前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的小猴過河主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
我在教《小馬過河》這篇課文第4、第5兩個(gè)自然段時(shí)，先引導(dǎo)學(xué)生分別找出老牛和松鼠勸告小馬的話：1.老牛說：“水很淺，剛沒小腿，能淌過去?！?.松鼠認(rèn)真地說：“深得很哩！昨天，我的一個(gè)伙伴就是掉在這條河里淹死的！”
然后我便問學(xué)生：“老牛和松鼠的對話是對還是錯(cuò)？”我的設(shè)想是讓學(xué)生研讀第4、第5兩個(gè)自然段，先得出這樣的結(jié)論：老牛和松鼠的話都是對的（因?yàn)榫瓦@兩段看，它們的話確有合理的一面）;再進(jìn)一步設(shè)疑：既然都對，小馬為何不按照它們中的一個(gè)說的話去做？從而引導(dǎo)學(xué)生懂得“事物屬性往往是相對的”這一道理。但問題一提出，絕大多數(shù)學(xué)生都不假思索地說：老牛和松鼠的話都是錯(cuò)的。我很疑惑，再三誘導(dǎo)，學(xué)生還是認(rèn)定此理，難以回到我預(yù)先設(shè)計(jì)的路子上，使我無法按既定的程序?qū)嵤┙虒W(xué)。
下課后我分析出現(xiàn)這種情況的緣由，得出兩點(diǎn)結(jié)論：（1）學(xué)生的學(xué)路和我的教路不一致。我是順序教學(xué)，先按老牛和松鼠各自的認(rèn)識，讓學(xué)生理解其結(jié)論合理的一面，再轉(zhuǎn)入媽媽的話，讓他們理解老牛和松鼠的結(jié)論不合理的一面;而學(xué)生已讀過全文，知道“河水既不像老牛說的那樣淺，也不像松鼠說的那樣深”，從而推出老牛和松鼠的話都是不正確的，并且形成思維定勢。（2）我提的問題過泛。因?yàn)槔吓：退墒蟮脑捈磳τ皱e(cuò)，即對其自身而言是正確的，對小馬而言又是不正確的，其中蘊(yùn)涵著一定的辯證關(guān)系。因此離開了具體情況要學(xué)生抽象地回答是對還是錯(cuò)，這本來就為難了學(xué)生。于是學(xué)生只好走“捷徑”，從結(jié)果入手找答案，而不愿意直面我的問題去思考。這第二點(diǎn)是問題的癥結(jié)所在，因?yàn)槿绻皇俏姨岬膯栴}過泛，學(xué)生即使已讀過全文，也不至于會(huì)這樣趨易避難。在尋找失敗的原因時(shí)，我想到了斯金納的“小步子”原則。
在另一個(gè)班教同樣的內(nèi)容時(shí)，我就變換了問法，將原來的一個(gè)大問題化解成四個(gè)小問題：1.老牛和松鼠說的是真話還是假話？2.它們對小馬是關(guān)心還是哄騙？3.他們的說法為什么互相矛盾？4.小馬為什么不能聽信它們？
[關(guān)鍵詞] 混合過錯(cuò) 過失相抵 共同原因 不當(dāng)行為 比較過錯(cuò) 原因力
一、問題的提出
最高人民法院曾于1991年8月9日以(1991)民他字第1號復(fù)函，對混合過錯(cuò)作出過司法解釋。 該批復(fù)性司法解釋所針對的案例是趙正訴尹發(fā)惠侵權(quán)賠償案。受害人趙正，系3歲男孩，加害人尹發(fā)惠，女，云南省某縣職員，40歲。趙、尹兩家居在同一宿舍區(qū)，相距不遠(yuǎn)。1989年11月26日下午，尹到開水房提開水回家準(zhǔn)備給她的孩子洗澡，當(dāng)提到趙家門口通道與公共通道匯合處，因提不動(dòng)，遂將兩只裝滿開水的水桶放下，另去找扁擔(dān)。這時(shí)侯，趙正從外面玩?；丶?，倒退著行至水桶旁，被水桶的耳子刮著毛線褲，跌人開水桶中，致使趙正左背部、臀部及雙下肢燙傷，面積為28%，深度為Ⅱ一Ⅲ度。該批復(fù)性司法解釋認(rèn)為：“尹發(fā)惠的疏忽大意行為致使幼童趙正被燙傷，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)民事責(zé)任；趙正的父母對趙正監(jiān)護(hù)不周，亦有過失，應(yīng)適當(dāng)減輕尹發(fā)惠的民事責(zé)任?！?最高人民法院的上述司法解釋也說明了侵權(quán)行為混合過錯(cuò)雙方當(dāng)事人應(yīng)按過失相抵的規(guī)則來進(jìn)行責(zé)任分擔(dān)．
二、混合過錯(cuò)與過失相抵
侵權(quán)行為法上所說的混合過錯(cuò)，是指侵權(quán)行為所造成的損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大，不僅加害人有過錯(cuò)，而且受害人也有過錯(cuò)。 也就是說，如果損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大，不僅加害人有過錯(cuò)，受害人也有過錯(cuò)，在這種情況下發(fā)生的侵權(quán)行為，就是侵權(quán)行為法上的混合過錯(cuò)。我國《民法通則》第131條規(guī)定：受害人對于損害的發(fā)生也有過錯(cuò)的，可以減輕侵害人的民事責(zé)任。這一規(guī)定，是確認(rèn)混合過錯(cuò)責(zé)任的法律依據(jù)。其特征表現(xiàn)為：1、雙方當(dāng)事人的主觀過錯(cuò)混合。2、損害發(fā)生的原因事實(shí)相混合。在混合過錯(cuò)中，雙方當(dāng)事人的行為，是損害結(jié)果發(fā)生的共同原因，都對損害事實(shí)的發(fā)生具有原因力。3、受害人一方受有損害。
過失相抵，也稱與有過失，是債法的概念，是在損害賠償之債中，由于混合過錯(cuò)的成立，而減輕加害人的賠償責(zé)任。正如史尚寬先生所說：所謂過失相抵，不過為形容之語，其實(shí)為就義務(wù)者之過失與權(quán)利者之過失，兩相較量，以定責(zé)任之有無及其范圍，并非兩者互相抵銷，是以有僅稱為被害人之自己過失者。 侵權(quán)行為的混合過錯(cuò)，同樣適用過失相抵原則。
混合過錯(cuò)是不僅加害人一方有過錯(cuò)，受害人一方也有過錯(cuò)。混合過錯(cuò)是雙方當(dāng)事人的過錯(cuò)的不當(dāng)(或不法)行為導(dǎo)致一方當(dāng)事人遭受損害，而不是雙方受有損害，依照過失相抵原則減輕加害人責(zé)任的依據(jù)，是受害人過錯(cuò)程度的輕重以及行為原因力的大小，實(shí)際上是受害人因自己的過錯(cuò)所造成的那一部分損害，應(yīng)由自己負(fù)責(zé)，而不應(yīng)由加害人負(fù)責(zé)。在侵權(quán)法中，只要對損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大，加害人與受害人均有過錯(cuò)，即發(fā)生過失相抵的法律后果。
三、過失相抵的構(gòu)成
過失相抵的構(gòu)成，應(yīng)從兩個(gè)方面進(jìn)行考慮。對于加害人的責(zé)任，應(yīng)按照侵權(quán)損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件的要求來確定，須具備行為的違法性，違法行為人要有過錯(cuò)，要有損害事實(shí)的存在和違法行為與損害事實(shí)之間有因果關(guān)系這四要件，符合這四要件，構(gòu)成一般侵權(quán)責(zé)任。對于受害人應(yīng)負(fù)的責(zé)任，其構(gòu)成須具備以下三個(gè)要件：
（一）受害人須有過錯(cuò)
受害人為自己的行為負(fù)責(zé)的前提，是自己有過錯(cuò)。如果受害人的行為雖然是損害發(fā)生或擴(kuò)大的共同原因，但其主觀上無過錯(cuò)，仍然不構(gòu)成過失相抵。受害人的過錯(cuò)，存在三種學(xué)說：第一種學(xué)說強(qiáng)調(diào)受害人必須有責(zé)任能力。第二種學(xué)說認(rèn)為，受害人的過失并非固有意義上的過失，只要受害人不注意而對損害的發(fā)生予以助力就足夠了，因此，與有過失的辨識能力，并非對于違法行為負(fù)責(zé)的責(zé)任能力。只需具備避免危險(xiǎn)發(fā)生的必要注意能力，如此責(zé)任能力并非必要。這就是“不注意-------事理辨識能力”說。 第三種學(xué)說為能力不要說。認(rèn)為從加害人立場看，受害人如無責(zé)任能力或識別能力，即與有過失規(guī)則，實(shí)欠公平，故與有過失不以受害人具備責(zé)任能力或識別能力為必要，只要受害人在客觀上與有過失，即可適用與有過失規(guī)則。這種學(xué)說又稱參與度（原因力）減責(zé)論。 我國《民法通則》第131條規(guī)定混合過錯(cuò)中的受害人過錯(cuò)，我認(rèn)為不僅包括一般的故意和過失的主觀的心理狀態(tài)，還包括對自己的過失。
(二)受害人的行為須為不當(dāng)
構(gòu)成過失相抵，受害人的行為不需違法，只要求不當(dāng)即可。所謂不當(dāng)行為，就是為自己利益或在倫理的觀念上為不當(dāng)，阻卻違法的行為如正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險(xiǎn)等行為，不構(gòu)成過失相抵。 這種不當(dāng)行為，既可以是積極的行為，也可以是消極的行為。消極的不作為構(gòu)成過失相抵，分三種情況：一是重大損害未促使其注意，二是怠于避免損害，三是怠于減少損失。這三種情況都是受害人的消極行為，都是構(gòu)成過失相抵的要件。前者如受害人患有心臟病與加害人摔跤游戲，未告知其注意而致其心臟病發(fā)；中者是未造成損害時(shí)受害人已發(fā)現(xiàn)可能造成損害并可以采取措施避免卻未加避免；后者為損害已經(jīng)發(fā)生但可采取措施減少損失而怠于采取措施減少損失。
（三）受害人的行為系損害發(fā)生或擴(kuò)大的共同原因
《民法通則》第131條僅規(guī)定受害人對損害的發(fā)生也有過錯(cuò)的，適用過失相抵，沒有對損害擴(kuò)大也有過錯(cuò)的應(yīng)如何處理作出規(guī)定。
所謂共同原因，是指受害人的行為與加害人的行為共同作用，促成了一個(gè)損害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大，或者是受害人的行為作用于已經(jīng)發(fā)生的損害結(jié)果上，使其繼續(xù)擴(kuò)大。 至于那個(gè)在先，那個(gè)在后抑或同時(shí)存在，則在所不問。舉例來說，盡管受害人與有過失，在其過失對損害的發(fā)生未予任何影響的場合，受害人仍得請求全額的損害賠償。相反，如果受害人的過失是唯一的原因，由于賠償義務(wù)人的行為和結(jié)果欠缺因果關(guān)系，故并不發(fā)生賠償責(zé)任。損害發(fā)生的原因，不僅包括損害本身發(fā)生的原因，也應(yīng)包括損害原因事實(shí)的成立或發(fā)生的促成因素。促成損害事實(shí)發(fā)生的行為，也構(gòu)成損害事實(shí)發(fā)生的共同原因。
四、過失相抵的實(shí)行
過失相抵的實(shí)行，包括兩個(gè)步驟，一是比較過錯(cuò)，二是比較原因力。
(一)比較過錯(cuò)
比較過錯(cuò)亦稱比較過失，是指在混合過錯(cuò)中，通過確定并比較加害人和受害人的過錯(cuò)程度，以決定責(zé)任的承擔(dān)和責(zé)任的范圍。比較過失是美國侵權(quán)法自本世紀(jì)以來特別是第二次世界大戰(zhàn)以來廣泛采納的一項(xiàng)制度，與大陸法的過失相抵制度相近似，并不是僅以保護(hù)加害人為目的，以期減輕其賠償額，而在于衡平保護(hù)各方的利益，充分體現(xiàn)過錯(cuò)責(zé)任的固有作用。使用比較過錯(cuò)這一概念，側(cè)重于認(rèn)定侵權(quán)行為雙方當(dāng)事人責(zé)任基礎(chǔ)即雙方各自過錯(cuò)程度，通過比較過錯(cuò)而確定混合過錯(cuò)的責(zé)任承擔(dān)。
比較過錯(cuò)，有三種不同的方法：
第一種，在雙方當(dāng)事人中，一方的過錯(cuò)在程度上要重于另一方的過錯(cuò)，則不論那一方是否有故意或重大過失，都可以使受害人獲得完全的賠償或使加害人被完全免責(zé)。若受害人的過錯(cuò)等于或大于加害人的過失，則受害人無權(quán)獲得賠償。簡言之，受害人有49%的
過失可以得到完全的賠償，如果有50%的過失就無權(quán)獲得賠償。
第二種，在雙方當(dāng)事人中，如果加害人出于故意或者重大過失，則應(yīng)負(fù)完全的賠償責(zé)任，如果受害人具有故意或者重大過失，則可使加害人被免除或減輕責(zé)任。這種做法并不是將雙方當(dāng)事人的過錯(cuò)具體以百分比確定，而是將雙方的過錯(cuò)具體確定為故意、重大過失、一般過失三個(gè)等級，加害人具有故意而受害人具有過失者，加害人承擔(dān)全部責(zé)任；加害人具有重大過失而受害人有一般過失者，加害人承擔(dān)全部責(zé)任；受害人具有故意，則加害人完全免責(zé)；受害人具有重大過失而加害人有一般過失，一般應(yīng)免責(zé)，在過錯(cuò)推定責(zé)任時(shí)，則根據(jù)具體情況使加害人負(fù)責(zé)。
第三種，將雙方當(dāng)事人的過錯(cuò)程度具體確定為一定的比例，從而確定出責(zé)任范圍。對損害后果應(yīng)負(fù)全部責(zé)任者，其過錯(cuò)比例為95----100%；對損害后果應(yīng)負(fù)主要責(zé)任者，其過錯(cuò)比例為51----94%；對損害后果應(yīng)負(fù)同等責(zé)任者，其過錯(cuò)比例為50%；對損害后果應(yīng)負(fù)次要責(zé)任者，其過錯(cuò)比例為5---49%；過錯(cuò)比例不足5%的，免除其賠償責(zé)任，不認(rèn)其為混合過錯(cuò)。
以上三種辦法，第一種和第二種不符合現(xiàn)代過失相抵原則的主旨，不可采用。第三種辦法是實(shí)務(wù)中所采用的方法。
在混合過錯(cuò)中，依據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)判定雙方的過錯(cuò)程度，是認(rèn)定過失相抵責(zé)任的關(guān)鍵。通常采用的標(biāo)準(zhǔn)是：
第一種，根據(jù)行為的危險(xiǎn)性大小及危險(xiǎn)回避能力的優(yōu)劣來決定過失輕重。優(yōu)者的行為的危險(xiǎn)性更大，危險(xiǎn)回避能力更強(qiáng)，因而過失更重；反之，過失較輕。
第二種，根據(jù)注意義務(wù)的內(nèi)容和注意標(biāo)準(zhǔn)來決定過失的輕重。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，首先要確定雙方當(dāng)事人所負(fù)有的注意內(nèi)容，如果一方當(dāng)事人在損害發(fā)生時(shí)應(yīng)負(fù)有特殊的注意義務(wù)，而該當(dāng)事人不僅沒有履行此種特殊的注意義務(wù)，連一般人所應(yīng)盡的注意義務(wù)都沒有達(dá)到，其過失就比一般過失嚴(yán)重。如果雙方當(dāng)事人并不應(yīng)負(fù)有特殊的注意義務(wù)，就應(yīng)按照“合理人”的標(biāo)準(zhǔn)衡量雙方的行為，把雙方的行為與一個(gè)合理的、謹(jǐn)慎的人的行為進(jìn)行比較，以決定雙方的過失和過失程度。如果行為與一個(gè)合理的、謹(jǐn)慎的人的標(biāo)準(zhǔn)相距較遠(yuǎn)，則過失較重；相距較近，則過失較輕。
第三種，采用不同的標(biāo)準(zhǔn)衡量各方的行為決定過失的輕重。為使受害人能有更多的機(jī)會(huì)獲得賠償，對受害人應(yīng)采取低標(biāo)準(zhǔn)或主觀標(biāo)準(zhǔn)衡量其過失輕重；對加害人應(yīng)采取高標(biāo)準(zhǔn)或客觀標(biāo)準(zhǔn)衡量其過失輕重。
在我國司法實(shí)踐中，采用第二種標(biāo)準(zhǔn)衡量雙方當(dāng)事人的過失輕重。這是因?yàn)?，根?jù)行為危險(xiǎn)性大小及危險(xiǎn)回避程度的優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，只適用于交通事故等狹小的范圍；根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)衡量雙方的過失也有失公平；只有根據(jù)注意義務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)來決定過失的輕重，才客觀、公正，可以適用一切案件，因而成為通用的標(biāo)準(zhǔn)。
通常掌握的過失輕重標(biāo)準(zhǔn)是：
受害人 加害人 過錯(cuò)比例
故意或重大過失 輕微過失 10%以下
故意或重大過失 一般過失 10%--25%
故意 重大過失 25%以上不足50%
故意或重大過失 故意或重大過失 50%
重大過失 故意 50%--75%
一般過失 故意或重大過失 75%以上至90%
輕微過失 故意或重大過失 90%以上
50%的過錯(cuò)比例，一般為同等責(zé)任；5%至49%的過錯(cuò)比例，加害人應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任；51%至95%的過錯(cuò)比例，加害人應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任；5%以下的過錯(cuò)比例或95%以上的過錯(cuò)比例，通?？梢钥紤]免除加害人賠償責(zé)任或者承擔(dān)全部的賠償責(zé)任，因?yàn)樵谶@種情況下，可以不作為混合過錯(cuò)實(shí)行過失相抵。
(二)原因力比較
在確定混合過錯(cuò)責(zé)任范圍的時(shí)候，過錯(cuò)程度起決定的作用，但是，原因力對混合過錯(cuò)責(zé)任范圍的影響不能不引起足夠的重視，原因力比較也是確定混合過錯(cuò)責(zé)任范圍的重要一環(huán)。
原因力，是指在構(gòu)成損害結(jié)果的共同原因中，每一個(gè)原因?qū)τ趽p害結(jié)果發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力。 混合過錯(cuò)中的損害結(jié)果，是由加害人和受害人雙方的行為造成的，這兩種行為對于同一個(gè)損害結(jié)果來說，是共同原因，每一個(gè)作為共同原因的行為，都對損害事實(shí)的發(fā)生或擴(kuò)大具有原因力。
原因力對于混合過錯(cuò)責(zé)任范圍的影響具有相對性。這是因?yàn)椋m然因果關(guān)系在侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成中是必要要件，具有絕對的意義，不具備則不構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任；但混合過錯(cuò)責(zé)任分擔(dān)的主要標(biāo)準(zhǔn)，是雙方過錯(cuò)程度的輕重，因而，雙方當(dāng)事人行為的原因力大小，盡管也影響混合過錯(cuò)責(zé)任范圍的大小，但其受雙方過錯(cuò)程度的約束或制約。
原因力對于混合過錯(cuò)責(zé)任范圍的相對性決定作用，主要表現(xiàn)在以下方面：
第一、當(dāng)當(dāng)事人雙方的過錯(cuò)程度無法確定時(shí)，應(yīng)以各自行為的原因力大小，確定各自責(zé)任的比例。如在適用無過錯(cuò)責(zé)任原則歸責(zé)時(shí)，可依受害人行為的原因力大小，確定減輕加害人的賠償責(zé)任；雙方當(dāng)事人過錯(cuò)程度難以確定比例時(shí)，也可依雙方行為原因力大小的比例，確定責(zé)任范圍。
第二、當(dāng)當(dāng)事人雙方的過錯(cuò)程度相等時(shí)，各自行為的原因力大小對賠償責(zé)任起“微調(diào)”作用。 雙方原因力相等或相差不是懸殊的，雙方仍承擔(dān)同等責(zé)任；雙方原因力相差懸殊的，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整責(zé)任范圍，賠償責(zé)任可以在同等責(zé)任的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加或減少，成為不同等的責(zé)任。
第三、當(dāng)加害人依其過錯(cuò)應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任或次要責(zé)任時(shí)，雙方當(dāng)事人行為的原因力起"微調(diào)"作用：原因力相等的，依過錯(cuò)比例確定賠償責(zé)任；原因力不等的，依原因力的大小相應(yīng)調(diào)整主要責(zé)任或次要責(zé)任的責(zé)任比例，確定賠償責(zé)任。
(三)確定混合過錯(cuò)責(zé)任的基本方法和具體問題
確定混合過錯(cuò)責(zé)任的基本方法，有過錯(cuò)決定說、原因力決定說和綜合說三種主張。我認(rèn)為，單純以過錯(cuò)決定混合過錯(cuò)責(zé)任和單純以原因力決定混合過錯(cuò)責(zé)任的主張，都有其片面性，應(yīng)采綜合說的主張，比較過錯(cuò)和原因力，以過錯(cuò)比較為主要的決定因素，以原因力的大小作為相對的調(diào)整因素，綜合確定混合過錯(cuò)責(zé)任。這種基本方法已如上述。
適用這種基本方法確定混合過錯(cuò)責(zé)任，有以下具體問題需要說明：
第一、雙方當(dāng)事人的人數(shù)不等，如何確認(rèn)過錯(cuò)比例和原因力大小。
雙方當(dāng)事人人數(shù)不等，對過錯(cuò)比例的確定不發(fā)生影響，仍與確定過錯(cuò)比例的比較過錯(cuò)方法相同，如雙方同為故意或重大過失，仍為同等責(zé)任，其余類推。雙方當(dāng)事人人數(shù)不等，可以形成雙方行為程度的不同，對原因力的大小產(chǎn)生影響，可以依其具體情況，確認(rèn)原因力的比例，調(diào)整混合過錯(cuò)責(zé)任范圍。
第二、第三人過錯(cuò)對混合過錯(cuò)責(zé)任的影響。
第三人的過錯(cuò)所致?lián)p害，原則上由第三人負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。在某些情況下，第三人過錯(cuò)對混合過錯(cuò)責(zé)任發(fā)生影響。加害人過錯(cuò)致受害人損害，第三人對損害的發(fā)生亦有過錯(cuò)，如果有過錯(cuò)的第三人與受害人有密切關(guān)系時(shí)可以適用混合過錯(cuò)原則，過失相抵。如某甲被違章騎自行車的某乙撞傷，某甲之妻怠于治療，致某甲死亡，某甲之妻的過失可視為某甲一方的過錯(cuò)，適當(dāng)減輕加害人的賠償責(zé)任。加害人與受害人均有過錯(cuò)，受害人一方的親屬等第三人亦有過錯(cuò)者，則增加受害人一方的過錯(cuò)比例，適當(dāng)減輕責(zé)任。
第三、無民事行為能力或者限制民事行為能力的受害人的過錯(cuò)確定。在加害人的行為與無民事行為能力或者限制民事行為能力的受害人的行為共同構(gòu)成損害發(fā)生的原因時(shí)，是否構(gòu)成混合過錯(cuò)實(shí)行過失相抵，有的持否定意見，有的持肯定意見。以最高人民法院對趙正訴尹發(fā)惠案件的批復(fù)意見觀之，最高審判機(jī)關(guān)采肯定說的主張，學(xué)者亦持贊同意見，即以無民事行為能力或者限制民事行為能力的受害人的行為推定其法定人有過失。根據(jù)《民法通則》第133條規(guī)定精神，行為人有無民事行為能力不影響賠償責(zé)任的成立，只是此種責(zé)任應(yīng)由無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定人承擔(dān)，因而在無民事行為能力人和限制民事行為能力人的行為構(gòu)成損害發(fā)生或擴(kuò)大的直接原因時(shí)，應(yīng)認(rèn)定受害人的法定人的過錯(cuò)比例，減輕加害人的賠償責(zé)
任。
五、混合過錯(cuò)的法律效力
混合過錯(cuò)的法律效力，在于過失相抵具備其要件時(shí)，法院可以不待當(dāng)事人的主張，而依職權(quán)減輕加害人的賠償責(zé)任。也就是說是僅僅為減輕賠償責(zé)任，還是包括減輕和免除加害人的賠償責(zé)任，國外侵權(quán)法多數(shù)規(guī)定既包括減輕，也包括免除加害人的賠償責(zé)任，少數(shù)規(guī)定只包括減輕加害人的賠償責(zé)任。民國時(shí)期的立法采前一種立法例。我國《民法通則》采后一種立法例，即不得因受害人的過錯(cuò)而免除加害人的賠償責(zé)任。這是因?yàn)殡p方當(dāng)事人既然均有過錯(cuò)，以減輕加害人的賠償責(zé)任最為公平。在此情況下，如果讓受害人承擔(dān)全部賠償責(zé)任，而加害人亦有過錯(cuò)卻免除其責(zé)任，既違背公平原則，也難以讓受害人息訴服判。
關(guān)于過失相抵是依職權(quán)主義還是當(dāng)事人主義，國外通行的辦法是采職權(quán)主義?！睹穹ㄍ▌t》第131條對此未作明文規(guī)定，在實(shí)務(wù)上，人民法院均采職權(quán)主義，法院依其職權(quán)，得不待當(dāng)事人主張，而實(shí)行過失相抵，減輕加害人的賠償責(zé)任。
參考文獻(xiàn)
1、楊立新：《民法判例研究與適用》（第一集），中國檢察出版社，1994年版。
2、楊立新、韓東海：《侵權(quán)損害賠償》，吉林人民出版社，1990年版。
3、史尚寬：《債法總論》，臺灣容泰印書館，1978年版。
4、崔建遠(yuǎn)：《合同法》，法律出版社，2000年版。
5、：《中國民法債編總論》（上冊），法律出版社，1995年版。
6、王利明：《侵權(quán)行為法歸責(zé)原則研究》，中國政法大學(xué)出版社，1997年版。
7、楊立新：《侵權(quán)法論》，吉林人民出版社，1998年版。
8、張新寶：《中國侵權(quán)行為法》,中國人民大學(xué)出版社,1995年版。
(一)公司的消滅、變更或新生
公司的合并必然導(dǎo)致一個(gè)或者以上的公司歸于消滅。
(二)權(quán)利與義務(wù)的概括轉(zhuǎn)移
根據(jù)《公司法》第175條規(guī)定，公司合并時(shí)，合并各方的債權(quán)債務(wù)，應(yīng)當(dāng)由合并后存續(xù)的公司或者新設(shè)的公司承繼。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
1對象與方法
1.1對象
在上海市長寧區(qū)10個(gè)街道中選擇5個(gè)人群結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景等相似的街道作為調(diào)查街道，
對其中2009年6月—2011年4月期間，所有生育存活、健康新生兒且易于隨訪的常住人口產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查。
共有841人完成有效問卷。將同時(shí)提供宣傳教育和避孕藥具的作為干預(yù)組，只提供宣傳教育的為對照組，干預(yù)組449人，對照組392人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①
產(chǎn)后1年內(nèi)婦女；② 身體健康，無精神疾患和認(rèn)知功能障礙；③ 自愿參加本調(diào)查。
1.2方法
1.2.1調(diào)查方法
在調(diào)研前，由計(jì)劃生育科專家給專業(yè)調(diào)查人員培訓(xùn)相關(guān)專業(yè)理論知識及調(diào)查問卷內(nèi)容。由專業(yè)調(diào)查人員在產(chǎn)婦產(chǎn)后1周時(shí)入戶訪視，并進(jìn)行初次問卷調(diào)查。在實(shí)施健康教育、避孕節(jié)育干預(yù)1年（或落實(shí)長期有效的避孕方法）后，對產(chǎn)婦再次進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查采用匿名面對面詢問的方式，采用三級質(zhì)量控制，即由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員指導(dǎo)被調(diào)查產(chǎn)婦完成問卷調(diào)查并現(xiàn)場審核；調(diào)查街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼組長完成問卷的二次審核，統(tǒng)一填寫編碼；區(qū)婦幼保健所再對問卷進(jìn)行質(zhì)控。
問卷內(nèi)容包括一般人口學(xué)情況、各種避孕方法知曉及使用情況、產(chǎn)后1年意外妊娠情況。
1.2.2干預(yù)措施
干預(yù)組由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)后訪視人員提供上門常規(guī)產(chǎn)后訪視服務(wù)，所屬街道的計(jì)劃生育干部同時(shí)上門提供2種以上避孕藥具（如、殺精劑等）和指導(dǎo)正確的使用方法。雙方均為產(chǎn)婦提供必要時(shí)的24 h電話咨詢與指導(dǎo)服務(wù)。對照組僅由訪視人員提供上門常規(guī)產(chǎn)后訪視服務(wù)，進(jìn)行正確的產(chǎn)后避孕節(jié)育宣傳教育和方法指導(dǎo)。
1.3數(shù)據(jù)分析
產(chǎn)后1年內(nèi)，干預(yù)組再次妊娠7人，發(fā)生率為1.6%；對照組再次妊娠18人，發(fā)生率為4.6%。干預(yù)組再次懷孕的7人中，避孕失敗5人，抱僥幸心理未采取避孕措施2人；對照組再次懷孕的18人中，避孕失敗10人，未避孕8人。
3討論
有調(diào)查顯示，我國婦女產(chǎn)后避孕的理念仍然很陳舊，產(chǎn)后1-2年內(nèi)，很少采用激素類避孕藥物，多選用避孕效果相對不太穩(wěn)定的方法，如使用（78.4%），利用安全期（13.1%），體外排精（10.9%），幾乎所有產(chǎn)婦均認(rèn)為，只有、安全期和體外排精在產(chǎn)后早期對自身和哺乳沒有影響[3]。上海一項(xiàng)針對農(nóng)村到城市的流動(dòng)?jì)D女的調(diào)查顯示，在產(chǎn)后1-2年內(nèi)發(fā)生非意愿妊娠的概率為12.9%，近17%的婦女沒有采用有效的避孕措施，80%沒有使用任何避孕方法，88%選擇了人工流產(chǎn)[4]。導(dǎo)致我國婦女產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)率高于育齡婦女的平均水平。目前國外把產(chǎn)后避孕教育歸為產(chǎn)后保健的標(biāo)準(zhǔn)組成部分，一項(xiàng)高級別的循證醫(yī)學(xué)薈萃分析研究顯示，產(chǎn)后期間發(fā)生非意愿妊娠比例高的主要原因是婦女在產(chǎn)前登記、產(chǎn)前檢查以及產(chǎn)后復(fù)查時(shí)，均沒有得到適時(shí)的產(chǎn)后避孕知識的宣教和指導(dǎo)，產(chǎn)后避孕方法宣教更有利于提高產(chǎn)后避孕方法的實(shí)施[5]。針對我國婦女產(chǎn)后意外妊娠的高發(fā)率，建議在婦女孕期登記、產(chǎn)前檢查、分娩后出院前或產(chǎn)后隨診時(shí)，均應(yīng)及時(shí)、盡早地提供避孕方法的咨詢和宣教，以降低產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生率。
本調(diào)查的兩組產(chǎn)婦中，在本區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的占74.1%，這部分人群對產(chǎn)后避孕的認(rèn)識和對相關(guān)避孕知識的掌握明顯高于在外區(qū)分娩的人群，本區(qū)產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率（3.0%）低于文獻(xiàn)報(bào)道水平（7.9%）[6]。這可能與本區(qū)各分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常重視產(chǎn)后保健和產(chǎn)后避孕的宣教，特別突出意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)性和傷害性以及避孕的重要性和避孕技術(shù)細(xì)節(jié)等有關(guān)。本區(qū)在產(chǎn)婦分娩前后1個(gè)月多次強(qiáng)化宣教，并作為常規(guī)納入工作考評。另外，本區(qū)產(chǎn)后訪視流程嚴(yán)謹(jǐn)，同樣要求強(qiáng)化產(chǎn)后避孕宣教，且受到區(qū)質(zhì)量管理部門的質(zhì)檢。這大大溝通了醫(yī)患關(guān)系，提高了產(chǎn)婦的依從性。這種全程宣教是本區(qū)產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生率顯著低于全市平均水平的主要原因，同時(shí)也反映出加強(qiáng)產(chǎn)后避孕意義和方法的宣教對降低產(chǎn)后1年內(nèi)再次意外妊娠有重要的作用。
本文結(jié)果還顯示，干預(yù)組產(chǎn)婦對產(chǎn)后避孕方法和知識細(xì)節(jié)的知曉率以及對避孕失敗后服緊急避孕藥時(shí)間的知曉率，均顯著優(yōu)于對照組，1年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率低于對照組。這與干預(yù)組可以免費(fèi)得到避孕藥具，避孕率、產(chǎn)后避孕及時(shí)率以及產(chǎn)后避孕措施的正確性高于對照組有關(guān)。充分說明強(qiáng)化宣教可降低產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠的發(fā)生率，若能在強(qiáng)化教育的同時(shí)提供免費(fèi)避孕藥具，則可使1年內(nèi)意外妊娠的發(fā)生率進(jìn)一步降低。
綜上所述，社區(qū)產(chǎn)后訪視人員與計(jì)生干部聯(lián)合干預(yù)后，可糾正一些如產(chǎn)后哺乳期可以起到自然避孕的作用、產(chǎn)后哺乳期不宜應(yīng)用激素類避孕藥等傳統(tǒng)的認(rèn)識誤區(qū)，提高產(chǎn)婦對產(chǎn)后避孕方法和知識細(xì)節(jié)的知曉率，從而降低產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠的發(fā)生率。
4參考文獻(xiàn)
[1]King JC.The risk of maternal nutritional depletion and poor outcomes increases in early or closely spaced pregnancies[J].J Nutr，2003，133（5Suppl 2）：S1732-S1736.
[2]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies etiology diagnosis and management[J].Obstet Gynccol，2006，107（6）：1373-1381.
[3]車焱， John Cleland，韓耀玲，等.上海市產(chǎn)后婦女避孕方法選擇的定性研究[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，15（10）：603-606.
[4]Huang YM，Merkatz R，Kang JZ，et al.Postpartum unintended pregnancy and contraception practice among rural to urban migrant women in Shanghai[J].Contraception，2012，86（6）：731-738.
[5]Lopez LM，Hiller JE，Grimes DA，et al.Education for contraceptive use by women after childbirth[J/OL].The Cochrane Library，2012（8）.http：///doi/10.1002/14651858.CD001863.pub3/abstract.
>> ?；韬钅谷绾翁舆^“摸金校尉”？ 誰是摸金校尉？ 揭秘現(xiàn)實(shí)版“摸金校尉” 《尋龍?jiān)E》摸金校尉重出江湖 ?；韬钅梗阂曀廊缟?探尋?；韬钅?西漢?；韬顒①R墓 海昏侯墓創(chuàng)考古之最 ?；韬钅怪髦i ?；韬钅褂褚氯笔∽h ?；韬钅购?，安靜的人 海昏侯墓的千年秘密 ?；韬钅埂翱鬃悠溜L(fēng)”姓氏問題釋析 海昏侯墓考古發(fā)掘入選十大文物事件 從?；韬钅拱l(fā)掘看廣播考古直播的探索 埋在?；韬钅估锏臐h廢帝劉賀秘史 漢代海昏侯墓考古發(fā)掘視頻報(bào)道的三個(gè)維度 “西漢?；韬钅箍脊虐l(fā)掘”系列報(bào)道直播技術(shù)運(yùn)用 ?；韬畹膶毑?馬王堆與?；韬?常見問題解答 當(dāng)前所在位置：中國 > 藝術(shù) > ?；韬钅谷绾翁舆^“摸金校尉”? 海昏侯墓如何逃過“摸金校尉”? 雜志之家、寫作服務(wù)和雜志訂閱支持對公帳戶付款！安全又可靠！ document.write("作者： 楊方 劉一鳴 莫蘭")
申明:本網(wǎng)站內(nèi)容僅用于學(xué)術(shù)交流，如有侵犯您的權(quán)益，請及時(shí)告知我們，本站將立即刪除有關(guān)內(nèi)容。 南昌西漢海昏侯墓出土黃金堆，數(shù)量驚人
一個(gè)盜洞引出的西漢大墓
故事要從2011年3月23日講起。家住南昌市新建縣大塘坪鄉(xiāng)觀西村的村民裘德杏發(fā)現(xiàn)，夜里的墩山總有零星的手電筒光出現(xiàn)。第二天上山一探究竟后，裘德杏驚訝地發(fā)現(xiàn)：有一座大墓被打了一個(gè)深約15米的盜洞，洞附近有大量的木炭、膠泥和槨板木頭。裘德杏立刻把這一情況報(bào)告給了當(dāng)?shù)仉娨暸_，而接到電視臺通知的考古人員看到做工極其精細(xì)的槨板時(shí)震驚萬分。因有文獻(xiàn)記載，這個(gè)發(fā)生盜墓的地方曾是昌邑王的封地，考古人員看著高高而起的封土決定立刻上報(bào)，并在一周后展開了對這座大型古墓的挖掘。
近五年后，墓葬主槨室的考古發(fā)掘工作也正式啟動(dòng)了，大量的金餅、玉器和青銅器逐漸出土，火鍋、孔子屏風(fēng)、木牘等物的發(fā)現(xiàn)引來了人們對墓主人身份的種種猜想。在近日舉辦的“?；韬钅箍脊懦晒侣剷?huì)”上，考古學(xué)家公布了印有“劉賀”二字的玉印，寫明“南海?；韬畛假R昧死再拜皇帝陛下”、“海昏侯夫人”等字樣的奏折和刻有“南海?；韬睿怠钡慕鸲?。以上各種證據(jù)綜合之后，該墓主人的身份終于鎖定為西漢第一代海昏侯劉賀。 青銅提梁卣（讀作“有”）攝影/保羅
“摸金校尉”水平太高運(yùn)氣不好
考古界人常說：漢墓十墓九空，這多要?dú)w于“摸金校尉”的厲害。據(jù)史書記載，“摸金校尉”為東漢末年三國時(shí)期曹操設(shè)定的軍銜，依靠盜墓賺取錢財(cái)以貼補(bǔ)軍用。后來人們?nèi)绱藨蚍Q盜墓賊。漢朝的貴族階級講究“事死如事生”，因此厚葬成風(fēng)，這一時(shí)期奢侈的高等級墓葬也都成為了“摸金校尉”們下黑手的重點(diǎn)對象。
那么，海昏侯的墓穴是如何在千年之后仍獨(dú)善其身呢？考古隊(duì)隊(duì)長楊軍介紹說，首先要?dú)w功于兩次地質(zhì)變遷。在古代，大墓的標(biāo)志一般都很明顯，但東晉時(shí)候一次十里地全部塌陷的大地震使得?；韬钅闺[形于茫茫土地之中。而南朝時(shí)候的鄱陽湖水南遷，更讓它安全地隱形。楊軍慶幸道：當(dāng)時(shí)整個(gè)地區(qū)地下水位抬高，墓穴的文物都泡在水里面，無形之中，水對文物起了絕氧作用，尤其對漆木器提供了絕佳的保護(hù)。 確定劉賀身份的印章 攝影/江西省文化考古研究所
其次，多虧了現(xiàn)代盜墓賊的“失策”。盜墓賊在盜墓的時(shí)候多以封土（墳頭）的大小論墓葬的大小，?；韬钅购头蛉四瓜喔羯踅鴱耐庥^看夫人墓的封土比?；韬钅沟拇蠛芏啵挥邢崎_茅草后，才會(huì)發(fā)現(xiàn)海昏侯墓體量更大。再加上盜墓賊不知道漢朝風(fēng)俗“以右為大”，便先盜取了左邊夫人的墓，得手后又準(zhǔn)備盜海昏侯墓時(shí)，剛打第一個(gè)盜洞便被村民發(fā)現(xiàn)了。
以往諸侯王的棺柩都放在墓葬的正中間，但海昏侯墓是按漢朝的居室化結(jié)構(gòu)建造，它的主棺放在了槨室的東北部。楊軍激動(dòng)地說：“盜墓賊從封土正中間打了一個(gè)洞，要是任何一個(gè)方向打偏一點(diǎn)都能挖到寶貝，但他的水平實(shí)在太高了，反而什么都沒挖到。”
此外，今日海昏侯墓地處鄱陽湖生態(tài)保護(hù)區(qū)，這里沒有大型的工廠、挖掘機(jī)和推土機(jī)，因此免于了工業(yè)破壞。
從古至今，鄱陽湖都默默地庇護(hù)著?；韬钅乖?。 馬蹄金 攝影/保羅
TIPS1：?；韬顒①R是個(gè)奇葩？
?；韬钅怪饕驯绘i定為漢廢帝劉賀，黎隆武的紀(jì)實(shí)文學(xué)作品《千古悲摧帝王侯――海昏侯劉賀的前世今生》則以詳細(xì)的史料為依據(jù)，敘述了?；韬顒①R的生平故事。公元前88年，漢武帝劉徹與李夫人之子劉箜去世，他五歲的兒子劉賀繼承了昌邑王位。劉賀是劉箜惟一的兒子，從小被灌輸孔孟之道，卻喜歡玩樂。有一次漢武帝問他喜歡讀什么書，他答道：“仁者樂山，智者樂水。我喜歡玩水，是不是也是個(gè)智者啊？”惹得漢武帝哈哈大笑。
漢昭帝劉弗陵駕崩后，因膝下無子，劉賀被擁立為帝。據(jù)說他一當(dāng)皇帝就迫不及待開始親理朝政，任用了大批從昌邑國帶來的部下，而把于國于己都有功勞的霍光晾在了一邊。大臣多次進(jìn)諫規(guī)勸他也不聽，且一天比一天猖狂。劉賀性格豪爽，常與車夫、隨從一起飲酒作樂?；艄鈸?dān)心劉賀的做派危及他的權(quán)勢，便與群臣進(jìn)諫，稟告上官皇太后，將他遣回了舊地。劉賀在帝位只呆了二十七天，成為西漢歷史上即位時(shí)間最短的皇帝。
后來霍光病死，漢宣帝親政。漢宣帝覺得劉賀已不足忌憚，便下詔封其為?；韬睿骋厮那?。“?；琛痹诂F(xiàn)代漢語中的意思是“湖西”，即劉賀封侯地江西。在遠(yuǎn)離權(quán)力中心的海昏侯國里，劉賀終日飲酒作賦把玩珍寶，把侯國治理得井井有條。然而漢宣帝并沒放棄對他的戒心，派官員暗中監(jiān)視他，還安了個(gè)“東山再起”的罪名，削去他三千食邑。遭此變故后劉賀一蹶不振，第二年便郁郁而終，年僅三十四歲。
在歷史上，一身兼具“帝”、“王”、“庶民”、“列侯”身份的當(dāng)此一人。 墓主棺柩套取完畢準(zhǔn)備吊運(yùn)
TIPS2：區(qū)區(qū)列侯陵為何如此土豪？
海昏侯劉賀以列侯身份去世，但他的墓葬卻具有王的規(guī)模。?；韬钅沟降资橇泻盍赀€是帝陵？墓制設(shè)計(jì)上又有無僭越之處？
楊軍告訴周刊記者，?；韬钅乖谥贫壬鲜菦]有僭越的，比如沒有用太高的封土、沒有金縷玉衣、沒有用“黃腸題湊”等。但事實(shí)證明?；韬钅褂植皇且粋€(gè)簡簡單單的列侯陵，所有沒有朝廷制度明確規(guī)定的地方它都不遺余力地盡顯“土豪”。墓中埋葬了大量體現(xiàn)?；韬钌矸莸狞S金、玉器，并發(fā)現(xiàn)了成套的“九鼎”。雖說漢代用鼎的制度已經(jīng)淡化，但墓中出土的數(shù)目眾多的鼎無疑也反映了墓主人身份的高貴。除此之外，愛收藏的劉賀還在墓里保留了他當(dāng)皇帝時(shí)的“宮廷遺物”。
列侯墓目前有三種類型，一種是?；韬钅剐?，是隨封邑的列侯墓；一種是馬王堆型，他的封邑雖在河南，但他死于長沙，便葬于長沙；第三種是霍光型，霍光是皇帝賜的侯，作為帝制陪葬的霍光，墓里的東西則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了諸侯王的等級，甚至可以同皇帝匹配，比如使用了金縷玉衣。
在這三種墓制形式中，考古界對隨封邑的列侯墓知之甚少。作為漢代列侯墓中隨封邑墓的代表，?；韬钅雇ㄟ^墓園、墓葬等信息完善了考古界對列侯墓“居室”墓制設(shè)計(jì)的定義。 ?；韬钅箖?nèi)景
馬未都觀點(diǎn)：在藝術(shù)價(jià)值上，它其實(shí)沒什么
盡管人們對于海昏侯墓的好奇心爆表，古董鑒賞家、觀復(fù)博物館創(chuàng)辦人馬未都卻認(rèn)為，?；韬钅古c其他的漢代大墓相比，并沒有體現(xiàn)出很高的藝術(shù)價(jià)值。目前公布的文物形態(tài)在歷史上都已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)過，同時(shí)人們對于許多文物（比如“銅火鍋”）的猜想，以及對于海昏侯本人的解讀都是不準(zhǔn)確的。?；韬钅怪姓嬲摹皣貙殹?，不在于大量的馬蹄金和玉璧，而是直接記載了當(dāng)時(shí)歷史狀況的“簡牘”。
Q：?；韬钅怪谐鐾亮艘粋€(gè)大家很感興趣的文物，據(jù)說它是我國迄今發(fā)現(xiàn)的最早的“火鍋”實(shí)物，你覺得這個(gè)說法準(zhǔn)確嗎？
A：我仔細(xì)看了看圖片，覺得那個(gè)肯定不是火鍋。我們今天所說的火鍋，必須具備一個(gè)基本條件就是能直接加熱。而且火鍋是游牧民族吃飯的方法，我們漢民族的烹調(diào)非常復(fù)雜，火鍋在過去是簡單甚至有點(diǎn)野蠻的吃法，元朝人、滿族人才涮火鍋。所以它其實(shí)并不是火鍋。但我也不敢確定它的具體名稱，古代有很多東西我們不大確定它的功能，我覺得不應(yīng)該硬去解釋。 1、青銅編鐘底座2、玉劍3、銅火鍋
Q：你覺得這次出土一萬多件珍貴文物中，最具價(jià)值的是哪個(gè)？
A：是簡牘，簡牘是在出土漢代及以前的文物中最重要的文物了，因?yàn)樗鼘懙氖俏淖郑瑴?zhǔn)確地記錄了當(dāng)時(shí)的很多信息。它不需要再現(xiàn)和推測，其他你看到的這些文物都需要你去推測當(dāng)時(shí)的情況，但簡牘上的字就直接告訴你是什么情況了。文字的文物在歷史上都非常重要，我覺得?；韬钅怪泻啝┑闹匾赃h(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他東西。
目前為止，?；韬钏泄汲鰜淼奈奈锏男螒B(tài)，其實(shí)歷史上都有了，比如大玉璧、馬蹄金和金餅，再比如老百姓津津樂道的印章，這些以前的墓里都有，沒什么新鮮的。
Q：你怎樣看待?；韬钅沟乃囆g(shù)價(jià)值？
A：我覺得在藝術(shù)價(jià)值上，它其實(shí)沒什么。它出土的文物遠(yuǎn)不及河北滿城墓，滿城漢墓出了許多孤品，比如長信宮燈等。而這個(gè)?；韬钅估餂]有這么重要的東西。當(dāng)時(shí)漢代的文化政治中心都在北邊，而劉賀被貶到江西了，所以在墓里我沒有看到有什么藝術(shù)成就的藝術(shù)品，但是滿城劉勝漢墓的藝術(shù)品那就完全不一樣了。
Q：馬王堆漢墓和?；韬钅瓜啾?，哪個(gè)成就更大呢？
A：現(xiàn)在都喜歡拿這兩個(gè)墓比，是因?yàn)檫@兩個(gè)都是侯級的墓。馬王堆漢墓其實(shí)是女主人的墓，男主人的在唐代就已經(jīng)被盜了。?；韬畹哪故悄兄魅说哪贡槐Ａ粝聛恚魅说哪苟急槐I了，正好是相反的。萬幸的是?；韬畹哪故覜]有經(jīng)過盜擾，所以遺址保存得非常好，目前附近還發(fā)現(xiàn)有?；韬畹膰蓟蛘哒f是一些城址，所以在未來這里變成一個(gè)旅游景點(diǎn)是非?？赡艿摹?/p>
而從數(shù)量上看，馬王堆出土的文物數(shù)量在完整的漢墓里算是比較少的，有3000多件，不足海昏侯墓里的三分之一，所以從文物數(shù)量以及墓園規(guī)格和主人身份角度上講，?；韬钅勾_實(shí)超過了馬王堆。
從文化上講，馬王堆體現(xiàn)的是楚文化，?；韬钍堑湫偷臐h制。楚文化比較夸張，你從屈原的《離騷》里就能感受出來，而漢文化從某種文化上講是中華文化的鼻祖，是最正的一支，漢文化就是樹干，楚文化是側(cè)枝。
Q：現(xiàn)在網(wǎng)上出現(xiàn)了許多關(guān)于?；韬顒①R生平的文章，有些人認(rèn)為他是漢朝的“奇葩”，你覺得劉賀是個(gè)什么樣的人呢？
1、清晨：這個(gè)時(shí)間段人體非常缺乏水分和營養(yǎng)，豆?jié){可以起到補(bǔ)充水分，提供營養(yǎng)的作用，還利于消化吸收；
2、下午茶：豆?jié){里面可以加一些牛奶、紅茶，調(diào)制成為豆奶茶；
3、疲勞時(shí)：豆?jié){里面有優(yōu)質(zhì)的大豆蛋白，所以又稱“植物牛奶”，可以迅速補(bǔ)充體力；
【摘 要】目的：探討視頻播放宣教模式在腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后早期功能鍛煉宣教中的應(yīng)用效果。方法：采用便利取樣方法，隨機(jī)選取我科室 2016 年 6 月至 2017 年 2 月在我科進(jìn)行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者 62 人作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（31 例）和實(shí)驗(yàn)組（31 例），分別對其使用傳統(tǒng)口述講解形式宣教和視頻播放形式宣教，統(tǒng)計(jì)分析兩組在宣教效果、患者對功能鍛煉宣教的滿意度的差異。結(jié)論：視頻宣教模式有助于患者盡快了解和掌握術(shù)后功能鍛煉的方法，提高患者對護(hù)理工作的滿意度，同時(shí)降低了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，節(jié)約了時(shí)間，優(yōu)化了工作模式，提高了服務(wù)質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】視頻；功能鍛煉；效果評價(jià)
腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后功能鍛煉是患者功能恢復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防的重要組成部分。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，人們的保健意識的增強(qiáng)，住院患者對健康教育的需求程度不斷增高，傳統(tǒng)的口述或圖片文字?jǐn)⑹鲂问降慕】到逃磉_(dá)方式單一，受地域、年齡、文化程度、理解能力等的差異以及施教者的表達(dá)能力、知識儲備不同的影響，往往造成患者理解偏差，難以達(dá)到預(yù)期鍛煉的效果。我科自 2016 年6 起開展了以視頻播放形式的健康教育方法，對腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)的病人及家屬進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉健康宣教，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2016.10 月至 2017 年 2 月在我科接受腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者 62 人，隨機(jī)分為對照組 31 人，采用傳統(tǒng)的口述及圖片文字?jǐn)⑹鲂问降慕】到逃?，?shí)驗(yàn)組 31 人采用視頻播放健康教育形式進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉宣教。 兩組患者年齡、文化程度、疾病種類、性別、疾病嚴(yán)重度、護(hù)理人員的綜合素質(zhì)無明顯差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。
1.2 方法
觀察組采用傳統(tǒng)健康教育方法，即由護(hù)士進(jìn)行床旁口述及圖片文字?jǐn)⑹鲂问介_展健康教育，實(shí)驗(yàn)組利用多媒體播放視頻宣教方式給予患者及家屬健康指導(dǎo)。
1.2.1 術(shù)后早期功能鍛煉視頻的制作
科室護(hù)理人員在查閱文獻(xiàn)、臨床實(shí)踐及調(diào)研、結(jié)合最新 ERAS 理論的基礎(chǔ)上，參考科學(xué)的康復(fù)指南，由高年資護(hù)士及護(hù)士長共同制定健康教育的內(nèi)容?？剖沂褂肐PAD 自帶的拍攝軟件，科室護(hù)理人員參與演出，在病房內(nèi)進(jìn)行拍攝錄制。視頻分為手術(shù)當(dāng)日病人返回病房后的功能鍛煉（主要指導(dǎo)家屬的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）及術(shù)后限制臥床期間、術(shù)后床旁活動(dòng)后功能鍛煉的方法。
1.2.2 后期制作
對于拍攝內(nèi)容利用視頻處理軟件進(jìn)行剪輯和編排，配以柔和輕松的背景音樂，清晰的背景字幕注解，通俗移動(dòng)的語言講解， 從聽覺、 視覺均給予形象直觀的指導(dǎo)。
1.2.3 具體實(shí)施
術(shù)前一日給予患者及家屬觀看健康教育視頻，術(shù)日返回病房后再次給予陪床家屬觀看視頻。病人及家屬觀看后，責(zé)任護(hù)士有針對性的給予患者不解之處進(jìn)行個(gè)體化講解。術(shù)后康復(fù)期患者及家屬可與護(hù)士溝通，隨時(shí)觀看健康教育視頻。
1.3 評價(jià)方法
（1）患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的掌握情況：采用科室自行設(shè)計(jì)的患者健康教育效果評價(jià)表，由責(zé)任護(hù)士給予患者及家屬在術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)，術(shù)后一日，術(shù)后下床活動(dòng)后給予患者進(jìn)行自主功能鍛煉效果評價(jià)。評價(jià)表分為 3 個(gè)等級：患者及家屬能夠大部分動(dòng)作（≥ 3 個(gè)動(dòng)作）按照視頻指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行正確的功能鍛煉為掌握、患者及家屬僅能進(jìn)行少部分（0-2 個(gè)動(dòng)作）功能鍛煉或功能鍛煉方法不到位為部分掌握、患者及家屬不能功能鍛煉或者鍛煉方法不正確為未掌握。
（2）患者及家屬的對于健康教育的配合依從性及滿意度：出院前 1 日由責(zé)任護(hù)士發(fā)放滿意度調(diào)查問卷。
（3）責(zé)任護(hù)士每床位病人術(shù)后功能鍛煉健康宣使用時(shí)間 .
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)采用 spss18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用 X 2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組病人對于術(shù)后術(shù)后功能鍛煉健康宣教掌握情況、健康教育滿意度調(diào)查及每床位護(hù)士術(shù)后功能鍛煉健康指導(dǎo)使用時(shí)間比較見表 1、表 2、表 3。
3 討論
（1）術(shù)后功能鍛煉視頻播放形式生動(dòng)具體，通俗易懂，便于理解掌握，積極有效的功能鍛煉有利于疾病的恢復(fù)。傳統(tǒng)的口述形式健康宣教個(gè)體差異明顯，隨意性較大，受患者年齡、文化程度、環(huán)境及圍手術(shù)期焦慮的心理狀態(tài)，以及護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)的不同、語言表達(dá)能力等方面差異的影響，一定程度上很難達(dá)到預(yù)期的鍛煉效果。 多媒體視頻視聽兼?zhèn)洌?內(nèi)容全面、直觀性強(qiáng)、語言規(guī)范、講解生動(dòng)直接，能夠充分利用直觀的圖片，激發(fā)患者及家屬的積極性[1-2] 。避免了傳統(tǒng)口述式的空洞性和乏味性，患者跟隨視頻播放一起運(yùn)動(dòng)，提高了患者的求知欲，增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心。
（2）視頻指導(dǎo)下的功能鍛煉可以提高患者的滿意度 , 由于骨科疾病的特殊性，病人需要更多關(guān)于手術(shù)和康復(fù)的知識，而對于疾病相關(guān)知識的的需求薄弱，健康宣教視頻恰恰滿足了病人及家屬對于術(shù)后健康知識的需求，減輕病人的心理壓力，緩解病人對于手術(shù)的恐懼心理，增加患者術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉的能動(dòng)性， 增強(qiáng)患者信心，從而提高了患者的滿意度，加速了病人的術(shù)后康復(fù)。
（3）視頻指導(dǎo)下的腰椎后路手術(shù)術(shù)后健康指導(dǎo)節(jié)約了護(hù)士宣教時(shí)間，提高了護(hù)理效率，節(jié)約了人力資源成本 , 傳統(tǒng)的口述及圖片文字結(jié)合的宣教形式，每床位花費(fèi)時(shí)間累積大約 12.07-17.13 分鐘，視頻播放形式的宣教每床位約用8.16-12.58分鐘，并且降低了護(hù)士工作強(qiáng)度，節(jié)約了工作時(shí)間，降低人力成本，提高了工作效率，優(yōu)化了工作模式。
4 結(jié)論
視頻應(yīng)用下的腰椎術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)是信息時(shí)展的必備產(chǎn)物，滿足了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求和人們?nèi)找嬖鲩L的知識需求，形象直觀的表達(dá)方法使術(shù)后功能鍛煉更加科學(xué)規(guī)范化，增加了病人的信心，促進(jìn)了病人的康復(fù)，節(jié)約了人力資源成本，優(yōu)化了護(hù)理服務(wù)模式，增加了病人的滿意度。在應(yīng)用的過程中發(fā)現(xiàn)，此方法更容易被患者及家屬接受，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，值得推廣。
[關(guān)鍵詞]產(chǎn)后子宮按摩；產(chǎn)婦泌乳；產(chǎn)后子宮出血
[中圖分類號] R715.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（a）-0114-03
作為產(chǎn)科一項(xiàng)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦死亡的常見原因，其中>90%的產(chǎn)后出血由于宮縮乏力而引起[1]。由此可知，為充分促進(jìn)產(chǎn)婦死亡率的下降，就需要對因?qū)m縮乏力而引起的產(chǎn)后出血展開積極的防治[2]。此外，近些年來，人們也逐漸意識到母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，紛紛采取子宮按摩的方式來刺激產(chǎn)婦早期泌乳。作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的有效結(jié)合，產(chǎn)后子宮按摩通過對相關(guān)穴位進(jìn)行按摩與刺激，可對產(chǎn)婦的正常生理功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，并且具有無創(chuàng)、操作簡便且無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床產(chǎn)科中得到了非常廣泛的應(yīng)用[3-4]?；诖耍疚囊詠砦以盒凶匀环置涞?08例產(chǎn)婦為例，對其予產(chǎn)后子宮按摩操作，并仔細(xì)觀察其泌乳和子宮產(chǎn)后出血情況，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年4月～2015年4月來我院接收的208例產(chǎn)婦為研究對象，所有產(chǎn)婦均實(shí)行自然分娩，且均為初產(chǎn)婦，單胎頭位妊娠。采用隨機(jī)數(shù)字表的分組方法將其分為對照組與觀察組，每組104例。在分組過程中，醫(yī)生和患者事先并不知道或決定患者將分配到哪一組接受治療；醫(yī)生和患者都不能從一個(gè)患者已經(jīng)進(jìn)入的組別推測出下一個(gè)患者將分配到哪一組，因此，此種隨機(jī)分組方法是可行的。對照組中，產(chǎn)婦年齡為20～35歲，平均（28.4±3.5）歲；孕齡為37～42周，平均（39.5±0.4）周；平均第一產(chǎn)程時(shí)間為（568.2±121.4）min，平均第二產(chǎn)程時(shí)間為（53.2±23.1）min；胎兒體質(zhì)量為2880～4300 g，平均（3280.8±225.3）g。觀察組中，產(chǎn)婦年齡21～34歲，平均（27.6±3.3）歲；孕齡為38～42周，平均（39.7±0.6）周；平均第一產(chǎn)程時(shí)間為（573.6±124.3）min，平均第二產(chǎn)程時(shí)間為（54.5±24.8）min；胎兒體質(zhì)量為2900～4350 g，平均（3297.4±231.6）g。排除存在胎盤前置、凝血功能障礙等產(chǎn)后出血高危因素，母乳喂養(yǎng)禁忌以及其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病患者。對所有新生兒行Apgar評分，結(jié)果均>8分。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、第一及第二產(chǎn)程時(shí)間，以及胎兒的體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組產(chǎn)婦使用催產(chǎn)素來預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，待產(chǎn)婦娩出胎兒后，向其肌注10 IU的催產(chǎn)素，并每隔半小時(shí)觀察產(chǎn)婦出血量一次。一旦發(fā)現(xiàn)存在較多的出血量，就應(yīng)及時(shí)肛塞2粒米索前列醇，或口服1?？ㄔ兴?。在產(chǎn)后，還應(yīng)對產(chǎn)婦展開心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)以及健康宣教等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。
觀察組產(chǎn)婦則在此基礎(chǔ)上接受產(chǎn)后子宮按摩。具體操作如下：助產(chǎn)人員發(fā)現(xiàn)胎盤出現(xiàn)剝離征象時(shí)，分開左手拇指及其余手指后置，按壓在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合的上方，用手掌將宮體抵住，并朝著上方緩緩?fù)苿?dòng)。右手則將臍帶輕輕握住，并向外進(jìn)行牽引，幫助產(chǎn)婦順利娩出胎盤。待產(chǎn)婦完全娩出胎盤以后，助產(chǎn)人員需將一只手放在其腹部，以觸摸子宮底部為準(zhǔn)，將拇指放在子宮前，其余手指則置于子宮后壁，對子宮展開有節(jié)律的、均勻的按摩，以促進(jìn)子宮收縮。此外，助產(chǎn)人員也可將一只手放在恥骨聯(lián)合的上緣，輕輕按壓下腹的中部，將子宮托起；另一只手則將宮體握住，抬高至超過盆腔，對子宮的底部展開有節(jié)律的按摩，同時(shí)間斷用力擠壓子宮，及時(shí)排出宮內(nèi)的血塊與積液，直到子宮的輪廓變清晰，且收縮變硬。所有患者子宮的按摩時(shí)間約為半小時(shí)。
1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1產(chǎn)婦泌乳情況 對兩組產(chǎn)婦的見乳時(shí)間及產(chǎn)后3 d的泌乳量進(jìn)行觀察與記錄，其中泌乳量多少的判定標(biāo)準(zhǔn)如下。①泌乳量多：產(chǎn)婦自覺雙側(cè)的飽滿，每天的哺乳次數(shù)≥8次，能充分滿足新生兒的需求，且新生兒的情緒及睡眠均處于良好狀態(tài)；②泌乳量中等：產(chǎn)婦自覺雙側(cè)的飽滿，能夠滿足新生兒大部分的需求，但還需要增加配方奶，新生兒的情緒及睡眠質(zhì)量一般；③母乳量少：產(chǎn)婦自覺雙側(cè)的松弛，用手?jǐn)D壓只能產(chǎn)生少量的乳汁，無法滿足新生兒的需求，需增加大量的配方奶，新生兒經(jīng)?？摁[，且睡眠質(zhì)量較差。
1.3.2產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血情況 其中產(chǎn)后出血量的計(jì)算方法為：當(dāng)胎兒娩出后，護(hù)理人員待產(chǎn)婦子宮內(nèi)的羊水完全流出后，將聚血盆放置其臀下，當(dāng)結(jié)束切口的縫合操作后，計(jì)算聚血盆中的血量，此為第三產(chǎn)程的出血量。將聚血盆取出后，再將一次性的計(jì)血量紙放在產(chǎn)婦的臀下，對其產(chǎn)后出血量展開進(jìn)一步的測量。產(chǎn)后出血量的判定標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h的出血量>500 ml。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 13.0軟件分析包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1兩組產(chǎn)婦泌乳情況的比較
在泌乳方面，觀察組產(chǎn)婦的見乳時(shí)間為（2.0±1.2）d，比對照組的（4.2±2.3）d更早（P
2.2兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血情況的比較
觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率為1.0%（1/104），顯著低于對照組的6.7%（7/104），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
隨著時(shí)代的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，人們的健康意識也日益增強(qiáng)，越來越多的人關(guān)注產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)情況[5]。其中，作為新生兒一項(xiàng)重要的食物，母乳中含有大量的免疫因子以及新生兒生長所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。通過采取母乳喂養(yǎng)的方式，不但可促進(jìn)新生兒抵抗力的提升，而且還能有效增進(jìn)母子之間的感情，對產(chǎn)婦身體的恢復(fù)也非常有利[6-7]。在分娩過程中，產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥是產(chǎn)后出血，情況嚴(yán)重時(shí)還可引起死亡。經(jīng)研究知，在娩出胎兒后，產(chǎn)婦宮腔的內(nèi)容積發(fā)生明顯減少，在胎盤剝離及排出后，子宮肌纖維會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈收縮，在壓迫作用下胎盤附著的子宮壁處的血竇閉合，進(jìn)而止血[8]。由此可知，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的一項(xiàng)重要原因是宮縮不強(qiáng)，為達(dá)到預(yù)防子宮產(chǎn)后出血的目的，應(yīng)采取有效措施加強(qiáng)宮縮[9]。臨床以往在促進(jìn)產(chǎn)婦宮縮時(shí)，主要采用米索前列醇或卡孕栓等催產(chǎn)素治療，但這些藥物的半衰期比較短，當(dāng)進(jìn)入產(chǎn)婦體內(nèi)后，會(huì)迅速被代謝，難以獲得理想效果[10-11]。
在中醫(yī)學(xué)理論中，經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為通過對人體穴位進(jìn)行刺激，可作用于經(jīng)絡(luò)，并向與之相屬的臟腑傳遞，進(jìn)而產(chǎn)生調(diào)節(jié)氣血的功效[12]。其中，產(chǎn)后子宮按摩便有機(jī)結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念及這一中醫(yī)學(xué)理念。當(dāng)產(chǎn)婦娩出胎兒后，通過子宮進(jìn)行全面且均勻的按摩，可有效促進(jìn)子宮平滑肌收縮。助產(chǎn)人員在第三產(chǎn)程按摩產(chǎn)婦子宮時(shí)，應(yīng)對臍帶情況及胎盤剝離情況展開嚴(yán)密觀察；在向上緩緩?fù)苿?dòng)子宮的同時(shí)，對臍帶進(jìn)行輕輕牽拉，可避免因錯(cuò)誤判斷胎盤剝離征象而用力過猛，從而拉斷臍帶等[13]。
中醫(yī)認(rèn)為分娩結(jié)束后，產(chǎn)婦比較虛弱，氣血不足，再加上缺乏相應(yīng)的知識及傷口疼痛等，會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮等心理，進(jìn)而影響子宮收縮及泌乳。通過按摩其子宮，可有效緩解其不良情緒，維持激素水平的平衡[14-15]。助產(chǎn)人員在對存在明顯不良情緒的產(chǎn)婦進(jìn)行子宮按摩時(shí)，還應(yīng)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并叮囑家屬多多陪護(hù)產(chǎn)婦。當(dāng)產(chǎn)婦的泌乳情況不夠理想時(shí)，還可按摩其，通過對局部的血液循環(huán)進(jìn)行刺激，加大營養(yǎng)的供給，并刺激神經(jīng)末梢，從而促進(jìn)催乳素的釋放及乳汁的分泌[16]。本研究中，接受子宮按摩的觀察組產(chǎn)婦，其見乳時(shí)間要比對照組更早，泌乳量顯著多于對照組，第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血率、第三產(chǎn)程出血量及總產(chǎn)程的出血量均顯著低于對照組，這一結(jié)果與宋潔等[17]的研究報(bào)道相吻合。
綜上所述，通過對自然分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后子宮按摩，可充分縮短其見乳時(shí)間，增大產(chǎn)婦的泌乳量，同時(shí)對子宮產(chǎn)后出血還能起到良好的預(yù)防效果，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。
[參考文獻(xiàn)]
[1]肖紅，陳麗.產(chǎn)后2 h定時(shí)按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（8）：26-27.
[2]陳慧青.產(chǎn)后按摩子宮及對預(yù)防子宮出血以及產(chǎn)婦泌乳的效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（4）：913-914.
[3]胡玉玲，付俊.子宮按摩對產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳和預(yù)防子宮產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（33）：17-18.
[4]蘭.產(chǎn)后子宮按摩對產(chǎn)婦泌乳及預(yù)防產(chǎn)后出血的效果影響[J].中國婦幼保健，2014，29（17）：2687-2689.
[5]張金燕.產(chǎn)后子宮按摩對產(chǎn)后出血的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（16）：150-151.
[6]王小英.產(chǎn)后進(jìn)行子宮按摩對產(chǎn)婦泌乳及預(yù)防其產(chǎn)后出血的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（17）：16-17.
[7]張f卉，張銓富.產(chǎn)后子宮按摩對產(chǎn)婦泌乳和預(yù)防子宮產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（5）：59-60.
[8]周慧軼，厲躍紅.產(chǎn)后子宮按摩對產(chǎn)婦泌乳和預(yù)防子宮產(chǎn)后出血效果觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（10）：1557-1559.
[9]卜美玲.產(chǎn)后子宮按摩對產(chǎn)婦泌乳及預(yù)防產(chǎn)后出血的效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，15（54）：113-114.
[10]雷燕.產(chǎn)后按摩對產(chǎn)婦泌乳及子宮復(fù)舊的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（2）：273-275.
[11]劉麗.產(chǎn)后子宮按摩對預(yù)防產(chǎn)后出血的效果觀察[J].北方藥學(xué)，2014，11（2）：138-139.
[12]曾美玉，袁浩雄，梁展婷.靜注縮宮素與子宮按摩聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防產(chǎn)后出血的效果觀察[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014， 35（1）：51-52.
[13]王曉莉.米索前列醇配合子宮按摩預(yù)防產(chǎn)后出血的效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（11）：2004-2005.
[14]張志容.持續(xù)子宮按摩預(yù)防產(chǎn)后出血400例臨床觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（16）：4294-4295.
[15]賀貴華.縮宮素聯(lián)合米索前列醇配合按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（14）：789-790.
[16]何玉嬋.產(chǎn)后康復(fù)按摩對產(chǎn)后泌乳的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（2）：84-85.
關(guān)鍵詞：臨床路徑;評價(jià)指標(biāo);效果分析
【中圖分類號】R-02【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0417-02
在衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議》中指出：實(shí)施臨床路徑管理對于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義。我院作為非營利性民營醫(yī)院，從院領(lǐng)導(dǎo)到員工都充分認(rèn)識到開展此項(xiàng)工作的必要性和緊迫性，通過統(tǒng)一思想，充分調(diào)研，認(rèn)真分析，周密準(zhǔn)備，逐項(xiàng)落實(shí)，保證了臨床路徑工作的順利進(jìn)行，取得了滄州市衛(wèi)生局的肯定和人民群眾的好評。
1 實(shí)施前的準(zhǔn)備
1.1 充分調(diào)研，確定病種:充分調(diào)研是開展臨床路徑的前提，2009年12月，我院接到衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》通知后，從院領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)護(hù)部都非常重視，經(jīng)過研究確定了以手術(shù)科室為主的18種病種，在選擇病種時(shí)主要考慮的原則是：一選取多發(fā)病、常見病；二是突出代表?？扑降牟》N；三是手術(shù)或處置差異小、診斷明確的病種；四是要保證有一定數(shù)量的病例。
1.2 促進(jìn)協(xié)作，制定路徑:召集各科醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)技科室的人員進(jìn)行訪談，討論幾類病種的服務(wù)過程中涉及的所有服務(wù)項(xiàng)目的時(shí)間及各類資源（人員、試劑、設(shè)備、易耗品等），同時(shí)翻閱分析過去2年上述幾類病種所有住院病人的病史。對科室提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，最終制定出完整路徑圖，它既包括了病人所接受的服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)也包括了各項(xiàng)目所消耗的時(shí)間及資源。
1.3 提高認(rèn)識，全員培訓(xùn):由醫(yī)護(hù)部組織，院長親自掛帥向全員講授臨床路徑的概念、制定過程以及實(shí)施的意義，通過培訓(xùn)，使全體醫(yī)務(wù)人員理解了實(shí)施臨床路徑的必要性，增加了實(shí)施臨床路徑的信心，也使他們掌握臨床路徑運(yùn)行過程中各種特殊情況的處理方法，如特殊病例的處理、變異的處理、各項(xiàng)治療護(hù)理措施的時(shí)間安排等。
2 組織落實(shí)
2.1 計(jì)算患者實(shí)施臨床路徑前后的評價(jià)指標(biāo):評價(jià)指標(biāo)為評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提供了量化指標(biāo)，為促進(jìn)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療工作的規(guī)范化和制度化提供了理論依據(jù)，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量的管理水用。首先，確定實(shí)施臨床路徑的效果評價(jià)指標(biāo)[1]：①平均住院費(fèi)用；②手術(shù)前平均住院日；③平均住院天數(shù)；④抗生素使用的平均天數(shù)；⑤平均藥品費(fèi)用；⑥術(shù)中耗材費(fèi)用比。其次，為臨床路徑的實(shí)施建立了信息控制程序，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對照并加以分析、總結(jié)、反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，便于臨床路徑管理的持續(xù)改進(jìn)。
通過費(fèi)用的測算和比較分析發(fā)現(xiàn)，臨床路徑測算的醫(yī)療費(fèi)用低于實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，說明實(shí)施臨床路徑可以控制醫(yī)療費(fèi)。
2.2 梳理實(shí)施臨床路徑管理的規(guī)章與流程:為了安全有效地實(shí)施和完成臨床路徑管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部要求內(nèi)容，我們制定了與國際接軌的規(guī)章與流程。主要包括:①各病種臨床路徑表單庫[2]，有醫(yī)師版、護(hù)理版、病人版的臨床路徑。醫(yī)師版路徑改變并優(yōu)化了醫(yī)師治療和處理模式；護(hù)理版路徑體現(xiàn)了護(hù)理人員以時(shí)間為序按計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理活并實(shí)時(shí)評價(jià)護(hù)理效果；病人版路徑可以讓病人入院時(shí)就對住院的流程及住院時(shí)間安排全面了解，使病人認(rèn)知其醫(yī)療過程，做到心中有數(shù)；②制定變異記錄單，在診療護(hù)理過程中，隨時(shí)記錄有無變異，如未依據(jù)路徑所規(guī)定的項(xiàng)目執(zhí)行，要詳細(xì)記錄，同時(shí)要注意分析路徑本身、醫(yī)生以及患者原因。③臨床路徑志愿同意書，為充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)制定了相關(guān)志愿書；④針對每一個(gè)工作環(huán)節(jié)及每一項(xiàng)具體操作制定符合實(shí)際、便于操作的規(guī)程，如配套的組織制度、管理制度、院內(nèi)各專業(yè)科室之間的工作流程，其內(nèi)容充分體現(xiàn)了個(gè)性化、規(guī)范化管理，目的是使醫(yī)護(hù)人員的一言一行都有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，滿足患者的需求、為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理提供依據(jù)。
2.3 成立專家組:為促進(jìn)臨床路徑實(shí)施，積極改進(jìn)治療護(hù)理措施、系統(tǒng)流程，減少可控變異，在醫(yī)院的支持下成立了專家組。定期組織不同學(xué)科專家，包括臨床醫(yī)師、護(hù)師、麻醉師、藥劑師、檢驗(yàn)技師等分別對各科路徑表單及配套文件執(zhí)行情況、變異情況、評價(jià)指標(biāo)等進(jìn)行討論分析、修改完善。
3 滿意度調(diào)查
做好臨床路徑工作，首先要使護(hù)士、醫(yī)師滿意，最終使患者、社會(huì)和政府滿意。經(jīng)過半年的試點(diǎn)后，醫(yī)護(hù)部對實(shí)施臨床路徑管理的科室進(jìn)行了滿意度調(diào)查，結(jié)果見表3
最讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)感到欣喜的是作為直接服務(wù)于患者的臨床一線醫(yī)務(wù)人員對實(shí)施臨床路徑管理模式的滿意程度平均為96.49%，同時(shí)病人的滿意度也較以前大大提高。
4 體會(huì)與建議
4.1 落實(shí)臨床路徑管理需要黨政班子齊抓共管:合理的組織管理體系是臨床路徑順利實(shí)施的保證，臨床路徑作為一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式也必須得有一個(gè)合理的組織管理體系作為其順利實(shí)施的組織保證[3]。臨床路徑管理工作離不開醫(yī)院各個(gè)部門的大力支持，如縮短醫(yī)技科室的檢查預(yù)約及結(jié)果回報(bào)時(shí)間；路徑表單和配套文件需各學(xué)科專家論證；手術(shù)室對各科的手術(shù)日安排等都需要醫(yī)院協(xié)調(diào)安排,各科室積極配合。在路徑實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)信息化系統(tǒng)能縮短收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析時(shí)間，于是醫(yī)護(hù)部為此提交HIS系統(tǒng)申購報(bào)告，醫(yī)院給予了全力支持，為落實(shí)臨床路徑管理工作提供了很大的便利，可見醫(yī)院黨政班子統(tǒng)籌與引領(lǐng)非常重要。
4.2 精細(xì)化梳理臨床路徑管理規(guī)章與流程為實(shí)施臨床路徑管理工作保駕護(hù)航:經(jīng)過認(rèn)真梳理，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量工作的檢查和評價(jià)提供了依據(jù)。為保證合理用藥、合理檢查，我院制定了“合理用藥、合理檢查原則”的規(guī)章與流程，明確了用藥、檢查的具體時(shí)間、內(nèi)容和實(shí)施規(guī)程，使治療護(hù)理有規(guī)章及流程的指引。醫(yī)療考核評價(jià)指標(biāo)與流程修訂與完善，使監(jiān)督考核有據(jù)可依并長效化。
4.3 有效利用資源，降低醫(yī)療費(fèi)用:臨床路徑的實(shí)施，除了規(guī)范診療行為外，在降低平均住院日、提高醫(yī)院管理效能及降低病人醫(yī)療費(fèi)用等方面也取得一定效果。CP費(fèi)用低于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，其主要原因是因?yàn)榕R床路徑理順了醫(yī)療護(hù)理程序、規(guī)范了診療行為，減少了重復(fù)勞動(dòng)。近二年來，通過臨床路徑管理，我院平均住院日明顯降低從2010年的11.5天到目前的9.3天，在住院費(fèi)用上，80%以上臨床路徑病種入徑病歷費(fèi)用明顯低于非入路徑病例，如膽石癥，平均住院日從7.3天降至5.6天，住院費(fèi)用從6321.61元降至4678.52元，如單節(jié)椎體滑脫，平均住院日從17.29天降至14.6天，住院費(fèi)用從24239.61元降至20054.4元，在降低病人負(fù)擔(dān)同時(shí)，也提高了醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率。
4.4 完善變異監(jiān)測，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn):在開展臨床路徑應(yīng)用研究的過程中要將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思想融入其中,通過變異信息實(shí)時(shí)及電子化采集，為單病種診療質(zhì)量變異情況分析提供有效地?cái)?shù)據(jù)基礎(chǔ)，通過專項(xiàng)的分析及改進(jìn)工作，將有助于逐步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范臨床診療行為，不斷提高單病種診療質(zhì)量和路徑的合理性、實(shí)用性和科學(xué)性，為優(yōu)化疾病臨床路徑和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管提供依據(jù)[4]。
綜上所述臨床路徑管理工作的推動(dòng)和深入，須有院領(lǐng)導(dǎo)的鼎立支持與幫助和醫(yī)療護(hù)理管理者清晰地思路與強(qiáng)有力的執(zhí)行力，還要有全體醫(yī)務(wù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作精神和積極響應(yīng)的態(tài)度及其技術(shù)服務(wù)能力。而標(biāo)準(zhǔn)化、程序化臨床路徑管理規(guī)章與流程是保障患者安全的重要措施，其實(shí)施前后溝通與評價(jià)是順利開展試點(diǎn)工作的保證。醫(yī)院如何通過臨床路徑完成醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)患者滿意、政府滿意、社會(huì)滿意的目標(biāo)，是目前醫(yī)院質(zhì)量改革進(jìn)程中的一個(gè)重要任務(wù)，今后，我院仍需在臨床路徑管理及單病種質(zhì)量管理中投入大量精力，在完善自身管理的同時(shí)，為我國臨床路徑工作的探索提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。
參考文獻(xiàn)
[1] 天原.臨床路徑的實(shí)施與測評－科學(xué)管理的現(xiàn)實(shí)實(shí)施方式[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2003，(11)：29~30
[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑[Z].北京，2009