醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性范文

一、宣傳目的

為建立和強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制，長抓不懈，做到打擊欺詐騙保工作全覆蓋，實(shí)現(xiàn)工作常態(tài)化，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動參與基金監(jiān)管工作，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作創(chuàng)造良好輿論氛圍。

二、宣傳主題

此次集中宣傳活動主題為“打擊欺詐騙?！熬S護(hù)基金安全”，各相關(guān)單位要圍繞主題，結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢，以適宜的形式開展宣傳活動。

三、宣傳內(nèi)容

主要圍繞以下三個方面內(nèi)容開展宣傳工作。

（一）典型案例宣傳。充分利用媒體公開曝光部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員涉及醫(yī)保違法違規(guī)處罰情況的典型案例；引導(dǎo)教育定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員和參保人員增強(qiáng)法制意識，自覺遵守相關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全運(yùn)行。

（二）舉報(bào)監(jiān)督宣傳。進(jìn)一步暢通群眾監(jiān)督渠道，公布舉報(bào)投訴電話。健全完善舉報(bào)獎勵工作機(jī)制，規(guī)范舉報(bào)投訴受理督辦和反饋流程，落實(shí)獎勵措施，強(qiáng)化舉報(bào)獎勵激勵作用。

(三）政策法規(guī)宣傳。重點(diǎn)宣傳《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《社會保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《刑法》相關(guān)條款等法律、法規(guī)及政策規(guī)定。

四、宣傳方式

此次宣傳要在滿足疫情防控需要的基礎(chǔ)上，采取多手段和全方位對打擊欺詐騙保行為進(jìn)行宣傳。以廣播、電視、咨詢臺、海報(bào)及條幅等方式，宣傳打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?a href="http://www.articshipping.com/haowen/249858.html" target="_blank">重要性。同時要向社會公布本地舉報(bào)投訴電話；對投訴舉報(bào)查實(shí)且符合獎勵條件的案例要進(jìn)行宣傳報(bào)道。計(jì)劃4月1日至10日為啟動階段；4月11日至25日為集中宣傳和重點(diǎn)整治階段；4月26日至30日為活動總結(jié)階段。

五、責(zé)任分工

縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科：負(fù)責(zé)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)放宣傳資料、協(xié)調(diào)新聞媒體、對宣傳月活動進(jìn)行總結(jié)并將影像資料和工作總結(jié)上報(bào)市醫(yī)療保障局。

縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心：負(fù)責(zé)設(shè)立咨詢臺、制作懸掛條幅及其它與宣傳有關(guān)的工作。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)本單位標(biāo)語、條幅的制作張貼懸掛等醫(yī)保基金宣傳月活動各項(xiàng)工作。

六、組織機(jī)構(gòu)

組長：

副組長：

成員：

七、工作要求

(一)統(tǒng)一思想認(rèn)識。各相關(guān)部門和單位要充分認(rèn)識到做好宣傳工作對推進(jìn)全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要作用，切實(shí)把宣傳作為一項(xiàng)重要工作，發(fā)揮好宣傳應(yīng)有的作用。要結(jié)合實(shí)際，精心準(zhǔn)備，積極部署，周密謀劃，狠抓落實(shí)。

第2篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；內(nèi)控機(jī)制；人員素質(zhì)；財(cái)務(wù)控制

[中圖分類號]R-0；F234.4　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A　[文章編號]1672-2728(2010)11-0039-02

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要原則是保障基本醫(yī)療、鼓勵節(jié)約、減少浪費(fèi)，這就要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必須按照因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)等基本要求進(jìn)行醫(yī)療活動，只有這樣才能跟上市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，適應(yīng)新醫(yī)療體制的改革，滿足社會和人民健康的需要。筆者以在泉州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題加以剖析，并提出改革的相關(guān)措施和建議，以期能對促進(jìn)醫(yī)保工作和諧、穩(wěn)步的健康發(fā)展，構(gòu)建和諧的醫(yī)保關(guān)系有所裨益。

一、存在問題

1.醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管不嚴(yán)。監(jiān)管機(jī)制有待提高。醫(yī)?；鸬闹Ц洞蟛糠质峭ㄟ^定點(diǎn)醫(yī)院支付，因此，對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)管尤為重要。醫(yī)療科負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)管，由于參保人數(shù)不斷增加，險(xiǎn)種不斷擴(kuò)大，基金結(jié)算日益加大，大部分醫(yī)療人員只是忙于日常的零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)支工作，很少有時問對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行日常監(jiān)控，以致出現(xiàn)有的定點(diǎn)單位冒名住院、掛空床，非醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目套取醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫對應(yīng)不準(zhǔn)確，醫(yī)療分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，從而造成了大量醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

2.醫(yī)保次均測算方法不科學(xué)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。雖然醫(yī)保中心每年都與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)合同，規(guī)定次均住院日、次均住院費(fèi)用、次均門診費(fèi)用等考核指標(biāo)，但在測定預(yù)算過程中，對醫(yī)保次均預(yù)算管理的重要性重視程度不夠，對次均預(yù)算只是停留在3年的平均數(shù)上，忽視重大因素如擴(kuò)大醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫、各定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)?？魄闆r、醫(yī)院的等級情況等，導(dǎo)致編制出來的預(yù)算往往缺乏科學(xué)性、可操作性；同時也缺乏有效的監(jiān)管，造成次均測算嚴(yán)重偏離事實(shí)的后果，導(dǎo)致對定點(diǎn)醫(yī)院的考核形同虛設(shè)，影響醫(yī)療保險(xiǎn)管理的順利進(jìn)行。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不夠。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療單位的醫(yī)保政策宣傳不但要靠醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院的醫(yī)?？疲瑫r也需要全體醫(yī)保中心人員的齊心協(xié)力。由于對醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不夠，部分醫(yī)生開處方時，開大方，開大量非醫(yī)保項(xiàng)目，開醫(yī)藥代表的促銷藥品，獲取私利，有部分醫(yī)院的藥品銷售收入占業(yè)務(wù)收入的比例大于50％，形成以藥養(yǎng)醫(yī)，影響廣大參保人員的利益。有的定點(diǎn)醫(yī)院甚至違反醫(yī)保政策，編造假住院以騙取醫(yī)?；?；有的衛(wèi)生院則是管理混亂，非醫(yī)保藥品項(xiàng)目可以換取醫(yī)保藥品，重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，巧立名目獲取醫(yī)?；?。

4.財(cái)務(wù)控制和分析體系薄弱。多數(shù)醫(yī)保中心的財(cái)務(wù)人員習(xí)慣于把大量的工作用于記賬、報(bào)賬，很少對醫(yī)保的收支活動情況進(jìn)行深入、細(xì)致、可行性的分析，對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療活動不知如何監(jiān)控管理。醫(yī)保財(cái)務(wù)人員缺乏管理性思考，對醫(yī)保的財(cái)務(wù)處理僅僅反映在醫(yī)療費(fèi)用的收支結(jié)果，而不能反映定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)營活動的具體細(xì)節(jié)，缺少對基金財(cái)務(wù)收支情況的深入剖析，使管理不能科學(xué)有效地進(jìn)行。如果醫(yī)保財(cái)務(wù)控制不能在醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中發(fā)揮保障基金醫(yī)療、鼓勵節(jié)約、減少浪費(fèi)的作用，就會嚴(yán)重阻礙醫(yī)保中心管理者決策的科學(xué)性和及時陛，造成決策的失誤，影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體的良性發(fā)展。

二、管理對策

1.建立高效的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制。高效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理組織機(jī)構(gòu)是確保財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制順利實(shí)現(xiàn)的前提。醫(yī)療科負(fù)責(zé)參保人員和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報(bào)和審核；財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的二次審核和撥付，防止某一部門權(quán)力過于集中，達(dá)到了內(nèi)部牽制的目的。此外，應(yīng)設(shè)立財(cái)務(wù)稽核審計(jì)科，專門負(fù)責(zé)對各項(xiàng)基金的業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)結(jié)算進(jìn)行監(jiān)督管理，定期不定期地組織對征收核定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、財(cái)務(wù)撥付等程序的審查，包括對參保人員繳費(fèi)基數(shù)的審核、對醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷支付的審核、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無騙保和套保行為的審核、對基金支付是否符合程序和制度的審核以及對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院采取日常審查、抽查與實(shí)地檢查相結(jié)合的方式，保證醫(yī)保基金的安全完整。

2.建立有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析機(jī)制，逐步實(shí)行按單病種支付。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入實(shí)施，應(yīng)注意基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與整理，建立財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的定期分析、報(bào)告機(jī)制，定期全方位、多角度地分析基金運(yùn)行情況。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提倡的是基本醫(yī)療和基本用藥，針對個別確實(shí)需要花更多的錢才能醫(yī)治的患者給予更多的幫助，比如特病管理和單病種管理等等。而即使就是針對特病和單病種管理也存在不同病人區(qū)別對待的原則，如定額核定給付原則，針對各種病人患病的程度給付不同的定額。醫(yī)保中心在核定不同患者需要救治的情況時，應(yīng)作大量細(xì)致的調(diào)查工作，比如癌癥病人、手術(shù)病人，應(yīng)逐步實(shí)行單病種支付，對于節(jié)約的全額獎勵給定點(diǎn)醫(yī)院，超出定額的定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)70％，醫(yī)保中心負(fù)擔(dān)30％，這樣能夠鼓勵醫(yī)院合理用藥、合理醫(yī)治，減少開大方、開人情方、拿藥品回扣等不良現(xiàn)象的發(fā)生。

3.運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行財(cái)務(wù)指標(biāo)分析。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)和日常管理的實(shí)際需要，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用分析，將醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇進(jìn)行對比分析，參保人員的報(bào)銷比例過高或過低，系統(tǒng)都會自動篩選出來，財(cái)務(wù)人員再根據(jù)篩選結(jié)果進(jìn)行分析論證，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)行為在第一時間發(fā)現(xiàn)，違規(guī)行為在第一時間告知，違規(guī)費(fèi)用在第一時間扣除，為醫(yī)療費(fèi)用稽核指明方向，使費(fèi)用稽核更加有的放矢。如利用計(jì)算機(jī)對藥品的銷售情況進(jìn)行排名，并對藥品銷售排列前10名進(jìn)行審核論證，對屬于廠家促銷又治療效果不明顯的藥品，將其剔除出醫(yī)保藥品目錄；對重復(fù)收取醫(yī)療費(fèi)用或分解收費(fèi)的，計(jì)算機(jī)自動查出，拒絕支付醫(yī)?；?。

4.加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。參與決策管理。要加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍的建設(shè)，必須配備相應(yīng)的會計(jì)專業(yè)技術(shù)人員，不斷提高財(cái)務(wù)管理人員的思想政治素質(zhì)、綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹立起誠實(shí)守信、遵紀(jì)守法、廉潔奉公的工作作風(fēng)，自覺維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會法律法規(guī)，抵制違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。通過相應(yīng)的技能培訓(xùn)提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專業(yè)知識，發(fā)揮對財(cái)務(wù)信息和管理信息熟悉的優(yōu)勢，對相關(guān)決策進(jìn)行分析研究，提出可行性報(bào)告，為醫(yī)保的運(yùn)行決策服務(wù)。

5.加強(qiáng)稽查管理。降低醫(yī)療費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)應(yīng)加強(qiáng)稽查管理，財(cái)務(wù)人員應(yīng)全面參與費(fèi)用的稽核與控制，充分發(fā)揮自身的財(cái)務(wù)專長，通過指標(biāo)監(jiān)控和分析，對出現(xiàn)的不正常的苗頭及時進(jìn)行稽查，使費(fèi)用控制關(guān)口前移，扭轉(zhuǎn)以往財(cái)務(wù)監(jiān)督均為事后監(jiān)督的弊端，改為事前預(yù)警和事中控制，并將稽查分為重點(diǎn)指標(biāo)稽查、重點(diǎn)人群稽查、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查、重點(diǎn)病種稽查4類。對發(fā)現(xiàn)異常的單位進(jìn)行重點(diǎn)稽查，在實(shí)施稽查中，重點(diǎn)對上年度考核得分較低以及醫(yī)院日常管理比較混亂的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查，并對各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，對非醫(yī)保支付范圍對象的重點(diǎn)稽查，如工傷、交通事故、打架、斗毆、酗酒、女職工生育等發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行稽查。

6.加大處罰力度，保證基本醫(yī)療管理的健康發(fā)展。通過日常檢查和重點(diǎn)稽查，查處一些違規(guī)行為，對查出的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保科溝通，如果是醫(yī)生或醫(yī)院管理引起的，一經(jīng)查實(shí)，實(shí)行以一罰十的處罰措施。泉州市2009年稽核剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用206.59萬元，與2008年的157.74萬元相比較，增加了48.85萬元，增長率為30.97％。這一系列的舉措促使醫(yī)生及醫(yī)院嚴(yán)格按照基本醫(yī)療規(guī)程辦事，保證了基本醫(yī)療管理的健康發(fā)展。

總而言之，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是一項(xiàng)復(fù)雜而又艱巨的工程，醫(yī)保中心的工作人員必須加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的日常檢查，建立高效的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制，使醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理走上合理化、規(guī)范化的道路，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

第3篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實(shí)內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一項(xiàng)無形資產(chǎn)，在社會保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點(diǎn)和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點(diǎn)思考。

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)

在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險(xiǎn)工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點(diǎn)：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容?！搬t(yī)”，指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費(fèi)用結(jié)算清單、報(bào)銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等。“患”，即參?；颊撸ㄒ韵乱环矫鎯?nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)?；鹳~戶轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個人賬戶每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等?！氨！奔瘁t(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參?；颊叩臋n案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)?；鹫骼U詳細(xì)情況以及醫(yī)?；鸬闹Ц稒n案，等等?！八帯敝付c(diǎn)零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費(fèi)用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強(qiáng)。

第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團(tuán)體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強(qiáng)的實(shí)用性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參?；颊呦硎茚t(yī)保報(bào)銷主要經(jīng)過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費(fèi)用，然后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費(fèi)用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。操作過程中還包括調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及診療項(xiàng)目的報(bào)銷范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參保患者詳細(xì)、完整的個人信息資料，同時依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參?；颊叩那猩砝?。如果醫(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強(qiáng)化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將工作職責(zé)落實(shí)到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。

第二，要建立真實(shí)、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強(qiáng)的政策性和專業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各級負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強(qiáng)管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認(rèn)識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進(jìn)奠定基礎(chǔ)，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項(xiàng)方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。

第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參?；颊叩那猩砝妫瑥V大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參保患者等信息存儲內(nèi)容進(jìn)行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價值的參考依據(jù)。2.參?；颊吆蛥⒈挝环矫妗膮⒈；颊吆蛥⒈挝坏膶?shí)際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩ё兓?、參保個人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報(bào)銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進(jìn)一步促進(jìn)建立醫(yī)?；痤A(yù)警預(yù)報(bào)制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

第4篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過程中最需要注意的工作內(nèi)容就是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的核查，如果該工作能夠較好地進(jìn)行可以確保工作人員最基本的醫(yī)療權(quán)益有所保障，同時能夠防止出現(xiàn)不合理的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療基金的運(yùn)行能夠安全，與此同時也可以帶動醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療行為的規(guī)范，防止出現(xiàn)醫(yī)療欺詐現(xiàn)象，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠安全支付?，F(xiàn)在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在持續(xù)地進(jìn)行改革，大部分的城鎮(zhèn)職工和居民都開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的優(yōu)惠政策。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅需要提供服務(wù)，同時還需要進(jìn)行保險(xiǎn)基金的管理。

在醫(yī)療稽查核對工作中依舊存在很多需要改進(jìn)的部分，比如參與工作的人員數(shù)量較少、沒有成立專門的隊(duì)伍進(jìn)行稽查；對于稽查工作的管理規(guī)范欠缺、沒有建立一定的工作標(biāo)準(zhǔn)；不能及時地查處存在于醫(yī)療過程中的浪費(fèi)、欺詐現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更高利益，經(jīng)常出現(xiàn)冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者小病大養(yǎng)。所以，為了保障職工醫(yī)療權(quán)益不受侵害需要加強(qiáng)稽查核對工作，防止基金運(yùn)用在不當(dāng)?shù)牡胤健?/p>

1醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理中存在的問題

一是針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查核對工作較為困難，其中存在的最大問題就是過度治療，行為表現(xiàn)主要是檢查、治療以及用藥等超過需求，甚至鼓動消費(fèi)者進(jìn)行其他消費(fèi)。即使目前招遠(yuǎn)市的公立醫(yī)院對制度進(jìn)行了改革，設(shè)置了基本目錄用藥，不再針對藥品消費(fèi)進(jìn)行加成，但是在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員看病過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員為了獲得更多的收入可能進(jìn)行過度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標(biāo)準(zhǔn)，在住院之后對病人進(jìn)行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫(yī)學(xué)水平的提高和發(fā)展，在醫(yī)院中不斷出現(xiàn)新儀器、技術(shù)、設(shè)備以及藥物。很多患者對此了解不夠，因此無法辨別是否需要進(jìn)行這些檢查，存在一些醫(yī)生為了追求利益而推薦患者進(jìn)行一些不必要的檢查或者購買不必要的藥物，從而導(dǎo)致患者看病的費(fèi)用增高。

三是參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在住院時期向醫(yī)院提出某些不合理要求，從而導(dǎo)致醫(yī)院對其進(jìn)行不規(guī)范服務(wù)。因?yàn)榭床〉娜舜蟛糠謱τ卺t(yī)學(xué)的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項(xiàng)目或者藥品，簡單地認(rèn)為價格越貴越好。

四是參與醫(yī)療保險(xiǎn)稽查核對的人數(shù)有限，隊(duì)伍不夠龐大，因此在醫(yī)院內(nèi)很難全面進(jìn)行。因?yàn)闆]有具有主動性的監(jiān)督管理機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)管的效果不夠理想?，F(xiàn)在醫(yī)療改革推廣程度越來越深，在醫(yī)療監(jiān)管方面暴露出來的問題就更加明顯，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全國覆蓋，但是參與醫(yī)療保險(xiǎn)稽查核對的工作人員數(shù)量較少；同時現(xiàn)在出現(xiàn)的病情種類越來越多，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷出現(xiàn)新的違規(guī)行為，進(jìn)行醫(yī)療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進(jìn)行監(jiān)管的工作人員具有更高的專業(yè)水平。

2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的對策

2.1依靠群眾的舉報(bào)或者投訴，并且建立相關(guān)的獎勵制度

群眾對于違規(guī)行為的舉報(bào)是維護(hù)社會公平以及正義的行為，因此應(yīng)該進(jìn)行鼓勵。若想在醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因?yàn)楹芏嗟呐e報(bào)信件或者來訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進(jìn)行稽查的工作人員找到合適的調(diào)查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會舉報(bào)解決了很多相關(guān)的大型案件，由此可以看出社會、群眾的監(jiān)督能夠發(fā)揮很大的作用，可以將群眾舉報(bào)作為稽查的方法之一。

現(xiàn)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)督是一種可行的方法。激勵社會各界人士參與監(jiān)督的最好方法就是處理好每一個投訴案件，同時也可以對相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行宣傳。相關(guān)的管理部門認(rèn)真地處理和調(diào)查群眾們所關(guān)注的違規(guī)案件可以提高醫(yī)?；瞬块T在社會中的影響力。在社會中建立義務(wù)監(jiān)督員制度，定期組織一定的活動對參與其中的義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行工作指導(dǎo)。

建立獎勵制度，面向社會公布醫(yī)療稽查的投訴電話，調(diào)動社會各界人士參與其中。建立有關(guān)投訴處理以及通報(bào)的制度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥店的員工考評中納入投訴情況，將醫(yī)、保、患三者聯(lián)系起來，保證違規(guī)工作人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥店可以處于社會監(jiān)管之中。

2.2開展稽核的主要單位是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)過多年的發(fā)展，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不斷增加，同時規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為我國醫(yī)療事業(yè)不可或缺的一部分。民營醫(yī)療結(jié)構(gòu)不僅為群眾提供了便利的醫(yī)療，同時增加了群眾看病的渠道，與此同時還提供了更多的崗位，增加了國民收入。但是存在部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營者或者醫(yī)師對于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規(guī)行為，比如私自擴(kuò)大治療范圍、在進(jìn)行藥品結(jié)算的過程中將醫(yī)保范圍外的藥品換成范圍之內(nèi)的藥品、收取的費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算的項(xiàng)目和實(shí)際治療的項(xiàng)目不同等。

部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店為了獲得更高的利潤，鼓動購買醫(yī)療保險(xiǎn)的人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品，導(dǎo)致醫(yī)?？o法發(fā)揮自身的作用；在沒有出示醫(yī)生處方的條件下購買處方藥，并且用醫(yī)保卡消費(fèi)非處方藥。由于大量的違規(guī)行為出現(xiàn)，導(dǎo)致用于醫(yī)療保險(xiǎn)的基金無法真正發(fā)揮價值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會保險(xiǎn)制度，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該對違規(guī)行為進(jìn)行處理，加大懲處力度。同時仔細(xì)分析出現(xiàn)問題的誘因，總結(jié)出適當(dāng)?shù)墓芾磙k法，防止違規(guī)現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.3確保與社保相關(guān)的法律法規(guī)得到落實(shí)是確?；斯芾砟軌蛉〉眯Ч年P(guān)鍵所在

為了保證相關(guān)的法律法規(guī)能夠得到實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該多加宣傳或者進(jìn)行一定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員能夠具有較強(qiáng)的法律意識。監(jiān)督管理是否到位、是否及時處理違規(guī)問題直接關(guān)系著法律、法規(guī)的落實(shí)程度。如今醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，醫(yī)保管理的重要程度逐漸顯現(xiàn)出來。

當(dāng)今世界數(shù)字化發(fā)展進(jìn)程很快，因此醫(yī)院也應(yīng)該盡快完成數(shù)字化建設(shè)，運(yùn)用數(shù)字化可以對醫(yī)保中的違規(guī)程序進(jìn)行攔截，對患者使用醫(yī)保進(jìn)行治療的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，比如患者在每一個臨床科室花費(fèi)的總醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用等。由此可以實(shí)時地了解患者使用醫(yī)保卡的情況，真正地將醫(yī)生的時間都花費(fèi)在患者身上，確保醫(yī)保真正用于需要的地方，將信息化建設(shè)運(yùn)用于醫(yī)保制度的建設(shè)中可以幫助患者接受更好的醫(yī)療。

3結(jié)論

實(shí)施落實(shí)每一項(xiàng)社保相關(guān)的法律法規(guī)是提高稽查效率的關(guān)鍵所在。大力宣傳相關(guān)的法律法規(guī)，可以提高群眾的相關(guān)法律意識、了解醫(yī)保相關(guān)政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務(wù)。幫助參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾認(rèn)識到節(jié)約的重要性，學(xué)會拒絕不合理的醫(yī)療需求，拒絕進(jìn)行盲目的治療。同時可以幫助醫(yī)療相關(guān)的工作人員提高服務(wù)水平，建立較好的管理制度，將誠信作為考察醫(yī)師的重要標(biāo)準(zhǔn)。

針對參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾建立誠信監(jiān)控體系，同時需要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行信用管理，對于違反規(guī)定的人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，比如計(jì)入信用檔案等，讓其不敢做出違反規(guī)定的事。提高社保監(jiān)管人員自身的素質(zhì)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)、熟練掌握業(yè)務(wù)知識、敢于面對新挑戰(zhàn)，只有這樣才能夠?qū)λ诉M(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)管人員還需要了解相關(guān)案件具有的特點(diǎn)，尋找其中的規(guī)律，確保打擊能夠順利進(jìn)行，維護(hù)社會保險(xiǎn)基金的安全，同樣也是維護(hù)廣大群眾的利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]李香.從64例醫(yī)保違規(guī)案例分析醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理的重點(diǎn)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（1）.

第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)　基金　財(cái)務(wù)　核算

【中圖分類號】R―01　【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A　【文章編號】1008―1879(2010)02―0109―02

1　概述

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模逐步擴(kuò)大，基金來源更加多元化，管好用好基金，是保證基金健康有序發(fā)展的基礎(chǔ)?；鸸芾淼暮诵氖秦?cái)務(wù)管理，財(cái)務(wù)管理的支撐則是會計(jì)核算。規(guī)范的會計(jì)核算，有效的財(cái)務(wù)管理，不僅關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全完整，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定運(yùn)行，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付、投資營運(yùn)、監(jiān)督管理等進(jìn)行全面規(guī)劃和系統(tǒng)管理的總稱，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的核心環(huán)節(jié)。通過幾年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算方法，存在很多制度上的局限性，制約了數(shù)據(jù)的合理性及相關(guān)部門對醫(yī)療保險(xiǎn)資金的監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算方法改革，使其與醫(yī)療保障制度改革穩(wěn)步發(fā)展相適應(yīng)為當(dāng)務(wù)之急。

2　現(xiàn)行醫(yī)?；鸷怂泱w系的局限性

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷深化，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已不再是單純地征收保險(xiǎn)費(fèi)或支付保險(xiǎn)待遇，向參保人、社會審計(jì)機(jī)構(gòu)、基金管理機(jī)構(gòu)提供更全面、詳實(shí)的財(cái)務(wù)信息為其必需；通過幾年的會計(jì)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的社會保險(xiǎn)基金會計(jì)核算存在很多制度局限性，制約醫(yī)療保障制度的完善。

2.1以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的核算制度不能全面準(zhǔn)確記錄和反映社會保險(xiǎn)基金的負(fù)債及實(shí)際結(jié)余情況，不利于防范基金風(fēng)險(xiǎn)。以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計(jì)核算，是以現(xiàn)金的實(shí)際收付作為確認(rèn)收入和支出的依據(jù)，只能反映基金財(cái)務(wù)支出中以現(xiàn)金實(shí)際支付的部分，并不能反映那些已發(fā)生但尚未用現(xiàn)金支付的債務(wù)，如由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支的參保人員發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金支付的費(fèi)用以及個人賬戶的應(yīng)計(jì)利息等；這部分債務(wù)成為“隱性債務(wù)”?！半[性債務(wù)”在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會計(jì)賬和報(bào)表中得不到反映，只有在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際結(jié)算和年終個人帳戶計(jì)息時才能體現(xiàn)支出，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會計(jì)賬務(wù)和報(bào)表不能全面準(zhǔn)確記錄和反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)債及實(shí)際結(jié)余情況，不利于防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

2.2基金財(cái)務(wù)信息不具備可比性，容易造成信息誤導(dǎo)。收付實(shí)現(xiàn)制以資金進(jìn)出作為經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)會計(jì)確認(rèn)、核算的唯一依據(jù)，企業(yè)因破產(chǎn)等原因一次性預(yù)存的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及部分企業(yè)按季度或年度預(yù)交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一次性計(jì)入基金收入，不可比的一次性因素?zé)o法剔除，造成收入成本等在不同會計(jì)期間的畸高畸低，導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息使用者既無法準(zhǔn)確評估當(dāng)期盈虧，也不能對不同會計(jì)期間的財(cái)務(wù)成果進(jìn)行比較。

2.3編制會計(jì)記賬憑證工作難以完成。會計(jì)制度規(guī)定：對于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)計(jì)入“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入”和“醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶基金收入”，實(shí)際業(yè)務(wù)工作中還要涉及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼分配、財(cái)政全額撥款單位及困難企業(yè)醫(yī)保費(fèi)的財(cái)政撥款、財(cái)政集中支付部門代扣的個人應(yīng)交2％醫(yī)保費(fèi)部分、代收的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、意外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等，會計(jì)一般根據(jù)各參保單位申報(bào)繳費(fèi)時分配的上述項(xiàng)目金額分別編制會計(jì)憑證，這種記賬方法在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)無縫覆蓋的形勢下已經(jīng)難以實(shí)現(xiàn)。

2.4財(cái)務(wù)帳面?zhèn)€人賬戶資金結(jié)余與業(yè)務(wù)明細(xì)難以核對。會計(jì)制度規(guī)定：“醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶基金”“醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶基金收入”“醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶基金支出”均應(yīng)按收人種類、支出去向和參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的每一位職工設(shè)置“個人賬戶”明細(xì)賬。此項(xiàng)規(guī)定在實(shí)際工作中面對近百萬參保人員是難以實(shí)現(xiàn)的，一般醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能依靠業(yè)務(wù)程序中個人賬戶收支余記錄代替財(cái)務(wù)明細(xì)賬。而業(yè)務(wù)程序每日上傳的個人賬戶支出隨時發(fā)生變化，總帳與明細(xì)賬定期核對的工作難以完成。

3　醫(yī)?；饡?jì)核算改革對策

3.1醫(yī)?；鸷怂慊A(chǔ)由收付實(shí)現(xiàn)制向權(quán)責(zé)發(fā)生制轉(zhuǎn)換。采用權(quán)責(zé)發(fā)生制的核算基礎(chǔ)，可以彌補(bǔ)收付實(shí)現(xiàn)制在醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算工作中的弊病。真實(shí)反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況和財(cái)務(wù)成果；同時又能有效地將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行績效與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任聯(lián)系起來，能夠比較全面、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)在和未來隱性債務(wù)的信息，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)信息的完整性、可信性和透明度；也能正確反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，為政府規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)施穩(wěn)健的發(fā)展戰(zhàn)略、制定長期的發(fā)展政策提供重要依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金采用權(quán)責(zé)發(fā)生制的核算基礎(chǔ)，對大宗的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)收預(yù)支進(jìn)行日常核算將更具合理性。

預(yù)收保險(xiǎn)費(fèi)的核算方法：①對企業(yè)因破產(chǎn)等原因一次性預(yù)存的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，借記：收入戶存款，貸記：暫收款；②按期分配時，按本期分配額借記：暫收款，貸記：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入等各收入科目。

對本期參保人已發(fā)生但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)支出，預(yù)留一定考核金后，借記：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶支出，貸記；暫收款；待實(shí)際與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時，借記：暫收款，貸記：支出戶存款。這種核算方式能更真實(shí)反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況。

3.2改革“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)”科目核算方法。“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)”科目根據(jù)能否確定歸屬建立明細(xì)賬戶，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的確定歸屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)人“待轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)”―已確定歸屬科目，月末根據(jù)業(yè)務(wù)程序分配數(shù)統(tǒng)―轉(zhuǎn)入各分配賬戶。

3.3統(tǒng)一使用醫(yī)保業(yè)務(wù)軟件與財(cái)務(wù)軟件接口程序。由于醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核算軟件由勞動部指定使用統(tǒng)一軟件，建議由指定部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)軟件編制單位制作財(cái)務(wù)軟件接口程序，便于醫(yī)保業(yè)務(wù)軟件與財(cái)務(wù)軟件對接，自動生成會計(jì)記賬憑證，財(cái)務(wù)人員根據(jù)原始憑證進(jìn)行核對，此舉將大大提高財(cái)務(wù)核算工作效率。

3.4改革“統(tǒng)帳結(jié)合”管理辦法。將“統(tǒng)帳結(jié)合”管理重點(diǎn)放在統(tǒng)籌基金的籌集、使用管理上，財(cái)務(wù)核算取消每一位職工設(shè)置“個人賬戶”明細(xì)賬，保證撥入個人賬戶資金數(shù)據(jù)正確性，將個人賬戶資金支出管理放開，具體操作建議：將個人賬戶資金打入銀行卡上，由參保職工個人支配。醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算改革，不僅需要醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)科目和會計(jì)報(bào)表的修改，還需在立法、人員培訓(xùn)、軟件設(shè)計(jì)等多方面協(xié)調(diào)配套；以保證醫(yī)療保險(xiǎn)會計(jì)核算的正常有序，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益和財(cái)務(wù)信息的披露質(zhì)量。

第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性范文

關(guān)鍵詞 在校大學(xué)生 醫(yī)療保險(xiǎn) 保障制度化

中圖分類號：F842 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，而將大學(xué)生這一特殊的群體納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍，對提高大學(xué)生的醫(yī)療保障水平及其身體素質(zhì)，減輕學(xué)校以及學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和推動大學(xué)生的自身發(fā)展甚至國家的建設(shè)都有重要作用。我國大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了單純的公費(fèi)醫(yī)療到逐漸多樣化的發(fā)展過程。我國公費(fèi)醫(yī)療制度建立于1952年，幾十年來，這一制度確實(shí)起到了很好的作用，但是隨著社會的發(fā)展，公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)不能適應(yīng)新的形勢發(fā)展需要而逐漸被社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度所取代。目前我國的高校仍然實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，隨著高校的不斷擴(kuò)招，傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)不能適應(yīng)新的形勢，弊病也逐漸暴露出來。本文對廣東某高校在校大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施情況進(jìn)行了深入詳細(xì)的調(diào)查研究，并針對該項(xiàng)制度在開展過程中出現(xiàn)的問題作出了合理的政策建議。

一、大學(xué)生對大學(xué)醫(yī)保的基本看法與主要問題

根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，我國大學(xué)生被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，這一制度設(shè)計(jì)無疑對于引導(dǎo)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度朝著健康的方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”具有重大的意義。但是，大學(xué)生們對于這一制度構(gòu)架存在著什么樣的反應(yīng)和改革要求，通過我們的調(diào)查分析得出以下基本結(jié)論：

（一）大學(xué)生對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的熟知程度低。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，作為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)保障對象的大學(xué)生，對大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容、相關(guān)規(guī)定及實(shí)施方法等了解的程度都很低，甚至還有部分同學(xué)對大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全不了解。根據(jù)我們的問卷資料，目前在校大學(xué)生認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)很重要的占到79.75%，但其中有主動了解醫(yī)保知識的只有16.46%，沒有主動了解和不清楚自己是否有主動了解的占到83.54%（圖1）。另據(jù)調(diào)查問卷顯示，有79.75%的大比例人數(shù)完全不知道我校醫(yī)保辦的電話，只有12.66%比例的同學(xué)了解大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策（如報(bào)銷比例、異地就醫(yī)、門特門慢項(xiàng)目等），對醫(yī)?？ㄊ褂貌磺宄恼?6.08%。由此可見大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)知識的缺失。

（二）大學(xué)生主動參保比例大，參保率高，但參保覆蓋面仍不全面，部分學(xué)生參保意識淡薄。

在86.08%參加了大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生中，通過自己對醫(yī)保的了解和學(xué)校的宣傳以及身邊人的影響，大學(xué)生都認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)有益，并表示會主動參保的學(xué)生的比例很大，占已參保學(xué)生的73.53%。（圖2）但在13.9%沒有參保的同學(xué)當(dāng)中，有多種原因?qū)е滤麄兾茨軈⒈?，如認(rèn)為自己身體健康，沒有參保的必要、報(bào)銷比例較少、手續(xù)繁瑣等。但其中他們有81.82%認(rèn)為參加了大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用不大，里說明有些大學(xué)生對大學(xué)生醫(yī)保的認(rèn)識出現(xiàn)了偏差，沒有正確認(rèn)識大學(xué)生醫(yī)保的作用。當(dāng)問到是否希望參保后，他們有63.64%的學(xué)生是沒有意愿和不清楚是否要參保的。在沒有參加保險(xiǎn)的同學(xué)中，經(jīng)濟(jì)因素不是未參保的主要原因，因?yàn)樨毨Ф粎⒈５耐瑢W(xué)只占少數(shù)。在今后對新的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)不斷地改進(jìn)與完善中，其參保率還會不斷地提高。

（三）大學(xué)生贊同強(qiáng)制參保比例較高。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生認(rèn)同高校強(qiáng)制大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例占43.04（“非常好”占15.19%和“好”占27.85%）（圖3），比例較高，接近半數(shù)。但持“一般”和“不好”的態(tài)度的學(xué)生過半數(shù)，值得引起我們關(guān)注。目前居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每個居民醫(yī)保年度每人280元，其中，個人繳納80元，政府自助200元。大學(xué)生對目前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（80/人/年）認(rèn)為合理的有46.84%，與持贊同態(tài)度的學(xué)生比例較相符，而認(rèn)為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)太高、不合理的同學(xué)占51.9%。

（四）大學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)對緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)作用不大，需提高大學(xué)生醫(yī)保的報(bào)銷金額。

問卷調(diào)查可知，大學(xué)生認(rèn)為參加醫(yī)保完全可以減輕應(yīng)對疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的只有8.86%，有超過90%的學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)保對減輕負(fù)擔(dān)的作用不大。對于身體檢查、住院大病、特殊疾病、意外傷害等需要高醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療項(xiàng)目，他們認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)保的保障重點(diǎn)不在于此，而在于門診小?。ㄕ?8.1%）。門診小病與大學(xué)生日常生活息息相關(guān)，他們都希望門診小病的醫(yī)療費(fèi)用可以通過大學(xué)生醫(yī)保去彌補(bǔ)，從而減輕應(yīng)對疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大學(xué)生患病風(fēng)險(xiǎn)較低，但對普通疾病的醫(yī)療需求較大；然而當(dāng)前大學(xué)生醫(yī)療保障水平低下，難以滿足大學(xué)生日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。所以，醫(yī)保的保障重點(diǎn)也應(yīng)該放在除門診小病的其他項(xiàng)目，對于其他醫(yī)療費(fèi)用較高的大病實(shí)行保障才能切實(shí)減輕學(xué)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)大學(xué)生醫(yī)保的優(yōu)越性。因此需要通過政府加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，適當(dāng)降低醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的門檻，真正為大學(xué)生排憂解難。

（五）大學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷程序復(fù)雜、報(bào)銷手續(xù)繁瑣。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，報(bào)銷的程序和手續(xù)成為大學(xué)生參保后比較擔(dān)心的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)知識普及范圍不寬，導(dǎo)致大學(xué)生缺乏對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解，他們有的不了解報(bào)銷比例，有的不了解報(bào)銷的程序，從而出現(xiàn)了“大學(xué)生參保后最擔(dān)心報(bào)銷手續(xù)繁瑣”的問題。從問卷中發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生認(rèn)為大學(xué)生醫(yī)保的三大問題是報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷比例和范圍、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)，分別占比例75.95%、63.29%、51.9%。這些都充分反映出報(bào)銷手續(xù)等問題需要向參保學(xué)生明確。

（六）大學(xué)生對參保的擔(dān)心各異，存在自身原因和外部原因。

調(diào)查得知，大學(xué)生對參保存在很多擔(dān)憂，分別有擔(dān)心報(bào)銷程序和手續(xù)太麻煩、醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷或報(bào)銷很少、就醫(yī)不方便、醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境不好、態(tài)度差等。這與學(xué)生的自身原因和學(xué)校的這一外部原因有關(guān)：學(xué)生沒有主動了解醫(yī)保知識，導(dǎo)致不清楚相關(guān)的報(bào)銷比例和報(bào)銷程序等，造成自身的憂慮；而在學(xué)校和社會中沒有完善好相關(guān)的宣傳措施，缺乏對醫(yī)保知識的普及，因此人們?nèi)狈ζ淞私猓彩窃斐蓞⒈５膽n慮的原因之一，而與醫(yī)療相關(guān)的硬件措施也會成為學(xué)生的憂慮因素。

二、改善大學(xué)生醫(yī)保的政策建議

完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度有利于提高大學(xué)生的醫(yī)療保障水平及其身體素質(zhì)，減輕學(xué)校以及學(xué)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及維護(hù)大學(xué)生的基本醫(yī)療權(quán)益。但是，將大學(xué)生納入“全民醫(yī)?！斌w系是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，在執(zhí)行的過程中仍然需要不斷推進(jìn)與改善。

（一）以政府為主導(dǎo)，實(shí)行在校大學(xué)生強(qiáng)制性全員參保。

該制度以政府為主導(dǎo)，由勞動與社會保障部門主管，基金獨(dú)立并封閉運(yùn)行。社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)財(cái)政、高校與個人的承受能力合理分擔(dān)，在加大國家財(cái)政力度補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，吸納其他多方面社會資金作為基金來源。由于大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)意識不強(qiáng)且抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力弱，如果采取自愿的方式，參保率難以保證。政府和學(xué)校一方面要加強(qiáng)組織、引導(dǎo)和宣傳教育，不斷提高大學(xué)生的自我保健意識和參保意識；另一方面也要對大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)有強(qiáng)制性的要求。為保證大學(xué)生醫(yī)療保障制度順利實(shí)施，政府可制定相關(guān)政策和措施，促進(jìn)高校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展。而學(xué)校也要做好相關(guān)的醫(yī)保落實(shí)工作，如當(dāng)學(xué)生醫(yī)?？▉G失、醫(yī)?？艽a被盜時，要提供相應(yīng)的指引或服務(wù)。

（二）加大宣傳力度，增強(qiáng)學(xué)生醫(yī)保意識。

1、制度規(guī)定：將參保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的規(guī)范與引導(dǎo)、對違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的處罰辦法等都列入學(xué)校經(jīng)常性制度安排，提高學(xué)生對醫(yī)保知識的了解。從另一個方面也可以通過制度安排，對學(xué)校醫(yī)保工作的開展起著監(jiān)督作用。

2、日常宣傳工作：學(xué)校宣傳依然是最重要的途徑和手段，但宣傳的內(nèi)容要更為深入、具體。首先學(xué)校在參保方面有責(zé)任和義務(wù)對學(xué)生進(jìn)行正確的引導(dǎo)，可以適當(dāng)增設(shè)有關(guān)醫(yī)保的選修課程，利用教學(xué)的優(yōu)勢更新學(xué)生對于醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識，使學(xué)生糾正錯誤觀念，增強(qiáng)保險(xiǎn)意識；其次可以通過開展活動的形式，如開展醫(yī)保講座、開展競賽類的比賽，在同學(xué)參與活動當(dāng)中向同學(xué)宣傳醫(yī)保知識；再次，學(xué)?？梢詫⑨t(yī)保知識（包括繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)范圍、轉(zhuǎn)診規(guī)定、報(bào)銷比例等）設(shè)置醫(yī)療服務(wù)專區(qū)，掛在校園網(wǎng)或發(fā)表在校報(bào)上，以便同學(xué)隨時瀏覽了解。

（三）發(fā)揮學(xué)校的重要功能，進(jìn)行校醫(yī)院的改革。

學(xué)校要做好大學(xué)生的衛(wèi)生保健和預(yù)防工作，建立大學(xué)生健康檔案，實(shí)行完全信息化管理，讓校醫(yī)院工作人員或行政人員進(jìn)行管理；有關(guān)部門還應(yīng)定期開展體檢工作，而不僅僅局限于新生入學(xué)時的體檢。同時，對于貧困的同學(xué)，學(xué)校應(yīng)該給予更多的幫助和扶持，通過建立“助醫(yī)貸款”充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的功能。也可適當(dāng)舉辦公益性活動向社會各界籌資，對貧困生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)資助。學(xué)校直接面對學(xué)生，一定要監(jiān)管好大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，做到專款專用，同時重視索賠工作，維護(hù)學(xué)生的合法權(quán)益，使大學(xué)生享受到方便快捷，保障全面的醫(yī)療保障制度。

依據(jù)方便參保學(xué)生就近就醫(yī)購藥的原則，校醫(yī)院應(yīng)成為大學(xué)生獲取醫(yī)療服務(wù)的首選，進(jìn)行校醫(yī)院的改革應(yīng)以創(chuàng)新管理機(jī)制，改善基礎(chǔ)設(shè)施與就醫(yī)環(huán)境，強(qiáng)化服務(wù)能力為重點(diǎn)。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量，增加醫(yī)藥用品種類，同時提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高校醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合衛(wèi)生保健和預(yù)防工作，從學(xué)生的角度出發(fā)提升校醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。改善在校學(xué)生對校醫(yī)院的評價，提高其滿意度。

（四）建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，適當(dāng)提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并指定相應(yīng)的大學(xué)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。

可以從學(xué)生每個學(xué)期繳納的學(xué)費(fèi)中扣取適當(dāng)?shù)慕痤~進(jìn)入大學(xué)生醫(yī)保個人賬戶，作為賬戶的最基本資金保障。還應(yīng)適當(dāng)提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保緩解學(xué)生應(yīng)對疾病困難的作用，提高保障水平。本著引入競爭機(jī)制的原則，可以在學(xué)校附近設(shè)置二至三家大學(xué)生醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，并優(yōu)先選擇高校附近的公立醫(yī)院與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)，同時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇必須遵循交通便捷，就近學(xué)校的原則，這樣才能為大學(xué)生提供更廣泛、更規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

（五）建立國家、學(xué)校、學(xué)生三位一體的新型醫(yī)保體系，使制度法制化。

整個體系的資金來源為三部分，分別是國家的財(cái)政劃撥、學(xué)校的劃撥和學(xué)生定期繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。學(xué)生繳納的大部分劃入學(xué)生的個人賬戶，這些錢作為學(xué)生日常的門診及藥品費(fèi)用支出。國家和學(xué)校的財(cái)政劃撥及剩余的個人交納的資金用以成立共同醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這個基金用于保障學(xué)生的大病及意外傷害。在這個體系中，國家、保險(xiǎn)公司、學(xué)校必須要各行其職，國家有必要增加對在校學(xué)生的保障支出，保險(xiǎn)公司是要真正使醫(yī)療保險(xiǎn)體系得到完善并貫徹實(shí)施，基于患大病和意外事故的學(xué)生畢竟是少數(shù)，建議適當(dāng)調(diào)低最低報(bào)銷點(diǎn)，而對門診小病適當(dāng)提高報(bào)銷點(diǎn)，讓更多的學(xué)生能夠享受到保險(xiǎn)帶來的實(shí)惠。

目前各地大學(xué)生醫(yī)療保障模式多樣，但保障水平低，并且不同區(qū)域的大學(xué)生彼此不能平等的享有醫(yī)療保險(xiǎn)，因此急需相關(guān)部門建立合理、統(tǒng)一的大學(xué)生醫(yī)療保障體系，并鑒于大學(xué)生這個群體的特殊性，該體系應(yīng)獨(dú)立于目前其它的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由國家社會保障部門統(tǒng)一管理，既要使醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠合理合法保值增值，又不能使保險(xiǎn)基金結(jié)余過多而影響大學(xué)生醫(yī)療權(quán)益，建立起新型的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使基金獨(dú)立并封閉運(yùn)行。國家各級政府應(yīng)該盡快建立健全大學(xué)生醫(yī)療保健方面的法律法規(guī)，更好地明確政府、高校和大學(xué)生在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的權(quán)利與義務(wù)。從制度上切實(shí)維護(hù)大學(xué)生的利益，用制度來指導(dǎo)和規(guī)范大學(xué)生醫(yī)療保障體系，用好每一分錢，爭取以合理的投入為大學(xué)生提供較好的醫(yī)療保健，使大學(xué)生真正受益。

（六）構(gòu)建完善的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系。

具體有以下四個方面：一是鼓勵大學(xué)生以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，同時參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，此外，還需大病救助基金扶持；二是大力發(fā)展醫(yī)療救助制度，在高校設(shè)立專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，由教育部提出制定有關(guān)規(guī)定，從高校收取的學(xué)費(fèi)中提取3%~5%用于設(shè)立學(xué)生醫(yī)療救助基金；三是通過企事業(yè)單位、社會公益組織和個人進(jìn)行愛心捐助，還可通過福利彩票等多渠道進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集，加大對需要救助的大學(xué)生實(shí)施幫助；四是運(yùn)用社會上保險(xiǎn)公司開設(shè)相關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，為有經(jīng)濟(jì)能力的大學(xué)生提供多種醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇，做到“應(yīng)保盡保”。通過“政府、社會、學(xué)校、個人”的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，幫助學(xué)生緩解醫(yī)療費(fèi)用支付的經(jīng)濟(jì)壓力及解決重大疾病所帶來的難題，全方位滿足每位大學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，使醫(yī)療保險(xiǎn)體系得到不斷完善。

（作者單位：華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院勞動與社會保障專業(yè)）

參考文獻(xiàn)：

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第7篇：醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性范文

Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.

關(guān)鍵詞： 電力企業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中圖分類號：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會五大保險(xiǎn)中涉及面最廣、影響最大、最受關(guān)注的一項(xiàng)。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠?yàn)閱T工提供更實(shí)惠、更方便的醫(yī)療服務(wù)，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動者合法權(quán)益、使企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展、國家長治久安和社會進(jìn)步的重要舉措?，F(xiàn)階段，以電力企業(yè)為代表性的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度越來越大，加上管理方法落后、醫(yī)療監(jiān)督力量匱乏等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的壓力越來越大，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理帶來挑戰(zhàn)。

1 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

1.1 管理難度大 電力企業(yè)由于企業(yè)規(guī)模較大、下屬單位多、工種復(fù)雜、職工參保人數(shù)眾多等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣，管理難度較大。電力企業(yè)由于缺乏科學(xué)的人員甄選機(jī)制，在員工的選擇和任用上經(jīng)常有論資排輩的情況，年輕人進(jìn)入電力企業(yè)的機(jī)會較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進(jìn)一步加大了電力企業(yè)員工的老員工比例，而老員工是醫(yī)療保險(xiǎn)的“消費(fèi)大戶”，這就加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來困難。另外職工醫(yī)療報(bào)銷程序較為繁瑣，需要經(jīng)過層層審批，環(huán)節(jié)越多，就越難管理。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系落后 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理發(fā)展速度緩慢，落后于醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展速度，隨著醫(yī)療條件的不斷改善、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)藥品種的不斷更新，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄》中的藥品很多都已經(jīng)停產(chǎn)，非常多的醫(yī)療項(xiàng)目都不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險(xiǎn)范圍內(nèi)但職工除了賬戶以內(nèi)以及按比例報(bào)銷之外的大病費(fèi)用，都不能全額報(bào)銷，自費(fèi)比例相當(dāng)高，沒有發(fā)揮出醫(yī)保應(yīng)有的優(yōu)越性，究其原因就是醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系不健全造成的。

1.3 監(jiān)管不力 由于如今企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金數(shù)額小，保險(xiǎn)范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫(yī)療需求，在實(shí)際醫(yī)療中作用有限。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中監(jiān)管十分有限，個別醫(yī)保定點(diǎn)單位為了自身利益，允許甚至鼓勵他人用醫(yī)保卡進(jìn)行違規(guī)消費(fèi)，在醫(yī)保合作的醫(yī)院或藥店可直接使用醫(yī)?？▉碣徺I保健品、化妝品等。

改制前電力企業(yè)有自己的醫(yī)院，行政上從屬于企業(yè)，企業(yè)員工就醫(yī)過程中醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療程序進(jìn)行治療，醫(yī)療費(fèi)用合理，一般檢查與治療的費(fèi)用都在醫(yī)保范圍內(nèi)，企業(yè)和員工均無壓力。改制后電力企業(yè)醫(yī)院從企業(yè)分離出來，歸地方管轄，醫(yī)院以盈利為第一目標(biāo)，重視的是利潤的最大化，導(dǎo)致不必要的檢查、不按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫(yī)療的成本，再加上沒有一個合理的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致企業(yè)員工在就醫(yī)過程中醫(yī)院不合理收費(fèi)現(xiàn)象比比皆是。對醫(yī)?；颊邅碚f即使有醫(yī)療保險(xiǎn)仍然要花費(fèi)很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業(yè)和員工個人的承擔(dān)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際作用大打折扣。

1.4 參保思想觀念落后 電力企業(yè)作為大型國有企業(yè)，經(jīng)歷了由醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷到由國家、企業(yè)、個人三方合理承擔(dān)費(fèi)用的改革過程。企業(yè)和職工對醫(yī)療保險(xiǎn)了解程度不夠，企業(yè)出于自身財(cái)政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。而職工有的則認(rèn)為自身身體素質(zhì)好，甚至未曾患過大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業(yè)參保職工對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和待遇要求越來越高，這種高期望值與社保的整體發(fā)展水平緩慢以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平滯后相矛盾，易引起職工對醫(yī)療保險(xiǎn)的失望。

2 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

2.1 在各個環(huán)節(jié)提高監(jiān)管力度 首先對于有漏繳或拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的申明，企業(yè)為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù)，并帶有強(qiáng)制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強(qiáng)對參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)知識的普及，使參保人員了解醫(yī)保政策，明確權(quán)利，正確認(rèn)識和使用個人醫(yī)療帳戶，同時做好醫(yī)療保健和常見病防治知識的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫(yī)療行為。對于不履行醫(yī)療保險(xiǎn)合同的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，電力企業(yè)社保管理單位要向上級主管部門匯報(bào)情況，對違法、違紀(jì)的合作單位進(jìn)行懲治、終止合作等。應(yīng)當(dāng)成立監(jiān)督委員會，對醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督和審計(jì)工作，杜絕違法亂紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生，并對醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用起到?jīng)Q策作用。

2.2 完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制 鑒于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、無法滿足廣大職工醫(yī)療需求的情況，電力企業(yè)可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為健康保障計(jì)劃金、住院補(bǔ)助金、門診特病補(bǔ)助金和一次性補(bǔ)助金。電力企業(yè)作為大型國企，一般規(guī)模較大，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)，有能力也有責(zé)任建立這一保險(xiǎn)機(jī)制，為企業(yè)員工和國家盡一份力。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以外須由職工自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼的保險(xiǎn)機(jī)制，補(bǔ)充醫(yī)保的實(shí)行可大大減輕員工個人除享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，解決職工醫(yī)療的后顧之憂，增進(jìn)職工對企業(yè)的感情，促進(jìn)企業(yè)的和諧穩(wěn)定。

電力企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和企業(yè)實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力，還應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，要做好充分的調(diào)研和考察，建立有針對性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。電力企業(yè)內(nèi)部要建立專門的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，從企業(yè)財(cái)務(wù)中完全分離出來，做到?？顚Ｓ谩Ａ硗膺€要做好監(jiān)督管理工作，對于員工的補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用要體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)原則，杜絕不合理費(fèi)用的支出，使有限的費(fèi)用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認(rèn)識到這一保險(xiǎn)體系于企業(yè)于個人的利害關(guān)系，只有人的思想道德素質(zhì)提高了，才能從使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系得到真正意義上的完善。

2.3 鼓勵員工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 近年受醫(yī)療制度改革的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)的比例有所增加，增大了企業(yè)員工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且隨著人口老齡化進(jìn)程，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出呈上升趨勢，隨之而來的是我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量在逐年下降。在這種情況下，國家鼓勵企業(yè)員工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以減輕國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司經(jīng)營的、贏利性的醫(yī)療保險(xiǎn)。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的體系比較規(guī)范，其對基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一個有力的補(bǔ)充。

3 結(jié)束語

電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在著各種問題，這些問題影響了醫(yī)療保險(xiǎn)作用的充分發(fā)揮，所以必須要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，只有醫(yī)、患、保三方形成協(xié)商共管，良性互動的雙贏監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。要與時俱進(jìn)，不斷完善，努力建立一個由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、用人單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三者共同支撐的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，對職工的身體健康、企業(yè)和社會的穩(wěn)定具有重大意義。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性范文

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)醫(yī)療；保險(xiǎn)；審計(jì)問題

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋了城鎮(zhèn)居民、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮(zhèn)居住、工作、生活的所有人群，因此城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)成為了保障城鎮(zhèn)居民健康的一條生命線，所以國家在醫(yī)療改制和保險(xiǎn)改制十分重視對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金的管理問題，下大力度對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保資金進(jìn)行審計(jì)，但是在如此嚴(yán)峻的形勢下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)工作仍不能盡如人意，存在這眾多不可忽視的問題，本人就多年的工作經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)問題的現(xiàn)狀，進(jìn)行了簡單的剖析，并且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對審計(jì)工作者有所幫助。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)現(xiàn)狀

自我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立試點(diǎn)并逐步推廣以來，對城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的幫助起到了至關(guān)重要的作用，并且成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的主要依靠方式，因此必須對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)管，雖然，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金審計(jì)正朝著更加透明化更加公正化的道路不斷發(fā)展，不可忽視的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金審計(jì)仍存在著很多的弊端，這些問題主要集中在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的綜合素質(zhì)，以及審計(jì)方式等方面。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)存在的問題

(一)審計(jì)目標(biāo)不明確，相關(guān)法律制度不夠完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的審計(jì)十分必要，但是目前對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的審計(jì)，只是停留在表面，沒有進(jìn)行深入的審查，這是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計(jì)普遍存在的問題，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計(jì)的必經(jīng)階段，并且審查目標(biāo)不夠明確，沒有明確的目標(biāo)就沒有審計(jì)的重點(diǎn)，無法實(shí)現(xiàn)全面、系統(tǒng)的的審計(jì)，難以建立科學(xué)的審計(jì)制度從而導(dǎo)倒致相關(guān)工作無法正常的開展。除此之外，國家和地方缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)，對于違法違規(guī)行為很難找到相關(guān)的法律條文加以約束制裁。

(二)地方審計(jì)人才缺乏，審計(jì)方式落后

審計(jì)人才的主要是說了解醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)業(yè)務(wù)精熟的審計(jì)人員，大部分的審計(jì)人員都是只了解審計(jì)的內(nèi)容，對醫(yī)療資金方面的內(nèi)容知之甚少，從而導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)的效率低下，審計(jì)方式粗放，審計(jì)效果不明顯，甚至?xí)?dǎo)致審計(jì)結(jié)果出現(xiàn)巨大的偏差。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資金管理方式的變化，原有的審計(jì)方式已經(jīng)不能充分的發(fā)揮財(cái)務(wù)審計(jì)功效，使得審計(jì)工作“不疼不癢”，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)工作關(guān)系到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療健康狀況，因此對于審計(jì)人員的綜合素質(zhì)和審計(jì)方式的不管更新尤其需要關(guān)注。

(三)審計(jì)內(nèi)容缺乏，審計(jì)體系不完備

我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計(jì)自開展以來一直備受，國家的重視，基金的審計(jì)工作不斷的發(fā)展，審計(jì)的內(nèi)容也不斷的豐富，但是目前對于審計(jì)內(nèi)容覆蓋不夠全面，缺乏實(shí)用性的內(nèi)容，導(dǎo)致審計(jì)人員無法的進(jìn)行及時的審計(jì)。同時業(yè)務(wù)流程方面的控制審計(jì)沒有從醫(yī)療體制本身的特點(diǎn)來進(jìn)行審計(jì)分析，缺乏專項(xiàng)審計(jì)的特殊性，相關(guān)單位并未對審計(jì)工作引起足夠的重視。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)問題解決對策

(一)明確審計(jì)目標(biāo)，完善相關(guān)法律制度

明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)目標(biāo)和審計(jì)范圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對性的制定出審計(jì)方案，形成一個全面、系統(tǒng)、科學(xué)的審計(jì)模式，可以在重點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，如果試點(diǎn)效果明顯，就可以進(jìn)行全面的推廣。盡快完善新農(nóng)合的法規(guī)體系，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康穩(wěn)妥發(fā)展，實(shí)現(xiàn)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度朝著公平、公正、公開化發(fā)展。

(二)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，改善審計(jì)方式

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管人才不僅要具備扎實(shí)的理論知識功底，還需要具備良好的執(zhí)行力和職業(yè)素養(yǎng)，提高對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計(jì)工作重要性的認(rèn)識，在實(shí)際工作中貫徹和落實(shí)。針對于審計(jì)方式陳舊的問題，這就要是審計(jì)人員在實(shí)際工作中不斷的更新和完善審計(jì)方式，比如一些地市開始創(chuàng)新的使用互聯(lián)網(wǎng)審計(jì)，采用審計(jì)和審計(jì)調(diào)查相結(jié)合的方式，采用數(shù)據(jù)庫信息整合分析和人工審計(jì)相結(jié)合的方式，進(jìn)行審計(jì)，既可以提高審計(jì)效率，也可以節(jié)省人工成本，最重要的是可以保證審計(jì)工作的科學(xué)、準(zhǔn)確。

(三)豐富審計(jì)內(nèi)容，形成完整的審計(jì)體系

隨著對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作的不斷進(jìn)行和不斷深入，審計(jì)的內(nèi)容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)收支的各個方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫(yī)療保險(xiǎn)的資金都切實(shí)的用到老百姓身上，守護(hù)好城鎮(zhèn)居民這條生命線。在審計(jì)內(nèi)容不斷豐富的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家相關(guān)規(guī)定和地方的實(shí)際狀況，逐步形成一個完整的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)體系。四、結(jié)束語城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作在現(xiàn)階段出現(xiàn)的一些問題，將隨著制度的不斷健全、審計(jì)體系的建立、審計(jì)方式的推陳出現(xiàn)和審計(jì)人員的專業(yè)化變而得到解決，從而推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的合理監(jiān)管，日后在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)方面肯定會是一個法律健全，體系完備、人員專業(yè)的未來，為城鎮(zhèn)居民的健康就醫(yī)保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn):

[1]孫群.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度科學(xué)化的思考[J].江淮論壇，2015，（02）.

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第9篇：醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性范文

1.1機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

1.1.1市級

北京市新農(nóng)合制度的頂層管理組織為新農(nóng)合管理委員會，由市衛(wèi)生局（現(xiàn)為市衛(wèi)生計(jì)生委）、市財(cái)政局、市人社局和市民政局等多個委辦局組成，管理委員會辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局，主管處室為基層衛(wèi)生處。2007年成立了市新農(nóng)合服務(wù)管理中心，但目前尚未承擔(dān)新農(nóng)合的直接經(jīng)辦任務(wù)。（1）單位性質(zhì)及編制。2007年1月，按市編辦《關(guān)于同意成立北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心的函》[京編辦事（2007）2號]文件設(shè)立組建市新農(nóng)合中心，為市衛(wèi)生局所屬，相當(dāng)于處級事業(yè)單位，全額撥款，編制9人，其中正處級1名，副處級1名，工作人員7名。截至2013年年底，實(shí)有工作人員8人，其中處級領(lǐng)導(dǎo)2人。（2）單位職能。承擔(dān)新農(nóng)合方案的指導(dǎo)、評估；負(fù)責(zé)新農(nóng)合信息的收集、整理和分析；負(fù)責(zé)開展全市農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)研、咨詢服務(wù)及經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作；對全市農(nóng)村合作醫(yī)療資金的安全使用進(jìn)行監(jiān)督，包括各區(qū)、縣結(jié)合本地實(shí)際貫徹落實(shí)北京市新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)情況、基金籌集情況、基金支出管理情況和支出經(jīng)辦工作記錄等；總結(jié)和推廣各地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)驗(yàn)。

1.1.2區(qū)、縣

按照相關(guān)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)設(shè)置要求，至2004年年底，北京市13個涉農(nóng)區(qū)、縣都成立了由區(qū)、縣正或副職擔(dān)任主任，衛(wèi)生、財(cái)政、民政和人社等部門負(fù)責(zé)人為成員的新農(nóng)合管理委員會，管委會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)、縣衛(wèi)生局，區(qū)、縣衛(wèi)生局下設(shè)新農(nóng)合管理中心(辦公室)作為經(jīng)辦部門。按照區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能，一般設(shè)置管理、審核、督查、會計(jì)、出納和信息統(tǒng)計(jì)等崗位,人員編制應(yīng)以10萬參合農(nóng)民為基數(shù)(包括10萬以下)，人員編制為5人，每增加10萬參合農(nóng)民應(yīng)增加1.12個編制。截至2013年，各區(qū)、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有編制136人，實(shí)有工作人員131人。北京市各區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，未獨(dú)立設(shè)立新農(nóng)合管理辦公室和編制，一般采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府社保所或計(jì)生辦人員兼職負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的籌資和補(bǔ)償工作。

1.2人員情況管理人員的質(zhì)量主要體現(xiàn)在人員的學(xué)歷、職稱和專業(yè)結(jié)構(gòu)方面。新農(nóng)合管理人員應(yīng)具有衛(wèi)生管理的知識與技能；審核監(jiān)督人員應(yīng)為衛(wèi)生技術(shù)人員并熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，會計(jì)、出納人員應(yīng)是持有《會計(jì)人員從業(yè)資格證》的財(cái)務(wù)管理人員，信息管理人員應(yīng)熟悉新農(nóng)合工作和信息統(tǒng)計(jì)管理業(yè)務(wù)，所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理人員都應(yīng)掌握計(jì)算機(jī)操作的基本技能。對人員的學(xué)歷和職稱未提出具體要求。

1.2.1市級

（1）基本情況。市新農(nóng)合中心目前實(shí)有工作人員8人，男性、女性各為4人。從年齡上看，50歲以上3人，40～50歲2人，30～40歲2人，30歲以下1人。（2）人員質(zhì)量。北京市合管中心在崗人員8人，基本為大學(xué)本科以上學(xué)歷，其中2人為碩士研究生。從所學(xué)專業(yè)上看，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2人（均具有中級職稱），衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)3人，護(hù)理專業(yè)1人（具有中級職稱），藥學(xué)專業(yè)1人（具有初級職稱），社會保障專業(yè)1人，人員結(jié)構(gòu)基本符合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員專業(yè)要求，但缺乏計(jì)算機(jī)專業(yè)人員。

1.2.2區(qū)、縣

（1）基本情況。截至2013年年底，各區(qū)、縣新農(nóng)合中心（辦公室）共有編制164人，實(shí)有工作人員136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。從年齡上看，50歲以上28人，40～50歲41人，30～40歲36人，30歲以下31人。管理人員（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。從年齡上看，50歲以上0人，40～50歲23人，30～40歲7人。（2）人員構(gòu)成。各區(qū)、縣工作人員中，具有本科及以上學(xué)歷的有101人，大專學(xué)歷19人，大專以下1人。專業(yè)情況較為復(fù)雜，臨床及相關(guān)專業(yè)28人，衛(wèi)生管理專業(yè)23人，兩項(xiàng)僅占總?cè)藬?shù)的37.50%；財(cái)務(wù)專業(yè)22人，另有其他專業(yè)，如教育、人力資源等共31人。由于各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員（主任、副主任）基本都來自區(qū)、縣衛(wèi)生局或衛(wèi)生系統(tǒng)（如區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）內(nèi)部調(diào)劑，所以30位管理人員中，有26人都具有醫(yī)學(xué)教育背景，占86.67%；其中衛(wèi)生管理專業(yè)最多，有11人，占42.30%，其次是臨床相關(guān)專業(yè)7人，占26.92%，其余分別為護(hù)理類4人，防保類2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人為教育相關(guān)專業(yè)，1人為行政管理專業(yè)，1人為財(cái)務(wù)專業(yè)。

1.3經(jīng)辦服務(wù)開展情況

1.3.1市級

由于北京市新農(nóng)合在市級層面無經(jīng)辦業(yè)務(wù)，因此市新農(nóng)合中心更多承擔(dān)的是對各涉農(nóng)區(qū)、縣新農(nóng)合業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督與服務(wù)等，故對市新農(nóng)合中心的工作效果需從這幾個方面予以考量。（1）業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對各區(qū)、縣的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作是市新農(nóng)合中心的主要職責(zé)之一。根據(jù)每年的工作重點(diǎn)與工作要求，主要涵蓋的內(nèi)容有：政策解讀、醫(yī)療單據(jù)審核、管理信息系統(tǒng)操作維護(hù)和財(cái)務(wù)規(guī)范等。培訓(xùn)的范圍也由最初的以各區(qū)、縣新農(nóng)合中心管理人員（主管局長、中心主任副主任）為主，逐步擴(kuò)大到具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，如財(cái)務(wù)人員、審核人員等。（2）運(yùn)行監(jiān)管。市新農(nóng)合中心采取定期與不定期檢查相結(jié)合的方式，對各區(qū)、縣新農(nóng)合進(jìn)行監(jiān)管與指導(dǎo)。市新農(nóng)合中心每年都會對各區(qū)、縣進(jìn)行一次全方面的檢查，內(nèi)容包括新農(nóng)合制度建設(shè)情況、當(dāng)年籌資情況、基金支出情況、醫(yī)療單據(jù)審核及基金監(jiān)管情況等，重點(diǎn)為新農(nóng)合基金的管理。（3）課題研究。市新農(nóng)合中心也會按照相關(guān)工作要求，利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)等資源，與相關(guān)學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行課題研究。自2009年以來，市新農(nóng)合中心與首都醫(yī)科大學(xué)等機(jī)構(gòu)合作開展了《北京市新農(nóng)合10年發(fā)展評估》、《北京市新農(nóng)合規(guī)范管理研究》等多個課題研究。與衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心合作的《北京市區(qū)、縣新農(nóng)合綜合支付方式改革可行性分析》課題研究，北京市衛(wèi)生局依據(jù)此研究結(jié)果，于2013年出臺《關(guān)于北京市區(qū)、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[京衛(wèi)基層字（2013）5號]，現(xiàn)已在平谷區(qū)開展相關(guān)試點(diǎn)工作。

1.3.2區(qū)、縣

（1）參合率逐年提高，新農(nóng)合制度得到農(nóng)民的認(rèn)同。北京市新農(nóng)合實(shí)施以來，得到了快速發(fā)展。2004年初始階段，北京市新農(nóng)合覆蓋農(nóng)業(yè)人口237萬人，農(nóng)民參合率為71.88%，其中，門頭溝最低，只有44.94%，海淀區(qū)則達(dá)到95.36%。此后，經(jīng)過事實(shí)的教育，農(nóng)民參合積極性逐漸提高，2013年各區(qū)、縣參合率已全部超過95.00%。（2）新農(nóng)合的保障范圍由大病延伸到普通門診，促進(jìn)了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用。新農(nóng)合實(shí)施初期，北京市制定了“以大病為主的補(bǔ)償模式”，啟動初期，新農(nóng)合平均住院率很低，新農(nóng)合受益面較窄，難以緩解一般農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008年起，北京市調(diào)整了新農(nóng)合政策，各區(qū)、縣也開始實(shí)行門診統(tǒng)籌與大病補(bǔ)償相結(jié)合的模式，將普通門診費(fèi)用納入到新農(nóng)合報(bào)銷范圍，從而提高參合農(nóng)民的受益面。（3）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格管理，保障了參合農(nóng)民相關(guān)利益。各區(qū)、縣均意識到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要性，多數(shù)區(qū)，縣采取了定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的方式進(jìn)行監(jiān)管。如順義區(qū)2006年出臺了《順義區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核辦法》，設(shè)置專人，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核管理及三級住院情況的核查，并于2010年起由區(qū)財(cái)政每年出資100萬元，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施考核獎勵。

2存在的問題

2.1人才結(jié)構(gòu)的專業(yè)性不強(qiáng)

人才隊(duì)伍是各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的核心要素。作為衛(wèi)生管理部門，專業(yè)性要求無疑要大于其他部門，而各區(qū)、縣新農(nóng)合中心還承擔(dān)著具體經(jīng)辦職責(zé)，專業(yè)性要求更是不言而喻。新農(nóng)合制度與醫(yī)保制度相類似，故工作內(nèi)容上也一樣，都是將醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作。但各區(qū)、縣新農(nóng)合中心中具有醫(yī)療教育背景的人都占較小比例，專業(yè)的、具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的審核人員更是少之又少。在30名區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員中，有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的人員占到25人，比例尚可，但在普通工作人員中，這一比例尚未達(dá)到50.00%。醫(yī)療單據(jù)審核工作是各新農(nóng)合中心的核心工作，專業(yè)性人才的缺失，會給僅有的單據(jù)審核人員帶來不小的工作負(fù)擔(dān)。而當(dāng)工作任務(wù)較重時，其他工作人員也會被迫“趕鴨子上架”參與審核，但審核質(zhì)量是可想而知的。

2.2管理內(nèi)容有所欠缺

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度不大完善新農(nóng)合基金的監(jiān)管是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證。目前，北京市各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容仍限于新農(nóng)合處方和病歷的審核和報(bào)銷，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力較弱。盡管一些區(qū)、縣與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了“新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”，但這種“單相思”式的管理起到的作用有限。

2.3管理網(wǎng)絡(luò)不健

全北京市市級和區(qū)級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置完整，但基本無獨(dú)立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理網(wǎng)絡(luò)不健全。全市和各區(qū)、縣的管理人員數(shù)量不能滿足當(dāng)前和今后的管理需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理能力更不能滿足需求。

2.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍不穩(wěn)定

作為新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理部門的新農(nóng)合中心目前大都采用事業(yè)單位管理。但由于對事業(yè)單位人員待遇在人事管理方面對政策的理解和執(zhí)行不統(tǒng)一、不規(guī)范，造成人員待遇低、類似人員差異大，加之新農(nóng)合管理體制問題一直懸而未決，存在著部分人才流失的情況，一定程度上造成了工作隊(duì)伍不穩(wěn)定，對新農(nóng)合工作的發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。

2.5信息化建設(shè)相對滯后

隨著近年來新農(nóng)合業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)展和信息系統(tǒng)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)無論是在硬件還是網(wǎng)絡(luò)配置上，都已無法滿足現(xiàn)今各區(qū)、縣的實(shí)際工作需要；目前，開展HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)直接對接的醫(yī)院數(shù)量比較少，大多數(shù)的單據(jù)仍然是通過人工二次錄入系統(tǒng)，工作量大的同時也容易造成錄入錯誤。

3建議

3.1人才隊(duì)伍建設(shè)是重中之重

新農(nóng)合管理工作中，醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作，不僅關(guān)系到基金的安全運(yùn)行，還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效管理有著密不可分的關(guān)系。因此，應(yīng)首先重點(diǎn)引進(jìn)具有醫(yī)療教育背景、醫(yī)保管理審核經(jīng)驗(yàn)及保險(xiǎn)精算等相關(guān)人才，加強(qiáng)醫(yī)療單據(jù)的審核工作。其次還應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)計(jì)算機(jī)專業(yè)人才，以適應(yīng)日益增長的信息化需求。還應(yīng)采取多種形式培養(yǎng)現(xiàn)有管理、經(jīng)辦人員隊(duì)伍，提高其業(yè)務(wù)和管理能力。同時，相關(guān)保障體制機(jī)制應(yīng)及時跟上，穩(wěn)定機(jī)構(gòu)隊(duì)伍，避免因政策原因?qū)е孪∪比瞬诺牧魇?。第三，要提高?jīng)辦人員待遇，完善激勵約束機(jī)制。

3.2借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式

充分利用現(xiàn)有資源信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理是解決新農(nóng)合管理不規(guī)范、提高資金運(yùn)作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等問題的必由之路。目前北京市已有部分區(qū)、縣建立了縣域內(nèi)的新農(nóng)合信息平臺，在前期工作的基礎(chǔ)上，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)的搭建應(yīng)充分利用現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)，并可充分借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式，或直接在醫(yī)保信息系統(tǒng)中加入新農(nóng)合系統(tǒng)，用最經(jīng)濟(jì)的方式、最快的速度實(shí)現(xiàn)北京市新農(nóng)合管理信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和現(xiàn)代化。

3.3探索制度整合