醫(yī)院院感科工作制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

中圖分類號：R197.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）8-307-02

在采供血機(jī)構(gòu)中，保潔人員是一個特殊的職業(yè)群體，既沒有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，也未受過專業(yè)培訓(xùn)，卻置身于特殊的職業(yè)環(huán)境， 處理感染性較強(qiáng)的醫(yī)療垃圾及接觸。因素的環(huán)境，若管理不善可能造成環(huán)境污染、影響血液質(zhì)量、增加醫(yī)院感染的潛在危險。已有研究表明，采集血液時，[1]穿刺暴露時間太長，環(huán)境污染嚴(yán)重，細(xì)菌污染的危險性呈數(shù)量級增加。另外，經(jīng)血傳播疾病的危害及流行趨勢，已引起各級衛(wèi)生部門的高度重視。為此，我們結(jié)合采供血機(jī)構(gòu)的特點及實際工作狀況，從醫(yī)院感染的角度著手，將保潔工作納入醫(yī)院感染管理的范疇進(jìn)行探討。

1 采供血機(jī)構(gòu)的職責(zé)與職業(yè)風(fēng)險

1.1 采供血機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)血液的采集、加工制備、檢驗以及為臨床提供用血的唯一供應(yīng)機(jī)構(gòu)，擔(dān)負(fù)著獻(xiàn)血者以及轄區(qū)內(nèi)臨床用血的安全，避免經(jīng)血傳播性疾病及微生物污染的職責(zé)。

1.2 血液在臨床傷病的救治中有著不可替代的作用，但不可否認(rèn)的是血液中存在許多致病因子，如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、瘧疾等，且易通過血液傳播。采供血機(jī)構(gòu)中一切可能接觸血液的操作，包括血液的采集、加工制備、檢驗及醫(yī)療廢物的處理過程，均可能造成污染和職業(yè)感染的風(fēng)險。

2 保潔工作現(xiàn)存問題

2.1 管理層認(rèn)識存在偏差

管理層在控制醫(yī)院感染方面往往只注重規(guī)范技術(shù)操作及醫(yī)務(wù)人員的院感管理，對保潔工作缺乏足夠的認(rèn)識或只停留在傳統(tǒng)觀念上的清潔、降塵，以致形成院感管理的薄弱環(huán)節(jié)或盲區(qū)。

2.2 公司管理者醫(yī)學(xué)知識匱乏

采供血機(jī)構(gòu)的保潔工作主要是由中標(biāo)的物業(yè)公司承擔(dān)，管理人員來自非醫(yī)學(xué)、管理專業(yè)，對醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)院感染、防護(hù)措施等方面的知識知之甚少；不清楚保潔工作與醫(yī)院感染的關(guān)系以及在預(yù)防醫(yī)院感染中的重要性，以致缺乏相應(yīng)的管理制度、防護(hù)措施等。

2.3 保潔人員整體水平偏低

2.3.1保潔人員多為物業(yè)公司臨時招聘用工，工資待遇低，人員流動頻繁、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，管理難度大；此外，保潔人群主要源自農(nóng)村及城市下崗職工，沒有醫(yī)學(xué)知識，且普遍存在文化程度低，年齡偏大，對知識的理解能力和接受能力較差，以致對醫(yī)院感染知識掌握不夠，不能很好地執(zhí)行工作中的各種規(guī)范要求。

2.3.2 上崗前缺乏系統(tǒng)性的院感知識培訓(xùn)，不了解工作的目的、要求、操作方法及注意事項；不清楚清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)的劃分及意義，地面不進(jìn)行濕式清掃，保潔工具混用、混放；不了解消毒的目的、意義及要求；不知道消毒液的使用方法及注意事項，隨意配制，院感意識淡漠。

2.3.3 缺乏自我保護(hù)意識，不知道工作中穿防護(hù)服、戴帽子、口罩、手套的意義，致使個人防護(hù)不到位，日常工作中常有保潔員不戴手套，整理醫(yī)療廢物時直接用手接觸，甚至用手撿針頭等銳器，不清楚暴露后的處理措施。

3 管理對策

3.1 引入管理規(guī)范、有資質(zhì)的物業(yè)公司

在整個管理工作中保潔公司起著非常重要的作用，為此，在資金上應(yīng)適當(dāng)加大投入，選擇管理規(guī)范、有規(guī)模實力、專業(yè)性強(qiáng)的物業(yè)公司，以避免保潔人員素質(zhì)參差不齊、流動頻繁及公司物品供應(yīng)不足等問題。

3.2建立完善的管理體系

3.2.1 建立健全管理組織

建立以主管業(yè)務(wù)站長為組長，院感管理科、質(zhì)控科、總務(wù)科及物業(yè)公司負(fù)責(zé)人組成物業(yè)院感管理小組，審定有關(guān)物業(yè)院感管理工作計劃，評價實施效果，對小組工作進(jìn)行細(xì)化分工，明確小組成員職責(zé)，小組自上而下實行三級管理體系，具體工作主要由院感管理科負(fù)責(zé)；設(shè)立以院感管理科、總務(wù)科及各科室負(fù)責(zé)人為成員的院感督查小組，監(jiān)督檢查有關(guān)物業(yè)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，對重點環(huán)節(jié)進(jìn)行日常管理、監(jiān)測及有效干預(yù)。

3.2.2完善管理制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理辦法》結(jié)合具體的實際情況，協(xié)助物業(yè)管理負(fù)責(zé)人制定有關(guān)的保潔工作制度、工作程序、職責(zé)及消毒制度；建立各類標(biāo)本和感染性廢物的收集、運送、登記制度，污染區(qū)、垃圾桶、醫(yī)療垃圾運送專用通道的消毒制度；建立保潔人員生物安全應(yīng)急預(yù)案。

3.3 加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)

3.3.1 制定院感知識培訓(xùn)計劃及目標(biāo)

院感管理科應(yīng)針對保潔人員專業(yè)知識少、文化水平低、衛(wèi)生意識差，制定合理的培訓(xùn)計劃，選擇易于接受的培訓(xùn)方式，并對培訓(xùn)內(nèi)容定期強(qiáng)化，確保所掌握知識的牢固性，達(dá)到在思想上充分認(rèn)識院感控制與預(yù)防工作的重要性，提高院感制度執(zhí)行的自覺性。

3.3.2 崗前培訓(xùn)

上崗前對保潔人員進(jìn)行有關(guān)院感方面的法律、法規(guī)、章程、制度、操作流程及基本的消毒隔離知識培訓(xùn)。對院感的知識進(jìn)行重點講解，如污染、清潔、消毒、滅菌等基本概念；常用消毒劑的使用范圍及正確配制；不同區(qū)域拖把、抹布的正確處理與放置；生活垃圾與醫(yī)療垃圾的分類及包裝；加強(qiáng)自身防護(hù)的意義及措施等，使他們對“醫(yī)院感染”形成初步的了解與認(rèn)識。

3.3.3 在崗培訓(xùn)

采用集中學(xué)習(xí)分散指導(dǎo)的方式，由院感管理科對不同部門的保潔員進(jìn)行通俗易懂簡便可行的實踐指導(dǎo)，包括環(huán)境職能介紹，清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)等區(qū)域的劃分及工作要求；現(xiàn)場指導(dǎo)消毒液的使用及配制，拖把的消毒與放置。同時，為方便保潔人員工作將不同區(qū)域的拖把用不同的顏色標(biāo)記，在配制消毒液的容器上做上刻度標(biāo)記，固定消毒劑的放入量，然后用試紙測試消毒劑的濃度，讓他們記住所需濃度的顏色。

3.4 加強(qiáng)保潔質(zhì)量的監(jiān)督管理

實行血站與物業(yè)公司雙重管理模式，采用日常督導(dǎo)、定期檢查、參與考核相結(jié)合。各科室經(jīng)常自查，對發(fā)現(xiàn)的和可能存在的隱患及時給予指導(dǎo)；院感管理科將保潔員的清潔消毒工作列入醫(yī)院感染日常監(jiān)督管理之中，并與總務(wù)科一起不定期下科室檢查清潔衛(wèi)生情況，抽查一些操作和有關(guān)記錄，每月會同物業(yè)管理負(fù)責(zé)人對保潔工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評分，并對院感制度執(zhí)行情況作出評價，及時修正完善院感預(yù)防與控制工作制度，確保工作質(zhì)量。

3.5 注重保潔人員的自身防護(hù)

①要求物業(yè)為保潔人員配發(fā)防護(hù)服、口罩、帽子、橡膠手套、肥皂等，對收集、運送、醫(yī)療垃圾的保潔員注射乙肝疫苗、增發(fā)手套、消毒劑等。②制定合理的防護(hù)措施，不斷進(jìn)行強(qiáng)化教育，使他們達(dá)到在思想上重視，行動上落實。③規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的操作規(guī)程及醫(yī)療垃圾處理流程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療垃圾的分類、包裝與存放，損傷性醫(yī)療廢物置于黃色專用銳器盒中，加蓋密封；感染性醫(yī)療垃圾置于黃色專用醫(yī)療垃圾袋中，包裝嚴(yán)密，并實行有效封口，確保無泄漏、無遺撒。

4 小結(jié)

隨著后勤保障社會化的推進(jìn)，保潔已成為采供血機(jī)構(gòu)不可缺少的部分，同時也使院感控制成了一項綜合性的管理。為此，應(yīng)引起高度重視，充分認(rèn)識保潔工作的重要性，改變傳統(tǒng)觀念，加大管理力度，強(qiáng)化規(guī)范院感管理，使這項工作更加系統(tǒng)化、規(guī)范化。

第2篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院感染；　預(yù)防；　監(jiān)控；　制度

【中圖分類號】R827.11【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2012）09-0108-02

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，涉及醫(yī)院管理的諸多方面，關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康，落實好預(yù)防措施始終貫穿于醫(yī)療、護(hù)理的全過程，能最大限度地降低醫(yī)院感染發(fā)生，因此加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，切實做好醫(yī)院感染控制工作，對提高醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)意識，保證患者的安全，提高臨床療效有重要作用。那么，如何做好醫(yī)院感染的預(yù)防與監(jiān)控呢？筆者認(rèn)為可以從以下幾個方面著手：

1強(qiáng)化醫(yī)院護(hù)理部在感染預(yù)防與監(jiān)控中的組織作用

預(yù)防和控制醫(yī)院感染正日益受到各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的高度重視，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的綜合體現(xiàn)。護(hù)士在醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制中扮演著重要的角色。WHO提出有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的關(guān)鍵措施：清潔、消毒、滅菌、無菌技術(shù)、隔離、合理使用抗生素。這些措施跟護(hù)理工作密切相關(guān)。貫穿護(hù)理工作全過程。護(hù)理部負(fù)責(zé)制訂消毒隔離制度及無菌操作等護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作的質(zhì)量控制中有著重要地位。

1.1護(hù)理工作在預(yù)防感染中的重要性：　護(hù)理人員因職業(yè)的特點與患者及其家屬及其他醫(yī)務(wù)人員接觸最頻繁，護(hù)理貫穿于患者從入院到出院的全過程。如稍有疏忽，有可能造成醫(yī)院感染的發(fā)生甚至暴發(fā)流行。因此要使護(hù)理人員充分認(rèn)識到醫(yī)院感染與護(hù)理工作息息相關(guān)。

1.2加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識：　提高認(rèn)識，護(hù)理部必須從教育入手，對各級人員進(jìn)行不同內(nèi)容的消毒，隔離技術(shù)培訓(xùn)，使全體護(hù)理人員都了解預(yù)防醫(yī)院感染的重大意義，具體要求和實施方法，使預(yù)防感染的各項計劃和措施真正落實在各項技術(shù)操作中。

1.3加強(qiáng)培訓(xùn)：　加強(qiáng)教育提高全體人員的理論技術(shù)水平，增強(qiáng)預(yù)防和控制院內(nèi)感染的自覺性，在各個環(huán)節(jié)上把好關(guān)，護(hù)士長作為每個護(hù)理單元的帶頭人是落實消毒隔離制度，減少醫(yī)院感染的關(guān)鍵人物，組織重點科室、各護(hù)理單元護(hù)士長參加醫(yī)院感染培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)院感染先進(jìn)經(jīng)驗和好的方法，改進(jìn)不足之處，對各級護(hù)理人員，要求嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，還必須加強(qiáng)個人衛(wèi)生的管理，如保護(hù)工作服、工作帽、口罩等清潔和合理使用。

1.4健全規(guī)章制度，確定監(jiān)控目標(biāo)，措施落實是感染控制的根本：　與預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)的護(hù)理制度主要有：清潔衛(wèi)生制度、消毒隔離制度、探視管理制度、陪護(hù)管理制度、治療室管理制度、換藥室管理制度、病區(qū)管理制度等。這些科學(xué)的規(guī)章制度是各項工作的準(zhǔn)則和檢查評價的依據(jù)。

確定監(jiān)控目標(biāo)：將醫(yī)院感染目標(biāo)與護(hù)理質(zhì)量控制相應(yīng)項目融為一體，利用護(hù)理管理優(yōu)勢，主攻"院感監(jiān)控"難點，在護(hù)理工作質(zhì)量檢查的同時。有計劃地檢查"院感"措施的落實情況，制定"院感控制"的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和獎懲措施，使質(zhì)、控評分與科、室獎金掛鉤。

2有效的醫(yī)院感染預(yù)防與控制的策略

2.1加強(qiáng)感染的預(yù)防與控制的策略工作的組織領(lǐng)導(dǎo)

2.1.1健全醫(yī)院和科室醫(yī)院感染管理組織，加大管理力度。成立醫(yī)院感染辦公室，由一名院長、主要部門科主任、護(hù)士長組成醫(yī)院感染管理委員會。為了加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，明確委員會管理辦公室職責(zé)，我科采取定期與隨機(jī)相結(jié)合方式對全院感染工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，遇到問題及時提交醫(yī)院感染管理委員會討論，解決的問題形成決議后執(zhí)行。

2.1.2提高認(rèn)識加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，醫(yī)院感染管理辦公室工作人員的長期不懈努力，修訂完善了預(yù)防控制醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)的預(yù)防和健康教育制度。

2.1.3多層次組織醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染管理辦公室隨機(jī)督查。督導(dǎo)落實措施流程。定期對重點科室進(jìn)行監(jiān)測，嚴(yán)格實施，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。科室配備感染控制監(jiān)控員。充分履行職責(zé)，發(fā)揮作用，每月科室結(jié)合臨床實際學(xué)習(xí)預(yù)防感染知識，發(fā)生感染后在及時阻斷傳染源的同時，召開科、室、院的感染監(jiān)控小組會詳細(xì)查明原因，總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上討論制定落實整改措施，使院內(nèi)感染發(fā)生控制在較低的水平。

2.2加強(qiáng)醫(yī)院全員在感染預(yù)防與控制方面的教育

2.2.1普及"院感"知識，不斷更新觀念，醫(yī)院工作人員由于分工不同，知識層次不同，對防止醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識程度差異較大，為了最大限度降低醫(yī)院感染和最大限度保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的安全，根據(jù)不同崗位的醫(yī)務(wù)工作人員采取舉辦講座、參加學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)交流等多種形式進(jìn)行新知識、新概念以及與院內(nèi)感染相關(guān)的法律、法規(guī)再學(xué)習(xí)，通過不斷學(xué)習(xí)使全體醫(yī)務(wù)人員掌握院內(nèi)感染知識，增強(qiáng)預(yù)防與控制感染的自覺性，提高對醫(yī)院感染預(yù)防為主的重要性和必要性的認(rèn)識程度。特別對新分配的職工，為履行好自己的職責(zé)，把預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)知識，制度的培訓(xùn)列為崗前常規(guī)教育，長抓不懈。

第3篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

第一：本年度在執(zhí)行以往工作制度的同時，又增加了細(xì)菌，免疫等生物實驗室安全制度。并積極開展了院感監(jiān)測工作，每月對醫(yī)院各科室進(jìn)行空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液及無菌物品等標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保每一份監(jiān)測標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果真實有效。

第二：在質(zhì)量管理方面，在認(rèn)真做好每天的室內(nèi)質(zhì)控同時，積極參加省內(nèi)室間質(zhì)控。從而保證了每天檢驗工作的準(zhǔn)確性。

第三：本年度下半年，我們將各室的布局進(jìn)行了調(diào)整。使工作布局基本合理。增加了洗眼器，腳踏式垃圾桶，內(nèi)置高壓鍋，運行標(biāo)志等。達(dá)到生物安全實驗室的標(biāo)準(zhǔn)。

第四：本年度未發(fā)生因檢驗結(jié)果而引發(fā)的。

第五：嚴(yán)格執(zhí)行了危急值報告制度，為臨床提供了及時的參考依據(jù)。

第六：在科室管理細(xì)節(jié)上，尤其在下半年，借助醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院之際，補(bǔ)充和完善了很多管理制度和登記。

第七：在醫(yī)德規(guī)范方面本年度科室的整體素質(zhì)有了很大提高，未發(fā)生延誤病人，慢待病人和病人吵架事件。

第4篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療護(hù)理安全，特制定責(zé)任書，要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1.醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動。

2.科室應(yīng)建立醫(yī)院感染責(zé)任制，明確每個醫(yī)務(wù)工作者包括衛(wèi)生員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其它病原微生物的傳播。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

4.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動的每項操作中，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)范，執(zhí)行無菌操作，無菌操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子、必要時戴手套。

5.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒，各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一巾一帶一用一滅菌。

6.工作人員必須在檢查和治療每一個病人前后，均要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照七步洗手法正確洗手和手消毒，戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當(dāng)及時更換手套并洗手或手消毒。

7.病室保持通風(fēng)、整潔，地面、桌面每日進(jìn)行清潔，必要時消毒。

8.診療床、換藥床應(yīng)每日進(jìn)行消毒，床單每天更換，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。

9.各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)遵照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。

10.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，主動采取相應(yīng)的消毒隔離措施，防止交叉感染。

11.發(fā)現(xiàn)病人屬于法定傳染病的應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。

以上條例望科室認(rèn)真遵守，如有違反，發(fā)生醫(yī)院感染后果將由科室及相關(guān)責(zé)任人自行承擔(dān)，并按《醫(yī)院感染管理辦法》及醫(yī)院感染管理科的相關(guān)制度和考核條例進(jìn)行處罰。

本責(zé)任書一式兩份。

城區(qū)醫(yī)院感染管理科：科主任：

護(hù)士長：

日期：

醫(yī)院感染管理獎懲制度一、獎勵

科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真，各項醫(yī)院感染控制措施落實到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的給予獎勵（獎勵金額50～500元，具體獎勵方法見詳細(xì)方案）。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，醫(yī)院感染病例24小時之內(nèi)報院感科,無漏報。

2、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生依從性≥95%，正確洗手率≥95%。

3、配合院感科進(jìn)行每年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)患率＜10﹪。外科清潔手術(shù)切口部位感染率＜0.5﹪?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率≥30%，合理使用抗菌藥物。

4、醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。每月對本科室醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行自查（內(nèi)容：無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、院感病例漏報、醫(yī)療廢物分類、環(huán)境衛(wèi)生等），有記錄。

5、監(jiān)控醫(yī)師每周檢查醫(yī)院感染病例漏報情況；監(jiān)測護(hù)士每周檢查各種感染管理登記本，

要求登記和監(jiān)測項目齊全、合格、有效。

6、醫(yī)療廢物管理按醫(yī)院制定的《醫(yī)療廢物管理制度及措施》執(zhí)行，符合要求。

二、罰則

科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，作為質(zhì)控考核扣分依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰（扣款50～500元，具體獎勵方法見詳細(xì)方案。）

1、醫(yī)院感染病例每漏報1例扣個人獎金50元。

2、按衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的要求，出現(xiàn)多重耐藥菌不報告或不采取相應(yīng)措施的；使用抗菌藥物前不留標(biāo)本送檢。

3、感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用：每周不做院感質(zhì)控自查、每月不進(jìn)行院感內(nèi)容知識學(xué)習(xí)、每季不開會討論總結(jié)本科室院感管理問題的。（查記錄）

4、未執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；洗手方法不正確的。

5、 醫(yī)療廢物分類不清、利器盒復(fù)用或?qū)鞑徊扇》罁p傷措施以及因此造成保潔員利器損傷的。

6、病區(qū)衛(wèi)生差（監(jiān)管不到位）。

7、醫(yī)生進(jìn)行外科換藥時不戴口罩、帽子、無菌手套。

第5篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

關(guān)鍵詞 醫(yī)院感染 管理 體會

建立健全管理組織，明確管理職責(zé)，完善管理制度

在2001年省衛(wèi)生廳印發(fā)了《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》后，我院就針對醫(yī)院感染管理問題，依據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》成立了醫(yī)院感染管理委員會，院長任委員會主任，同時建立了臨床科室醫(yī)院感染管理小組，每個小組成員由科主任、科護(hù)士長、兼職監(jiān)控醫(yī)生和護(hù)士各1名組成。建立健全了院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理專職人員、科室監(jiān)控小組三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。

制定一系列規(guī)章制度，包括院科兩級培訓(xùn)制度、醫(yī)院感染管理專職人員工作制度、醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核獎懲制度等，使各級管理工作有章可循。

任用專職人員

任用愛崗敬業(yè)、專業(yè)知識過硬的專職人員，是搞好醫(yī)院感染管理工作的重要因素。專職人員應(yīng)具備如下素質(zhì)。

具有扎實的工作作風(fēng)：熱愛本職工作，具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感，嚴(yán)格要求自己，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，認(rèn)真按規(guī)章制度辦事。實事求是、一絲不茍，嚴(yán)格把好監(jiān)測、檢查、反饋關(guān)，為院領(lǐng)導(dǎo)提供預(yù)防控制醫(yī)院感染的可靠資料。

具有扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)和熟練的監(jiān)測技術(shù)：專職工作人員不僅要掌握本專業(yè)中的理論知識，還要熟練掌握本工作范圍內(nèi)技術(shù)操作要求，甚至應(yīng)掌握診斷、檢驗、護(hù)理技術(shù)操作等相關(guān)專業(yè)知識。只有有了扎實的理論基礎(chǔ)，才能指導(dǎo)實踐。只有較強(qiáng)的工作能力，才能不斷提高工作成效。在實際工作中，專職人員既應(yīng)具備熟練的感染病例監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒隔離及無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況的檢查能力，還應(yīng)做到“會看、會想、會做”。會看：有敏銳的觀察力，能對照上級部門制定的規(guī)范，看出工作中的薄弱環(huán)節(jié)，看出問題的實質(zhì)、關(guān)鍵所在。會想：有活躍、靈敏的反應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)問題，及時想辦法、訂措施、堵漏洞。會做：實施想到的，改正不足的，變想法為實踐，身體力行，主動進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測和隨時監(jiān)測，搞好協(xié)調(diào)，及時總結(jié)、匯報給院領(lǐng)導(dǎo)，反饋給科室。

具有宣傳講解意識，當(dāng)好宣傳員，提高全員防感染意識。專職人員要注重宣傳講解工作，經(jīng)常利用各種形式給全院各科有關(guān)工作人員講解醫(yī)院感染管理知識，保證醫(yī)院感染得到有效預(yù)防和控制。

發(fā)揮監(jiān)控員的管理作用

各項規(guī)章制度、各種消毒、滅菌技術(shù)和隔離制度的落實都是通過科室每個工作人員來實現(xiàn)的，只有充分發(fā)揮監(jiān)控員在科室的監(jiān)督管理作用，才能保證醫(yī)院制定的各項管理措施正確實施。監(jiān)控員具體工作內(nèi)容如下。

每月填報一張科室感染病例報告表，醫(yī)護(hù)兩人都簽名。對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，查找感染原因，提出并實施控制感染措施，發(fā)現(xiàn)感染苗頭及時采取消毒隔離措施，并上報科主任和院感專職人員。

第6篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事，晚上好！

首先，感謝領(lǐng)導(dǎo)給我提供一個鍛煉的平臺。我叫，黨員，89年畢業(yè)于市衛(wèi)生學(xué)校，96年開始參加自學(xué)考試，于取得了中山醫(yī)科大學(xué)的護(hù)理大專；取得心理咨詢師證書；現(xiàn)攻讀于護(hù)理本科專業(yè)。曾參加多項衛(wèi)生局立項課題，《認(rèn)知行為治療對首發(fā)精神分裂癥干預(yù)及追蹤調(diào)查研究》已申報為市科技局立項課題。我在實際工作中，積極撰寫論文。曾先后在省級專業(yè)雜志刊登8篇。

在院領(lǐng)導(dǎo)大力支持和鼓勵下，98年我組織實施了我院mect治療的護(hù)理工作，取得較好的成績。組織實施動態(tài)腦電圖的操作技術(shù)，取得了良好效果。

被評為市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀護(hù)士；被評為醫(yī)院服務(wù)之星；至今，被江門中醫(yī)藥學(xué)校外聘為教師，擔(dān)任精神科護(hù)理學(xué)的授課，把自己所學(xué)知識傳授給年青的護(hù)理學(xué)員，同時也提升了自己的理論水平。今年4月，我代表醫(yī)院參加市衛(wèi)生局組織的靜脈輸液比賽，榮獲理論第一名，總分第三名，并以市前三名的資格參加省衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的靜脈輸液決賽，榮獲優(yōu)勝獎和理論三等獎，是全省精神病?？漆t(yī)院唯一入圍省決賽的代表。

5月被聘為精二科的副護(hù)士長，負(fù)責(zé)精二科的護(hù)理工作，去年12月開始在心身綜合科任副護(hù)士長，負(fù)責(zé)心身綜合科的護(hù)理工作，在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)和科室主任指導(dǎo)下，我?guī)ьI(lǐng)科室的護(hù)理人員，在臨床工作中，不斷完善和落實各項護(hù)理工作制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和護(hù)理工作的安全管理。抓好病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量控制和病房管理等，曾得到市衛(wèi)生局綜合目標(biāo)考核團(tuán)的護(hù)理院感檢查組充分地肯定。

以下是我的工作設(shè)想：

一、在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真履行護(hù)士長的職責(zé)和義務(wù)。

二、不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)，護(hù)患聯(lián)系，定期反饋評價臨床工作中的不足，使治療與護(hù)理工作能有計劃，按質(zhì)按量完成。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，使病人滿意，家屬放心。把好入院宣教與出院指導(dǎo)關(guān)，加大健康教育工作宣傳的力度，盡力讓住院患者對我們的治療與護(hù)理工作滿意，出院后定期隨訪。

第7篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

1.1對象

選擇2011年4月-2012年3月在本院住院的1016例精神病患者為研究對象，其中男609例，女407例；年齡14-82歲；文化程度：本科19例，大專27例，其余為高中以下；疾病類型：按CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為精神分裂癥663例，抑郁癥99例，焦慮癥82例，強(qiáng)迫癥77例，酒精中毒致精神障礙46例，心理生理因素障礙患者33例，器質(zhì)性精神障礙16例。對照組為2010年4月-2011年3月在本院住院的953例精神病患者，兩組在性別、年齡、文化、病程方面有可比性。

1.2方法

巡視記錄本的設(shè)計：采用A4紙，分眉欄和內(nèi)容。眉欄包括日期和病區(qū)。內(nèi)容分三大部份：⑴每班住院總?cè)藬?shù)。⑵當(dāng)天患者動態(tài)：包括當(dāng)天交接班住院患者的基本情況(床號、姓名、性別)、當(dāng)天新入院患者、當(dāng)天出院患者。⑶當(dāng)天巡視情況記錄：包括時間、床號、姓名、重點病情、處理措施(教育內(nèi)容)、簽名。人員培訓(xùn)：對象為本院臨床科室的護(hù)理人員。通過培訓(xùn)使實施人員掌握記錄本的使用方法和資料收集方法，做到人人知曉，人人有責(zé)。巡視記錄本的應(yīng)用：每班設(shè)巡視班，落實個人責(zé)任。運用“五常法”的目視化——顏色管理[1]。一般患者采用藍(lán)色筆填寫記錄，特殊患者采用紅色筆填寫記錄，通過顏色標(biāo)示管理，對接班護(hù)士在巡視中起到警示作用，提高安全意識。要求：⑴按分級護(hù)理[2]巡視，特級護(hù)理的患者24h專人護(hù)理；一級護(hù)理的患者10min巡視一次；二級護(hù)理的患者15-20min巡視一次；三級護(hù)理的患者30min巡視一次。⑵巡視護(hù)士做到“三有數(shù)”：一對住院患者心中有數(shù)；二對特殊用藥患者心中有數(shù)；三對“三防”(即防自殺自殘，傷人毀物，逃跑)患者心中有數(shù)。它是精神科病房護(hù)理工作中的重點工作，并作好密切的巡視，防止意外發(fā)生。⑶巡視中要注意細(xì)節(jié)：教育護(hù)士牢記安全工程科學(xué)研究中心的“海恩法則”，即每一起嚴(yán)重事故背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患[3]。精神科護(hù)理工作點多面廣，一時疏忽可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，巡視中注意患者的細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。⑷記錄內(nèi)容：對巡視發(fā)現(xiàn)患者存在異常情況，均應(yīng)實時記錄及采取的措施。凡巡視中發(fā)現(xiàn)有存在異常言行的患者，均列為重點看護(hù)對象，加強(qiáng)巡視，或者把患者放置在專護(hù)室監(jiān)護(hù)。病情穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)做心理治療和健康教育。

1.3巡視記錄的督導(dǎo)

制定巡視工作制度：由護(hù)理部和護(hù)士長制訂詳細(xì)的巡視工作制度和巡視工作流程，要求巡視護(hù)士嚴(yán)格按照巡視工作制度和流程做好日常工作。護(hù)士長檢查：護(hù)士長每天檢查、了解護(hù)士巡視記錄的執(zhí)行情況，提問護(hù)士對重點患者病情的掌握狀況，發(fā)現(xiàn)問題要及時進(jìn)行處理，督導(dǎo)相應(yīng)措施是否有效、可行，把巡視工作落實到位。根據(jù)每天巡視記錄內(nèi)容，每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)，使用后的巡視記錄本保留1年，專人管理，以便查詢資料。

2結(jié)果

使用新巡視記錄本前、后患者意外事件比較見表1。

3討論

3.1巡視記錄增強(qiáng)了護(hù)士安全意識和責(zé)任心

巡視記錄本的應(yīng)用，使我們更加重視護(hù)士安全意識和責(zé)任心的教育與培養(yǎng)，讓病區(qū)每位護(hù)士認(rèn)識到，精神科護(hù)理存在著許多高風(fēng)險因素，一旦發(fā)生護(hù)理缺陷或事故，將會給患者和家屬帶來痛苦，甚至給醫(yī)院和社會帶來不同程度的損害和影響。巡視記錄本的應(yīng)用，使我們重視了護(hù)士?？浦R培訓(xùn)，尤其是精神病癥狀學(xué)的培訓(xùn)，使他們能正確評估患者的暴力行為、自殺傾向、出走原因、噎食與吞服異物等異常行為，掌握精神病患者危機(jī)狀態(tài)的干預(yù)與護(hù)理。在實施巡視記錄過程中，有實時記錄和簽名，使當(dāng)班和接班護(hù)士能更清晰掌握患者的基本情況和動態(tài)情況，各自的責(zé)任涇渭分明。巡視記錄本的使用不僅明確了護(hù)士責(zé)任，還增強(qiáng)了護(hù)士的自我保護(hù)意識。順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)新的安全隱患，制定相應(yīng)對策，為護(hù)理安全提供了有效指引。

3.2巡視記錄減少了患者意外事件的發(fā)生，保障了患者安全

安全是人的基本需求，也是護(hù)理工作的基本要求[4]。表1結(jié)果顯示，實施新設(shè)計的巡視記錄后，意外事件的發(fā)生率為4.13%，而實施舊的巡視記錄時的意外事件發(fā)生率為9.76%，兩者相比，減少了5.63%。精神科病房環(huán)境特殊，患者病情復(fù)雜多變，而且多數(shù)患者沒有自知力，在認(rèn)知、情感、意志、行為等方面明顯異常，因此各方面容易滋生安全隱患。如果護(hù)士接班時對新入院的患者病情不掌握，就容易忽略某一環(huán)節(jié)的問題。巡視記錄本的使用，提供了患者基本情況和動態(tài)的病情變化。護(hù)士對有暴力、自殺、潛逃等行為的患者能做到心中有數(shù)，進(jìn)行風(fēng)險識別和風(fēng)險評價，有效減少意外事件的發(fā)生。護(hù)長做到檢查監(jiān)督，對高危風(fēng)險的急性期、癥狀活躍期患者加強(qiáng)治療，及早控制患者的精神癥狀，減少意外事件的隱患，保證患者的安全。

3.3巡視記錄減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高了患者滿意度

表2結(jié)果顯示，使用巡視記錄本后，護(hù)理缺陷、投訴糾紛、患者意外事件的例數(shù)明顯減少，患者滿意度從81%上升到90%。巡視記錄本的應(yīng)用，使護(hù)士和患者接觸時間更多。對病情穩(wěn)定的患者以朋友的方式進(jìn)行交淡，盡量讓患者充分表達(dá)出內(nèi)心世界，使護(hù)士能了解患者心理需求和心理反應(yīng)，針對具體情況給予了安慰、幫助和滿足，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過有效的溝通，增加彼此的了解，達(dá)到愉悅的心情，消除敵對的心理，使患者感到護(hù)士真正的關(guān)心并能用積極的心態(tài)去面對疾病，從而安心住院。體現(xiàn)以人為本，以病人為中心。

3.4巡視記錄提高了護(hù)理質(zhì)量

第8篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

培訓(xùn)的主題有：培養(yǎng)專業(yè)人才是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的基石、專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》框架和思路、護(hù)理評估技術(shù)、護(hù)理部主任的角色和責(zé)任、護(hù)理部主任如何發(fā)揮作用、患者安全與舒適、安全注射與管道護(hù)理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)等。授課的老師有省衛(wèi)生廳醫(yī)政處吳少林處長和彭剛藝教授，xx市第一人民醫(yī)院護(hù)理部主任馮秀蘭，南方醫(yī)科大醫(yī)院護(hù)理部主任李亞潔，珠江醫(yī)院護(hù)理部主任劉雪琴，中山大學(xué)附屬一院護(hù)理部主任成守珍，暨南大學(xué)附屬一醫(yī)院護(hù)理部主任陳偉菊，xx市第一人民醫(yī)院護(hù)理部主任張莉。

本次舉辦學(xué)習(xí)班規(guī)模大、層次高，課程安排緊湊、內(nèi)容新穎。xx省專業(yè)護(hù)士的核心能力的培訓(xùn)是在全國護(hù)理學(xué)科率先開展，具有科學(xué)性、創(chuàng)新性、實用性、可操性，給我們?nèi)〉淖o(hù)理管理者做出了指引。xx省編寫正準(zhǔn)備出臺的《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》，本書在寫作、政策、專業(yè)上的定位是突破舊的常規(guī)，體現(xiàn)新理念；執(zhí)行新法規(guī)，推廣新技術(shù)；培養(yǎng)思維方式，建立工作方法。護(hù)理函蓋內(nèi)容豐富（包括病人的吃、住、行、服藥、打針、監(jiān)護(hù)、看護(hù)、康復(fù)、照顧、教育、溝通、答疑）。在特點和創(chuàng)新方面：1、內(nèi)容豐富2、貼近臨床3、結(jié)合實際4、跟蹤前沿5突出重點?！杜R床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》起到了畫龍點睛的作用，她將成為我們護(hù)理專業(yè)的一本很好工具書。

通過參加此次培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)，使我更進(jìn)一步明確了護(hù)理管理者責(zé)任和義務(wù)：一、確定遠(yuǎn)景，確立醫(yī)院護(hù)理專業(yè)發(fā)展的目標(biāo)。 二、改變觀念，不斷探索新的護(hù)理管理模式，先進(jìn)的管理理念可極大地推動護(hù)理工作。三、強(qiáng)化?？?，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，養(yǎng)成勤學(xué)習(xí)、愛反思、常分析的良好習(xí)慣。四、良好態(tài)度，態(tài)度決定高度，快樂地接受每一項工作，停止抱怨。五、關(guān)注過程，要有強(qiáng)烈的使命感和責(zé)任感，在管理中注重細(xì)節(jié)。六、強(qiáng)化管理，護(hù)理工作的主體工作是護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理管理。護(hù)理管理的核心是通過提升護(hù)理專業(yè)內(nèi)函、技術(shù)質(zhì)量，以保障病人安全，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。七、建章立制，完善工作制度、創(chuàng)新工作模式、防止管理真空，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。八、予以授權(quán)，構(gòu)建專業(yè)護(hù)士成長的平臺。

此次培訓(xùn)班的舉辦給我們傳遞了新信息、新理念、新知識和新技術(shù)。我省專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練和?？谱o(hù)士發(fā)展與推行，給我們護(hù)士構(gòu)建了一個大舞臺，使護(hù)士能有更多的機(jī)會施展自己的才華，實現(xiàn)自己的期望；同時也給護(hù)理管理者在評價護(hù)士專業(yè)能力方面作出了指引。根據(jù)xx省有關(guān)的規(guī)范和要求，同時結(jié)合我們醫(yī)院的實際情況，我們將重新疏理我院護(hù)理方面的工作，逐步推進(jìn)我?？谱o(hù)理的發(fā)展，以促進(jìn)我院護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第9篇：醫(yī)院院感科工作制度范文

青島市市立醫(yī)院，山東青島 266011

[摘要] 按照國家、省市人民政府關(guān)于做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的文件精神，根據(jù)集團(tuán)安委會的工作部署，我院高壓氧科以質(zhì)量與安全管理放首位，就實際工作中相關(guān)安全的具體管理制度加以分析，不斷提高全員的安全知識與安全素質(zhì)，以保證設(shè)備、技術(shù)、操作、服務(wù)各方面的安全，從而保障患者治療的安全。

[

關(guān)鍵詞 ] 高壓氧科；質(zhì)量；安全；科學(xué)管理

[中圖分類號]R197.3　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03

Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital

LU Guiling CAI Xiaohua

Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China

[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.

[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management

[通訊作者] 蔡曉華（1976-），女，青島人，本科，主管藥師，研究方向：醫(yī)學(xué)。

為深入貫徹落實國家、省市政府關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的一系列指示精神和決策部署，按照集團(tuán)安委會2014年《青島市市立醫(yī)院安全生產(chǎn)工作實施方案》的下發(fā)，這對高壓氧科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理起到了進(jìn)一步全面細(xì)致地推進(jìn)工作。根據(jù)1999年的《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》[1]； 中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會編制，2004年的《醫(yī)用高壓氧艙管理與應(yīng)用規(guī)范》[2]；2005年頒布的GB/T12130-2005，《醫(yī)用空氣加壓氧艙國家標(biāo)準(zhǔn)》[3]；2009年頒布的《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》[4]等法規(guī)文件以及全國其他醫(yī)院管理經(jīng)驗，在依照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的基礎(chǔ)上，針對我院的現(xiàn)狀制定了涵蓋醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的高壓氧科管理文件手冊，將科室的管理分別以《制度管理》、《醫(yī)療質(zhì)量管理》、《醫(yī)療安全管理》、《應(yīng)急管理》、《依法執(zhí)業(yè)管理》、《技術(shù)操作規(guī)范》、《設(shè)備管理》及《培訓(xùn)考核》等進(jìn)行分類，本著“以評促改、以評促建、評建并舉、重在內(nèi)涵”的精神，經(jīng)過努力將科室的管理工作有了較大提升，也為日后常態(tài)化管理奠定了扎實的基礎(chǔ)。在加強(qiáng)質(zhì)量與安全管理的工作中，我科進(jìn)行了思維模式和管理習(xí)慣的改變，按照PDCA循環(huán)理論，不斷實踐和完善、體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)的精髓，將醫(yī)療質(zhì)量與安全工作落到了實處。

1 制度管理

1.1 靜態(tài)的制度

我們將全院的管理制度及我們科制定的管理手冊一并歸檔，作為我們?nèi)粘９ぷ鞯囊罁?jù)。針對高壓氧科的特點我們制定量《高壓氧科安全管理制度》、《高壓氧科質(zhì)量與安全工作制度》（附帶《高壓氧科質(zhì)量控制目標(biāo)及目標(biāo)考核辦法》）、《高壓氧科醫(yī)院感染管理制度》、《高壓氧科醫(yī)囑制度》、《進(jìn)艙人員安全教育制度》、《危急重病人高壓氧治療陪艙制度》、《控制艙內(nèi)氧濃度制度》、《高壓氧科心理護(hù)理制度》、《高壓氧科患者信息識別查對制度》、《高壓氧科醫(yī)療糾紛預(yù)警及不良事件上報登記制度》及《高壓氧科從業(yè)人員衛(wèi)生保障制度》等。

1.2 動態(tài)的管理

實行科主任負(fù)責(zé)制，組建科室質(zhì)量控制小組及院感控制小組，負(fù)責(zé)督促檢查落實科室的制度落實，每周一次質(zhì)量控制目標(biāo)的檢查，每月一次質(zhì)控分析會，總結(jié)1個月各項質(zhì)控指標(biāo)完成情況及變化原因分析，院感及醫(yī)療糾紛、不良事件的原因分析，提出改進(jìn)措施及相應(yīng)制度、流程等增添或修訂，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。對應(yīng)的行政職能部門—門診部每月一次對高壓氧科質(zhì)量與安全的督導(dǎo)檢查，對反饋的內(nèi)容進(jìn)行整改落實。所有活動一并記錄入科質(zhì)量與安全管理工作記錄本。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理

2.1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專項培訓(xùn)

專項培訓(xùn)安排在每月第一周的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，每半年一循環(huán)，提前半月擬定培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)的內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、診療護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作流程規(guī)范等。根據(jù)實際工作發(fā)生的狀況增加培訓(xùn)內(nèi)容，每循環(huán)末次培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行半年培訓(xùn)內(nèi)容的考核并存檔。

2.2制定并檢查落實工作目標(biāo)

每年根據(jù)上年度的實際工作情況制定新一年的醫(yī)療工作目標(biāo)，每月一次完成情況的總結(jié)分析。

2.2.1質(zhì)量與安全指標(biāo) 涵蓋進(jìn)艙人員安全教育普及率、治療壓力控制達(dá)標(biāo)率、艙內(nèi)氧濃度控制達(dá)標(biāo)率、高壓氧?？撇v合格率、急救物資完好率等，實際值與目標(biāo)值比較、與上月環(huán)比。

2.2.2 工作效率指標(biāo) 治療艙次及治療人次等效率指標(biāo)，實際值與目標(biāo)值比較、與去年同期比較、與上月比較。

2.2.3 分析與記錄 對未完成目標(biāo)及負(fù)性變化指標(biāo)進(jìn)行原因分析說明并記錄。

2.3高壓氧治療質(zhì)量分析

根據(jù)實際情況制定《高壓氧治療質(zhì)量評價規(guī)范》，每月對結(jié)束治療的病人治療效果進(jìn)行分類評價總結(jié)并統(tǒng)計分析，與上月及去年同期進(jìn)行比較分析，每年一次匯總，總結(jié)分析變化原因提出改進(jìn)措施，以求提高治療質(zhì)量。

2.4 醫(yī)院感染管理

科室醫(yī)院感染管理工作由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)，小組中設(shè)有院感監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)督促落實科室院感工作。

①制定《高壓氧科醫(yī)院感染管理制度》并認(rèn)真落實執(zhí)行。②根據(jù)醫(yī)院的總目標(biāo)制定科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃。③每月進(jìn)行一次院感專項知識培訓(xùn)，每季度一次考核。④每半月對科室院感工作進(jìn)行一次自查：消毒隔離、手衛(wèi)生執(zhí)行（量化手衛(wèi)生考核指標(biāo)：工作人員手衛(wèi)生依從性≥95%、洗手正確率100%）、醫(yī)療廢物管理等。⑤每月一次氧艙空氣細(xì)菌培養(yǎng)，檢測日常艙室消毒情況。⑥多重耐藥菌感染病人在進(jìn)行高壓氧治療時有專門的消毒隔離流程。

2.5 科室質(zhì)控會

每月一次對上月質(zhì)控指標(biāo)完成情況分析總結(jié)，醫(yī)院感染管理工作總結(jié)，醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)不良事件分析，提出改進(jìn)措施或修增相關(guān)制度、工作流程，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目的。

3 醫(yī)療安全管理

3.1全員質(zhì)量與醫(yī)療安全教育

內(nèi)容包括醫(yī)療安全意識教育、醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全相關(guān)性的認(rèn)識、質(zhì)量管理與醫(yī)療安全相關(guān)教育、醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育。每半年一次，安排在科室學(xué)習(xí)計劃內(nèi)。

3.2 醫(yī)療糾紛預(yù)警管理

發(fā)現(xiàn)患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷以及某些特定情況有可能演變成醫(yī)療糾紛時，按照三級發(fā)出醫(yī)療糾紛預(yù)警，并作出相對應(yīng)的處置避免造成嚴(yán)重的后果。

3.3 醫(yī)療安全（不良）事件上報管理

因診療活動而非疾病本身造成病人損害事件及可能造成病人損害的缺陷及隱患，包括診療的失誤、環(huán)節(jié)或流程的缺陷、相關(guān)設(shè)備、設(shè)施及用品引起的損害事件，以及管理、制度或流程在內(nèi)的缺陷及隱患，根據(jù)嚴(yán)重程度分為四個等級進(jìn)行上報。由專人負(fù)責(zé)收集登記上報，質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析，對相關(guān)制度流程必要的增修整改，避免類似事件發(fā)生。并堅決遏制重特大事故的發(fā)生，確保我科安全運行，保障患者安全治療。

3.4 防火管理

每人每艙的安全教育落實包括口頭及書面材料的宣教，每個進(jìn)艙人員統(tǒng)一更換專用防止靜電的進(jìn)艙服，進(jìn)艙前嚴(yán)格檢查，杜絕一切火種及易燃易爆物品被攜帶入艙。

3.5 預(yù)防氣壓傷及氧中毒

嚴(yán)格按照高壓氧治療的適應(yīng)癥及禁忌癥篩選治療患者，接診醫(yī)生和操艙護(hù)士負(fù)責(zé)對每位進(jìn)艙人員進(jìn)行高壓氧治療常見副作用的宣教，指導(dǎo)進(jìn)艙人員掌握正確的耳咽管調(diào)整動作，告知出現(xiàn)氧中毒表現(xiàn)時的應(yīng)急處理，減壓過程避免屏氣，對新進(jìn)艙及緊張焦慮的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，治療全程的觀察指導(dǎo)。

3.6開展安全隱患排查整改活動

做到隱患自查，填寫自查登記本，安全隱患實行分級處置，重大隱患提交院區(qū)或集團(tuán)安委會辦理，安監(jiān)委對重大隱患整改項目進(jìn)行監(jiān)督與通報。

4 應(yīng)急管理

4.1?？茟?yīng)急管理

制定《高壓氧科預(yù)防氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案》、《氧艙內(nèi)發(fā)生緊急意外情況的處理措施及應(yīng)急預(yù)案》，分別就艙內(nèi)人員突發(fā)氣胸、心跳呼吸驟停、腦血管意外及艙內(nèi)火災(zāi)的應(yīng)急處理制定相關(guān)預(yù)案。每半年一次演練并記錄，日常工作或演練過程發(fā)現(xiàn)缺陷和不足及時修正。

4.2 突發(fā)事件應(yīng)急管理

突發(fā)斷電、停氧氣、停水及信息網(wǎng)絡(luò)中斷情況，制定對應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，分別就病人進(jìn)艙前及治療中采取不同的處理預(yù)案，分工明確各負(fù)其責(zé)。

4.3 制定《高壓氧科消防、疏散應(yīng)急處置預(yù)案》

發(fā)生火災(zāi)時的滅火疏散救援分工職責(zé)明確；針對氧艙設(shè)備出現(xiàn)故障需要停艙搶修時，制定《高壓氧科設(shè)備故障及替代應(yīng)急處置預(yù)案》，確保醫(yī)療安全落實。

5 依法執(zhí)業(yè)管理

5.1醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度

包括《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》、《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度》、《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)案》及《臨床新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度》對科室開展的各項醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行規(guī)范。

5.2 醫(yī)療技術(shù)管理檔案

包括《高壓氧科醫(yī)療技術(shù)目錄》、《高壓氧科人員技術(shù)檔案》（附有各類技術(shù)人員資格證及上崗證副本）、《高壓氧科各類執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)與能力要求》、《高壓氧從業(yè)人員實際操作能力考核記錄》、《各類醫(yī)療技術(shù)資格申請審批表》就人員的技術(shù)資質(zhì)及能力的審核檔案規(guī)范管理。

5.3 科室排班表

按照資質(zhì)安排24 h的值班及聽班表，保證白天正常醫(yī)療工作需求，夜間及節(jié)假日聽班人員急癥隨叫隨到，每月末周提前排出下月聽值班表。

6 技術(shù)操作規(guī)范管理

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會制定的《醫(yī)用高壓氧艙管理與應(yīng)用規(guī)范》，結(jié)合該科實際工作情況，制定出各類技術(shù)操作流程規(guī)范，包括《高壓氧治療工作規(guī)范》、《高壓氧科醫(yī)療常規(guī)》（附《高壓氧治療適應(yīng)癥和禁忌癥》、《高壓氧治療方案》及《高壓氧科病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》）、《高壓氧科護(hù)理常規(guī)》（附《高壓氧科主班護(hù)士工作流程》、《高壓氧科副班護(hù)士工作流程》）、《高壓氧艙安全操作規(guī)程》、《氧艙遞物筒操作規(guī)范》、《控制艙內(nèi)氧濃度流程》、《高壓氧科心理護(hù)理流程》、《多重耐藥菌病人高壓氧治療消毒隔離流程》、《移動式吸氧裝置使用流程》、《高壓氧艙心電監(jiān)護(hù)儀操作流程》等，規(guī)范各類各級人員工作。利用每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)督促檢查。

7 設(shè)備管理

7.1 制度管理

制定《高壓氧艙保養(yǎng)與維修制度》，分為日常保養(yǎng)制度、維修工作制度及定期維修制度。

7.2 檢測檢驗管理

各種壓力儀表每半年效驗一次，安全閥每年效驗一次，氧艙每年請鍋檢所全面檢測一次，各種配套壓力容器每3年檢測一次，各種檢測結(jié)果存檔備查。

①氧艙及空壓機(jī)每次使用登記。②氧艙設(shè)備日常保養(yǎng)及壓力容器定期排污并記錄。③氧艙按照要求每3年請廠家進(jìn)行氧艙中修、9~10年一次大修，日常的設(shè)備部件更換及維修進(jìn)行登記。④設(shè)備保養(yǎng)維修由高壓氧科專職維修人員負(fù)責(zé)，科主任及醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)監(jiān)管。

8 學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核

8.1計劃安排

提前半月制定出下一季度的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，包括時間，主講人及內(nèi)容。每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，安排在科務(wù)會后，每次30~40分鐘。每月第一周為質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)，第二周為質(zhì)控小組分析會，第三周為疑難病例討論或?qū)I(yè)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，第四周院感知識培訓(xùn)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容考核（每季度末月）。

8.2 全員參與

輪流主講并保存講稿，重點強(qiáng)調(diào)、提問討論、領(lǐng)悟掌握，不走過場。每季度末次為學(xué)習(xí)內(nèi)容考核，由各主講就學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點給出測試題，以達(dá)到復(fù)習(xí)鞏固的目的。起到普及安全知識，提高全員安全素質(zhì)，在該科營造“關(guān)注安全，關(guān)愛生命”的濃厚氛圍。

9 人力管理

根據(jù)每個員工性格特點，采用不同的溝通方式及必要的心理疏導(dǎo)。發(fā)揮人人參與管理的能動性，各自都有主要負(fù)責(zé)的工作，職責(zé)細(xì)化分工明確?；诟邏貉蹩迫藛T配置的局限，急救工作或應(yīng)急事件發(fā)生，要求既要各負(fù)其責(zé)，還要有團(tuán)結(jié)協(xié)作、拾遺補(bǔ)漏，減少工作盲區(qū)，發(fā)現(xiàn)問題及時修補(bǔ)工作流程?？苿?wù)會主張暢所欲言，問題當(dāng)面呈現(xiàn)，對事不對人，多肯定少指責(zé)，增加團(tuán)隊凝聚力。本著“舒心工作，開心生活”的原則，提倡人文關(guān)懷，打造“生命方舟”服務(wù)品，創(chuàng)造一個溫馨的工作氛圍。

高壓氧醫(yī)學(xué)現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等眾多醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域，就2012年不完全統(tǒng)計，國內(nèi)氧艙數(shù)量已達(dá)7000臺左右[5]。據(jù)報道，氧艙火災(zāi)事故中，82.61%是由未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程及進(jìn)艙須知、違章失職造成[6]，因此必須加強(qiáng)高壓氧艙質(zhì)量安全管理，科學(xué)管理必須有制度、流程、培訓(xùn)、考核、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效，確保良好運行，這顯得尤為重要[7]，管理具有實時性，隨著管理水平和管理要求的提高，應(yīng)按文件體系的要求持續(xù)改進(jìn)[8-9]。當(dāng)然，高壓氧科的質(zhì)量安全管理必須遵循以預(yù)防為主，注重防患于未然，才能有效防范安全風(fēng)險，從而獲得安全保障[10]。自我院高壓氧科加強(qiáng)質(zhì)量安全管理以來，對氧艙質(zhì)量安全工作進(jìn)行了全面、系統(tǒng)、規(guī)范化的科學(xué)管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治療的安全。

[

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