注射100 g/l卵白蛋白生理鹽水1 ml，使豚鼠處于致敏狀態(tài)[6]。第18天開始，將致敏的豚鼠置于密閉透明的塑料盒內(nèi)，給予10 g/l卵白蛋白生理鹽水混懸液霧化吸入加以激發(fā)，每次30 s，1次/d，連續(xù)14 d，以腹式呼吸明顯，呼吸頻率加快且節(jié)律不整，活動(dòng)減少等癥狀為誘喘成功。正常對(duì)照組以生理鹽水代替卵白蛋白生理鹽水，其致敏及誘喘時(shí)間同造模組。
13治療方法于哮喘發(fā)作次日開始治療：地塞米松組采用腹腔注射地塞米松05 mg/kg，隔天治療1次，共治療7次。經(jīng)皮給藥藥貼組進(jìn)行穴位貼敷治療，穴位選擇：大椎穴、肺俞穴(雙)、腎俞穴(雙)[7]。具體方法：將豚鼠頸背部穴位處用寵物電剪刀剪毛，剪毛范圍：縱向大椎至腎俞，橫向脊柱兩側(cè)各旁開15 cm，用大塊膠布將藥物敷貼固定于穴位處。每次敷藥6 h，治療時(shí)間與次數(shù)同地塞米松組。模型組造模成功后令其自然恢復(fù)，正常對(duì)照組不給予任何干預(yù)治療。
14樣本制備在末次誘喘后2～4 h內(nèi)，給豚鼠稱體質(zhì)量，用30 g/l戊巴比妥鈉按50 mg/kg腹腔注射麻醉豚鼠，迅速斷頭取血，每只取5 ml，室溫放置2 h后，3 000 r/min離心15 min，取上清液，放冰箱-20 ℃保存待測(cè)。同時(shí)迅速打開胸腔，暴露肺及心臟，常規(guī)取支氣管肺組織，避免鉗夾組織引起組織受壓影響觀察，取材部位：右中下肺取一橫切面，包括肺門。所取組織經(jīng)100 g/l多聚甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋和切片(厚4 μm)待測(cè)。
15檢測(cè)方法采用elisa法定量檢測(cè)各組豚鼠血清中cox2水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明的方法和要求操作。采用光鏡觀察各組經(jīng)蘇木素—伊紅(he)染色切片的支氣管肺組織形態(tài)變化。
16統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均在spss 130上建立數(shù)據(jù)庫、進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析。各組間差異采用單向方差分析(oneway anova)，方差齊用lsd檢驗(yàn)，方差不齊用tamhanes檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=005。
2結(jié)果
21動(dòng)物數(shù)量實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，共剩豚鼠30只，每組隨機(jī)取6只，共24只納入結(jié)果分析。
22各組豚鼠血清cox2水平比較表1結(jié)果顯示：模型組豚鼠血清cox2水平顯著高于正常對(duì)照組(p<005)，經(jīng)皮給藥藥貼組、地塞米松組血清cox2水平顯著低于模型組(p<005)。
23各組支氣管肺組織形態(tài)觀察結(jié)果正常對(duì)照組支氣管黏膜上皮完整，平滑肌無明顯的增厚，肺泡壁清晰完整，間隔形態(tài)正常，無明顯的炎癥細(xì)胞表1各組豚鼠血清cox2水平比較(x±s)浸潤。模型組支氣管管壁黏膜上皮細(xì)胞受損和脫落明顯，氣道壁不完整，黏膜下層炎癥明顯，氣道平滑肌增厚，膠原纖維增加，管腔狹窄，氣道腔內(nèi)黏液分泌增多，黏液栓堵塞，氣道周圍嗜酸性粒細(xì)胞明顯增加，肺泡內(nèi)可見彌漫性慢性炎細(xì)胞浸潤、管腔變窄，肺泡基本上實(shí)變，充滿炎癥細(xì)胞，有肺大泡形成，肺泡間隔有明顯充血。地塞米松組支氣管黏膜上皮基本完整，管壁平滑肌層有輕度的增厚，間質(zhì)炎癥細(xì)胞較少，肺泡間隔基本完整，腔內(nèi)有少量的炎癥細(xì)胞，肺泡間隙輕度充血以及有少數(shù)的炎癥細(xì)胞浸潤。經(jīng)皮給藥藥貼組支氣管的黏膜上皮基本完整，平滑肌層有輕度的增厚，管周有少量的炎癥細(xì)胞，肺泡完整，間質(zhì)輕度充血，結(jié)果見圖1(彩圖見第317頁)。
3討論
支氣管哮喘(哮喘)是當(dāng)今世界最常見的慢性疾病，其病理生理改變以氣道慢性非特異性炎癥、氣道反應(yīng)性增高及氣道重建為主要特征，三者相互作用、互相影響 [8] 。
哮喘的治療目前國內(nèi)外首選消除非特異炎癥的糖皮質(zhì)激素，但由于副作用大、成癮性強(qiáng)及易反復(fù)發(fā)作等缺點(diǎn)的存在，使其有效應(yīng)用受到一定限制。穴位敷貼治療哮喘則是在傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論指導(dǎo)下發(fā)揮其獨(dú)特療效的 [9] 。 穴位敷貼給藥為一古老的中醫(yī)外治法，具有不經(jīng)消化系統(tǒng)破壞和肝臟分解，維持較長時(shí)間且穩(wěn)定的血藥濃度，從而使藥物作用時(shí)間長而穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。而且由于穴位給藥，藥物成分通過經(jīng)絡(luò)感傳影響多層次的生理功能，它們之間可能產(chǎn)生相互激發(fā)和協(xié)調(diào)作用，導(dǎo)致生理上的放大效應(yīng)，使藥物的外治效果可能優(yōu)于內(nèi)服 [10-11] 。本實(shí)驗(yàn)光鏡觀察到的結(jié)果從病理角度驗(yàn)證了穴位貼敷經(jīng)皮給藥藥貼治療豚鼠哮喘的有效性。
哮喘的本質(zhì)是炎性反應(yīng)，來自體液直接反映炎癥存在情況的細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)成為近年來的研究重點(diǎn)，如炎性反應(yīng)環(huán)節(jié)中起著關(guān)鍵作用的cox2，已被視為快速炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志之一 [12] 。 cox2主要存在于氣道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，生理狀態(tài)下它幾乎不被表達(dá)，只有在炎性細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)將細(xì)胞激活的情況下才被表達(dá)[13]。哮喘患者氣道黏膜中有大量的單核—巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，被激活后可產(chǎn)生大量的cox2，cox2是一種炎性酶，它的表達(dá)可誘導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)的表達(dá)，如前列腺素e2(pge2)、白細(xì)胞介素6(il6)、il8、il18等，這些炎癥介質(zhì)又加重了炎癥反應(yīng)，從而誘發(fā)哮喘或使哮喘加重，而且cox2的過度表達(dá)與氣道重塑和氣道氣流阻塞程度加重有關(guān) [14-17] 。
本研究結(jié)果顯示，模型組豚鼠血清cox2水平顯著高于正常對(duì)照組(p<005)，表明cox2的表達(dá)與哮喘的發(fā)作密切相關(guān)。經(jīng)皮給藥藥貼組、地塞米松組血清cox2水平顯著低于模型組(p<005)，說明地塞米松與經(jīng)皮給藥藥貼均可能是通過影響cox2的表達(dá)而對(duì)哮喘發(fā)作產(chǎn)生治療作用。
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[關(guān)鍵詞] 臀肌攣縮癥；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)手術(shù)
[中圖分類號(hào)] R687.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）10-0132-03
反復(fù)的肌肉注射或者注射不當(dāng)極易造成青少年和幼兒的臀肌攣縮。通常情況開放式手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷比較大，而且對(duì)術(shù)者要求也相對(duì)較高，不利于患者功能恢復(fù)[1，2]。我科室自2010年針對(duì)臀肌攣縮癥患者在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，取得了較為明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2010年3月～2013年9月我科室收治的85例臀肌攣縮癥患者，其中男45例，女40例，年齡12～41歲，平均（17.2±0.8）歲。以上患者7歲前大多數(shù)在臀部反復(fù)注射青霉素，少數(shù)患者病史不詳?；疾〔课挥型未蠹?、斜角肌、股頭肌等部位，有單側(cè)患病，也有雙側(cè)患病。
1.2 臀肌攣縮癥分型
通過臨床診斷和手術(shù)，患者分為索條型、扇型、混合型、闊筋膜張肌攣縮型，分別為31例、28例、15例和11例。
1.3 臀肌攣縮術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
評(píng)價(jià)內(nèi)容和分?jǐn)?shù)[3，4]：下蹲活動(dòng)（9.75±0.24）分、走路運(yùn)動(dòng)（9.34±0.47）分、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（9.45±0.32）分、神經(jīng)恢復(fù)狀況（9.87±0.25）分、手術(shù)切口愈合（9.56±0.24）分、血腫感染情況（9.98±0.23）分、髖關(guān)節(jié)屈收情況（9.43±0.22）分、交腿活動(dòng)（9.95±0.28）分、患部疼痛情況（9.85±065）分以及髖關(guān)節(jié)是否能彈響（9.55±0.44）分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以上分?jǐn)?shù)相加≥90分為優(yōu)，≥80分
1.4 治療方法
術(shù)前要熟悉臀部肌肉攣縮束帶以及周圍神經(jīng)的走向，并且要對(duì)手術(shù)途徑予以標(biāo)記。另外準(zhǔn)備工作有：對(duì)手術(shù)使用的鋪單要認(rèn)真消毒，對(duì)患部皮下組織0.01%腎上腺素生理鹽水注射，必要時(shí)手術(shù)過程中也要進(jìn)行藥物灌注，防止術(shù)中出血后止血困難，影響手術(shù)過程。準(zhǔn)備完全后，對(duì)臀肌攣縮帶相關(guān)組織進(jìn)行鈍性分離。在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)皮下組織包裹的脂肪等去除，暴露臀部肌攣縮帶，通過關(guān)節(jié)鏡運(yùn)用等離子刀對(duì)束帶進(jìn)行切斷，逐漸將肌肉切斷，同時(shí)要注意止血，此外對(duì)髖關(guān)節(jié)也要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。最后檢查其關(guān)節(jié)的活動(dòng)狀況，等到其活動(dòng)自如，不受影響時(shí)為止。手術(shù)后切口處開放，不需要進(jìn)行引流操作，但對(duì)于患病比較嚴(yán)重、部位比較深的患者，必要時(shí)可以放置一個(gè)負(fù)壓引流裝置，通常1 d后拔出。術(shù)后患者要采用側(cè)臥和正臥相互交替方式休息，可以有效引流，對(duì)止血也有一定效果。手術(shù)后0.5 d告訴患者下蹲活動(dòng)，對(duì)臀肌進(jìn)行康復(fù)練習(xí)，增強(qiáng)肌肉的屈伸能力[5，6]。
2 結(jié)果
四組患者手術(shù)后的下蹲活動(dòng)評(píng)分、走路運(yùn)動(dòng)評(píng)分、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分、神經(jīng)恢復(fù)狀況評(píng)分、手術(shù)切口愈合評(píng)分、血腫感染評(píng)分、髖關(guān)節(jié)屈收評(píng)分、交腿活動(dòng)評(píng)分、患部疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)是否能彈響評(píng)分及效果總評(píng)分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1～2。
表1 四組患者的術(shù)后臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)得分比較（x±s，分）
3 討論
年幼時(shí)期臨床注射苯甲醇青霉素可以引起臀肌、股頭肌以及組織韌帶束的損傷，嚴(yán)重影響患者日常行動(dòng)，對(duì)正常生活造成極大不便，該病較易發(fā)生漏診，患者多數(shù)不能交腿，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)有障礙，學(xué)生體育課不能正?；顒?dòng)，行走異常，下蹲也有一定困難，坐立時(shí)不能緊貼座椅，臀部患處有疼痛感，尤其女孩患者，對(duì)其心理造成嚴(yán)重影響，因此對(duì)該病進(jìn)行治療將極大改善患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力、消除心理障礙和恢復(fù)生理功能。以前常采用開放性手術(shù)，對(duì)限制運(yùn)動(dòng)的束帶進(jìn)行切除，其手術(shù)切口較大，對(duì)周圍組織損傷較大，容易留下恢復(fù)不完全的后遺癥[7，8]。利用關(guān)節(jié)鏡、等離子刀來治療臀肌攣縮癥，在臨床上具有十分明顯效果，其特點(diǎn)是對(duì)組織創(chuàng)傷較小、手術(shù)切口較淺、無手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染，有利于患者術(shù)后恢復(fù)治療。
本文根據(jù)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)臀肌攣縮癥不同類型進(jìn)行整理，以便更好地實(shí)施手術(shù)方案。①條索狀攣縮[9]：由于臀部外上部及常規(guī)肌注部位發(fā)生病變，其攣縮束帶呈現(xiàn)出條索狀，所以叫做條索狀攣縮。通過髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，形成攣縮病變呈現(xiàn)出一條斜帶。由于患者不能做下蹲運(yùn)動(dòng)，要活動(dòng)時(shí)必須將足跟抬起，通過在股骨大粗隆滑動(dòng)才能下蹲。在手術(shù)時(shí)，常常發(fā)現(xiàn)攣縮束和肌肉纖維組織相混在一起，并且沿著纖維束方向不斷擴(kuò)展，手術(shù)不好操作，攣縮束常成皮革樣比較堅(jiān)韌。運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡和等離子刀，將攣縮束切斷，假如髖關(guān)節(jié)功能沒有恢復(fù)，就應(yīng)該對(duì)未發(fā)現(xiàn)的攣縮束進(jìn)行尋找，利用關(guān)節(jié)鏡找到股骨大粗隆處，找到肌纖維覆蓋的攣縮束將其一一切斷，直到髖關(guān)節(jié)完全恢復(fù)活動(dòng)功能。②扇型攣縮[10]：由于患部肌肉、組織和皮膚常粘連在一起，而且皮膚也會(huì)發(fā)生玻璃樣變，導(dǎo)致臀部外形發(fā)生變化。臀部肌肉組織纖維化情況比較嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的身體發(fā)育和行動(dòng)?；颊咦粫r(shí)脊柱和臀部不能接觸座椅，不能進(jìn)行交腿運(yùn)動(dòng)，也很難進(jìn)行下蹲。在手術(shù)時(shí)常會(huì)發(fā)現(xiàn)臀部肌肉和皮下組織粘連在一起，伴隨纖維的走向形成瘢痕束，其病變位置也比較深，對(duì)患部與臀部肌肉相粘連的患者，在手術(shù)時(shí)將臀肌進(jìn)行相互剝離，防止臀肌發(fā)生損傷，從而改善患者臀肌收縮功能。③混合型攣縮[11]：該種類型由于嬰幼兒時(shí)期長期注射青霉素等藥物，攣縮束常和肌肉組織夾雜在一起，影響各種肌肉組織的正常收縮，常常深淺不一，嚴(yán)重程度也不一，所以完成手術(shù)后，對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不能恢復(fù)患者要檢查肌纖維束，看是否夾雜病變的攣縮束，找到后在大粗隆后下方斜型直接切斷，注意手術(shù)時(shí)不要對(duì)臀中肌攣縮帶進(jìn)行全部切斷，防止臀部肌肉失效，從而影響患者運(yùn)動(dòng)功能。④闊筋膜張肌攣縮型[12]：具體臨床癥狀為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不能正常進(jìn)行，由于髖關(guān)節(jié)彈響比較顯著，在診斷時(shí)常被誤診為膝關(guān)節(jié)盤狀半月板。該類型攣縮帶常和臀大肌一部分纖維組織相連，所以在手術(shù)時(shí)，要對(duì)臀大肌在主股骨大粗隆后方相連的相關(guān)肌纖維組織病變附著處進(jìn)行切斷，切斷后觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況，看其收縮外展功能是否恢復(fù)。
本文通過對(duì)我院收治的300例臀肌攣縮癥患者，依據(jù)攣縮束帶的不同，分為索條型（31 例）、扇型（28例）、混合型（15例）、闊筋膜張肌攣縮型（11 例）。上述患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，依據(jù)臀肌攣縮功能對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明四組患者手術(shù)后的下蹲活動(dòng)評(píng)分、走路運(yùn)動(dòng)評(píng)分、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分、神經(jīng)恢復(fù)狀況評(píng)分、手術(shù)切口愈合評(píng)分、血腫感染評(píng)分、髖關(guān)節(jié)屈收評(píng)分、交腿活動(dòng)評(píng)分、患部疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)是否能彈響評(píng)分及效果總評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對(duì)不同類型的臀肌攣縮癥患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)間效果無差異，均能達(dá)到較好的效果。
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【摘要】 目的 通過逆轉(zhuǎn)錄-DNA聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)檢測(cè)豚鼠哮喘模型氣管上皮內(nèi)皮素-1（ET-1）mRˉNA表達(dá)，檢測(cè)哮喘患者氣管上皮內(nèi)皮素-1（ET-1）和內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶（ECE）mRNA表達(dá)。方法 （1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分:Hartley株豚鼠用卵蛋白腹腔注射致敏，霧化吸入激發(fā)，提取氣管上皮細(xì)胞RNA，逆轉(zhuǎn)錄將RNA逆轉(zhuǎn)為cDNA，PCR擴(kuò)增DNA。（2）臨床實(shí)驗(yàn)部分:設(shè)對(duì)照組和哮喘組。一步法提取總RNA，逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA，PCR擴(kuò)增β-actin片段、ET-1片段和ECE片段。PCR產(chǎn)物的鑒定和半定量。計(jì)算ET-1/β-actin值和ECE/β-actin值。結(jié)果 （1）動(dòng)物模型檢測(cè):在電泳緩沖液內(nèi)，紫外燈下可見ET-1為333bp左右條帶，與標(biāo)記DNA條帶相對(duì)應(yīng)。（2）臨床實(shí)驗(yàn):哮喘組ET-1mRNA表達(dá)量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。哮喘組ECEmRNA表達(dá)量與對(duì)照組比較差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 RT-PCR技術(shù)檢測(cè)出卵蛋白致敏激發(fā)的豚鼠氣管上皮細(xì)胞ET-1mRNA表達(dá)。哮喘患者支氣管粘膜ET-1mRNA表達(dá)明顯增高，而ECEmRNA表達(dá)量與對(duì)照組比較差異無顯著性。
關(guān)鍵詞 RT-聚合酶鏈反應(yīng) 內(nèi)皮素-1 內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶
【Abstract】 Objective To detect the mRNA expressions of endothelin-1in tracheal epithelium cell from guinea pig asthma model by reverse transcriptional polymerase chain reaction，to detect the mRNA expressions of enˉdotheline-1and endothelin converting enzyme in tracheal epithelium cell from asthma patient.Methods （1）Animal experiment department:sensitize the guinea pig by inject ovi-protein into the abdominal cavity，excitation by aspirate the ovi-protein solutions，extract RNA from tracheal epithelium cell，reverse transcribe the RNA to cDNA，amplify DNA by polymerase chain reaction.（2）Clinical department:laying the asthema group and the control group，extract RNA from tracheal epithelium cell，reverse transcribe the RNA to cDNA，amplifyβ-actin、ET-1and ECE fragment by polymerase chain reaction.evaluate and semi-quantify the PCR product，calculate ET-1/β-actin and ECE/β-actin.Results （1）Animal experiment:we can see the ET-1is about a333bp strap in the electrophoresis solution under the infrared lamp，correspond with the marking strap.（2）Clinical department:The mRNA expressions of enˉdothelin-1of the asthema group is great high than the control group（P<0.05），the difference of mRNA expressions of ECE is not significant at two groups（P>0.05）.Conclusion It can detect the mRNA expressions of endothelin-l in tracheal epithelium cell from guinea pig asthma model by reverse transcriptional polymerasechain reaction.The mRNA expressions of endothelin-1of the asthema group is great high than the control group，The differece of mRNA expressions of ECE isnot significant at two groups.
Key words reverse transcriptional-polymerase reaction endothelin-1 endothelin converting enzyme
內(nèi)皮素-1（ET-1）是至今所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)烈的支氣管平滑肌收縮物質(zhì)之一，并有促進(jìn)成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖，以及促進(jìn)粘膜下腺體分泌的作用 ［1］ 。研究發(fā)現(xiàn)ET-1參與哮喘的發(fā)病和發(fā)展 ［2，3］ ，哮喘患者和動(dòng)物模型的血漿 ［4］ 或氣管上皮ET-1水平明顯增高 ［5］ 。研究豚鼠哮喘模型氣管上皮細(xì)胞ET-1mRNA表達(dá)的測(cè)定方法有助于進(jìn)一步闡明支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制，迄今尚未見有關(guān)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)通過逆轉(zhuǎn)錄-DNA聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)檢測(cè)豚鼠哮喘模型氣管上皮ET-1水平 ［6］ ，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分 （1）對(duì)象:健康Hartley株豚鼠（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院動(dòng)物房提供）共16只，體重200～250g，雌雄不拘。（2）主要儀器設(shè)備和試劑:DNA TRERMAL CYCLER480型自動(dòng)PCR儀（PERKIN ELMER CETUS），CSD-L型超靜臺(tái)（上海凈化設(shè)備廠），DY-A型電泳儀（上海生化工程研究所基巴斯公司），BF-300紫外線檢測(cè)儀（四星公司），ALARM-1000型高速低溫離心機(jī)（計(jì)田公司），37型霧化吸入器（ARI公司），擴(kuò)增引物、逆轉(zhuǎn)錄酶、Taq酶及有關(guān)試劑購于上海試劑廠、上?；蚬?、上海基康公司。（3）方法:①動(dòng)物模型的建立:用10%卵蛋白溶液按100mg/kg，約0.2～0.25ml，對(duì)豚鼠行腹腔內(nèi)注射致敏，2周后用1%卵蛋白溶液3ml霧化吸入，每次1min，每天1次共3次，激發(fā)豚鼠。②提取氣管上皮細(xì)胞RNA:脫頸椎處死豚鼠，75%乙醇頸部皮膚消毒，剪開并固定皮膚，取出氣管，刮凈氣管外膜，用生理鹽水沖洗，置消毒平皿，攜入超靜臺(tái)，剪開氣管，加Trizol ［8］ 液1ml，用Tip頭刮取氣管上皮，并吹打至無團(tuán)塊，移入1.5ml EP管中，室溫放5min，加0.3ml氯仿，用力晃搖1min，室溫放3min，低溫離心12000r/min×15min，將無機(jī)相移入新EP管中，加0.5ml異丙醇，室溫放5min，低溫離心12000r/min×20min，去上清液，加1ml75%乙醇洗管，加1ml100%乙醇，放入冰箱-70℃保存。③逆轉(zhuǎn)錄將RNA逆轉(zhuǎn)為cDNA:將保存RNA的EP管低溫離心10000r/min×10min;去上清液，加20μl DEPC水置于冰上，吸取4μg RNA液，加DEPC水稀釋至12μl;加1μl Randon Prine，置70℃水浴×10min;加RT mix:Buffer5μl、dNTP2.5μl、M DTT2.5μl、RNase inhibitor1μl、M-MLV RTase1μl，置40℃水浴×1h，置95℃水浴×5min;加GOOD WATER35μl至60μl:-20℃保存。（4）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增DNA ［7］ :取cDNA液5μl、GOOD WATER35μl、Buffer5μl、Mgcl 2 2μl、引物各1μl、dNTP0.5μl、Taq酶0.5μl;94℃水浴×2min（94℃水浴×1min63℃水浴×2min72℃水浴×2min，共5個(gè)循環(huán)）（94℃水浴×1min60℃水浴×1min72℃水浴×1min，共30個(gè)循環(huán)）72℃水浴×7min。
1.2 臨床實(shí)驗(yàn)部分
1.2.1 對(duì)象 對(duì)照組10例，平均年齡（41±9）歲;哮喘組10例，平均年齡（38±7）歲，實(shí)驗(yàn)前3個(gè)月未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。兩組均為男性。
1.2.2 方法 （1）在電子纖維支氣管鏡直視下，鉗取右中間支氣管粘膜活組織3～5塊。（2）根據(jù)一步法提取總RNA。（3）逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA:取總RNA約1～5μg，用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（上海基因公司）合成cDNA。（4）PCR擴(kuò)增cDNA:由上海生化工程公司合成以下引物:①肌動(dòng)蛋白（β-actin）:上游:5′ATGTGGCACCACACCTTCTACATGAGCTGCG3′下游:5′CGTCATACTCCTGCTTGCTGATCCACATCTGC3′用此對(duì)引物擴(kuò)增出838bp的β-actin片段。②ET-1引物:上游:5′AACˉCATGGATTATTTGTCCATG3′下游:5′AGTGTTGACCˉCAAATGATGTCC3′用此對(duì)引物擴(kuò)增出230bp的ET-1片段。③ECE引物:上游:5′AGCGTGAGCGAGGCAGAGAG3′，下游:5′GGGGTAGAAGATGGTGTTGA3′，用此對(duì)引物擴(kuò)增出567bp的ECE片段。④PCR反應(yīng)條件:ET-1:92℃1min42℃2min72℃3min，共35循環(huán)。加強(qiáng)延伸:72℃10min。ECE:94℃1min59℃2min72℃1min，共35循環(huán)。加強(qiáng)延伸:72℃7min。（5）PCR產(chǎn)物的鑒定和半定量:反應(yīng)完成后，取1～5μl PCR反應(yīng)液進(jìn)行2%瓊脂糖凝膠電泳，在紫外燈下觀察，可見ET-1為230bp條帶、ECE為567bp條帶、β-actin為838bp條帶。在紫外凝膠圖像分析儀上進(jìn)行熒光度測(cè)定，計(jì)算ET-1/β-actin值和ECE/β-actin值。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組實(shí)驗(yàn)結(jié)果以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間顯著性差異檢驗(yàn)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 動(dòng)物模型檢測(cè)結(jié)果 在2%瓊脂糖內(nèi)加入0.5μg/ml的溴化乙錠（EB），在加樣孔內(nèi)加入待測(cè)DNA與標(biāo)記DNA，放入電泳儀，在電泳緩沖液內(nèi)，電壓80mV下電泳20～30min，放在紫外燈下觀察，可見ET-1為333bp左右條帶，與標(biāo)記DNA條帶相對(duì)應(yīng) ［9］ 。
2.2 臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果 兩組均有ET-1和ECEmRNA的表達(dá)。哮喘組ET-1mRNA表達(dá)量（ET-1/β-actin值為0.81±0.04）明顯高于對(duì)照組（0.11±0.02），P<0.05。哮喘組ECEmRNA表達(dá)量（ECE/β-actin值為0.33±0.25）與對(duì)照組（0.32±0.12）比較差異無顯著性，P>0.05。見表
1。
表1 哮喘組ET-1和ECE mRNA的表達(dá) （略）
關(guān)鍵詞 經(jīng)皮穿刺內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(shù) 康復(fù)護(hù)理 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練 中、重度吞咽功能障礙
中圖分類號(hào)：R473.6； R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2013）05-0018-05
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40%～73%的腦血管病患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙[1]。腦血管病和顱腦外傷導(dǎo)致的吞咽功能障礙表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難，常導(dǎo)致吸入性肺炎、甚至窒息死亡。因此，如何解決和改善社區(qū)康復(fù)護(hù)理中的患者的中、重度吞咽功能障礙意義重大。本研究采用前瞻性研究方法，觀察社區(qū)中中樞性中、重度吞咽功能障礙患者在經(jīng)皮穿刺內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG）后胃腸營養(yǎng)方式下[2-3]接受12周系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的效果，以探討規(guī)范的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善中樞性吞咽功能障礙患者的功能狀態(tài)的影響及意義。
1 對(duì)象
本文觀察對(duì)象為于2010年1月1日至2012年4月30日間在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院并接受康復(fù)治療的中、重度吞咽功能障礙患者，系在社區(qū)中臨床診出的新發(fā)腦血管意外或顱腦外傷患者并已經(jīng)顱腦CT或磁共振成像檢查結(jié)果的確診。
1）入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病的腦血管病或顱腦外傷患者；病程為發(fā)病后4周～24個(gè)月；意識(shí)清醒；愿意簽署知情同意書；年齡在18～80歲間；有中、重度的吞咽功能障礙（《洼田飲水試驗(yàn)》評(píng)分4～5分）。
2）排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性肝病或肝、腎功能不全患者；充血性心力衰竭患者；惡性腫瘤患者；惡性進(jìn)行性高血壓患者；癡呆患者；呼吸功能衰竭患者；昏迷者；首次發(fā)病4周以內(nèi)或大于24個(gè)月患者；既往有腦血管病或顱腦外傷史且遺留吞咽困難癥狀者；原有其他疾患導(dǎo)致吞咽困難者；居住外地?zé)o法隨訪者；既往有精神病史患者；聾、啞人；拒絕簽署知情同意書者。
本研究得到復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)可。
2 方法
2.1 康復(fù)護(hù)理
2.1.1 PEG術(shù)前的康復(fù)護(hù)理
PEG置管前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，取得患者及其家屬的理解和配合，同時(shí)注意患者的情緒，給予適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?lì)，消除患者對(duì)病情及手術(shù)的疑慮和悲觀情緒。術(shù)前8 h起需禁食、禁水[3-4]。
2.1.2 PEG術(shù)后的康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)
PEG術(shù)后應(yīng)在患者的護(hù)理記錄中記下置入體內(nèi)的造瘺管的品牌、型號(hào)、管徑和長度以及置管醫(yī)師的緊急聯(lián)系方式。置管后6～8 h內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征（意識(shí)、脈搏率、呼吸和血壓）。這些參數(shù)可以提示有無出血、特別是內(nèi)出血。術(shù)后6～8 h內(nèi)造瘺管可連接引流袋，注意觀察引流袋內(nèi)容物的顏色和量，如顏色見紅、量多要及時(shí)告知醫(yī)師。術(shù)后24 h～1周內(nèi)應(yīng)每天消毒造瘺創(chuàng)口處、更換敷料，觀察造瘺口周圍皮膚有無發(fā)紅、出血、腫脹、硬結(jié)和過敏反應(yīng)等，同時(shí)輕輕旋動(dòng)造瘺管外固定裝置180°，確保PEG管至少有5 mm的移動(dòng)空間，避免其與創(chuàng)面擠壓過緊而導(dǎo)致創(chuàng)面缺血或發(fā)生“包埋”綜合征。術(shù)后48 h內(nèi)造瘺管固定應(yīng)較緊以防出血，以后可稍放松以防止皮下組織缺血壞死，但需固定好以防止胃內(nèi)容物滲漏入腹腔；術(shù)后2周后因竇道形成，可適當(dāng)放松。不應(yīng)在置管后10 d內(nèi)去除造瘺管，而須在胃腹壁竇道形成后才能將管去除。8～10個(gè)月后可用內(nèi)窺鏡檢查造瘺管內(nèi)側(cè)管口的狀況及位置[2-9]。
術(shù)后要根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)給予抗生素治療3～5 d，同時(shí)積極祛痰、經(jīng)靜脈補(bǔ)足液體量。
2.1.3 術(shù)后營養(yǎng)供給與給藥護(hù)理
術(shù)后6～8 h內(nèi)禁水、禁食，防止誤吸和嗆咳。術(shù)后喂養(yǎng)宜在置管后6～8 h后開始，最好在24 h后滴入營養(yǎng)液；管飼喂養(yǎng)前后至少要用25～30 ml的無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且應(yīng)至少每8小時(shí)沖洗1次以防止管道堵塞。營養(yǎng)液的配制應(yīng)選用易被腸道吸收的營養(yǎng)物，原則上以高熱量、高蛋白、高纖維素及微量元素為主，如“能全力”營養(yǎng)液等。營養(yǎng)液的滴入應(yīng)遵循先慢后快、先薄后濃、先少后多的原則。瓶裝腸內(nèi)營養(yǎng)液懸掛滴注的時(shí)間不應(yīng)超過8 h；袋裝營養(yǎng)液懸掛滴注的時(shí)間不應(yīng)超過24 h。竇道形成后每天的營養(yǎng)液可使用50 ml注射器推注，每2～3小時(shí)供給1次（從早晨6：30～晚上21：30），每次可推注入200～300 ml（不要超過400 ml），推注時(shí)間應(yīng)大于10 min，推注前后要用25～30 ml的無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，而營養(yǎng)液的溫度以保持37～40 ℃為宜。管飼時(shí)患者應(yīng)采用30°～45°半坐臥位，這有利于食物進(jìn)入小腸；管飼結(jié)束后應(yīng)保持半坐位30 min，以避免返流。每當(dāng)連接新的一袋（瓶）腸內(nèi)營養(yǎng)液（勻漿）或?qū)艿朗欠裎挥谡Ｎ恢糜袘岩蓵r(shí)都應(yīng)使用pH試紙來確定管道的位置，pH應(yīng)
術(shù)后6～8 h后可以給藥，但要確認(rèn)給予的所有藥物必須是液體或可研磨成細(xì)的粉末并與凈水混勻，可用注射器抽取藥液并推入管道；每次給藥前后都要用25～30 ml的無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道。對(duì)不宜（易）碾碎使用的緩、控釋片劑和膠囊藥物以及較易引起管道堵塞的藥物，建議少用或以針劑替代[4-5]。
2.1.4 術(shù)后沐浴護(hù)理
患者可在置管24～48 h后或7～10 d后經(jīng)醫(yī)師復(fù)查確認(rèn)無異常后再淋浴。造瘺口完全愈合后，造瘺口周圍皮膚用肥皂水清洗就可，但沖洗前需去掉敷料，徹底沖洗以祛除殘留的肥皂水并保持局部皮膚干燥[5-6]。
2.1.5 防止導(dǎo)管堵塞的護(hù)理
當(dāng)營養(yǎng)液輸注速度很慢或沖洗管腔有阻力時(shí)，可能系營養(yǎng)液或藥物在管壁沉積、使導(dǎo)管堵塞所致。此時(shí)可以用30 ml溫?zé)醿羲疀_洗管腔并用50 ml注射器及時(shí)反復(fù)抽吸，以促使管腔內(nèi)沉積物或凝結(jié)塊松脫[4-6]。
2.1.6 防止導(dǎo)管脫落（斷裂）和拔管時(shí)的護(hù)理
PEG置管后，如護(hù)理不當(dāng)，偶可出現(xiàn)導(dǎo)管脫落或斷裂。此外，因臨床治療安全性需要或患者吞咽功能恢復(fù)良好，也需要拔管。為預(yù)防導(dǎo)管脫落或斷裂，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管上做好標(biāo)記以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出；另外，可在患者衣服上縫個(gè)小孔，導(dǎo)管從孔中穿出，用膠布或夾子將導(dǎo)管相對(duì)固定在衣服上，避免牽拉、折疊和彎曲導(dǎo)管以及由于導(dǎo)管晃動(dòng)或牽拉等而引起患者不適或疼痛。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落或斷裂，要及時(shí)施行PEG置管更換術(shù)?；颊咄萄使δ芑謴?fù)良好需拔管時(shí)，應(yīng)使用內(nèi)窺鏡于胃腔取出造瘺管蘑菇頭。拔管后用凡士林紗布加壓覆蓋瘺口，2～3 d后即可愈合，但拔管后需禁食24 h[4-8]。
2.1.7 護(hù)理中應(yīng)觀察的其他異常問題
在對(duì)患者的康復(fù)護(hù)理過程中，要勤于觀察和記錄，同時(shí)還可能發(fā)現(xiàn)以下異常情況：①造瘺管管口周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、疼痛、滲液或有膿液等現(xiàn)象；②管口有血液滲出或大便發(fā)黑或有紅色血液，考慮內(nèi)出血可能；③導(dǎo)管滑出、插入深度變淺或皮膚出處刻度改變2 cm以上；④管口局部出現(xiàn)肉芽組織；⑤患者出現(xiàn)8 h以上的反復(fù)嘔吐或持續(xù)24 h以上的惡心或腹瀉、或胃腸積氣或積液24 h以上，影響營養(yǎng)液或勻漿的攝入；⑥便秘3 d以上或大便干結(jié)5 d以上；⑦體重1周內(nèi)下降1 kg以上或增加1 kg以上、或出現(xiàn)眼瞼和（或）足踝水腫；⑧出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱或虛弱。如在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)上述異常情況，護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)與主管醫(yī)師聯(lián)系和溝通，從而及時(shí)查明原因、提出切實(shí)可行的解決辦法，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-9]。
2.1.8 出院回社區(qū)后的護(hù)理指導(dǎo)
患者病情改善后可以帶著PEG置管回家，但需指導(dǎo)患者及其家屬切實(shí)掌握造瘺管的護(hù)理及其技能：①應(yīng)選用新鮮、高營養(yǎng)、溫度適宜的流質(zhì)或半流質(zhì)食物并制成勻漿以利消化，避免過于油膩、過冷、過熱或過硬的食物；②推注用品應(yīng)保持清潔；③指導(dǎo)推注的速度、量和溫度，推注前后應(yīng)用溫開水沖洗管腔，每次推注入食物后應(yīng)讓患者坐起30 min以防返流致管腔堵塞；④指導(dǎo)患者休息、活動(dòng)或沐浴時(shí)應(yīng)將造瘺管固定在胸腹壁上，尤其是在沐浴后應(yīng)該保持造瘺口皮膚干燥；⑤指導(dǎo)患者及其家屬在出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系。長期置管后PEG管會(huì)出現(xiàn)老化或滲漏，一般半年到2年需在原位更換造瘺管[5-6]。
2.2 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練
社區(qū)中的中、重度中樞性吞咽功能障礙患者在同意接受PEG并簽署知情同意書后通過聯(lián)系消化內(nèi)窺鏡診治中心、由急救車轉(zhuǎn)診至消化內(nèi)窺鏡診治中心施行PEG，術(shù)后病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)診返回社區(qū)康復(fù)病房，開始接受規(guī)范的康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練?；颊呓邮芸祻?fù)醫(yī)院自制的營養(yǎng)均衡勻漿以保證營養(yǎng)和熱量，同時(shí)接受為期12周的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。其中，前8周每周指導(dǎo)訓(xùn)練5次、每次30 min，后4周每周指導(dǎo)訓(xùn)練1次、每次30 min；其余時(shí)間指導(dǎo)患者家屬或護(hù)工進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和輔助吞咽功能訓(xùn)練。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容主要包括吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、部分聯(lián)合間接訓(xùn)練方法和代償策略[9-12]。隨訪過程中如患者出現(xiàn)吸入性肺炎且體溫大于38.5 ℃并持續(xù)2～3 d，則暫停吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。
2.3 主要觀察指標(biāo)及評(píng)定方法
采用《洼田飲水試驗(yàn)》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[13]，對(duì)每例患者在入選時(shí)（w0）以及入選2周后（w2）、4周后（w4）、8周后（w8）和12周后（w12）的臨床吞咽功能分別進(jìn)行測(cè)評(píng)，同時(shí)記錄患者的身高、體重、吸入性肺炎和PEG置管相關(guān)并發(fā)癥情況等相關(guān)指標(biāo)。
3 結(jié)果
10例患者于發(fā)?。?.2±5.5）個(gè)月后入選，其中腦血管病7例、腦外傷3例，男6例、女4例，平均年齡為（43.2±16.8）歲，入選前共計(jì)發(fā)生過23人次的吸入性肺炎。無病例失訪。10例患者在w0、w2、w4、w8和w12時(shí)的《洼田飲水試驗(yàn)》評(píng)分均分分別為5.0、4.7、3.9、3.1和2.4分，在w2、w4、w8和w12時(shí)的《洼田飲水試驗(yàn)》評(píng)分平均改善值分別是0.3、1.1、1.9和2.6分；在w0、w2、w4、w8和w12時(shí)的平均體重指數(shù)分別為20.32、20.29、20.45、20.74和21.04，在w12時(shí)的平均體重和體重指數(shù)分別改善2.1 kg和0.72（表1）。
在整個(gè)隨訪期，僅有1例患者因吞咽功能改善而成功拔除了PEG置管，但共發(fā)生5人次肺部感染、1例PEG造瘺管管口輕度感染、1例PEG術(shù)后胃出血、2人次因PEG造瘺管內(nèi)置蘑菇頭脫落至十二指腸球部而堵塞腸管、1次造瘺管外部橡皮管斷裂。
4 討論
中、重度吞咽功能障礙常見于腦血管病和顱腦外傷患者，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，如何對(duì)社區(qū)中的中、重度吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、提高其生存質(zhì)量是社區(qū)康復(fù)護(hù)理工作應(yīng)予重點(diǎn)關(guān)注的問題之一[14]。
對(duì)經(jīng)臨床治療后病情穩(wěn)定且意識(shí)清醒、但若采用補(bǔ)償性吞咽手法或通過改進(jìn)食物性狀等方法仍然不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水的腦血管病和顱腦外傷患者，PEG是一種較好的經(jīng)導(dǎo)管輸入胃腸內(nèi)營養(yǎng)方式[2-4，15-16]。本研究觀察了在PEG這種胃腸營養(yǎng)方式下的康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練效果。
本研究采用《洼田飲水試驗(yàn)》評(píng)分、體重和體重指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)來衡量患者在康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練前后的相關(guān)功能和指標(biāo)變化。從患者各階段的《洼田飲水試驗(yàn)》評(píng)分以及12周后的體重和體重指數(shù)的改善值可以看出，規(guī)范的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善患者的吞咽功能。
然而，因PEG置管這種胃腸營養(yǎng)方式在國內(nèi)應(yīng)用不多且多用于危重患者或在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)用，故相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者家屬和護(hù)工對(duì)PEG造瘺管的管理和護(hù)理都缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。在本研究過程中，由于研究團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員也有一個(gè)從最初不了解PEG置管相關(guān)康復(fù)護(hù)理知識(shí)到逐步熟悉的過程，所以在研究初期出現(xiàn)了1例PEG造瘺管管口輕度感染、2人次因PEG造瘺管內(nèi)置蘑菇頭脫落至十二指腸球部所致腸管堵塞以及在研究中期出現(xiàn)了1次造瘺管外部橡皮管斷裂。通過提高康復(fù)護(hù)理人員的造瘺管管理和護(hù)理水平，這些現(xiàn)象可相應(yīng)減少、甚至完全避免。
PEG置管后的康復(fù)護(hù)理相當(dāng)重要。對(duì)康復(fù)護(hù)理人員（包括醫(yī)師、護(hù)士和護(hù)工）甚至患者家屬和患者本人普及基本的PEG置管后的護(hù)理要點(diǎn)、營養(yǎng)和藥物供給方法、沐浴護(hù)理等康復(fù)護(hù)理知識(shí)非常重要，能夠幫助避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[16-18]。例如，本研究中的2人次PEG造瘺管內(nèi)置蘑菇頭脫落至十二指腸球部所致腸管堵塞就是由于護(hù)理人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管皮膚處刻度改變2 cm以上引起的，而造瘺管外部橡皮管斷裂也是由于護(hù)理人員沒有按照營養(yǎng)供給前后應(yīng)常規(guī)以25～30 ml凈水沖洗、導(dǎo)致管腔堵塞和護(hù)工在每次給予藥液或營養(yǎng)液后都會(huì)折疊橡皮管并用橡皮筋固定而最終導(dǎo)致管子折斷引起的。這些異常情況在加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理后均未再發(fā)生。
此外，在本研究初期有1例患者在造瘺術(shù)后出現(xiàn)了胃出血并發(fā)癥，但因康復(fù)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)較早并及時(shí)采取了處理措施，未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。另外，在PEG置管營養(yǎng)方式下，由于免除了上呼吸道和消化道刺激以及胃賁門口處于自然開合狀態(tài)，患者的吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)減少、僅發(fā)生了5人次的吸入性肺炎，有利于患者的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，也有利于患者的吞咽功能恢復(fù)[19-23]。
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