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媒體在報(bào)道時(shí)指出，這堪稱(chēng)對(duì)全國(guó)高校學(xué)科建設(shè)的一次“家底徹查”，為公眾了解各校學(xué)科特色、理性報(bào)考專(zhuān)業(yè)，提供了一個(gè)新的視角和渠道。但其實(shí)，這并沒(méi)有提供新的視角，還是老的行政評(píng)價(jià)的視角，還在延續(xù)傳統(tǒng)對(duì)高校學(xué)科建設(shè)采取行政評(píng)價(jià)的方式。
2010年7月頒布的《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》明確指出，建立現(xiàn)代學(xué)校制度，要“推進(jìn)專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)。鼓勵(lì)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對(duì)高等學(xué)校學(xué)科、專(zhuān)業(yè)、課程等水平和質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。建立科學(xué)、規(guī)范的評(píng)估制度。探索與國(guó)際高水平教育評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)合作，形成中國(guó)特色學(xué)校評(píng)價(jià)模式。建立高等學(xué)校質(zhì)量年度報(bào)告制度?！倍茱@然，教育部學(xué)位與研究生教育發(fā)展中心的學(xué)科評(píng)估結(jié)果，實(shí)質(zhì)是行政主導(dǎo)的評(píng)價(jià)，而非專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)。
有人會(huì)說(shuō)，相比混龍混雜的由社會(huì)機(jī)構(gòu)制作的排行榜來(lái)說(shuō)，由教育部“權(quán)威”的學(xué)科排行，更具有公信力。這是用行政思維分析教育問(wèn)題。教育評(píng)估的“權(quán)威”不應(yīng)該由行政力量賦予，而應(yīng)該通過(guò)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)確立，我國(guó)的教育評(píng)估正是由于缺乏平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，才導(dǎo)致社會(huì)專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)很難健康發(fā)展，行政評(píng)價(jià)一家獨(dú)大。而眾所周知，行政評(píng)價(jià)會(huì)干涉學(xué)校的辦學(xué)自主權(quán)，導(dǎo)致學(xué)校千校一面，還存在不可避免的形式主義，甚至弄虛作假的問(wèn)題。
行政評(píng)價(jià)的一大問(wèn)題是，會(huì)引導(dǎo)所有學(xué)校按照相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)辦學(xué)——鑒于行政部門(mén)掌握著大學(xué)的人事權(quán)和財(cái)權(quán)，評(píng)估的結(jié)果，不但直接影響學(xué)校獲得的投入，還影響到對(duì)校領(lǐng)導(dǎo)政績(jī)的評(píng)價(jià)，因此，不少大學(xué)就圍繞行政指標(biāo)辦學(xué)，結(jié)果是，各校的辦學(xué)大同小異。這一問(wèn)題在制訂國(guó)家教改綱要時(shí)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，遺憾的是，共識(shí)只停留在表面，國(guó)家教改綱要并沒(méi)有得到落實(shí)。
據(jù)報(bào)道，這次的評(píng)價(jià)在“比總量”和“比人均”之間找到“比質(zhì)量”這個(gè)平衡點(diǎn)。可觀察具體的指標(biāo)，還是沒(méi)有擺脫“論文崇拜”，而一些關(guān)于人才培養(yǎng)質(zhì)量的指標(biāo)，也體現(xiàn)不了質(zhì)量要求。比如，評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人稱(chēng)本次評(píng)估首次采用“定量與定性、質(zhì)量與數(shù)量、國(guó)內(nèi)與國(guó)外”相結(jié)合的“多維度學(xué)術(shù)論文評(píng)價(jià)”方法，將論文“他引次數(shù)”、“ESI高被引論文數(shù)”與最新發(fā)表的高水平期刊論文同時(shí)納入評(píng)價(jià)指標(biāo)等。從中可見(jiàn)，評(píng)估指標(biāo)把“他引”作為質(zhì)量的表征，這相比以前有進(jìn)步，但針對(duì)這一指標(biāo)，一些大學(xué)和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)早就在他引上做文章，包括發(fā)動(dòng)同事引，建立國(guó)際合作關(guān)系互引。說(shuō)到底，這都是根植于“”這一基礎(chǔ)的。
在人才培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，“新增學(xué)生派出留學(xué)、交流”也是其中一項(xiàng)指標(biāo)，這一指標(biāo)與人才培養(yǎng)質(zhì)量有何關(guān)系？難道派出學(xué)生越多，質(zhì)量就越高嗎？按照這一指標(biāo)，我國(guó)一些幼兒園、小學(xué)也具有很高的人才培養(yǎng)質(zhì)量水平——他們經(jīng)常組團(tuán)讓孩子出國(guó)交流。真正能考察一校培養(yǎng)質(zhì)量的國(guó)際指標(biāo)是，有多少來(lái)攻讀學(xué)位的外國(guó)留學(xué)生。這個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)于我國(guó)眾多高校來(lái)說(shuō)，是十分難看的。就是花錢(qián)（設(shè)立獎(jiǎng)學(xué)金），也吸引不了歐美的學(xué)生來(lái)我國(guó)大學(xué)讀學(xué)位。
“為什么？”我問(wèn)。
“我要這個(gè)小狗熊！”兒子說(shuō)。
“這小狗熊有什么好，粗制濫造的?！蔽液懿恍肌?/p>
“我想要?！眱鹤拥吐暤貓?jiān)持。
“媽媽給你去玩具店買(mǎi)個(gè)大的，漂亮的……”我提議。
兒子默默地低頭，不吱聲。
兒子只是因?yàn)橄矚g餅干盒里附送的小狗熊，才要買(mǎi)這盒餅干。我很反感這種促銷(xiāo)手段，食品不以質(zhì)量和口感取勝，卻以附送的小玩具吸引注意力，真不明白是賣(mài)食品，還是賣(mài)玩具。
我轉(zhuǎn)身去找更好的食品，當(dāng)我拿了一大袋更好的餅干，卻沒(méi)見(jiàn)到兒子跟在身后。我回頭尋找，發(fā)現(xiàn)兒子還在那個(gè)貨架前，而且我突然發(fā)現(xiàn)他的神色有些不對(duì)，有點(diǎn)鬼鬼祟祟的樣子。我從來(lái)沒(méi)有見(jiàn)過(guò)兒子臉上泛起過(guò)這樣的神色，心里兀自一驚，又感到無(wú)名的心痛，是什么讓兒子有了這樣的神色？這時(shí)，我觀察到兒子的小褲兜鼓鼓囊囊，而且小手還特意捂在上面。
這讓我變得警覺(jué)起來(lái)，目光停留在兒子身后打開(kāi)的餅干盒上，我馬上明白發(fā)生了什么：兒子把那個(gè)餅干盒打開(kāi)了，拿走了里邊的小狗熊，而小狗熊正是讓他此刻顯得不安和緊張的“罪魁禍?zhǔn)住保?/p>
那一刻，我如此自責(zé)，無(wú)地自容。我的腦海中甚至顯現(xiàn)出一幅畫(huà)面：我和兒子走向收銀臺(tái)，結(jié)完帳后，突然超市的預(yù)警系統(tǒng)響起，收銀員疑惑的臉，孩子驚慌失措，我木然呆立……如果真的出現(xiàn)這一幕，那么，我就是罪魁禍?zhǔn)?！我為自己成人式的自以為是感到無(wú)比羞愧。
斷然不能讓這一幕成為現(xiàn)實(shí)，好在亡羊補(bǔ)牢為時(shí)未晚。我馬上從貨架上拿起那個(gè)餅干盒，而且還多拿了一盒，同時(shí)說(shuō)道：“兒子，這個(gè)小熊果真很漂亮，是吧？”我溫柔地看著兒子，兒子慢慢地抬起眼瞼，從褲兜里拿出那個(gè)小狗熊，臉上滿是愧疚。我把兒子抱在懷里，真誠(chéng)地說(shuō)：“對(duì)不起，媽媽不知道你這么喜歡這個(gè)小狗熊。以后你要是真心喜歡什么東西，媽媽盡量給你買(mǎi)，如果不買(mǎi)也一定給你一個(gè)合適的理由，讓你自己判斷、決定是否要買(mǎi)，好嗎？”兒子點(diǎn)了點(diǎn)頭，嘴角開(kāi)始上揚(yáng)，我知道他信任了我的承諾。
我們走向了收銀臺(tái)，而且我真誠(chéng)地向收銀員致歉：“因?yàn)閮鹤犹矚g了，所以就先拆開(kāi)了包裝，對(duì)不起?！笔浙y員反倒夸兒子長(zhǎng)得可愛(ài)。兒子開(kāi)心地笑著，我無(wú)比釋然地走出了超市。
這件事我此生不敢忘記。這堂課教給我如何做一個(gè)媽媽?zhuān)绾握嬲龅嚼斫夂⒆樱鹬睾⒆?。縱然，如今我們大多數(shù)家庭都只有一個(gè)孩子，我們要提醒自己不能溺愛(ài)孩子，但是我們也絕不能將成人的好惡凌駕于孩子的好惡之上。世界在孩子眼中和我們眼中是不一樣的，孩子喜歡的，我們家長(zhǎng)不一定喜歡。但是，只要是正當(dāng)?shù)?，我們理?dāng)按孩子意愿來(lái)。
作為父母，我們要常常反省自己，是不是沒(méi)有滿足孩子的合理需求？是不是武斷地否定了孩子的想法？是不是將自己的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)行套在孩子身上，忽略了孩子的感受，剝奪了孩子的自由？對(duì)于孩子的合理要求置之不理、不屑一顧、敷衍搪塞，甚至不分緣由地橫加指責(zé)，都可能破壞孩子的情感，形成溝通障礙。只有鼓勵(lì)孩子真誠(chéng)坦率地表明自己的觀點(diǎn)和看法，努力傾聽(tīng)孩子的心聲，體會(huì)孩子的感受，了解孩子的想法，才能讓我們真正彎下身體，成為孩子的朋友。
關(guān)鍵詞：小兒；先天性心臟?。蝗槊有兀蛔o(hù)理
隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，可對(duì)小兒先天性心臟疾病實(shí)施手術(shù)治療，但是由于患兒年齡比較小，因此增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。乳糜胸屬于小兒先天性心臟手術(shù)術(shù)后少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由于手術(shù)操作、創(chuàng)傷以及腫瘤侵犯而導(dǎo)致胸導(dǎo)管及分支受到嚴(yán)重?fù)p傷，從而引起淋巴液聚集在胸膜腔內(nèi)而出現(xiàn)乳糜胸[1]。在本文研究中，筆者將選取本院心外科2012年3月～2013年12月收治的12例小兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸疾病患者給予具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，旨在提高臨床治療效果、改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本文臨床研究對(duì)象均選自于本院心外科2012年3月～2013年12月收治的12例小兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)乳糜胸疾病患者。入選病例中男性患兒8例，女性患兒4例，平均年齡為（3.4±0.8）歲，平均體重為（7.6±0.6）kg；本文病例實(shí)施正中切口矯治術(shù)者8例，左后外側(cè)切口徑路術(shù)者4例。
1.2臨床診斷 本文12例患者術(shù)后當(dāng)天～3d后出現(xiàn)高溫、呼吸困難、雙肺呼吸音低等臨床癥狀，臨床檢驗(yàn)CVP≥1.96 kPa，SPO2指數(shù)下降；胸腔引液呈現(xiàn)出乳白色不凝液體，引流量為45～160mL/d；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：乳糜定性試驗(yàn)結(jié)果顯示呈陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查比重達(dá)到1.008～1.036，檢驗(yàn)胸液中TG含量>100mg/100ml，CHOL/TG比值
1.3方法 本文12例患兒均采用保守治療方案：給予胸腔閉式引流；禁食14d；全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（給予靜脈輸注1～4g/（kg?d）高營(yíng)養(yǎng)中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，根據(jù)患者實(shí)際情況給予間斷性輸注20%血漿、人血白蛋白）；皮下注射100μg/（次?d）醋酸奧曲肽注射液，注射時(shí)間為7～14d。
2 護(hù)理措施
2.1心理護(hù)理 在保守治療期間，由于需要對(duì)患兒胸腔進(jìn)行沖洗，可能在藥物、藥溫刺激下會(huì)出現(xiàn)胸悶、劇烈疼痛、咳嗽等不良現(xiàn)象。因此，實(shí)施沖洗前需告之患兒家屬，與家屬配合鼓勵(lì)患兒愿意接受沖洗治療；由于乳糜胸屬于比較少見(jiàn)疾病且治療時(shí)間比較長(zhǎng)，因此醫(yī)護(hù)人員需要向患兒及家屬詳細(xì)講解關(guān)于該病的相關(guān)健康知識(shí)，并接受本院實(shí)施的成功病例，以此來(lái)增強(qiáng)患兒及家屬接受治療、戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受臨床治療、護(hù)理。
2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)及輸液并發(fā)癥護(hù)理 本文12例患者在禁食期間均接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)靜脈通道輸注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、血漿、20%人血白蛋白。在腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間主要采用微量泵以2～4ml/（kg?h）勻速輸注，這樣可以預(yù)防因輸液速度波動(dòng)而引發(fā)出現(xiàn)血糖水平大幅度變化；禁食期間，定期監(jiān)測(cè)肝功能（1次/w）、血糖（2次/d），根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果合理調(diào)整輸液速度，同時(shí)密切患兒血糖變化、ALT指數(shù)，若出現(xiàn)異常則需立即處理[2]。由于患兒需要接受2w時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，因此需要密切注意輸注滲漏是否引起局部皮膚壞死，若出現(xiàn)則給予對(duì)癥處理。
2.3胸腔閉式引流管護(hù)理 在保守治療期間，應(yīng)該選取合適長(zhǎng)度的胸腔閉式引流管并進(jìn)行妥善固定；由于乳糜液具有一定的凝固性，因此需要定時(shí)擠捏以保持引流管暢通；持續(xù)給予患兒0.5～1kPa低負(fù)壓吸引，在此期間需要密切觀察引流管是否存在扭曲、受壓及引流瓶密封性，定時(shí)觀察并詳細(xì)記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，若出現(xiàn)異常則需立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；在引流期間為了避免出現(xiàn)胸腔積液，可指導(dǎo)患兒定時(shí)更換。
2.4禁食與飲食指導(dǎo) 為了阻斷腸道吸收乳糜顆粒，在保守治療期間患兒需要禁食，以此來(lái)減少乳糜液生成，有利于促進(jìn)破裂口快速愈合。本文入選的12例患兒均接受2w禁食，在此期間患兒可能會(huì)出現(xiàn)哭鬧、煩躁或者不配合治療，可給予患兒采取非營(yíng)養(yǎng)性吸允，讓患兒能夠保持安靜；若患兒仍然哭鬧，可根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物。
當(dāng)患兒引流液減少后根據(jù)醫(yī)生診斷后可給予進(jìn)食，指導(dǎo)患兒飲食主要以高熱量、高蛋白、低脂肪為主，其中熱量控制在210～336kJ/（kg?d）；同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，其中氨基酸控制在2～3g/（kg?d），0%中鏈脂肪乳為5ml/（kg?d），并主注意維持患兒電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充維生素[3]；建立并相關(guān)記錄患兒進(jìn)入流量數(shù)據(jù)表。
2.5采取措施促進(jìn)肺擴(kuò)張 指導(dǎo)患者采取半臥位，可緩解呼吸困難癥狀，有利于胸腔引流；定期聽(tīng)診雙肺呼吸音，若出現(xiàn)呼吸音低現(xiàn)象時(shí)可指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，并給予協(xié)助咳嗽、拍背或者吹氣球等措施擴(kuò)張肺部；給予吸入氧氣并定期檢測(cè)患者的血氧飽和度（SPO2>0.90）；由于心包積液、胸腔積液會(huì)對(duì)患兒呼吸功能產(chǎn)生影響，因此需定期抽液并靜脈補(bǔ)充白蛋白（6～12g），2次/w。
2.6密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 本文病例均有不同程度的右心功能不全，因此需要給予強(qiáng)心劑、利尿劑來(lái)擴(kuò)張血管。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓（CVP最佳值為0.58～1.47kPa），同時(shí)合理安排輸注液體順序，并采用輸液泵勻速輸入，注意患兒臀部護(hù)理并相關(guān)記錄尿量[4]；在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意護(hù)理靜脈穿刺部位皮膚并牢固固定輸液管；在輸注液體過(guò)程中每間隔6h采用肝素鹽水沖管，預(yù)防形成血栓。
3 結(jié)果
本文病例經(jīng)過(guò)臨床保守治療與護(hù)理之后7d后，胸腔引流量減少至10～23ml/d；當(dāng)患兒胸腔引流量小于1mL/（kg?h）后可停止使用奧曲肽，患兒恢復(fù)正常飲食；經(jīng)復(fù)查，患兒胸腔內(nèi)無(wú)明顯積液，拔除胸腔引流管。本文12例患者均治愈出院，3個(gè)月后隨診未發(fā)現(xiàn)胸腔積液現(xiàn)象。
4 體會(huì)
乳糜胸屬于小兒先天性心臟病手術(shù)后出現(xiàn)的一種少見(jiàn)并發(fā)癥。在臨床保守治療期間，通過(guò)向患兒家屬詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)及治療方法，取得家屬的積極配合；由于保守治療需要禁食，因此在家屬配合下給予相關(guān)腸外營(yíng)養(yǎng)支持并采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥；在胸腔引流中注意預(yù)防引流管曲折，并密切觀察引流液是否存在異常情況；當(dāng)患兒引流液減少后可進(jìn)食，指導(dǎo)家屬合理搭配營(yíng)養(yǎng)膳食，提高患兒抵抗力；采取措施促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善呼吸并提高血氧飽和度；密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，輸入強(qiáng)心劑、利尿劑過(guò)程中注意預(yù)防形成血栓。通過(guò)給予具有針對(duì)性的臨床護(hù)理干預(yù)措施，不僅能夠提高臨床保守治療效果，改善患兒的生活質(zhì)量，還提升了本院臨床護(hù)理質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1]張效公.胸外科學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：324.
[2]劉成枝，吳文秀.乳糜胸7例觀察與護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011（16）：817.
原文：
《紀(jì)行詩(shī) 其十六》朝代:元 作者:周伯琦
嶺西通驛傳，山盡見(jiàn)郵亭。
萬(wàn)灶閭閻聚，千轅驃騎營(yíng)。
少年英雄－－觀《小兵張嘎》有感
明月清風(fēng)
我利用暑假時(shí)間看了一部電影《小兵張嘎》?；叵肫痣娪袄锬且荒荒槐瘧K的場(chǎng)景，我心里就會(huì)有一種說(shuō)不出的感受。日本人侵略我們的家園，傷害我們的同胞。一相到這，我便會(huì)握緊拳頭不愿再想下去……
電影中，日本人竟忍心殺害一位老奶奶。而這位老奶奶正是張嘎相依為命，最親最?lèi)?ài)的奶奶??！這激起了他心里仇恨的怒火。決定當(dāng)八路軍，為他相依為命的奶奶報(bào)仇，打可惡的小鬼子。他也用實(shí)際行動(dòng)證明了他的能力。很多次出色的完成了任務(wù)。在一次行動(dòng)中還繳獲了敵人的一把槍……
在電影中還有很多像張嘎一樣不怕?tīng)奚挠⑿?。也許會(huì)有人問(wèn)，是什么力量讓他們不怕?tīng)奚?？我想因?yàn)樗麄兌加幸活w愛(ài)國(guó)的心。他們熱愛(ài)祖國(guó)的一草一木。為了祖國(guó)死而無(wú)憾。悲壯的正是因?yàn)橛辛怂麄儾湃〉昧俗詈蟮膭倮倮?，霧散了，一輪紅日照射著祖國(guó)大地，給我們親愛(ài)的祖國(guó)和中華萬(wàn)眾人民帶來(lái)了繁榮昌盛和幸福的生活。宣告著那罪惡的子彈將一去不復(fù)返。今天我們的和平來(lái)之不易，全是用戰(zhàn)士的鮮血和他們寶貴的生命換來(lái)的。所以，我們一定要珍惜和平，做到和平共處。一定要不斷壯大和平的力量，讓我們?nèi)碎g的每一個(gè)角落處處充滿溫暖的愛(ài)。
少年英雄－－觀《小兵張嘎》有感
明月清風(fēng)
我利用暑假時(shí)間看了一部電影《小兵張嘎》?；叵肫痣娪袄锬且荒荒槐瘧K的場(chǎng)景，我心里就會(huì)有一種說(shuō)不出的感受。日本人侵略我們的家園，傷害我們的同胞。一相到這，我便會(huì)握緊拳頭不愿再想下去……
電影中，日本人竟忍心殺害一位老奶奶。而這位老奶奶正是張嘎相依為命，最親最?lèi)?ài)的奶奶??！這激起了他心里仇恨的怒火。決定當(dāng)八路軍，為他相依為命的奶奶報(bào)仇，打可惡的小鬼子。他也用實(shí)際行動(dòng)證明了他的能力。很多次出色的完成了任務(wù)。在一次行動(dòng)中還繳獲了敵人的一把槍……
在電影中還有很多像張嘎一樣不怕?tīng)奚挠⑿?。也許會(huì)有人問(wèn)，是什么力量讓他們不怕?tīng)奚?？我想因?yàn)樗麄兌加幸活w愛(ài)國(guó)的心。他們熱愛(ài)祖國(guó)的一草一木。為了祖國(guó)死而無(wú)憾。悲壯的正是因?yàn)橛辛怂麄儾湃〉昧俗詈蟮膭倮?。勝利后，霧散了，一輪紅日照射著祖國(guó)大地，給我們親愛(ài)的祖國(guó)和中華萬(wàn)眾人民帶來(lái)了繁榮昌盛和幸福的生活。宣告著那罪惡的子彈將一去不復(fù)返。今天我們的和平來(lái)之不易，全是用戰(zhàn)士的鮮血和他們寶貴的生命換來(lái)的。所以，我們一定要珍惜和平，做到和平共處。一定要不斷壯大和平的力量，讓我們?nèi)碎g的每一個(gè)角落處處充滿溫暖的愛(ài)。
【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎??； 尿白蛋白排泄率； 血效流變學(xué)
我院自2004年4月～2007年1月應(yīng)用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合地爾硫卓治療早期糖尿病腎病，并對(duì)其24小時(shí)尿白蛋白排泄率及血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組86例早期糖尿病腎病患者均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，24小時(shí)尿白蛋白排泄率在20～199ug/min之間［1］。其中男52例，女34例，年齡32～78歲，平均56.8歲，病程為6～28年，1型糖尿病11例，2型糖尿病77例。所有病例均排外糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭、泌尿系感染、腎小球腎炎、發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等引起尿白蛋白增高的原因。將86例患者隨機(jī)分成治療組（46例）和對(duì)照組（40），兩組患者糖尿病分型、年齡構(gòu)成、性別、病程、基礎(chǔ)病等一般情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)無(wú)明顯差異（P
1.2 方法
對(duì)照組除予以飲食和運(yùn)動(dòng)治療、降糖治療以及基礎(chǔ)病治療外，加用地爾硫卓緩釋膠囊（天津田邊制藥有限公司）90mg，1次/日，口服。治療組在此基礎(chǔ)上再加用丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥公司）10ml，加入0.9%氯化鈉溶液250ml中，靜脈點(diǎn)滴，1次/日，3周為一療程。分別測(cè)定兩組患者治療前、后24小時(shí)尿白蛋白排泄率的水平以及血液流變學(xué)指標(biāo)，并進(jìn)行分析比較。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所得數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P
2 結(jié)果
兩組患者治療前、后24小時(shí)尿白蛋白排泄率及血液流變學(xué)指標(biāo)見(jiàn)表1。表1 兩組患者治療前后尿白蛋排泄率比較注：治療組治療前比較，P
兩組患者在治療后24小時(shí)尿白蛋白排泄率較治療前均有明顯改善（P
2例患者在輸注丹參川芎嗪注射液時(shí)，出現(xiàn)頭痛，減慢滴速后癥狀減輕，且完成了整個(gè)療程。另有3例患者服用地爾硫卓緩釋膠囊出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，但無(wú)自覺(jué)癥狀，未作處理。
3 討論
糖尿病腎病是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一，微血管病變是其病理基礎(chǔ)。臨床上早期表現(xiàn)為微量蛋白尿，隨后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿、高血壓和進(jìn)行性腎功能下降，最終發(fā)展為終末期腎衰竭。它的發(fā)生和發(fā)展可能與以下因素有關(guān)：①高血糖；②高血壓；③腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變所致的高濾過(guò)；④多種細(xì)胞因子的異常表達(dá)；⑤遺傳背景等。而血液粘度增高，紅細(xì)胞變形能力減弱，血小板粘附性和聚集性增高等是糖尿病微血管病變的主要原因［2］。地爾硫卓為鈣通道阻滯劑，主要用于治療輕到中度高血壓病、心絞痛、心律失常，但是它在降壓同時(shí)，還能顯著改善胰島素敏感性。夏志雄等［3］研究表明地爾硫卓對(duì)失血性休克犬的腎功能有保護(hù)作用，盡管它在減少糖尿病腎病患者尿白蛋白排泄率方面并不優(yōu)于ACEI、ARB類(lèi)降壓藥物，但是對(duì)于不需要大幅度降壓或者合并有嚴(yán)重腎功能不全（Cr>258umol/l)，以及不能耐受ACEI類(lèi)引起刺激性干咳者，可選用地爾硫卓。尤其是它的緩釋制劑，本研究也表明地爾硫卓有良好的減少早期糖尿病患者尿白蛋白排泄率的功效。
丹參川芎嗪注射液是在丹參注射液和鹽酸川芎嗪注射液基礎(chǔ)上研制的中藥單體化學(xué)藥，其組分為丹參素和鹽酸川芎嗪。丹參素可以糾正腎臟高灌注、高濾過(guò)、抑制NO產(chǎn)生［4］；改善腎內(nèi)微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)；抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、消除自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞；抑制醛糖還原酶的作用，故可以減少尿微量白蛋白，保護(hù)腎臟功能。而川芎嗪的有效成份為四甲基吡嗪，它具有擴(kuò)張微血管，增加局部血流量，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞；改善微循環(huán)中的血液流態(tài)，溶解纖維蛋白，降低血液粘稠；抑制醛糖還原酶的活性；抗氧化作用及鈣離子拮抗作用［5］。
綜上所述，地爾硫卓聯(lián)合丹參川芎嗪注射液可以從控制高血壓病，增強(qiáng)胰島素敏感性，降低血液粘稠度，改善血管內(nèi)皮功能以及腎內(nèi)高灌注等方面降低尿白蛋白排泄率，改善各種血液流變學(xué)指標(biāo)，在臨床上推薦用于不需要大幅降壓或者不能耐受ACEI或ARB類(lèi)降壓藥物副作用者的早期糖尿病腎病患者。
【參考文獻(xiàn)】
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3 夏志雄，等.地爾硫卓對(duì)失血性休克犬腎臟的保護(hù)作用.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，1999，16（1）：356～357.
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[關(guān)鍵詞] 手術(shù)治療；糖尿??；創(chuàng)傷性連枷胸；療效比較
[中圖分類(lèi)號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）03（b）-0038-02
創(chuàng)傷性連枷胸是一種嚴(yán)重的胸外傷，多合并肺挫裂傷、血?dú)庑睾褪а孕菘耍芍聡?yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，如救治不及時(shí)或處理不當(dāng)，極易造成殘疾或死亡的發(fā)生[1]。中老年患者往往合并糖尿病，此時(shí)必須控制血糖在適宜范圍方能進(jìn)行手術(shù)治療。因此，應(yīng)針對(duì)患者的實(shí)際情況制定積極有效的治療方案，提高救治成功率和患者的生活質(zhì)量。為此，該研究隨機(jī)選擇該院手術(shù)治療的30例中老年創(chuàng)傷性連枷胸合并糖尿病和具有可比性的30例非糖尿病創(chuàng)傷性連枷胸患者為研究對(duì)象，兩組患者均給予內(nèi)固定手術(shù)治療，糖尿病組患者圍術(shù)期同時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖在適宜范圍，觀察兩組患者療效、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間的差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該研究隨機(jī)選擇該院手術(shù)治療的30例中老年創(chuàng)傷性連枷胸合并糖尿病和30例未合并糖尿病的中老年創(chuàng)傷性連枷胸患者為研究對(duì)象，前者為糖尿病組，后者為非糖尿病組。致傷后患者均出現(xiàn)劇烈胸痛、浮動(dòng)胸壁、反常呼吸、氣短等，且合并血（氣）胸。糖尿病組患者中，男性21例，女性9例；年齡范圍在36～75歲之間，中位年齡42歲；從致傷原因看，19例為交通事故傷，7例為高處墜落傷，4例為擠壓傷；從損傷部位看，單側(cè)23例，雙側(cè)7例；從軟化區(qū)部位看，18例位于前胸壁，12例位于側(cè)胸壁；肋骨骨折3～14根，平均（中位數(shù)）7根；從合并癥看，均合并血胸或血?dú)庑兀?5例合并肺挫傷，11例合并胸腹聯(lián)合傷，9例合并四肢骨折，7例合并顱腦損傷，7例合并脊椎骨折，3例合并骨盆骨折。糖尿病組患者中，男性23例，女性7例；年齡范圍在35～73歲之間，中位年齡43.5歲；從致傷原因看，17例為交通事故傷，8例為高處墜落傷，5例為擠壓傷；從損傷部位看，單側(cè)21例，雙側(cè)9例；從軟化區(qū)部位看，16例位于前胸壁，14例位于側(cè)胸壁；肋骨骨折2～14根，平均（中位數(shù)）6.5根；從合并癥看，均合并血胸或血?dú)庑兀?4例合并肺挫傷，13例合并胸腹聯(lián)合傷，8例合并四肢骨折，6例合并脊椎骨折，8例合并顱腦損傷，2例合并骨盆骨折。兩組患者的性別組成、中位年齡和肋骨骨折數(shù)量以及致傷原因、損傷和軟化區(qū)部位、合并癥比例等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
兩組患者入院后均給予清理傷口和呼吸系統(tǒng)、吸氧或必要時(shí)采用機(jī)械通氣保持呼吸通暢、鎮(zhèn)痛、防治感染和休克等一系列基礎(chǔ)治療，糖尿病組患者應(yīng)用胰島素控制血糖在適宜范圍。根據(jù)患者胸壁的軟化部位選取手術(shù)切口行內(nèi)固定手術(shù)治療。針對(duì)患者實(shí)際，行胸腔閉式引流術(shù)于明顯血胸或氣胸者，行肋骨懸吊牽引術(shù)或胸外固定術(shù)于胸壁浮動(dòng)者。急診剖胸探查行肺裂傷修補(bǔ)術(shù)、膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)、肋間血管結(jié)扎術(shù)和肺葉切除術(shù)，同時(shí)應(yīng)用接骨板行肋骨固定術(shù)于多發(fā)肋骨骨折者，病情穩(wěn)定后采用接骨板行肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。行氣管切開(kāi)術(shù)或應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸于嚴(yán)重呼吸困難、明顯低氧血癥者。對(duì)合并傷行脾破裂行脾切除或肝破裂修補(bǔ)等腹部手術(shù)以及開(kāi)顱術(shù)和四肢骨折復(fù)位術(shù)。
1.3 觀察項(xiàng)目
觀察兩組患者的治療效果，胸壁畸形、肺部和其他并發(fā)癥的例數(shù)，觀察兩組患者的住院時(shí)間。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
兩組患者的療效、胸壁畸形、肺部和其他并發(fā)癥發(fā)生情況用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，兩組患者住院時(shí)間采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療效果的比較
糖尿病組患者中，治愈或基本治愈26例（86.67%），死亡4例（13.33%）；非糖尿病組患者中，治愈或基本治愈28例（93.33%），死亡2例（6.67%），兩組患者治療效果之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24）。
2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較
兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1。其中胸部并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、呼吸衰竭、胸等，其他并發(fā)癥包括心臟、腎臟、腸道等部位和應(yīng)激反應(yīng)等。
假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者胸壁畸形、肺部并發(fā)癥和其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.3 兩組患者住院時(shí)間的比較
糖尿病組患者的住院時(shí)間為（18.54±5.18）d，非糖尿病組患者的住院時(shí)間為（10.65±4.89）d，兩組患者住院時(shí)間之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.07，P
3 討論
創(chuàng)傷性連枷胸是由于外傷導(dǎo)致的胸部閉合性肋骨骨折，易造成胸壁局部支撐而軟化并伴肺損傷，因此常伴反常呼吸。當(dāng)患者胸壁軟化面積較大時(shí)，手術(shù)過(guò)程中一般多需人工或機(jī)械輔助呼吸。內(nèi)固定術(shù)具有迅速改善患者由于肋骨骨折出現(xiàn)的胸廓塌陷狀況，顯著改善患者胸廓形狀，緩解患者肺臟所承受過(guò)多壓力，改善患者呼吸系統(tǒng)的功能，低氧血狀況，阻斷ADRS發(fā)生，同時(shí)可避免斷骨端進(jìn)一步損傷患者臟器。中老年患者往往合并有糖尿病，圍術(shù)期必須控制患者血糖水平，方可獲得滿意療效。
3.1 連枷胸的早期診斷
連枷胸患者一般有胸壁外傷，出現(xiàn)胸痛、反常呼吸和呼吸困難之癥狀，觸診和胸片分別見(jiàn)骨擦感和數(shù)量程度不同的肋骨骨折，較容易做出診斷。但連枷胸常出現(xiàn)其他重要臟器的損傷，重者可出現(xiàn)休克。所以在診斷過(guò)程中應(yīng)明確是否傷及其他臟器，以便做出鑒別診斷，致命傷要優(yōu)先處理。常規(guī)檢查胸部損傷的手段是X線，應(yīng)注意輕度肺挫傷、少量氣胸和少量胸腔積液等病變的漏診和誤診。要提高病變的檢出率和準(zhǔn)確診斷率，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，最好選擇分辨率高、能快速檢查多部位多系統(tǒng)和能獲得無(wú)組織重疊的胸部橫斷面且能重建三維影像的螺旋CT檢查[2]，以免漏診隱匿性損傷，提高診斷效率。
3.2 連枷胸的治療
及時(shí)行胸腔閉式引流可解除壓迫連枷胸伴血?dú)庑鼗颊叩姆谓M織，能盡早促進(jìn)肺膨脹，呼吸循環(huán)功能得到快速改善和恢復(fù)，胸部活動(dòng)性出血和漏氣情況可通過(guò)引流管進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。置管時(shí)間應(yīng)在7 d以上，以免延遲性出血的發(fā)生。胸壁浮動(dòng)的連枷胸患者主要有反常呼吸、縱隔擺動(dòng)和異常的心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)病變，此類(lèi)患者應(yīng)及早固定浮動(dòng)胸壁。應(yīng)根據(jù)范圍大小確定固定方法，范圍小浮動(dòng)胸壁采用多頭胸帶加壓包扎即可到固定胸壁；浮動(dòng)胸壁面積較大者可用肋骨懸吊牽引固定，將浮動(dòng)胸壁中心部肋骨用布巾鉗夾住，加2～3 kg重力牽引2～3周左右的時(shí)間[3]。臨床實(shí)踐中，一般應(yīng)用接骨板將肋骨斷端固定[4]。手術(shù)應(yīng)選在傷后48～72 h最好，因人因病情而異。這種手術(shù)操作簡(jiǎn)便，固定牢固，用時(shí)相對(duì)較短，胸廓容積和美觀能得到最大程度的保持，反常呼吸和胸痛能得到緩解或消除，術(shù)后能較快康復(fù)。連枷胸和合并肺挫傷患者多出現(xiàn)疼痛，由此可致呼吸障礙以及肺部感染、肺不張甚或ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生。為避免和降低疼痛對(duì)呼吸功能的影響以及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)采取的當(dāng)措施充分止痛有效鎮(zhèn)痛，恢復(fù)肺部功能。將雙腔氣管插管全麻+硬膜外麻醉用于連枷胸患者的剖胸探查術(shù)和肋骨固定術(shù)相對(duì)較為安全，可減少術(shù)中全麻藥物用量，術(shù)后加用鎮(zhèn)痛泵可獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，受到患者及其家屬的歡迎。
3.3 肺挫傷的治療
必須采取暢通呼吸道、吸氧、鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)咳嗽協(xié)助排痰以及限制性液體復(fù)蘇等針對(duì)性措施，及時(shí)處理連枷胸患者所出現(xiàn)的肺挫傷，避免因缺氧和CO2潴留所致呼吸窘迫、低氧血癥和ARDS的發(fā)生。為防止肺水腫加重，補(bǔ)液量應(yīng)適宜。在保證足夠血容量、穩(wěn)定血壓穩(wěn)定的同時(shí)應(yīng)降低晶體增加膠體的攝入量，為減輕肺水腫應(yīng)合理應(yīng)用利尿劑來(lái)糾正酸堿失衡，為預(yù)防和控制感染應(yīng)早期短程足量應(yīng)用激素和大劑量廣譜抗菌藥物。重癥患者應(yīng)通過(guò)血?dú)獗O(jiān)測(cè)了解低氧血癥嚴(yán)重程度，必要時(shí)行C械通氣治療。呼吸道分泌物多不易咯出者及預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間l周以上者，應(yīng)早期行氣管切開(kāi)術(shù)。作者研究表明，在應(yīng)用胰島素控制糖尿病患者血糖在適宜范圍，是否合并糖尿病的中老年連枷胸患者的手術(shù)治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但合并糖尿病患者的住院時(shí)間高于非糖尿病患者，說(shuō)明既往罹患糖尿病是影響中老年連枷胸患者住院時(shí)間的因素。
綜上所述，手術(shù)治療中老年連枷胸患者應(yīng)嚴(yán)格控制患者血糖水平，其療效較為可靠，可恢復(fù)胸廓形態(tài)，促進(jìn)胸壁快速重塑，及時(shí)解除呼吸反常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率和生活質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】 納絡(luò)酮；川芎嗪；肺源性心臟??；呼吸衰竭
肺心病即肺源性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)， 是臨床上常見(jiàn)的一種多發(fā)病， 多發(fā)生于老年人。其多由支氣管哮喘、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫所致， 而呼吸道感染常誘發(fā)呼吸衰竭。因此肺心病患者多伴有慢性呼吸衰竭。肺心病并呼吸衰竭病情常復(fù)雜多變， 預(yù)后較差， 因此及時(shí)控制和預(yù)防感染， 改善心肺功能是治療的關(guān)鍵。本院采用納絡(luò)酮與川芎嗪聯(lián)合治療40例肺心病并呼吸衰竭患者， 效果較好， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2012年6月～2013年10月收診的肺心病并呼吸衰竭患者80例， 其中男48例， 女32例， 年齡54～78歲， 平均年齡（64.5±3.5）歲。所有患者均符合肺心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且經(jīng)血?dú)夥治鲈\斷為呼吸衰竭。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組， 各40例， 兩組患者在性別、年齡、病情等一般臨床資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療， 吸氧， 保持呼吸系統(tǒng)通暢， 抗感染處理， 改善呼吸功能， 止咳平喘， 糾正缺氧， 解除二氧化碳潴留；應(yīng)用利尿劑控制心力衰竭， 可根據(jù)患者情況采用擴(kuò)血管藥物及洋地黃類(lèi)藥物；同時(shí)注意有效處理休克、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上， 給予納絡(luò)酮與川芎嗪治療：將2 mg納絡(luò)酮、4 ml川芎嗪鹽酸注射液分別稀釋于5%～10%的生理鹽水250 ml中， 靜脈滴注， 1次/d， 療程均為10 d。
1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察兩組患者體征和臨床癥狀的改變， 觀察比較其動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH等血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：咳喘、發(fā)紺、心悸氣短等癥狀完全緩解， 肺部濕音、肺水腫及頸靜脈怒張基本消失， 心功能提高2級(jí)；有效：上述體征和癥狀有不同程度改善， 心功能提高1級(jí)；無(wú)效：患者體征和癥狀無(wú)明顯改善甚至加重[1]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）形式表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
研究組患者治療后SaO2、PaO2、PaCO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
肺心病并呼吸衰竭作為臨床常見(jiàn)疾病在治療上有一定的難度。近年來(lái)， 臨床上嘗試采用納絡(luò)酮與川芎嗉聯(lián)合治療。納絡(luò)酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物， 是阿片受體拮抗劑， 可高度興奮呼吸中樞， 促使心血管功能亢進(jìn)， 改善通氣障礙， 解除呼吸抑制及高碳酸血癥；還可抑制氧自由基、穩(wěn)定肝溶酶體膜等非阿片受體作用， 改善腦代謝， 保護(hù)和恢復(fù)腦細(xì)胞功能， 控制炎癥， 改善肺微循環(huán)。川芎嗪中藥川芎中提取的生物堿， 主要是松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張血管、改善缺氧， 還可避免紅細(xì)胞及血小板聚集增加肺泡通氣量， 從而改善呼吸衰竭。機(jī)體在缺氧、感染時(shí)， β內(nèi)啡肽增多， 從而抑制呼吸中樞， 形成間質(zhì)性肺水腫， 加重缺氧癥狀。而β內(nèi)啡肽與阿片受體結(jié)合， 可減少腦皮質(zhì)血流， 影響腦組織細(xì)胞功能[2]。本研究結(jié)果表明， 研究組患者治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組， 且治療總有效率也明顯高于對(duì)照組。
綜上所述， 采用納絡(luò)酮與川芎嗪治療肺心病并呼吸衰竭， 可顯著改善患者癥狀， 效果安全可靠。
參考文獻(xiàn)
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