醫(yī)院病案管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)院病案管理制度范文
中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）24-0345-01
1. 前言
醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，病案管理質量是醫(yī)院醫(yī)療質量的重要體現(xiàn)。隨著公檢法制度的逐步完善和我國保險業(yè)的快速發(fā)展，人們對病案資源的利用也變得越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，部分病案資料對外公開，復印病案資料的人也變得越來越多，為了提供更優(yōu)質的服務，對病案資料形成時書寫的規(guī)范性、完整性及回收的及時性等都提出了更高的要求。近年來我國醫(yī)療事業(yè)的快速成長，醫(yī)院的病案管理工作也由過去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在著很多的問題，因此，新形勢下醫(yī)院病案管理規(guī)范化已經成為了形勢發(fā)展的需要。
2. 目前醫(yī)院病案管理存在的問題
（1） 有些病案管理人員綜合素質和專業(yè)知識有待提高
對于很多基層醫(yī)院而言，從事病案管理工作的人員中具有相關檔案管理專業(yè)背景的人極少，絕大多數(shù)都是因醫(yī)院安排安置閑散人員及家屬而調到病案室。這樣就造成一些病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務單一，不能滿足醫(yī)院病案管理的需要綜合素質和專業(yè)知識有待提高。
（2）有些醫(yī)院還不能實現(xiàn)病案管理電子化
由于一些醫(yī)院資金和設備不足或陳舊，病案管理工作采用的仍是簡單手工操作，檢查途徑單一、查找資料困難、貯存空間和設備差，從而使病案信息資料得不到充分利用。
（3）病案管理制度不健全。
由于醫(yī)院的特殊性質，醫(yī)院每天都會有大量的出院病歷移交到病案室，再由病案室的管理人員對各種病案進行分類歸檔、錄入、編號、整理、上架保存，以及統(tǒng)計利用等。但往往因為醫(yī)院病案室的人手緊張，很難在指定的時間內全部完成以上工作，這樣就很容易導致病案不能及時歸檔保管。同時，隨著復印病歷的患者、借閱病案的醫(yī)生數(shù)量的增多，更加導致醫(yī)院病案管理人員的工作量大大增加。但是，大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應增加病案管理人員，有些醫(yī)院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見不鮮。
3. 新形勢下如何實現(xiàn)醫(yī)院病案管理規(guī)范化
（1）加強病歷質量控制和歸檔管理
為了提高醫(yī)療文書規(guī)范化書寫，使病歷、病案更加“正規(guī)化、科學化、規(guī)范化”管理，對全院運行病歷的管理以及各種規(guī)章制度的落實，醫(yī)院可以采取多種形式來加強病歷質量控制和歸檔管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度與不定時查房相結合的辦法，對各臨床、醫(yī)技科室進行了醫(yī)療質量跟蹤監(jiān)測和督導，查處和督導大小各種問題幾十條，對所查出的問題進行了處理，以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示。其中對每季度的病歷書寫質量督導大檢查的結果也在院內進行了公示，提高了病歷書寫質量，促進了病歷內涵建設。同時，還制定病歷書寫質量考核制度：由科主任和病歷質控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質量管理制度，把好“出科關”；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發(fā)現(xiàn)的問題反饋給書寫者，同時對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質量檢查總結》發(fā)至臨床各科室。
（2）加強病案管理人員的培訓，提高綜合素質和專業(yè)知識
病案管理人員素質是提高病案管理質量的基礎，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質和專業(yè)知識的提高。在日常工作中，醫(yī)院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業(yè)性、技術性的綜合學科來抓，重點引進和培養(yǎng)既掌握計算機技術，又熟悉醫(yī)學病案專業(yè)的復合型人才，要求病案管理人員不僅要具備醫(yī)學病案專業(yè)知識及豐富的實踐經驗，而且要掌握相關學科如統(tǒng)計學、計算機應用及醫(yī)學外語等知識。 同時，病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借用病案應堅持借閱制度。病案送回時要進行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經信息科長（或病案室主任）和醫(yī)務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。
（3）實現(xiàn)全程病案質量管理
以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質量及利用則與病案管理人員無多大關系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態(tài)度，致使病案管理質量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式――單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質控轉變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質控科對質量管理的全面控制，將病案的管理質量、病案的書寫質量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。
（4）明確責任、建立健全病案管理制度
醫(yī)院病案管理工作應該嚴格執(zhí)行國家頒發(fā)的《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構管理條例》。醫(yī)院應創(chuàng)造條件，以100張病床配備一位病案管理人員為標準，設立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。同時，醫(yī)院還應該依照相關法律法規(guī)的要求，確立病案管理人員和醫(yī)務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存等。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該督促醫(yī)護人員規(guī)范病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對醫(yī)護人員書寫的病案進行詳細檢查。此外，還應該根據自己醫(yī)院的實際情況，制定更加明細的病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等等，做到有章可循、有法可依。
參考文獻：
[1] 盧林，周月桂，林蘇.病案信息資源的社會利用價值探討[J].福建醫(yī)藥雜志， 2010，（01）：134-137.
第2篇：醫(yī)院病案管理制度范文
病案管理是醫(yī)院日常管理工作的重要組成部分。病案檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務人員對病人疾病診斷治療過程所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經過，在解決醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療水平、醫(yī)療改革等方面有著不可替代的作用。在現(xiàn)如今的發(fā)展形勢下，如何就病案檔案管理中存在的問題進行探究，制定一系列的解決對策，成為了推動醫(yī)院工作開展的一大主要任務。
一、當前醫(yī)院在病案檔案管理中存在的問題分析
不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都要為前來就診的患者建立病案，病案記載著患者的發(fā)病情況、發(fā)病原因、治療情況等。由于患者的人數(shù)眾多，每位?t生每天都要建立很多的病案，加上繁雜的工作，很容易導致這些病案無法得到合理的應用，影響到了患者的權益。以下主要分析幾點常見的問題。
1.病案檔案管理制度不健全
病案檔案管理制度是保障病案管理工作開展的基本前提。如今二十一世紀是信息化的時代，人們的法律意識、維權意識也越來越強烈。人們也掌握了更多的維權渠道。享受醫(yī)療服務不僅是患者的權利，醫(yī)生為患者制定病案也是其根本的義務。患者擁有了對醫(yī)療服務及病案信息的知情權，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據。一旦出現(xiàn)不公平的待遇，人們會通過當初制定的病案來進行維權。但是在一些小醫(yī)院或者是偏遠地區(qū)的醫(yī)院，根本沒有制定完善的規(guī)章制度，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失；同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。這些存在的安全隱患都是后期醫(yī)患糾紛發(fā)生的征兆。
2.病案管理人員缺乏專業(yè)的技術管理水平
醫(yī)院設立很多個不同的科室，每個科室都有不同崗位的員工組成。病案管理作為醫(yī)院日常管理中的重要祖成部分，必須設定對應的管理部門進行專門管理，同時配備相應的管理人員。但是就實際情況來看，病案管理人員的綜合素養(yǎng)完全不夠，雖然具有一定的醫(yī)學和護理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學習摸索不斷地積累經驗，在工作中還是很容易出現(xiàn)各式各樣的問題。此外，由于病案管理的崗位人員并不屬于醫(yī)院的編制范圍，很多就職人員也正是因為這個原因，在工作中不盡心，也沒有積極進取的心，只想完成基本的工作，沒有想過真正地提升自己的綜合素質。加上對病案管理工作人員的培訓力度較低，他們的學習機會較少，種種原因阻礙了他們自身綜合素質的提高。
二、優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的措施分析
針對醫(yī)院檔案管理中存在的問題，必須及時采取對應的措施，逐步改善醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀。
1.建立健全病案檔案管理制度，使之規(guī)范化
醫(yī)院結合實際的狀況，根據相關制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借閱制度》等相關制度，此類制度對病案的管理、借閱等進行詳細說明，規(guī)范病案的管理流程。從前期的病案整理、登記、編目到分類、歸檔之后，，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療機構服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。在法律制度允許的范圍內，進一步規(guī)范病案的借閱程序。醫(yī)院的病案涉及到的內容比較多，醫(yī)患較多，做好病案檔案的管理工作，有助于維持良好的醫(yī)患關系，推進醫(yī)院的發(fā)展。
2.提高病案管理人員的專業(yè)素質
醫(yī)院會根據崗位的需求，招聘與崗位相關的工作人員。病案管理工作人員主要負責日常的病案整理工作，并且有一定的醫(yī)學知識，但是不要求深入掌握。在前期進行招聘的時候，要制定一個較為嚴格的標準。結合崗位的需求，并要求應聘者自身的綜合素質，綜合考慮之后確定崗位工作人員。其次，加強對崗位工作人員的培訓，不定期開展相關的業(yè)務培訓，根據病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓班、外出參觀、進行學術交流等。病案檔案管理工作人員也要端正自己的態(tài)度，抓住學習的機會努力提升自己的素質，在培訓中不斷提升自己，從而更好地適應崗位工作。
3.充分利用現(xiàn)代化的信息技術，實現(xiàn)病案檔案管理的信息化
信息化的時代給人們的生活帶來了許多的便利，豐富了人們的生活方式，也充實了人們的生活。在就醫(yī)方面，便利的就醫(yī)服務也給人們的生活帶來了巨大的便利。做好病案檔案的管理工作，深入保護患者的權益，有助于維護醫(yī)患關系。在病案檔案的管理中，通過引入信息技術進行管理，不僅可以節(jié)約大量的人力、物力和財力，同時也提高了病歷檔案的管理效率，可以快速查閱到相關病歷的信息，有助于患者及時的了解個人病歷信息。在開展病案檔案管理計信息化過程中，必須要注意開發(fā)科學性強、用途廣、規(guī)范化的軟件；開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學統(tǒng)計系統(tǒng)相結合的軟件，使系統(tǒng)能承擔病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計，確保輸入相關的醫(yī)學關鍵詞時，能夠快速搜索到相關的信息。信息技術的引入，無疑是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然，無形中推動了病案檔案的管理，方便了人們的生活。
第3篇：醫(yī)院病案管理制度范文
[關鍵詞] 醫(yī)院；檔案管理；醫(yī)療糾紛
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章編號：1004-7484（2014）-03-1703-01
醫(yī)院檔案管理歷來是醫(yī)院管理工作中的一個重要組成部分，尤其是醫(yī)院病歷檔案資料是提高醫(yī)療技術，開展科研教學的重要參考資料，是奠定醫(yī)院長遠發(fā)展的寶貴歷史資料。隨著新的醫(yī)療體制的改革不斷深入，我國相關醫(yī)療糾紛法律的不斷完善，人們的法律也意識也在提高。醫(yī)院檔案管理中的病歷檔案管理已成為處理醫(yī)療糾紛、鑒定醫(yī)療事故的重要證據和維權依據。如何在新形勢下做好醫(yī)藥檔案管理工作，既符合醫(yī)院診療法規(guī)的要求、又為醫(yī)療糾紛提供客觀的病案法律證據，同時為醫(yī)院檔案工作做到更加完善[1]。本文就醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作探討分析如下。
1 醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作的重要性
隨機選取本院自2005年2月至2011年10月發(fā)生的各類醫(yī)療糾紛事件15例，分析歸來原因，以此探討檔案管理工作在應對醫(yī)院醫(yī)療糾紛中的重要性。其中經鑒定為手術醫(yī)療事故隱患5例，包括骨科手術中應用鋼板、固定螺絲斷裂后查詢醫(yī)療器械許可證、有效期及合格證等記錄檔案不全或缺失4例；手術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥死亡，但病歷記錄中搶救記錄和死亡時間記錄錯誤引發(fā)糾紛1例；另外10例醫(yī)療糾紛查看病歷檔案顯示：病案管理中病歷患者名字入院前后不一致，出現(xiàn)姓氏或名字錯誤及張冠李戴現(xiàn)象3例；醫(yī)生病程記錄與護理病歷記錄不一致，出現(xiàn)自相矛盾現(xiàn)象2例；病案中輔助檢查單丟失或記錄不全，給病案管理留下隱患2例；病案中出現(xiàn)病歷記錄不完整，包括臨床上級醫(yī)師查房記錄、患者病情輕重記錄出現(xiàn)前后不一，并且與上次病情記錄相差巨大，埋下醫(yī)療糾紛隱患2例；病案內容中出現(xiàn)私自修改及涂改現(xiàn)象，引發(fā)醫(yī)療糾紛1例。由此，在病案管理中，任何一點差錯記錄、缺失均會引起醫(yī)療糾紛，并且不能提供合格地病案作為法律依據均會引起醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成不必要的損失。所以，在醫(yī)改深化的新形勢下廣大醫(yī)務人員及病案管理工作人員對做好病歷檔案管理工作起到關鍵，尤其在面臨醫(yī)療糾紛時檔案管理工作的重要性顯得更為突出。
2 醫(yī)院檔案管理工作現(xiàn)狀
2.1 法律意識淡薄，醫(yī)院檔案管理未得到重視 在當前醫(yī)療改革的深化新形勢下，醫(yī)務人員不再是單純地診療、救死扶傷的工作，而是既要規(guī)范診療措施，同時還要符合相關法律規(guī)定?，F(xiàn)行的我國法律規(guī)定中《關于民事訴訟法證據的若干規(guī)定》文件中提到的“醫(yī)療事故爭議訴訟無過錯的適用舉證責任倒置”進行判決。明確表明所有醫(yī)療機構具有在相關醫(yī)療事故爭議中提供自己的診療證據來證明自己在全部醫(yī)療活動中的合法化、合理化[2]。而現(xiàn)實具體臨床工作中部分醫(yī)護人員法律意識淡薄，缺乏自我保護意識，不能為自己的治療措施提供切實的證據，尤其是醫(yī)院檔案管理未得到重視，在病案記錄及保存中缺乏相應的制度保障，沒有按照醫(yī)院檔案管理相關法律去建立保存制度，不能為醫(yī)療糾紛提供法律依據，給醫(yī)院或個人造成不可估量的損失。
2.2 檔案管理工作人員素質有待提高 我國普遍存在檔案管理工作人員不足，尤其在醫(yī)院的病案管理人才更加匱乏。目前多數(shù)醫(yī)院尤其基層醫(yī)院的檔案管理人員基本都是醫(yī)護人員兼職或其他非醫(yī)療專業(yè)人員在進行病案管理工作。這些人員相對缺乏醫(yī)療專業(yè)的檔案管理知識，對病歷等檔案管理的基本整理、錄入及保存等工作專業(yè)素質欠缺，知識老化及學歷層次普遍較低。同時在醫(yī)院領導層在人才培養(yǎng)中忽視檔案管理人才培養(yǎng)，導致檔案管理審核、歸檔及保存缺失，在很大程度上制約和影響病案管理質量的提高和檔案管理工作長遠發(fā)展。在面臨醫(yī)療糾紛時提供出不規(guī)范的病案檔案，出現(xiàn)對醫(yī)療機構不利的法律證據。
2.3 檔案管理制度缺失，病案質量偏低 由于缺乏相關的檔案管理工作人員，缺乏相關病案管理經驗，尤其是醫(yī)師及護士忙于診療措施，缺乏對病案重要性的認識，法律意識淡薄，出現(xiàn)病案書寫不規(guī)范、記錄不完整、醫(yī)囑記錄不詳細等問題，同時檔案管理者保密性不強，病案資料隨意讓患者復印使用，尤其目前還沒統(tǒng)一的病案管理模式歸屬于統(tǒng)一、規(guī)范的檔案管理模式，出現(xiàn)對病歷檔案管理缺乏必要的技術指導，容易給醫(yī)院檔案管理帶來醫(yī)療糾紛法律依據。
3 做好醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作的措施
3.1 依法建立完善的檔案管理工作制度 病案管理中的病歷檔案是醫(yī)療糾紛中唯一的提供真實、有效及合法的法律依據。隨著我國法制健全，人們的法律意識及維權意識日益增強。因此必須建立完善地檔案管理工作制度，并且依照相關法律及條例依法對病歷等檔案進行管理。其管理內容包括病歷中各種醫(yī)囑、記錄、輔助檢查依據及患者病情分析等完整地病案。尤其衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》[3]，全面、系統(tǒng)、具體的就病歷書寫的基本要求、基本格式、基本內容；各級醫(yī)師應記錄的內容查房記錄和責任；完成各項記錄的時限規(guī)定等做了詳細、明確的規(guī)定。臨床醫(yī)師及領導階層應在檔案管理部門制定詳細規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。否則在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，就無法舉證以證明自己有無過失。
3.2 加強法律知識培訓，提高檔案館者法律意識 檔案管理著各種相關法律、法規(guī)學習與教育，檔案管理人員應該認識到隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關配套文件的頒布，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形成健全地的法律、法規(guī)體系。依法約束廣大醫(yī)務人員及檔案管理者，增強保密性[4]。所以在工作中應自覺遵守法律制度，健全檔案管理制度體系，制定適合本單位的檔案管理措施。
3.3 強化醫(yī)務人員病案書寫規(guī)范及防范醫(yī)療糾紛的法律意識 結合本院實際情況，采取不同的學習方式，提高醫(yī)務人員法律意識，健全病案管理機構和三級質控體系，制定適合本單位的管理措施，對病歷檔案書寫、保管及使用等各個環(huán)節(jié)都要嚴密監(jiān)控，核查管理制度，并防患于未然。同時，充分發(fā)揮中、高級職稱的檔案管理人員的業(yè)務骨干作用，經常指導下級醫(yī)師，不斷提高病歷書寫質量和技術水平，使每位患者的病歷書寫更規(guī)范，記錄更完整，能體現(xiàn)本單位的診療水平及檔案管理水平[5]。杜絕因書寫漏洞或管理不善導致醫(yī)療糾紛隱患。
4 小 結
醫(yī)院檔案管理工作在相關法律法規(guī)規(guī)定中依法保護就診者的病歷資料，并且具有長期保管的法律義務。因此，在醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作中具有雙重性，即是一種科研資料，又是患者病情就診的詳細錄的書面材料，尤其在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，為法庭提供舉證倒置的法律依據。而且這類法律文書不像普通文件一樣，到期了就銷毀。對醫(yī)院檔案管理類文件，也均應長期保存，以對醫(yī)務人員提供學習資料及科研總結，也有利于醫(yī)院醫(yī)療糾紛的解決。
參考文獻
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第4篇：醫(yī)院病案管理制度范文
【摘要】醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學化方向發(fā)展的重要標志，是不斷提高醫(yī)院基礎管理水平的需要，并在醫(yī)院建設和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。
【關鍵字】病案管理規(guī)范化 標準化
醫(yī)院病案是病人在診療過程中由醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員共同完成的記錄文件,是評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技等質量的客觀依據,是臨床教學、醫(yī)學研究、醫(yī)院管理必不可少的資料,更是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、醫(yī)療保險的有效證據。醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學化方向發(fā)展的重要標志，是不斷提高醫(yī)院基礎管理水平的需要，并在醫(yī)院建設和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此切實做好病案的開發(fā)利用，大力推進醫(yī)院病案工作的規(guī)范化、標準化是“科技興院”的一個重要環(huán)節(jié)。病案管理工作如何更好地服務于醫(yī)療、教學、科研、法律等基礎工作，是新時期我們所面臨的新任務、新課題。為了使醫(yī)院病案管理工作進一步規(guī)范化、標準化,筆者以為應該采取以下措施:
一、做好病案管理的基礎工作，為病案管理標準化、規(guī)范化奠定基礎
醫(yī)院病歷是病案的前身，病案由病歷轉化而來。病歷質量是體現(xiàn)醫(yī)療質量的一個重要組成部分，病案質量管理是醫(yī)院質量管理的重中之重?？梢哉f病歷書寫的質量，不僅僅決定病案的質量，同時也決定了病案管理工作規(guī)范化、標準化的質量問題。首先要做好病歷的醫(yī)療護理文書的書寫工作，病歷的書寫工作是病案工作的基礎，對病案管理工作有著決定性的影響。病案書寫一定要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范》和《病案書寫質量評審標準》進行，抓好各級醫(yī)生在書寫病案形成中每一個環(huán)節(jié)的質量控制，把各種影響病案質量的因素控制在病案形成之前，以得到高質量的病案。病案往往反映病歷書寫的是否完整、真實、科學合理。如：病歷書寫材料是否標準、規(guī)范;簽發(fā)手續(xù)、書寫字跡、文書格式是否標準化、規(guī)范化;歸檔病歷是否真實、完整和及時等。其次應制定質量管理方案、規(guī)章制度、工作流程，實施全面質量管理控制。加強對醫(yī)護人員質量教育，強化病歷質量意識，進行病歷書寫規(guī)范化培訓使其提高書寫水平。最后對病案管理人員要加強自身學習，提高管理水平，做到病案前期、中間和終末質量控制，尤其要加強動態(tài)質量控制，有效提高病歷質量的管理。
二、建立健全切合實際的病案管理制度
建立病案管理工作網絡,由醫(yī)院領導負責規(guī)劃提出病案管理工作的總體要求,具體制定病案管理工作的各項規(guī)章制度,對病案管理工作進行監(jiān)督指導。建立醫(yī)院病案質量控制小組，每周下病房對臨床運行病歷進行檢查，把不合格的病歷控制在病案形成階段，并對終末病案一一進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對有質量問題病案進行信息反饋。病案室人員應深入各科室,了解各科室主要業(yè)務范圍,以便對各科的病種提出統(tǒng)一的立卷要求,促使業(yè)務科室在工作中形成的具有保存和利用價值的文件材料,能夠及時立卷和定期向病案室歸檔。最后要嚴格執(zhí)行一系列的病案管理制度,如出院病人登記制度、出院病人日報制度、出院病案歸檔制度、出院病案借閱制度等，杜絕病案亂借亂放,防止分散流失。
三、實施“以我為主”的立卷歸檔原則
“以我為主”的立卷歸檔原則,即歸檔的文件要以本單位或直屬上級單位形成的文件為主的原則,這不僅是在我國文書立卷歸檔工作實踐中形成并堅持下來的一條原則,而且還是推進檔案工作規(guī)范化、標準化,乃至現(xiàn)代化的一個重要原則。實現(xiàn)病案管理工作規(guī)范化、標準化的根本目標就是要實現(xiàn)病案保管利用價值的最大化和案卷完整化、檢索利用便捷化。而“以我為主”的立卷歸檔工作則是解決問題、實現(xiàn)目標的關鍵性工作。它要求我們在實際工作中,要注意解決好三個問題:一是要準確把握病案歸檔的時效性，要在規(guī)定的時限內將病案書寫完整，上交至病案室立卷歸檔，而沒有完成的，則不能立卷歸檔，否則，將會給病案管理造成無序和混亂。二是明確病案歸檔的重點和進行合理的立卷分工。三是在堅持貫徹“以我為主”歸檔原則的前提下,要注意有效地維護病案的完整性和真實性。
四、建立病案管理工作的標準化體系，明確病案管理工作的發(fā)展方向
病案標準化體系的形成，是將病案工作中形成和使用的標準按其內在聯(lián)系形成科學有機整體。目前，我國病案管理的水平與世界先進國家還存在著相當大的差距，我國制定的病案工作標準并不多，可謂鳳毛麟角，遠未形成體系。而病案工作的質量，需要一系列的配套標準去保證。全面、配套的病案工作標準體系涵蓋了診斷術語標準、各種數(shù)據標準、疾病編碼標準、各種工作崗位和環(huán)節(jié)的工作標準、病案制成材料和裝具的標準、各種規(guī)章制度和各項工作的操作步驟等，從宏觀和整體上構建病案工作標準的發(fā)展藍圖。同時還要兼顧病案工作標準與其他相關標準的協(xié)調和互配，傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代方法的結合。建立病案工作標準體系應該考慮到目前的實際情況，既要對目前的狀況實事求是，又要有適應時代的發(fā)展。體系的建立既要照顧病案工作目前參差不一的工作狀況，適應傳統(tǒng)的手工操作方法，又能適應病案工作現(xiàn)代化的需要，盡可能使二者結合起來。在手工操作與現(xiàn)代化辦公技術的互相銜接中既滿足需要，又適應發(fā)展，相對穩(wěn)定與不斷完善，病案工作標準體系一旦確定下來，既要保持相對的穩(wěn)定性，又要隨著實際情況的變化和工作的發(fā)展不斷予以修改、補充和修訂。隨著醫(yī)院醫(yī)療工作的日新月異，病案工作也在發(fā)生著迅速的變化，只有不斷的發(fā)展，吸收新的經驗，滿足新的要求，才能使工作標準具有生命力。
五、用現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)促進病案管理規(guī)范化、標準化
第5篇：醫(yī)院病案管理制度范文
【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經驗，為醫(yī)院病案管理工作提供依據。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環(huán)節(jié)實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監(jiān)控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質量監(jiān)控模式是提高病案管理質量的重要條件。
我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:
1病案流程管理
1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發(fā)病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。
1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機構管理實施細則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護人員、法律工作者提供服務，同時達到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。
1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫(yī)護人員必須經醫(yī)務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性 轉貼于 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規(guī)范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學研究及社會服務等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。
2病案質量監(jiān)控
2.1完善病案質量控制體系
2.1.1設立完善的病案質量監(jiān)控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業(yè)務的副院長、醫(yī)務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回熑稳?，護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負責科室環(huán)節(jié)病歷的質量檢查工作?？剖以O兼職質控醫(yī)師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫(yī)務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。
2.1.2制定標準，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。
2.1.3完善三級醫(yī)師責任制住院醫(yī)師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。
2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務科醫(yī)療質量控制辦公室，并負責在網上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。
第6篇：醫(yī)院病案管理制度范文
【關鍵詞】
病案;信息;規(guī)范;管理
病案信息的科學規(guī)范化管理，是醫(yī)院整體醫(yī)療信息建設的重要組成部分之一，是推動病案事業(yè)快速向前發(fā)展的客觀需要。做好這項工作對完善醫(yī)院整體醫(yī)療信息的內容和質量，為醫(yī)院工作決策提供詳實而完整的信息數(shù)據，促進病案工作上檔次，提高管理人員的專業(yè)技能和業(yè)務水平，提升單位和部門的競爭力，更好地服務于臨床及社會需求階層具有重要的作用。當前病案事業(yè)發(fā)展迅速，信息化程度越來越高，相當多的醫(yī)療單位其信息化發(fā)展狀況已達到相當高的水平。同時隨著計算機技術的飛速發(fā)展，病案工作向數(shù)字化邁進是大勢所趨，電子病歷的推廣和應用標志著病案信息工作進入了一個全新的時代，形勢令人鼓舞。但同時還必須看到，病案信息的收集和利用，“點多面廣”。充分發(fā)掘和有效開發(fā)可利用的信息資源還有大量的實際工作要做。完善病案信息的管理方式、提升管理人員的專業(yè)程度、細化信息利用流程、及時發(fā)現(xiàn)和補充管理中的缺陷和不足，做好新舊管理模式的轉化、銜接。是病案信息規(guī)范管理工作中不可缺少而非常重要的內容。
第7篇：醫(yī)院病案管理制度范文
精細化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運用并且給多個行業(yè)帶來了良好的管理效果。醫(yī)院內部的病案是患者醫(yī)療就診過程中極其重要的資料，是對患者病程和醫(yī)療行為的真實記錄，是回顧病情的關鍵信息，同時也是醫(yī)院教學、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對醫(yī)院病案管理中存在的不足，研究精細化管理在醫(yī)院病案管理中的應用，旨在提高醫(yī)院管理病案資源的水平，推進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
關鍵詞：
病案管理；精細化管理；應用探討
醫(yī)院病案是醫(yī)生診治患者過程的客觀記錄，具有極高的科學性和真實性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經過、疾病發(fā)展的過程等各個方面，也是醫(yī)院進行各項工作的基礎，是醫(yī)院寶貴的文化資源。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的不斷進步發(fā)展，醫(yī)療技術的不斷提高，醫(yī)療有關的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫(yī)院司法取證、糾紛理賠、醫(yī)療管理等方面起著至關重要的作用。精細化管理實際上是文化管理，最早在發(fā)達國家管理企業(yè)時被提出，是推進行業(yè)由粗放式生產模式轉變成精細化運作的一個管理方式，可以有效提升企業(yè)的生產效率與管理效率。醫(yī)院必須在充分了解當前病案工作現(xiàn)狀的基礎上，了解存在的病案管理問題，并且分析產生問題的原因，改進病案管理方式，逐步提高管理病案的規(guī)范化水平，才能加入市場激烈競爭，應用精細化管理模式不斷提高醫(yī)院綜合實力。
一、醫(yī)院病案管理中的問題
1.病案管理人員業(yè)務素質較低。
現(xiàn)代醫(yī)院的管理當中，有很多人員均是其他專業(yè)改行后才從事病案管理工作。雖然這部分病案管理工作者具備一些臨床和護理方面的專業(yè)理論知識，但是掌握的知識面還是比較狹窄，有的學歷偏低，沒有接受過完整的檔案管理知識培訓，更不具有檔案管理的實際技能。另一方面，隨著國內農村合作醫(yī)療體制的不斷完善，住院看病的人數(shù)不斷增多，所以病例數(shù)量也相應增加。各個醫(yī)療部門和機構又比較忽視檔案管理工作，醫(yī)院檔案管理工作者薪水不高，工作任務十分繁重，很少病案人員能有進修和培訓的機會，評定職稱難度比較大，些都造成了病案管理人員工作積極性不高，在崗位工作的時間也不穩(wěn)定，因此會對醫(yī)院病案學科的發(fā)展不利。
2.醫(yī)院管理人員不夠重視檔案病案管理。
現(xiàn)今大部分醫(yī)院的領導和有關管理者不夠重視醫(yī)院的病案工作，沒有認識到病案管理工作對醫(yī)院發(fā)展的作用，只是將醫(yī)院經營當做核心，對醫(yī)院信息化建設支出比較多，而沒有投入病案的管理，這就導致了病案的管理缺乏科學合理性。醫(yī)院的信息化建設，實際上需要依靠具有連續(xù)性和完整性的病案資源作為基礎，病案的開發(fā)利用促進著醫(yī)院的良好發(fā)展。醫(yī)院領導等對醫(yī)院病案的重視程度對醫(yī)院病案的發(fā)展具有決定性的影響，如果不夠重視醫(yī)院病案的管理工作，醫(yī)院病案的管理水平就會長期得不到提升。
3.病案管理制度不完善。
因為醫(yī)院病案管理的規(guī)范制度不健全，各個科室醫(yī)生也不夠重視，沒有提高對病案管理工作重要性的認識，也沒有采用科學合理化的手段管理病案。醫(yī)院中存在著歸檔不及時，醫(yī)務人員借出長期不還的現(xiàn)象，造成了不能及時提供病案給需要的科室和部門，影響了病案的開發(fā)利用。
4.病案管理條件落后。
醫(yī)院領導過于重視醫(yī)院的財務狀況，對病案管理的投入資金不足，沒有改進病案室的環(huán)境條件。目前有很大部分醫(yī)院的病案室還是舊居民房和地下室等，辦公、閱覽和存儲等工作都是集中在病案室里進行。病案室空間小，環(huán)境差，沒有必要的防潮、防火等基本安全設施，有很多病案已經產生霉變。計算機技術在病案管理工作中應用的不夠全面，一些打印機、復印機等基礎設備數(shù)量少，缺乏可識別條形碼技術和先進的存儲硬件。
二、精細化管理在病案管理中的應用
1.健全病案精細化管理體制。
建立比較完善的病案精細化管理體制，是開展醫(yī)院病案管理工作的基礎保障，依靠制度來約束工作人員的行為。首先要做的是確定好各個科室部門和病案室人員負責的工作內容，保障全部出院病案的整理、裝訂、歸檔等工作。病案管理者應該熟練掌握國際疾病分類、手術分類的編碼方法，提升編碼水平，并且及時將病案首頁錄入病案管理系統(tǒng)，便于對各種病案的查詢、借閱等管理工作。其次，要健全每項工作規(guī)范和工作流程，包括有病案崗位責任制度、病案服務制度、病案保存制度、病案流通制度、病案歸檔流程等，落實好病案精細化管理的工作。最后，應該保證每份病案的每個流程均有專人檢查和管理，最好是實行病案室責任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人員負責管理幾個科室，病案的各項工作均是由其負責。除此之外，病案的外調工作也需要有專業(yè)人員負責，一定要根據病案相關制度規(guī)范來管理，減少和避免病案在流通過程中發(fā)生丟失和損壞等不良事件。
2.精細化的病案質量管理。
要做到醫(yī)院病案質量的精細化管理，就必須健全病案三級質量管理體系，有針對性地制定檢查病案質量的標準，然后在此基礎上開展對病案質量控制管理的工作。質控中的第一級是臨床醫(yī)生，科室臨床醫(yī)生應該嚴格遵守病案書寫規(guī)范，提高病案書寫質量，積極承擔有關的工作職責，提高遵守病案質量制度的意識。質控組織的第二級是科主任和護士長，科主任和護士長要積極履行自身的管理職責，完善科室相關病案質控制度，科室可以讓一位臨床醫(yī)生和護理人員相互合作，組成病案質量監(jiān)控小組，負責本科室的病案管理工作，認真監(jiān)督指導科室內病案完成的情況和病案書寫的規(guī)范。病案質控組織的第三級是醫(yī)院病案管理部門，即病案室和醫(yī)務科，這些病案管理部門要定期抽查科室病案的質量，監(jiān)督臨床醫(yī)生的病案書寫規(guī)范程度。
3.精細化的病案安全管理。
病案安全性管理是進行病案管理工作的基礎，在病案受到損壞或者是遺失的情況下，就不能夠給醫(yī)院各個部門提供需要的信息和資料，為法律案件等提供對應的真實依據，所以加強病案安全精細化工作的重要性不言而喻。首先，應該提高對檔案室的精細化管理質量，要配齊各種防護設施和設備，并且派專業(yè)人員維修和管理，定期維護和檢查這些防護設備的參數(shù)。其次，要加強病案流通管理，最好是能夠建立病案借閱警告系統(tǒng)，當病案借閱時間達到上限時就會發(fā)出相應地警告，病案管理工作人員還應堅持每天對病案進行檢索，及時發(fā)現(xiàn)沒有在規(guī)定時間歸還病案的情況，立即聯(lián)系病案借閱人，告知其主動歸還。病案管理人員在進行病案交接工作時，應該使用計算機進行登記，確保病案交接環(huán)節(jié)不會出現(xiàn)差錯，編制病案差錯定位系統(tǒng)，在病案遺失的情況下，就可以確定統(tǒng)一批次所交接的病案號碼。
4.精細化的病案管理環(huán)節(jié)。
目前醫(yī)院檔案管理人員在錄入病案首頁的過程中容易出現(xiàn)錯誤，進而顯著降低了病案本該具有的真實性與可靠性，在實際中大大影響了病案的使用效率，也在一定程度上相應增加了一些醫(yī)療糾紛事件。面對這種問題，各級醫(yī)院應該應用精細化環(huán)節(jié)管理策略，不斷對病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質量檢查等各個環(huán)節(jié)進行規(guī)范和統(tǒng)一。比如，應該嚴格遵守“三日歸檔”的制度原則，保證借閱人員能夠及時歸還病案。要嚴格把關歸檔病案是否存在不完整的情況，仔細檢查病案是否缺頁以及錯打、各級醫(yī)生是否全部完成了簽字、醫(yī)囑執(zhí)行是否漏簽、病案首頁書寫是夠完整等，及時地發(fā)現(xiàn)存在的錯誤，并且及時解決這些病案問題，提醒科室醫(yī)生以后避免發(fā)生這些經常犯的錯誤，讓臨床醫(yī)生嚴格遵守病案書寫制度。
綜上所述，醫(yī)院在新時期下加強對病案精細化管理，在提升醫(yī)院管理質量和醫(yī)療服務水平上發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)院病案管理人員應該嚴格遵守病案精細化管理制度，真正落實病案精細化管理工作，制定多種有效管理策略，注重病案管理體制、病案安全、病案質量和環(huán)節(jié)等方面的精細化管理，提高醫(yī)院檔案管理的標準化水平，從而為醫(yī)院病案管理水平的提升提供良好的保障，讓病案能夠更好地服務醫(yī)院以及社會，發(fā)揮病案的最大價值。
作者：趙躍玲 單位：株洲市中心醫(yī)院
參考文獻：
[1]梁喜.運用精細化管理模式提高醫(yī)院病案管理的應用研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015,09:103-105.
第8篇：醫(yī)院病案管理制度范文
【關鍵詞】出院病案；延遲歸檔；原因；對策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章編號：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期歸檔直接影響病案編碼、整理裝訂、質控簽名、上架歸檔入庫等后續(xù)工作，統(tǒng)計工作也無法進行，使病案中的醫(yī)療信息不能被及時、有效地利用；給病案管理人員的工作帶來被動，醫(yī)患之間產生不必要的糾紛。
1原因分析
1.1監(jiān)管力度不夠《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)常規(guī)》中明確歸檔，出院病案三日內歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據以上規(guī)定，制定出適合我院有關病案歸檔的規(guī)定和獎懲辦法。病案管理人員在執(zhí)行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室不能嚴格執(zhí)行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。
1.2病歷無法按期完成①科主任審簽不及時，管理意識不強，對出院病人數(shù)量不了解，時常外出學習、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任認為治療、手術不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，當病案堆積較多時一次審簽，影響出院病案的按時提交。②死亡病歷病情復雜，病程記錄需在搶救結束后完成，對死亡病人死亡討論記錄后交予上級醫(yī)師和科主任審批，過程相對繁多；而日漸增多的法律問題，醫(yī)師在書寫病歷時，反復推敲，謹慎措詞。這些原因致使死亡討論記錄和審簽無法及時完成，導致病案延期歸檔。③醫(yī)生重臨床輕病案書寫，病歷書寫不規(guī)范不完整，在病案歸檔過程中發(fā)現(xiàn)，病案首頁常有錯填漏填項目，病歷缺少手術記錄，病程記錄缺項等諸多問題。反復修改浪費很多時間，造成病案歸檔延時。④電子病案系統(tǒng)存在缺陷導致病案歸檔延遲，個別病案因系統(tǒng)故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫(yī)生要重新書寫病歷，拖延歸檔時間。
2管理對策
2.1病案質量管理的力度對無特殊原因延遲出院病案歸檔的予以相應的經濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，約束相關責任人員，認識到病案的重要性，才能做到病案及時回歸。醫(yī)務處及質控組，除了監(jiān)控終末病案質量外，還應注重環(huán)節(jié)病歷的質控。定期下科室檢查環(huán)節(jié)病歷的書寫質量及完成情況。每月召開醫(yī)療質量講評會，公布檢查結果，并與醫(yī)務人員考評掛鉤。
2.2建立健全科室管理制度①由科主任、護士長共同把關，出院病案的歸檔做到每個病區(qū)由專人負責管理，有專門出院登記本，與病案室建立嚴格交接登記手續(xù)。病案統(tǒng)計室人員每天統(tǒng)計前一日出院病案，提高24小時的回收率。②改變催交方式，未按期歸檔的病歷采取電話通知催交，醫(yī)生常倒班、會診、外出不能及時找到，既煩瑣又浪費時間，效果也不理想。我院為監(jiān)控病案質量，各科增設病案質控聯(lián)絡員，負責病案質量的有關問題，病案管理人員只需與各科聯(lián)絡員進行溝通，通報該科病案歸檔情況，具體工作由聯(lián)絡員負責落實，配合督促回收病案。③提高病歷書寫能力，對新調入年輕醫(yī)師進行崗前病歷書寫的培訓，使臨床醫(yī)師充分認識到病歷的法律性、時限性、主體性、真實性、完整性、責任性。④完善獎懲制度，對檢驗及病理需多日出結果情況下視作特殊情況不予扣罰；對于因費用糾紛，患者為三無人員，或未辦理出院手續(xù)，或中途結賬而延遲歸檔的情況，對其緩扣罰；由主任審簽不及時、醫(yī)師書寫不合格、醫(yī)師重視不足等原因所導致的病案延期歸檔，按照規(guī)定，予以適當經濟上扣罰。病案管理人員在對科室進行統(tǒng)計時，將病案歸檔情況與月聯(lián)查同步進行，把結果公示在院周會公布，對超出歸檔期限屬于應扣罰情況的科室以延期歸檔的病案數(shù)目為標準進行經濟處罰。每月組織專家評審對病案質量打分，并與獎金、年終考核、職稱晉升掛鉤，獎勵書寫質量優(yōu)等的醫(yī)師，處罰書寫質量不合格的醫(yī)師。
3討論
在詳細分析延期歸檔的原因后，采取了一系列解決方案，并取得了明顯成效，使得病案按期歸檔率得到顯著提高，保持相對良好的水平。醫(yī)院領導要重視病案管理工作，建立健全完善落實病案歸檔機制，實行有效監(jiān)督和管理。采納病案管理人員提出的合理化建議和意見，對不能及時歸檔病案的現(xiàn)象，引起足夠重視。病案管理人員努力提高自身素質和業(yè)務能力，嚴格執(zhí)行獎懲制度，變被動為主動，做好病案歸檔的重視程度，主動配合此項工作。避免因病案延遲歸檔帶來的不良后果。
參考文獻
[1]劉愛民主編.醫(yī)院管理學.病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.
第9篇：醫(yī)院病案管理制度范文
關鍵詞：醫(yī)院等級；評審；精細化管理
根據國家衛(wèi)生計生委通知，從2013年開始，天津市啟動了三級綜合醫(yī)院評審工作。通過參加本周期的三級醫(yī)院評審，醫(yī)院領導和全體員工認真學習《醫(yī)院評審暫行辦法》和《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》，對照標準，進行自審自查，結合條款要求，制定和完善了醫(yī)院的各個崗位職責、工作制度、操作流程、各種突發(fā)事件的應急預案等。緊緊圍繞以患者為中心，簡化門急診就診流程，建立了檢查監(jiān)督考核機制。并運用全面質量管理PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進醫(yī)院管理各項工作。醫(yī)院在加快硬件建設的同時，突出內涵建設，狠抓人才培養(yǎng)，加強專科建設，提高競爭能力，最后順利通過評審，獲得三級甲等醫(yī)院榮譽稱號。
1 醫(yī)院等級評審
醫(yī)院等級評審是國家衛(wèi)生行政部門針對醫(yī)療機構，根據其任務、規(guī)模、功能進行評審定級的一種制度，首先由醫(yī)院根據醫(yī)療機構基本標準和評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，然后接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。本周期采用新的評審辦法和標準，對醫(yī)院進行書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價四個維度的綜合評審[1]。評審標準提供了一套完整的、詳實的技術和管理標準，為醫(yī)院運行提供了可供參考和遵循的原則和規(guī)范，對醫(yī)院管理決策提供了科學依據，評審評價工作，促進了醫(yī)院科學化、精細化、信息化管理水平的提高。
2 精細化管理
精細化管理是指采用標準化、流程化、信息化的手段，對各個單元進行精確的組織、管理，從而確保各個單元能持續(xù)、穩(wěn)定、高效的運行[2]。精細化管理不僅是一種先進的管理理念，還是一種高效地管理手段，將精細理念應用在醫(yī)院管理中，能全面提高醫(yī)院的自身建設和管理水平，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療整體服務水平和服務能力，改善醫(yī)患關系。實施精細化管理，就是對每個細節(jié)都精益求精，做到事事有人管、處處有人管、事事有檢查、時時有計劃、事事有總結，杜絕管理上的漏洞，消除管理上的盲點，提高管理效能。精細化管理不僅是醫(yī)院適應國家醫(yī)藥體制改革的要求，也是醫(yī)院發(fā)展的必然選擇。
3 醫(yī)院評審推動精細化管理
3.1建立完善的管理制度 實施制度化管理是實現(xiàn)精細化管理的基本要求，因此，醫(yī)院按照三級綜合醫(yī)院評審標準要求，對全院各個部門包括行政機關、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、后勤總務等全面梳理，建立并細化了一套完善、科學、合理、可行的管理制度，共修訂了20多冊規(guī)章制度以及相關配套文件，如醫(yī)療質量與患者安全管理制度、風險管理（尤其是醫(yī)務人員授權管理規(guī)定、手術分級管理制度、不良事件分類與管理制度、高風險有創(chuàng)操作授權流程）、設備管理制度、醫(yī)院感染管理制度、急危重癥管理制度、藥事和藥物使用管理制度、手術麻醉制度、人力資源管理制度，制定了醫(yī)療、后勤保障、信息系統(tǒng)管理主要應急預案等等。進一步細化了職能科室各級各類人員崗位職責，形成各司其職、各負其責的格局。運用全面質量管理PDCA循環(huán)原理，通過學習、培訓、計劃、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋，反復查找問題，制定整改措施，持續(xù)改進工作，逐步形成了切合可行、更為優(yōu)化的管理體系。
3.2細化和提升網絡中心的職能 加強醫(yī)院的信息化建設對于提升醫(yī)院管理水平，提高工作效率，對醫(yī)療資源進行精細化管理，具有十分重要的意義[3]。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。為推動醫(yī)院信息化發(fā)展，醫(yī)院成立信息化建設領導小組，設立專職機構負責信息管理，先后利用計算機網絡技術把數(shù)據庫、信息庫在各個部門之間建立起來，實現(xiàn)醫(yī)療信息資源的共享，如檢驗、放射、CT、核磁、病理等檢查報告均可通過計算機聯(lián)網進行實時查詢。規(guī)范了電子病歷的格式，建立科室間的網絡標準接口，實現(xiàn)局域網上科間會診。
信息化建設的投入，除了能改進流程、提高工作效率、減少浪費外，更重要的是能夠提升醫(yī)療質量和管理效能。醫(yī)院信息化不但應用于醫(yī)療過程，還是醫(yī)院管理的重要輔助工具。利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，能準確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據和醫(yī)療質量控制資料，及時自動生成各項相關的統(tǒng)計報表。比如通過院內OA自助辦公系統(tǒng)，在醫(yī)院與科室、科室與科室之間，能夠及時傳輸各種管理信息，上報不良事件，統(tǒng)計醫(yī)療質量與安全數(shù)據監(jiān)測指標，為領導決策提供科學依據。利用病案信息管理系統(tǒng)，能夠隨時查閱全院患者的醫(yī)療信息和統(tǒng)計數(shù)據，完成病案首頁信息向市衛(wèi)生計生委信息中心的及時上傳。
3.3優(yōu)化工作和診療流程 醫(yī)院要想實施精細化管理，就需要實現(xiàn)業(yè)務流程的精細化和標準化管理[4]。因此，在評審前夕，醫(yī)院對各項業(yè)務流程進行了梳理，針對運作復雜、效率低下、患者抱怨等問題，將不必要的流程刪減，實現(xiàn)醫(yī)院工作和患者診療流程的優(yōu)化。比如門診啟用叫號系統(tǒng)、預約掛號系統(tǒng)、分樓層掛號繳費、自動分藥系統(tǒng)、門診化驗單自取系統(tǒng)等，方便了患者就診，減少其看病掛號、檢查、取藥排隊時間，患者得到實惠，提高了醫(yī)院的社會滿意度。
3.4提供人性化服務 醫(yī)院精細化服務的核心是人性化服務[5]。因此，醫(yī)院根據實際情況，建立了一套完整的服務項目、服務規(guī)范，經過對工作人員進行專業(yè)培訓和考核，使這些規(guī)范在為患者提供診療服務中得以體現(xiàn)，讓患者享受到優(yōu)質、高效、文明的服務舉措，尤其在患者治療時間、就醫(yī)流程、診查費用、住院環(huán)境、醫(yī)患溝通等每一個環(huán)節(jié)上體現(xiàn)精細化、規(guī)范化管理，讓患者感受到醫(yī)務人員是在實實在在地為他服務，幫助他解決疾病和心靈上的痛苦。對患者的個性化服務，就是要建立起舒適便民的醫(yī)療服務風格，處處彰顯出服務的周到和便捷。門診大廳、急診通道、住院處等患者集中的地方，設有導診臺，導診員為患者及家屬提供導診服務、用藥咨詢、陪護檢查等。人性化服務的實施，提高了醫(yī)院在社會上的信譽度和市場競爭力。
4 總結
實行精細化管理，不僅是醫(yī)院實踐科學發(fā)展觀的重要組成部分，同時也是打造品牌醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展的必要條件。經過本周期醫(yī)院評審評價，醫(yī)院學習評審標準，嚴格執(zhí)行評審標準，建立了完善的管理制度，優(yōu)化業(yè)務流程，明確精細化管理目標，采用現(xiàn)代信息化技術推進精細化管理，樹立以患者為核心的服務理念，有效地提高醫(yī)院的發(fā)展后勁，促進醫(yī)院健康、穩(wěn)定、和諧發(fā)展。
參考文獻：
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