醫(yī)保分級管理精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保分級管理范文
1.臨床資料和方法
通過提問、開放式談話及操作抽查等方式對 25名20011年3月～2014年12月期間在我科工作的保潔員存在的常見醫(yī)院感染問題進(jìn)行總結(jié)，排序得出主要的問題。針對存在問題經(jīng)過實(shí)踐總結(jié)出一系列切實(shí)可行的有針對性的管理措施，控制醫(yī)院感染。
2.主要存在問題
2.1制度不健全，重點(diǎn)不突出。物業(yè)公司的管理人員均來自非醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，對醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)院感染及管理等方面的知識不了解，對保潔工作在預(yù)防醫(yī)院感染中的重要性等知之甚少，不能按照醫(yī)院感染管理的要求實(shí)施管理，造成保潔員的工作職責(zé)、工作程序及要求監(jiān)督、檢查、考評等制度缺乏或不健全；保潔員的防護(hù)措施不到位，勞保用品不齊全。例如初到我科保潔員對標(biāo)本運(yùn)送途中的保護(hù)、院感的預(yù)防及及時性等均不知曉。
2.2文化水平低，接受能力差。 保潔人員為臨時招聘人員，他們的年齡結(jié)構(gòu)差距較大，文化程度偏低，我科保潔員中平均年齡為421歲，文化水平18名為小學(xué)，7名初中，無高中學(xué)歷人員。從事保潔工作時間最長為4年，最短1月。所有人員在工作之前從未接觸過醫(yī)學(xué)知識，只是生活中的經(jīng)驗(yàn)而已。因此很多關(guān)于院感的知識很難接受，甚至帶有抵觸情緒。且衛(wèi)生習(xí)慣較差，不了解消毒、隔離的概念，盡管在上崗前已接受培訓(xùn)，但工作中仍存在不少問題，而成為醫(yī)院感染潛在的危險因素之一。
2.3崗前培訓(xùn)不到位，醫(yī)院感染意識淡漠。
2.3.1清潔、消毒、隔離觀念極其淡漠，不了解各項(xiàng)工作的目的、要求、方法及工作中應(yīng)注意的事項(xiàng)。為盡快完成工作任務(wù)，工作內(nèi)容交叉進(jìn)行。如掃地、擦拭床、門把手、走廊扶手等同時進(jìn)行。為減少工作量而不按要求進(jìn)行清潔，如抹布未做到一巾一用一清洗、消毒，而是一巾多用等現(xiàn)象。
2.3.2不了解清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)的劃分及意義，保潔工具混用、混放。保潔員對醫(yī)院感染知識掌握甚少，防患意識不強(qiáng)，對環(huán)境衛(wèi)生缺乏重視[1]。如在護(hù)士無菌操作時，進(jìn)入治療室掃地或清運(yùn)垃圾；擦桌毛巾、拖布在同一桶內(nèi)浸泡、清洗；潔凈、污染毛巾放置同一盆內(nèi)；收集、運(yùn)送醫(yī)用和感染性廢物時，逆行通過清潔區(qū)、造成清潔區(qū)的污染等。
2.4缺乏自我保護(hù)意識，不能按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求自己。保潔員工作時不戴帽子、口罩，不穿工作服。如擦地、床單位終末消毒時，不戴口罩；接觸污染時不戴手套，觸摸后不洗手或僅用清水請洗后即接觸潔凈物品、環(huán)境或個人用物等；特別是在收集感染性廢物時不戴手套，或不脫手套即接觸潔凈物品，直接造成環(huán)境污染。而在院感中洗手是阻斷通過工作人員操作而傳播疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對降低醫(yī)院感染率起著重要作用[2]。
2.5保潔員流動性大，工作積極性不高。由于保潔工作又臟又累，而承包的保潔公司需有一定的經(jīng)濟(jì)利潤，因此保潔人員配備不足，工作量大，工薪低，難以發(fā)揮保潔員積極性[3]。造成人員的不穩(wěn)定性，工作時間短，經(jīng)常換人。在研究過程中我科人員變化18名。新進(jìn)人員沒能及時得到崗前培訓(xùn)，相關(guān)院感知識缺乏。
3 管理對策
3.1提高管理者的認(rèn)識，完善管理模式首先，要使管理者意識到，保潔員的醫(yī)院感染管理是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，管理者應(yīng)引起高度重視，配備必須得防護(hù)用品，加大人力、物力、財力的必要投入，對于經(jīng)常接觸感染垃圾的保潔員，應(yīng)加強(qiáng)疫苗接種。對保潔員的管理，應(yīng)建立雙管模式，有效地防止交叉感染的發(fā)生[4]。
3.2 加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)
3.2.1崗前培訓(xùn) 對新招的保潔人員進(jìn)行規(guī)章制度、基本操作流程及基本消毒隔離知識培訓(xùn)，講解污染、清潔、消毒、滅菌、無菌、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等基本概念；常用消毒劑使用范圍、濃度，及如何正確配制；抹布、拖把的處理、生活垃圾與醫(yī)療垃圾的分類及包裝；說明洗手的意義及如何正確洗手，如何做好自身防護(hù)等。使他們對醫(yī)院感染有一定的感性認(rèn)識和初步理解，在理解的基礎(chǔ)上主動做好本職工作，自覺執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范。
3.2.2在崗培訓(xùn) 采用邊工作邊指導(dǎo)的方式，對于固定崗位的可以進(jìn)行個別指導(dǎo)、重復(fù)強(qiáng)化。由各科護(hù)士長或院感監(jiān)控小組人員，用通俗易懂的語言向他們講解工作的重要性，指導(dǎo)具體的做法。如對不識字的人員，將不同區(qū)域的拖把用不同的顏色標(biāo)記。配制消毒液時，在容器上做上刻度來作標(biāo)記，固定放入消毒劑的量，再用測試紙來測消毒劑的濃度，讓他們記住所需濃度的顏色。注重實(shí)際操作的培訓(xùn)，如毛巾的幾個擦拭面，拖地面的方法等。
3.3制定規(guī)范的工作制度和操作規(guī)程 根據(jù)我科特點(diǎn)制定預(yù)防醫(yī)院感染的制度及工作流
程。對病區(qū)環(huán)境、物體表面、地面及墻等的擦拭消毒，均制定嚴(yán)格的工作程序及消毒制度，完成工作后要有執(zhí)行者簽名。保持室內(nèi)外的清潔，對各類標(biāo)本和污物的收取和處理要求嚴(yán)格按規(guī)范操作。
3.4成立組織，監(jiān)督檢查 科內(nèi)成立安全衛(wèi)生管理小組，院感科每月與總務(wù)科一起不定期下科室檢查清潔衛(wèi)生情況，抽查保潔人員一些操作步驟和消毒登記情況，確保保潔人員的工作質(zhì)量。
3.5人性化管理，增強(qiáng)自我認(rèn)同。通過關(guān)心保潔人員個人情況、家庭情況等加強(qiáng)其對科室的認(rèn)同感，歸屬感。從而降低人員的流動性，提高工作質(zhì)量。
4.效果
針對重癥監(jiān)護(hù)室保潔員存在的問題，通過院感相關(guān)知識講解及操作培訓(xùn)等管理措施后。25名保潔員中，23名能明確各區(qū)的劃分；21名對生活、醫(yī)療垃圾分類放置、密閉運(yùn)送處理；抽查中操作的合格率為91%；手衛(wèi)生合格率92%。
第2篇：醫(yī)保分級管理范文
論文癥結(jié)詞:企業(yè)信息化,外包,風(fēng)險分析,動態(tài)管理
跟著企業(yè)信息化程度的不斷晉升以及市場競爭的加重,企業(yè)要不斷降低本錢,專注于本身的核心業(yè)務(wù),將非核心的企業(yè)IT業(yè)務(wù)外包出去,因而,IT外包服務(wù)在企業(yè)信息化建設(shè)中所處的地位日趨加強(qiáng)。IT外包就是指企業(yè)將全體或者部份IT工作包給專業(yè)性公司完成的1種服務(wù),從而到達(dá)降低本錢,提高效力,充沛施展本身核心競爭力以及增強(qiáng)本身對于外環(huán)境的應(yīng)變能力的1種管理模式。IT外包主要包含下列內(nèi)容:信息化計(jì)劃與咨詢,裝備以及軟件選型,網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及利用軟件系統(tǒng)建設(shè),整個系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的日常保護(hù)管理以及進(jìn)級等。這已經(jīng)經(jīng)成為1個快速成長的行業(yè),但I(xiàn)T外包服務(wù)觸及面廣、投資大、周期長,不可預(yù)感因素良多,對于IT外包服務(wù)風(fēng)險的分析以及節(jié)制,擁有首要的現(xiàn)實(shí)意義。
1、IT外包是企業(yè)信息化的必由之路
企業(yè)信息化是增強(qiáng)市場競爭力的客觀需要,也是實(shí)現(xiàn)管理立異的有效途徑,更是1個現(xiàn)代企業(yè)患上以生存以及發(fā)展的必由之路。為了降低本錢,加快技術(shù)進(jìn)步,增強(qiáng)市場競爭力,提高經(jīng)濟(jì)效益,企業(yè)必須加大企業(yè)信息化建設(shè)。
但是企業(yè)在信息化建設(shè)進(jìn)程中發(fā)現(xiàn),企業(yè)需要的是IT系統(tǒng)對于企業(yè)業(yè)務(wù)的支撐以及運(yùn)用IT系統(tǒng)的結(jié)果,而不是IT系統(tǒng)進(jìn)程自身。同時企業(yè)為了降低企業(yè)在IT系統(tǒng)運(yùn)營保護(hù)方面的日常開支,縮減管理本錢,培養(yǎng)企業(yè)核心競爭力。企業(yè)將更多的精力以及資源投入到自己善于的核心業(yè)務(wù)中,而將輔的業(yè)務(wù)、非核心的業(yè)務(wù)則交給外部的專業(yè)人士來承當(dāng),以取得更高的總體運(yùn)營效力。所以企業(yè)常把IT系統(tǒng)的建設(shè)進(jìn)程交給IT專業(yè)公司,自己節(jié)制結(jié)果,IT外包服務(wù)正成為現(xiàn)代企業(yè)對于IT系統(tǒng)的必然選擇。
2、IT外包服務(wù)中的風(fēng)險分析
IT外包服務(wù)的實(shí)質(zhì)就是企業(yè)以及IT服務(wù)商之間的1種“拜托-”瓜葛,因?yàn)榘萃蟹揭约胺街g存在著信息不對于稱,信息扭曲等問題,加上市場及宏觀環(huán)境的不肯定性,致使企業(yè)在施行IT外包進(jìn)程中存在種種風(fēng)險。完整避開或者解除風(fēng)險是不可能的,然而可以充沛分析以及掌握風(fēng)險的來源、發(fā)生前提、性質(zhì)及其產(chǎn)生規(guī)律,從而可以降低風(fēng)險產(chǎn)生的頻率、減少損失程度。1個企業(yè)要勝利地施行IT外包,通常必需閱歷企業(yè)內(nèi)部的需求分析以及評估,服務(wù)商的選擇,合同的簽訂和對于合同進(jìn)行施行、管理與監(jiān)控等階段。在整個IT外包服務(wù)進(jìn)程中都充溢著風(fēng)險。
一.需求不明、計(jì)劃不周帶來的風(fēng)險
企業(yè)在進(jìn)行信息化建設(shè)時,如果目的不明、定位不許,將會致使系統(tǒng)施行后不能施展應(yīng)有作用。有些企業(yè)在信息化建設(shè)中為了患上到吹糠見米的效果,沒有透辟地分析自己的IT需求,僅僅做1個粗略的計(jì)劃就引入IT外包服務(wù)商來上系統(tǒng),在系統(tǒng)建設(shè)上1味尋求于大而全、功能完全、1步到位的方案,結(jié)果事與愿違,需求不必定患上到知足,同時還會增添企業(yè)的投入以及運(yùn)行本錢,這些都會給企業(yè)信息化帶來潛伏的風(fēng)險。
因?yàn)槠髽I(yè)IT系統(tǒng)開發(fā)是1個投入大、周期長、有必定風(fēng)險的繁雜系統(tǒng)工程,同時企業(yè)IT系統(tǒng)的樹立要引入新的管理模式并進(jìn)行企業(yè)業(yè)務(wù)流程重組(BPR),對于企業(yè)管理會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響,因而在系統(tǒng)開發(fā)以前,必需根據(jù)IT技術(shù)的發(fā)展、企業(yè)環(huán)境以及企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略對于系統(tǒng)進(jìn)行全面的調(diào)查,在搞清用戶真實(shí)需求的基礎(chǔ)之上,進(jìn)行公道計(jì)劃以及可行性論證。1個好的系統(tǒng)計(jì)劃,可以增進(jìn)IT利用的深刻以及企業(yè)競爭力的晉升;保證用戶的需求患上以充沛的知足,信息資源患上以公道的分配以及使用,同時還能降低IT系統(tǒng)的投入本錢,減少IT系統(tǒng)建設(shè)的風(fēng)險。
二.服務(wù)商選擇不當(dāng)帶來的風(fēng)險
選擇適合的IT外包服務(wù)商,是IT外包進(jìn)程中無比首要的1環(huán)。企業(yè)除了斟酌價格因素外,更應(yīng)答外包商的總體能力進(jìn)行綜合評估(包含經(jīng)驗(yàn)、能力、技術(shù)、資本、信用、對于IT行業(yè)的熟識程度、本身發(fā)展的不亂性等),和對于外包商之前的客戶做深刻的調(diào)查與核實(shí)。合作火伴選擇不當(dāng),會增添額外的調(diào)和費(fèi)用,不能保質(zhì)、按時完成系統(tǒng)所帶來風(fēng)險費(fèi)用。因而,企業(yè)必需穩(wěn)重結(jié)合IT外包業(yè)務(wù)的需求,科學(xué)、公道地評價以及選用外包商。
三.外包協(xié)定簽訂不縝密帶來的風(fēng)險
外包服務(wù)商選定之后,就應(yīng)當(dāng)制訂盡量詳細(xì)周到的外包協(xié)定,以此來規(guī)范以及束縛對于方的行動。通過外包協(xié)定的簽訂,可以明確企業(yè)以及IT外包服務(wù)商之間的權(quán)力與義務(wù)瓜葛,協(xié)定簽訂之后,雙方就要嚴(yán)格實(shí)行協(xié)定中商定的義務(wù)并享受協(xié)定中商定的權(quán)力。IT外包協(xié)定不同于其它合同,簽約雙方都應(yīng)本著“共贏”的思想,并且維持時常性的溝通與聯(lián)絡(luò),才能防止在簽約進(jìn)程中因?yàn)樾畔⒉煌暾麑τ诜Q所帶來的道德風(fēng)險。
四.項(xiàng)目施行中監(jiān)管不力帶來的風(fēng)險
IT系統(tǒng)施行需要甲乙雙方優(yōu)良的合作,然而在施行進(jìn)程中,因?yàn)槭┬蟹揭约坝脩糁R違景的差異,在最大化本身利益思想的驅(qū)動下,可能致使項(xiàng)目施行節(jié)制不力,特別是項(xiàng)目質(zhì)量難以保證,而致使終究系統(tǒng)不能施展預(yù)期作用,常會引起施行風(fēng)險。為有效地節(jié)制IT外包風(fēng)險,除了企業(yè)本身需要預(yù)防之外,監(jiān)管機(jī)制也是1個首要因素,健全的監(jiān)管機(jī)制可以促使企業(yè)有效節(jié)制風(fēng)險。為此,必需構(gòu)建相應(yīng)的監(jiān)管軌制,引導(dǎo)IT外包在節(jié)制風(fēng)險的條件下正常展開。
3、IT外包風(fēng)險的動態(tài)管理
第3篇：醫(yī)保分級管理范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)保投訴 醫(yī)保管理
【摘 要】結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院管理實(shí)際情況，從患者及其家屬對醫(yī)療保險有理解偏差、醫(yī)院對醫(yī)保管理重視度不足、醫(yī)院出現(xiàn)不合理收費(fèi)或者操作失誤等方面分析了醫(yī)保投訴的原因，并提出強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳力度、提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)意識、實(shí)現(xiàn)多元化的投訴管理渠道、做好門診醫(yī)保管理工作、保障住院各環(huán)節(jié)醫(yī)保管理順暢、規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)制度等應(yīng)對策略，以強(qiáng)化醫(yī)院管理，降低醫(yī)保投訴率。
近年來，醫(yī)院的醫(yī)保投訴事件逐漸增多，給醫(yī)院日常管理及醫(yī)保管理工作帶來極大影響。因此，分析醫(yī)保投訴產(chǎn)生的原因，通過強(qiáng)化醫(yī)院管理來降低投訴概率，具有非常重要的意義。
1 產(chǎn)生醫(yī)保投訴的原因分析1.1 患者及其家屬對醫(yī)療保險有理解偏差
由于患者及其家屬對醫(yī)療保險政策及報銷要求等存在理解偏差，極易造成誤會。尤其首次使用醫(yī)保的患者或者年齡較大的老年患者，都是醫(yī)保投訴的主要來源。近年來，我國醫(yī)療保險制度與政策都發(fā)生了較大的變化，其中涉及的條款較多，但是宣傳力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些醫(yī)保患者的文化程度不高，對醫(yī)保政策的理解不到位，在使用醫(yī)保過程中經(jīng)常出現(xiàn)誤會。例如，很多患者不知道報銷藥品劃分為“ 甲類藥”和“乙類藥”，也不知道有“起付線”的概念，誤認(rèn)為所有醫(yī)療費(fèi)用都能納入報銷比例中，一旦實(shí)際報銷額度與期望值相差較大，就會產(chǎn)生不滿情緒，進(jìn)而引發(fā)投訴。
1.2 醫(yī)院對醫(yī)保管理重視度不足由于醫(yī)務(wù)人員大多重視醫(yī)療技術(shù)的提高，往往對醫(yī)保政策及制度的研讀力度、理解程度不足，缺少對患者醫(yī)保問題的關(guān)心，就會給醫(yī)保管理工作帶來麻煩，引起投訴[ 1 ]。例如，一是缺乏對政策的充分理解，不能給患者解釋清楚醫(yī)保報銷的相關(guān)規(guī)定和條款；二是沒能充分確?；颊摺爸橥狻?，有些醫(yī)生在沒有跟患者或家屬溝通的情況下就使用了自費(fèi)醫(yī)療材料或藥品，一些檢查或治療沒有跟患者及其家屬講明情況或沒有征得其同意等，為患者提供的費(fèi)用清單不明確、項(xiàng)目模糊，都給患者造成了負(fù)面心理影響； 三是由于沒有及時跟患者溝通，影響了醫(yī)保的順利使用，如急診費(fèi)用可在3天之內(nèi)轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用中，如果患者不知道，就不能及時享受這項(xiàng)報銷政策， 缺乏對患者的及時告知，也是引發(fā)醫(yī)保投訴的重要原因之一。
1.3 醫(yī)院出現(xiàn)不合理收費(fèi)或者操作失誤
首先，個別科室出現(xiàn)了亂收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其次，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，計(jì)算費(fèi)用時出現(xiàn)差錯未能及時更正；再次，對一些患者臨時調(diào)整了治療方案，之前的檢查或者藥品已經(jīng)劃費(fèi)并開出，但沒能及時辦理退款。
2 強(qiáng)化醫(yī)院管理因素，降低醫(yī)保投訴率
2.1 強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳力度做好當(dāng)前的醫(yī)保管理工作， 強(qiáng)化政策與法規(guī)宣傳、將醫(yī)保制度落實(shí)到位是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是預(yù)防糾紛、降低投訴率的重要手段[ 2 ]。一是醫(yī)院可組織醫(yī)護(hù)人員利用空余時間開展醫(yī)保知識學(xué)習(xí)、研讀全新的醫(yī)保政策，確保每一位醫(yī)護(hù)人員都能回答患者提出的有關(guān)醫(yī)保問題。二是在醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，加大對患者醫(yī)保知識宣傳的力度，設(shè)立專門的醫(yī)保服務(wù)咨詢臺，向每一位有疑問的患者或家屬講解醫(yī)保政策，提高患者對醫(yī)保制度及醫(yī)院管理的認(rèn)可度，更好地配合醫(yī)療程序， 維護(hù)自身利益，降低投訴率。
2.2 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)意識
對于醫(yī)院來說， 應(yīng)樹立“ 以病人為中心” 、“ 以人為本” 的服務(wù)理念，盡量為患者提供一個舒適、高效的就醫(yī)環(huán)境。同時要求醫(yī)務(wù)人員對患者抱有同情心，提升責(zé)任感，樂于幫助患者，在診治過程中多與患者溝通，維護(hù)患者的知情權(quán)，尤其使用自費(fèi)診療項(xiàng)目或者自費(fèi)藥品時，必須耐心與患者講解， 獲得患者認(rèn)可與同意，避免由于患者的誤會而對醫(yī)療方案產(chǎn)生疑問。在整個治療過程中，都應(yīng)盡量降低患者的負(fù)擔(dān)， 不能亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)， 做到合理醫(yī)療、合理收費(fèi)， 滿足患者的就醫(yī)需求，提高患者的就醫(yī)滿意度。
2.3 實(shí)現(xiàn)多元化的投訴管理渠道
重視投訴管理工作， 采用多元化的渠道和手段處理投訴事件，也可在一定程度上獲取患者信任，減少醫(yī)患糾紛，對提高醫(yī)院服務(wù)水平、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理非常重要。投訴作為醫(yī)院評價的重要指標(biāo)之一，如果不加強(qiáng)重視，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，不利于醫(yī)院的和諧、長遠(yuǎn)發(fā)展[ 3 ]。針對醫(yī)保問題，醫(yī)院應(yīng)建立與患者之間的溝通渠道，如設(shè)立意見箱、開設(shè)專門咨詢與投訴電話等，確?；颊哂嘘P(guān)醫(yī)保問題能及時得到反饋和處理，提高醫(yī)保管理的效率與透明度，同時利用投訴信息反思醫(yī)院管理，并完善醫(yī)院管理機(jī)制。
2.4 做好門診醫(yī)保管理工作
由于門診的工作較為瑣碎，門診醫(yī)保投訴率長期居高不下，針對實(shí)際情況，應(yīng)采取應(yīng)對措施：其一，在醫(yī)保窗口張貼辦理流程，指導(dǎo)患者辦理各項(xiàng)手續(xù)，以免重復(fù)性工作；其二，要求導(dǎo)診人員掌握醫(yī)保政策的相關(guān)內(nèi)容，能夠?yàn)榛颊咛峁┱_的引導(dǎo)；其三，在醫(yī)院的收費(fèi)票據(jù)中附帶提示信息，如社保報銷比例、自費(fèi)費(fèi)用明細(xì)等，確保準(zhǔn)確無誤；其四，針對患者違規(guī)報銷醫(yī)保行為，必須加大宣傳引導(dǎo)，讓患者意識到錯誤，自覺按規(guī)定報銷，杜絕出現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)合騙保行為。通過在門診環(huán)節(jié)強(qiáng)化醫(yī)保管理，讓患者對醫(yī)院留下良好印象，為患者提供有序的就醫(yī)環(huán)境。
2.5 保障住院各環(huán)節(jié)醫(yī)保管理順暢
患者住院期間使用醫(yī)保的頻率較高，其中可能產(chǎn)生的問題也比較多。因此醫(yī)院的醫(yī)保管理工作必須重視住院環(huán)節(jié)管理。首先，患者辦理入院手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真核對患者的醫(yī)保資格，認(rèn)真核對住院證的印章、醫(yī)師簽字手續(xù)等，確認(rèn)患者的參保身份。其次，患者辦理入院之后，針對醫(yī)保管理的規(guī)定，告知患者哪些檢查、藥品等需要自費(fèi)， 充分尊重患者的知情權(quán)；尤其有些患者需要搶救，必須做好與患者家屬的溝通工作，其中涉及的醫(yī)療費(fèi)用需明確解釋，不得有任何含糊不清現(xiàn)象。最后，患者出院之前辦理手續(xù)，應(yīng)由專門的醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者或其家屬完成，給患者發(fā)放與醫(yī)保報銷相關(guān)的常識提示卡，主動提示患者如何辦理報銷手續(xù)，并保留患者的通訊信息，及時對出院后的患者進(jìn)行回訪，提高患者滿意度。
2.6 規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)制度
針對定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療手段、醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)進(jìn)一步完善，要正確使用價格手段[ 4 ]。例如向社會公布收費(fèi)規(guī)范，接受物價部門以及群眾的監(jiān)督，確保收益的透明度。另外，醫(yī)療收入中的藥品價格結(jié)構(gòu)還需進(jìn)一步規(guī)范，在比例控制得當(dāng)?shù)那疤嶂?，穩(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用漲幅，最終達(dá)到合理利用醫(yī)療保險基金的目的。
2.7 確保日常管理制度到位
在實(shí)際工作中， 醫(yī)院可選派具備一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員成立監(jiān)督小組，主要對門診、住院各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)現(xiàn)象及時糾正，力求用藥合理性、收費(fèi)正規(guī)化，嚴(yán)禁出現(xiàn)院方、患者、醫(yī)療保險之間的失衡現(xiàn)象，確保三者協(xié)調(diào)發(fā)展。此外，日常監(jiān)督還需要定期評價監(jiān)督對象的服務(wù)質(zhì)量，綜合評比、考核，獎罰分明。
綜上所述，醫(yī)保管理工作與醫(yī)院其他職能管理工作略有不同，它直接與患者打交道，與患者的個人利益息息相關(guān)，要求工作人員應(yīng)遵循以人為本原則，從患者角度出發(fā)，能夠切實(shí)為患者著想，具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力，所有檢查、治療項(xiàng)目讓患者知情同意，讓患者能夠理解醫(yī)院的工作，并合理運(yùn)用醫(yī)保政策，減少由于誤會或不知情等產(chǎn)生的醫(yī)保投訴。
參考文獻(xiàn)
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第4篇：醫(yī)保分級管理范文
【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病的管理；醫(yī)療保健服務(wù)
文章編號：1004-7484（2013）-12-7787-02
隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，其中以高血壓、糖尿病為首的慢性病占我國疾病譜和死因譜的首位，另外我國的慢性病有一個鮮明的特點(diǎn)，如高血壓具有“三高三低”，即高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，低知曉率、低服藥率和低控制率；而糖尿病則是“四高”，即高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率[1]。而我國的城鎮(zhèn)化的進(jìn)展速度很快，大量的報道稱控制慢性病的關(guān)鍵是社區(qū)防治[2]。而本次研究的主要內(nèi)容也是關(guān)于社區(qū)慢性病的管理情況和醫(yī)療保健服務(wù)的研究?，F(xiàn)在報道如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料 以2011年6月――2012年11月本社區(qū)的慢性病230例作為調(diào)查對象，男104例，女127例；年齡（35-83）歲，平均（52.1±6.2）歲；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中調(diào)查的內(nèi)容是高血壓和糖尿病的情況。
1.2 方法 根據(jù)本社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)平臺顯示的情況，以1名醫(yī)生和1名護(hù)士負(fù)責(zé)的社區(qū)居民健康檔案進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容以居民的滿意度調(diào)查為準(zhǔn)，其中調(diào)查的項(xiàng)目主要有：①對你的疾病，他們是否關(guān)心過你，或者在門診就診時是否提出相關(guān)的建議；②社區(qū)提供服務(wù)的次數(shù)和頻率（由表格和核對回答是否一致）；③你認(rèn)為他們的態(tài)度如何；④你認(rèn)為他們的服務(wù)對你的疾病的控制是否有幫助；⑤以后再提供類似的服務(wù)你是否接受；⑥對自我身體健康的評估以及對醫(yī)療保健的認(rèn)識和建議；⑦醫(yī)療保健內(nèi)容的獲取途徑和方式以及接受度。
1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 參考有關(guān)的文獻(xiàn)[3]結(jié)合《社區(qū)高血壓、糖尿病的防治工作指南》進(jìn)行評定。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ±s檢驗(yàn)，且以P
2 結(jié) 果
社區(qū)慢性病的管理狀況：230例調(diào)查的檔案中，累計(jì)建卡數(shù)223例，隨訪人次總共為13020次，管理的覆蓋率為95.2%（219例），管理的規(guī)范性為80.9%（186例），血壓（糖）的控制率為84.7%（195例）；每個專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員的隨訪次數(shù)為6510次，以每年260個工作日計(jì)算，每日需要隨訪人數(shù)為25人；在隨訪的方式中，以上門為主，占55.7%（128例），群組其次，為33.0%（76例），而門診最低，為11.3%（26例）；在所有的調(diào)查慢性疾病社區(qū)居民中，對以上的各項(xiàng)內(nèi)容均不滿意的在3.9%（9例）以下，對慢性病的隨訪時間的知曉率在本次的研究中最低，為25.6%（59例），完全認(rèn)可醫(yī)生對高血壓和糖尿病控制的例數(shù)分別為89例和95例，比率分別為38.7%和41.3%。
3 討 論
從以上的研究分析中我們看出，社區(qū)慢性病的管理雖然建檔率高，但是在管理上還有很多的問題，對慢性病的預(yù)防和控制以及醫(yī)療保健服務(wù)等方面均存在著缺陷，我們的分析如下：①慢性病的種類多，但是居民對慢性病的認(rèn)識不足，因高血壓、糖尿病等目前是以藥物控制為主，而居民往往對藥物的依從性并不是很高，對社區(qū)保健服務(wù)的信任度較低。②投入低，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成了文化之間的差異性明顯，特別是對于老年人，對于慢性病的認(rèn)識不足，國家缺乏對社區(qū)醫(yī)生的管理和規(guī)范化培訓(xùn)，造成社區(qū)醫(yī)生的素質(zhì)參差不齊，進(jìn)一步降低了居民對社區(qū)服務(wù)的信任程度。
結(jié)合有關(guān)的報道[4-5]以及服務(wù)后的體會，我們認(rèn)為對于慢性病的管理和醫(yī)療保健服務(wù)的提高可以從以下幾個方面入手：①開展以個人為中心，以家庭為單位，小區(qū)和全科醫(yī)生共同參與的全人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立高血壓、糖尿病等慢性病管理網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員定期走訪居民，督促定期服務(wù)和觀察服藥情況和加強(qiáng)監(jiān)控措施，減少各種慢性病的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。②完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)保健服務(wù)人員的素質(zhì)[6]。③定期對社區(qū)內(nèi)的中老年人進(jìn)行健康查體，建立個人檔案，篩選重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測，通過專家講座、發(fā)放書本等形式加強(qiáng)慢性病的宣傳，增強(qiáng)居民自我保健能力和意識。
總之，要重視慢性病的管理的規(guī)范性和持續(xù)性，因?yàn)殡S著我國進(jìn)入老齡化和城市化，醫(yī)療保健服務(wù)是社會發(fā)展的需求，人民健康的需要，帶來的將是在健康觀念上、管理體制上以及衛(wèi)生單位職能上的重大改革。要在新的醫(yī)學(xué)模式下，由治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防服務(wù)，由技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會服務(wù)，實(shí)施社會預(yù)防的預(yù)防―保健―治療―康復(fù)型衛(wèi)生保健體制的逐步建立完善[7]。
參考文獻(xiàn)
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第5篇：醫(yī)保分級管理范文
[關(guān)鍵詞]EPC總承包模式；設(shè)計(jì)管理；策略
[中圖分類號]F426 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）44-0035-02
設(shè)計(jì)、采購、施工（Engineering，Procurement，Construction，EPC）總承包是指工程總承包企業(yè)按照合同約定，承擔(dān)工程項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、采購、施工、試運(yùn)行服務(wù)等工作，并對承包工程的質(zhì)量、安全、工期、造價全面負(fù)責(zé)的一種項(xiàng)目建設(shè)的組織模式。EPC總承包模式在我國工程建設(shè)項(xiàng)目領(lǐng)域已經(jīng)推廣了二十多年，特別在最近幾年我國相關(guān)部門的倡導(dǎo)使其又有了飛速的發(fā)展。
由于EPC總承包模式是設(shè)計(jì)、采購、施工和安裝調(diào)試高效搭接的過程，而設(shè)計(jì)成果是在建設(shè)過程中設(shè)備和材料采購、施工、安裝和調(diào)試啟動等工作的重要依據(jù)，因此建成建筑工程的安全性、可靠性、經(jīng)濟(jì)性等在很大程度上取決于設(shè)計(jì)工作的合理性，所以說設(shè)計(jì)質(zhì)量管理的水平對于設(shè)計(jì)的合理性乃至整個建設(shè)工程的質(zhì)量、進(jìn)度和投資控制都有著直接的影響。
隨著研究的深入，我們對設(shè)計(jì)管理在EPC總承包的重要性也有了更深刻的認(rèn)識。在EPC模式下，由于業(yè)主只需明確提出工程項(xiàng)目的期望工期、預(yù)期目標(biāo)、功能要求和設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，對項(xiàng)目只需要一個概念性的要求，把設(shè)計(jì)、采購、施工和試運(yùn)行的全部工作都交給了承包商，并不介入具體的工作。此時，承包商需要對工程項(xiàng)目上所有包含設(shè)計(jì)與施工業(yè)務(wù)的執(zhí)行與協(xié)調(diào)整合工作向業(yè)主負(fù)責(zé)，克服了傳統(tǒng)的分階段分專業(yè)平行承包所造成的各專業(yè)銜接不力，設(shè)計(jì)、采購與施工相脫節(jié)的弊端。并且在工程項(xiàng)目實(shí)施過程中，設(shè)計(jì)管理作為一個整體的概念，貫穿于整個項(xiàng)目始終也得到了具體的體現(xiàn)。
就我國目前EPC總承包模式的發(fā)展現(xiàn)狀來看，當(dāng)前我國的EPC總承包模式發(fā)展還不成熟，處在初始階段。在國內(nèi)和國際建筑市場的份額都較少，我國重大項(xiàng)目的EPC項(xiàng)目承包，以及重大項(xiàng)目的項(xiàng)目管理服務(wù)和項(xiàng)目管理承包，大部分由國外的知名大公司完成。中國建筑企業(yè)只能分包一些設(shè)計(jì)、施工等任務(wù)，充當(dāng)分包商，獲取的利潤有限。因此，國內(nèi)總承包公司還需要繼續(xù)學(xué)習(xí)國際工程管理經(jīng)驗(yàn)，著重積累EPC 項(xiàng)目管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)EPC 總承包模式在我國建筑市場的發(fā)展和應(yīng)用。
1 以項(xiàng)目管理公司為主體的總承包商的優(yōu)越性
1.1 具有管理優(yōu)勢
設(shè)計(jì)、采購、施工、開車進(jìn)度的深度交叉，是EPC總承包模式的一大特點(diǎn)?？焖俑M(jìn)法是確保項(xiàng)目建設(shè)周期各階段合理周期的前提下縮短建設(shè)工期合理交叉一種有效的進(jìn)度管理方法，發(fā)達(dá)國家已普遍采用。
設(shè)計(jì)、采購、施工、開車進(jìn)度的深度交叉。EPC深度交叉能帶來經(jīng)濟(jì)效益機(jī)會，如果以設(shè)計(jì)單位為主體則深度交叉同時也給承包商帶來返工的風(fēng)險。以項(xiàng)目管理公司為主體的總承包商具有優(yōu)勢，項(xiàng)目管理公司大部分是由咨詢公司轉(zhuǎn)變而來，既有技術(shù)人員，也有專業(yè)管理人員，可以根據(jù)實(shí)際情況注意交叉深度的確定和交叉點(diǎn)設(shè)計(jì)的合理性。
1.2 項(xiàng)目管理組織和體系健全
總承包項(xiàng)目管理組織和體系比較健全，在EPC項(xiàng)目承包過程中，工程總承包不僅要求總承包商承擔(dān)項(xiàng)目設(shè)計(jì)，施工和采購工作，關(guān)鍵是要求總承包商作為總包方要建立健全系統(tǒng)完善和科學(xué)的總承包組織管理體系，并從企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略、項(xiàng)目管理理念、現(xiàn)代化管理方法和多種形式的承包模式等，全面、全方、全過程都要發(fā)生根本性變化。而作為項(xiàng)目管理公司，能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢，根據(jù)工程總承包的要求，建立組織機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠建立與分包商相適應(yīng)的組織管理體制與項(xiàng)目管理目標(biāo)體系。同時，由于項(xiàng)目管理信息技術(shù)和管理手段相對其他模式具有優(yōu)勢，所以能體現(xiàn)工程總承包對項(xiàng)目組織和體系的要求，加上技術(shù)開發(fā)與應(yīng)用能力，使總承包商處于一個較好的優(yōu)勢。
1.3 有能力優(yōu)選承包商
對于項(xiàng)目管理公司為總承包商的EPC項(xiàng)目來說，項(xiàng)目管理公司對分包商的選擇更具有靈活性。項(xiàng)目管理公司可以在對業(yè)主需要形成充分認(rèn)識之后，選擇具有此項(xiàng)目或類似項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)的分包商。
1.4 有利于新技術(shù)推廣
EPC項(xiàng)目的管理模式已漸漸地開始發(fā)生轉(zhuǎn)變，已從最初的矩陣職能制發(fā)展成為以矩陣職能制為基礎(chǔ)，借鑒PPP模式中管理模式的特點(diǎn)，把合作引入EPC的管理模式中，各承包商之間。
2 以項(xiàng)目管理公司為主體的總承包商的不足
2.1 分包任務(wù)大
總承包商分包任務(wù)大，合同繁多。由于項(xiàng)目管理公司一般提供的是智能管理服務(wù)，所以設(shè)計(jì)、采購、施工、試運(yùn)行等工作都要分包給各個分包商。項(xiàng)目管理公司和各個分包商之間以合同約束和協(xié)調(diào)管理，項(xiàng)目管理公司的工作量很大，而且涉及的內(nèi)容很復(fù)雜。
2.2 分包商之間難以協(xié)調(diào)
各承包商之間沒有合同關(guān)系，完全依靠總承包商的協(xié)調(diào)。各個分包商之間不存在合同關(guān)系，在各階段的工作搭接過程中，容易產(chǎn)生扯皮現(xiàn)象。特別是在施工過程中發(fā)生設(shè)計(jì)變更時，采購、施工的相關(guān)工作也都會變更，隨之也將產(chǎn)生合同內(nèi)容的變更。因此管理工作會很復(fù)雜。
2.3 對管理人員的要求很高
土建專業(yè)技術(shù)、管理型人才多，但掌握新技術(shù)、懂英語、能直接與國際交流的管理型復(fù)合人才少。在工程總承包管理實(shí)踐中，土建部分一般不超過25%的份額。對于新設(shè)備、新材料、新技術(shù)的引進(jìn)，深化設(shè)計(jì)、外貿(mào)、融資合作等方面人才更缺?？傊F(xiàn)有人員素質(zhì)不高、復(fù)合型人才缺乏。
3 以項(xiàng)目管理公司為主體的總承包商的設(shè)計(jì)管理策略
3.1 優(yōu)選設(shè)計(jì)分包商
選擇合適的分包商是項(xiàng)目管理公司的關(guān)鍵。對于項(xiàng)目管理公司來說，應(yīng)與分包商建立長期、穩(wěn)定的合作關(guān)系。必要時可以建立分包商數(shù)據(jù)庫，從而使各個分包商在項(xiàng)目實(shí)施過程中能夠積極配合減少摩擦。
3.2 培養(yǎng)復(fù)合性項(xiàng)目管理人才
項(xiàng)目管理人員同樣也需要懂技術(shù)、通管理。就目前來看人才缺乏一直是影響我國開展工程總承包和項(xiàng)目管理的主要問題之一。以項(xiàng)目公司為主體的EPC總承包主體對管理人員的素質(zhì)則要求更高。總體看來，我國缺乏高素質(zhì)、具有組織大型工程項(xiàng)目管理經(jīng)驗(yàn)和設(shè)計(jì)、施工知識，能按照國際通行項(xiàng)目管理模式、程序、方法、標(biāo)準(zhǔn)精心管理的復(fù)合型高級人才?，F(xiàn)階段，我國應(yīng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)，注重國際交流。
（1）注重人才培養(yǎng)。注重對管理人才在大學(xué)期間的培養(yǎng)，聯(lián)合高校定期的交流，探討市場需要怎樣的人才，改良現(xiàn)有的教育結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)項(xiàng)目綜合管理的潛力軍。其次，企業(yè)的管理人員參加高等院校舉辦各類研討班、培訓(xùn)班及交流會，學(xué)習(xí)管理理論、模式、程序、方法、程序和技術(shù)等理論支持，研討管理問題實(shí)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上重新認(rèn)識理論，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，提高總承包管理水平，培養(yǎng)具有多學(xué)科知識的復(fù)合型管理人才。
（2）加強(qiáng)與國際的學(xué)習(xí)交流。在參與總承包管理過程中，借助與國外工程公司在國內(nèi)外建設(shè)項(xiàng)目合作的有利條件，學(xué)習(xí)國外工程管理經(jīng)驗(yàn)，特別是設(shè)計(jì)管理方面的先進(jìn)技術(shù)，也可以是參加培訓(xùn)的方式，培養(yǎng)各類專業(yè)人才及復(fù)合型綜合管理人才。使這些管理人員不僅懂設(shè)計(jì)，還得懂財務(wù)、懂施工、懂技術(shù)。將已具備某專業(yè)特長的管理人員著力培養(yǎng)成為綜合性的專家以適應(yīng)當(dāng)前國內(nèi)外工程建設(shè)市場的需要。
3.3 組織設(shè)計(jì)的管理策略
以項(xiàng)目管理為主體的EPC總承包商，因項(xiàng)目管理企業(yè)自身具有良好的工程管理能力和分包商之間的協(xié)調(diào)能力，因此在這個過程中，設(shè)計(jì)單位僅僅體現(xiàn)出設(shè)計(jì)成果的主導(dǎo)作用，與勘查設(shè)計(jì)單位為主體的EPC總承包中設(shè)計(jì)單位的主導(dǎo)作用不同。前者是設(shè)計(jì)單位為主導(dǎo)需要成熟的管理水平為之服務(wù)，而項(xiàng)目管理公司為主體的EPC總承包，總承包商具有管理優(yōu)勢，不僅懂得管理還懂得技術(shù)，因此項(xiàng)目管理公司的責(zé)任就是做好協(xié)調(diào)和管理工作。設(shè)計(jì)單位、采購單位、施工、試車組成了一個系統(tǒng)，之間為項(xiàng)目管理公司協(xié)調(diào)下的溝通、協(xié)商，各個子目之間是相互聯(lián)系的。項(xiàng)目管理公司處于主導(dǎo)地位，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和管理。
4 結(jié) 論
本文為發(fā)現(xiàn)問題、解決問題階段。探討了以項(xiàng)目管理公司為主體的EPC總承包模式的優(yōu)越性和不足，在分析不足的基礎(chǔ)上提出了設(shè)計(jì)管理策略。指出項(xiàng)目管理公司應(yīng)該發(fā)揮自身優(yōu)勢協(xié)調(diào)各分包商之間關(guān)系，使設(shè)計(jì)單位處于次中心的位置。
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第6篇：醫(yī)保分級管理范文
[關(guān)鍵詞]健康管理；醫(yī)療保險；必要性；可行性
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.29.101
當(dāng)前，我國已初步實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全民覆蓋。但“重治療、輕預(yù)防”的制度設(shè)計(jì)將不利于從源頭上控制參保人的疾病風(fēng)險，從而加大對醫(yī)?；鹭攧?wù)風(fēng)險的管控難度。健康管理是一種行之有效的手段，它通過預(yù)測和分析不同群體的疾病風(fēng)險因素，采取措施防治和延緩疾病的發(fā)生，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用支出、改善居民健康狀況。國外從20世紀(jì)初就開始探索健康管理與醫(yī)療保險的結(jié)合，促使醫(yī)療保險由純粹的疾病經(jīng)濟(jì)保障型轉(zhuǎn)型為全面的健康管理型，并取得了顯著成效。[1]因此，為了促進(jìn)我國醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，有必要引入健康管理機(jī)制。
1 必要性分析
1.1 我國人口老齡化水平和人口健康狀況
（1）人口老齡化水平。按照國際社會的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)國家65歲以上人數(shù)達(dá)到7%以上則意味著進(jìn)入老齡化社會。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國65歲以上老年人口占比自2000年起就保持在7%以上，并呈現(xiàn)出逐年上漲趨勢。而諸如北京等發(fā)達(dá)城市，其老齡化程度已遠(yuǎn)超此標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)北京市老齡委，北京市自2008年起65歲以上的老年人口達(dá)到13.2%，同期高于全國比例約5%。但隨著老齡化加快，醫(yī)保基金的運(yùn)行將會面臨較大的支付難題。這是由于退休老人不再參與醫(yī)療保險繳費(fèi)，但其期望壽命增加，慢性病風(fēng)險加大，使得其醫(yī)療費(fèi)用支出將達(dá)到在職員工的三倍以上，進(jìn)而加劇醫(yī)?；鸬氖罩Р黄胶狻?/p>
（2）人口健康狀況。近年來，我國居民的健康水平不斷提升，人均期望壽命從2000年的71.4歲逐步提升至2010年的74.83歲，2013年新生兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別降至6.3‰和0.245‰，數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。主要健康指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)國家健康水平。但從慢性病數(shù)據(jù)看，我國居民的慢性病患病率卻呈逐漸上漲趨勢，2013年的慢性病患病率更是達(dá)到20年前的兩倍余。可以預(yù)見未來慢性病持續(xù)時間長、費(fèi)用高等特征必將加大醫(yī)療保險基金的支出負(fù)擔(dān)，也會讓居民對健康管理的潛在需求日益凸顯。
1.2 我國基本醫(yī)療保險運(yùn)行狀況評估
從醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況看，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金收入保持著較大幅度的增長，下表中城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金收入從2007―2014年增長了3.2倍，基金支出同期增長了4.1倍，且支出增速基本保持著略高于收入增速的趨勢。這是醫(yī)療費(fèi)用上漲、老齡化加劇以及慢性病頻發(fā)等多方面因素共同作用的結(jié)果。未來隨著這種不平衡狀態(tài)勢的加劇，必將影響我國醫(yī)保基金的健康可持續(xù)發(fā)展。
從醫(yī)療保險的保障范圍看，目前我國醫(yī)保的支付范圍主要集中于疾病診療，缺乏對于亞健康群體的疾病前保障，不利于引導(dǎo)參保人在日常生活中積極關(guān)注慢性病的前期預(yù)防和康復(fù)保健。此外，這種“重治療、輕預(yù)防”的制度設(shè)計(jì)使醫(yī)保基金支出長期集中于經(jīng)濟(jì)效益較低的治療領(lǐng)域，直接影響我國醫(yī)療保險基金的運(yùn)營效率。因此，將健康管理納入基本醫(yī)療保險，不僅將從整體上改善居民的健康水平，而且有利于提高醫(yī)療保險的公平性和效率性。
2 可行性分析
2.1 政策基礎(chǔ)
近年來，我國政府一直在加快醫(yī)療保險改革，并越來越重視慢性病防治和醫(yī)療費(fèi)用上漲等問題。例如，2005年建立健康管理師職業(yè)，豐富了我國健康管理行業(yè)的人才資源。2008年原衛(wèi)生部相關(guān)文件，《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕55號）。允許利用新農(nóng)合基金對沒有享受補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民開展健康體檢。2013年國務(wù)院提出將“引導(dǎo)基本醫(yī)療保險參保人員充分利用基層醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”。上述均體現(xiàn)出我國近年來對于發(fā)展健康管理的重視以及將健康管理理念引入醫(yī)療保險的政策方向。
2.2 現(xiàn)有健康管理模式的探索
2.2.1 對健康管理模式的探索
國內(nèi)不少地區(qū)基于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建健康管理模式，如上海市實(shí)施的“4CH8社區(qū)健康管理模式” [2]、北京市“家庭醫(yī)生式服務(wù)” [3]等，將現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，為居民建立健康檔案、進(jìn)行健康篩查、提供慢性病干預(yù)和健康教育，對居民進(jìn)行初級的健康管理。這些地區(qū)在探索中積累了較好的技術(shù)基礎(chǔ)和慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，向居民普及了健康管理理念，但應(yīng)當(dāng)注意的是健康檔案的后續(xù)更新和有效利用才能保證該機(jī)制的持續(xù)運(yùn)行。
2.2.2 將健康管理納入醫(yī)保的探索
2005年鎮(zhèn)江市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中引入慢性病管理機(jī)制，并在2006年對參保人實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關(guān)注健康管理的最早探索。2008年青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范疇，減輕了糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2008 年北京市將“知己健康管理”納入報銷范疇，在定點(diǎn)醫(yī)院參加該服務(wù)的參保人每年還可以享受一定數(shù)量的報銷額度。2015年天津市鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。各地區(qū)的初步探索顯示出各地政府對健康管理理念的關(guān)注，以及在構(gòu)建健康管理模式中對醫(yī)療保險扮演角色的日益重視。
2.3 醫(yī)療保險的職責(zé)
從社會保障部門的職責(zé)角度看，醫(yī)保運(yùn)營的健康管理模式之所以具有可行性，是因?yàn)槠渫ㄟ^籌集和運(yùn)營社?；穑袚?dān)著社會再分配和穩(wěn)定社會的職責(zé)。為了保證醫(yī)療保險的運(yùn)行效率，應(yīng)承擔(dān)起管理參保人健康風(fēng)險的職能。同時由于我國基本醫(yī)療保險覆蓋范圍廣，運(yùn)行機(jī)制較為完善，認(rèn)可度和認(rèn)知度較高，依托醫(yī)療保險平臺推動居民健康管理可以成為我國構(gòu)建健康管理模式的重要突破口。
2.4 醫(yī)療保險發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)
從基本醫(yī)療保險基金支付能力看，我國醫(yī)療保險基金一直秉持“基金平衡，略有結(jié)余”的原則，在此基礎(chǔ)上保持基金收入和支出的穩(wěn)定增長，尤其是累積結(jié)余率呈波動上升（見下圖），因此我國尚有部分基金結(jié)余可用來支付小額的健康管理費(fèi)。
2000―2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況圖
數(shù)據(jù)來源：全國社會保險基金決算。
此外，有調(diào)查表明每投入1元健康管理費(fèi)用，每年預(yù)計(jì)可以直接減少醫(yī)療費(fèi)用支出10元。從長期看，加大事前健康管理的費(fèi)用投入，提高參保人的預(yù)防保健意識，加強(qiáng)對參保人健康狀況的全過程監(jiān)督，將有助于從根本上緩解我國基本醫(yī)療保險基金的支出壓力，促進(jìn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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第7篇：醫(yī)保分級管理范文
關(guān)鍵詞：輸尿管囊腫；腔內(nèi)微創(chuàng)；治療；療效分析輸尿管囊腫是一種泌尿系統(tǒng)少見的先天性畸形，以往以開放手術(shù)治療為主，住院時間長，創(chuàng)傷較大，近年隨著來腔內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸采用內(nèi)鏡微創(chuàng)治療代替原先的開放手術(shù)。2008年2月~2013年11月，我院共收治17例，通過治療，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組17例，男6例，女11例，年齡24~67歲，平均40歲，囊腫位于雙側(cè)1例，左側(cè)9例，右側(cè)6例，合并囊內(nèi)結(jié)石1例，以上病例均伴有不同程度的腎積水。其中有3例是無意時發(fā)現(xiàn)，9例以反復(fù)腰痛就診，2例膀胱刺激征就診，1例血尿就診，2例泌尿系感染就診。全部病例均行B超、IVU及膀胱鏡檢查。B超檢查明確診斷15例。IVU有典型"蛇頭"樣表現(xiàn)9例，1例可見膀胱區(qū)結(jié)石影。17例膀胱鏡下均可見輸尿管口處囊性改變，直徑
1.2方法采用英國GyrusPKS及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，以等滲鹽水為工作介質(zhì)和沖洗液，采取連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷〗厥?。直視下插入電切鏡，用環(huán)狀電極在囊腫低位于囊腫膨脹時橫行切開囊壁，此時囊腫縮小，延長切口呈"∧"狀，囊腫壁邊緣保留0.5~1.0cm，防止術(shù)后輸尿管反流，合并囊內(nèi)結(jié)石者用異物鉗將結(jié)石夾放在膀胱內(nèi)，以鈥激光碎石后，Elick沖洗球吸出結(jié)石碎片。術(shù)后留置導(dǎo)尿管 3~8d，平均4.5d，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。
2結(jié)果
所有病例均一次性手術(shù)成功，術(shù)后患者臨床癥狀均明顯緩解。16例腎積水完全消失，1例腎積水得到改善。術(shù)后1~2年復(fù)查IVU、B超及膀胱造影，均未見輸尿管返流、管口狹窄及囊腫復(fù)發(fā)。
3討論
輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，是指輸尿管末端呈囊性向膀胱內(nèi)膨出，膨出的外層為膀胱黏膜，中間為三角區(qū)淺肌層的薄層肌肉及膠原組織，內(nèi)層為輸尿管黏膜。按其位置可分為原位和異位輸尿管囊腫，原位輸尿管囊腫也稱單純性輸尿管囊腫，占10~15%，囊腫完全位于膀胱腔內(nèi)，多并發(fā)于單一輸尿管，多見于成人，又稱成人型，異位輸尿管囊腫占60%~80%，囊腫多位于膀胱頸或后尿道，常合并重復(fù)腎雙輸尿管畸形，而80%輸尿管囊腫并發(fā)于重復(fù)腎的上腎部[1]，小兒較成人多見。本組病例均為成人型輸尿管囊腫。
本病形成的病因病理尚不明確，有幾種看法：①Chwalle膜延遲破潰造成輸尿管末端擴(kuò)張及管口狹窄。②發(fā)育中的輸尿管延遲了從中腎管分離就有可能發(fā)生輸尿管末端擴(kuò)張。③發(fā)育中的輸尿管遠(yuǎn)端有節(jié)段胚胎停滯，使輸尿管遠(yuǎn)端肌肉發(fā)育停滯，造成輸尿管囊腫。
輸尿管囊腫的臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿、腰痛、排尿不暢、排尿中斷、尿潴留等癥狀，主要由輸尿管口狹窄及反復(fù)發(fā)作的尿路感染引起。診斷主要依靠B超、IVU和膀胱鏡檢查。B超影像顯示為：膀胱內(nèi)圓形或橢圓形液性暗區(qū)，被環(huán)狀薄壁包繞，囊腫充滿時壁薄而光滑，囊腫萎陷時其壁稍增厚或囊腫暫顯示不清，囊腫星節(jié)律性排空與充盈[2]。合并結(jié)石者可探及囊內(nèi)強(qiáng)回聲?？勺鳛槭走x的篩選檢查。IVU可見腎盂和輸尿管全程擴(kuò)張或不顯影，典型病例膀胱腔內(nèi)可見"蛇頭"樣表現(xiàn)。膀胱鏡檢查直視下觀察膀胱內(nèi)部情況及囊腫大小、開口情況，是輸尿管囊腫的確診手段，同時可鑒別膀胱內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、異位開口等疾病，國內(nèi)曾報道，對判斷術(shù)前及術(shù)后有無膀胱輸尿管反流，需行膀胱造影檢查[3]。筆者認(rèn)為三者結(jié)合應(yīng)用可提高診斷率。
輸尿管囊腫的治療原則是解除梗阻、保護(hù)腎功能、預(yù)防感染并防止膀胱輸尿管返流[4]。對于無癥狀、小于3cm囊腫可暫不手術(shù)治療，定期觀察。而對于反復(fù)腰痛、下腹不適、尿路感染及引起尿路梗阻腎積水者應(yīng)手術(shù)治療。既往多采用開放手術(shù)治療，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，近年來不斷出現(xiàn)了經(jīng)尿道電切、等離子電切、HO：AG、Nd：YAG激光等腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)方法[5]，輸尿管囊腫腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)復(fù)發(fā)率較低，腎功能恢復(fù)良好，術(shù)后膀胱輸尿管反流發(fā)生率較低，對患者損傷小，住院時間短，術(shù)后康復(fù)快，可作為首選術(shù)式。
綜上所述，應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管囊腫的腔內(nèi)微創(chuàng)治療是一種簡單、安全而有效的治療方法。
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第8篇：醫(yī)保分級管理范文
【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎；腹腔積液
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，為臨床危重病癥之一，病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高，死亡率平均為17% ～20%。早期手術(shù)可加重內(nèi)環(huán)境紊亂及胰腺組織壞死，并增加手術(shù)并發(fā)癥及感染機(jī)會，目前認(rèn)為早期積極的非手術(shù)治療能降低SAP病死率。SAP常合并腹腔積液，引發(fā)腸功能障礙，造成腹腔內(nèi)高壓(IAH)，誘發(fā)腹腔感染，導(dǎo)致病情惡化。傳統(tǒng)的芒硝腹部外敷和生大黃灌腸的方法藥物偏于簡單，針對性不強(qiáng)，很難達(dá)到辨證施治，兼顧全面的功效，我科自2010年1月起采用自擬中藥消飲散腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液，現(xiàn)已累計(jì)觀察病例70例，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 按入院時間次序以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組35例，對照組35例。本組70例患者中男38例，女32例；年齡14～85歲，中位年齡54歲；均以腹痛腹脹入院，采用中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為重癥急性胰腺炎，同時合并腹腔積液。
1.2 治療方法 入組的所有病例均嚴(yán)格按照重癥急性胰腺炎治療常規(guī)進(jìn)行治療。如：禁飲食，胃腸減壓，生命體征監(jiān)護(hù)，輸液防治感染(三代頭孢菌素或喹諾酮類藥物加奧硝唑)，分階段營養(yǎng)支持，抑制胰腺分泌及胰酶(生長抑素加烏司他丁、奧美拉唑)，改善胰腺微循環(huán)(低分子右旋糖苷、丹參)，維護(hù)重要臟器功能，防治相關(guān)并發(fā)癥等。同時根據(jù)臨床辨證應(yīng)用中藥胰安合劑系列方劑(院內(nèi)制劑)管飼或口服。入組病例均不采用腹腔穿刺抽液的方法。
影像學(xué)檢查明確腹腔積液診斷后，立即開始應(yīng)用中藥腹部外敷及保留灌腸。治療第一周，中藥腹部外敷2次/d，保留灌腸3～4次/d；治療第二周，中藥腹部外敷2次/d，保留灌腸1～2次。腸功能恢復(fù)，大便每日自解2～3次可考慮停止灌腸。①試驗(yàn)組：自擬中藥組方消飲散，中藥藥味組成：桃仁30 g、紅花30 g、三棱30 g、莪術(shù)30 g、敗醬草20 g、紫花地丁20 g、蒲公英20 g、金銀花20 g、連翹20 g、大黃20 g、芒硝20 g、丹皮20 g、生地黃20 g、玄參20 g。碾末制成散劑，陰涼干燥處保存。每次一付，適量溫水調(diào)成糊狀，均勻外敷于胰腺體表投影區(qū)和腹腔積液明顯區(qū)域，外襯紗布，邊角用膠布固定。配合TDP照射促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速藥效發(fā)揮。完全干燥后更換，2次/d。同時應(yīng)用該中藥組方煎水后取汁300 ml保留灌腸。②對照組：芒硝500 g腹部外敷及生大黃30 g加芒硝20 g用溫開水300 ml溶解后保留灌腸。③療程：治療開始后兩周。
1.3 觀察指標(biāo) 腹腔積液測定評分：無腹腔積液 0分，腹腔積液深度1～3 cm 2分，腹腔積液深度4 cm～6 cm 4分，腹腔積液深度>6 cm 6分；腹內(nèi)壓測定分級評分：35 mm Hg Ⅳ級 6分；腹痛、腹脹緩解時間；血-C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時間；血淀粉酶恢復(fù)正常時間等。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)療效指數(shù)來評價總體療效，療效指數(shù)=(治療前積分和-治療后積分和)/治療前積分和 100％。①顯效：治療后腹腔積液明顯吸收，療效指數(shù)≥70％，
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，1
2 結(jié)果
2.1 兩組總體療效分析(詳見表1) 根據(jù)上表，比較兩組患者在治療后腹腔積液測定評分及腹內(nèi)壓測定分級評分等方面，總體療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
2.2 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較(詳見表2)
根據(jù)上表，兩組治療后臨床觀察指標(biāo)比較，腹痛、腹脹癥狀緩解時間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。
3 討論
腹腔積液常發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性液體積聚常引發(fā)腸功能障礙，造成腹腔內(nèi)高壓(IAH)，導(dǎo)致病情惡化。少數(shù)可發(fā)展為胰腺假性囊腫或胰腺膿腫，病情遷延不愈。針對腹腔積液，目前單純的西醫(yī)治療方案，特別是在病程早期僅能對癥處理。雖有腹腔穿刺引流的方法，但無感染的腹腔積液穿刺引流除穿刺相關(guān)的并發(fā)癥外，還有逆行性感染之虞，故并未得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。中醫(yī)治療方案中，除根據(jù)臨床辨證使用口服或管飼中藥外，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的SAP診治方案中亦將生大黃灌腸和芒硝外敷作為重要的輔助治療手段之一。查閱近三十年相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)中藥外治法應(yīng)用于SAP的研究基本都集中在單味中藥(如芒硝、大黃、冰片等)或單一途徑(如外敷或灌腸)上，聯(lián)合應(yīng)用中藥外敷和灌腸的很少，治療方法顯得既不系統(tǒng)也不規(guī)范?？紤]到中藥復(fù)方更能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的精髓，聯(lián)合外敷、灌腸雙管齊下，使藥效得以充分發(fā)揮。故提出此研究。
重癥急性胰腺炎病機(jī)傳變一般經(jīng)歷氣分證、血分證、臟衰期和恢復(fù)期，治法以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下四法運(yùn)用最多［1］。根據(jù)中醫(yī)理論，腹腔積液的形成多系血瘀熱毒內(nèi)結(jié)，中焦運(yùn)化失常，壅滯不通，則脘腹脹滿不適，熱邪熾盛，傷精耗氣，氣血逆亂，而變生他證。熱蘊(yùn)日久，腐肉成癰成膿。瘀血不散，則結(jié)而成塊。故《重訂通俗傷寒論》謂之“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”［2］，《重訂廣溫?zé)嵴摗酚种^“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”［3］。針對本病發(fā)病時不論處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)，本研究應(yīng)用自擬中藥組方消飲散，方中以桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)活血化瘀為主，輔以敗醬草、紫花地丁、蒲公英、金銀花、連翹清熱解毒，大黃、芒硝通里攻下，丹皮、生地黃、玄參涼血活血，諸藥合用，從而達(dá)到辨證施治，兼顧全面的功效?；钛龅闹兴幱懈纳莆⒀h(huán)；改善血液流變性，增加胰腺的血流量及組織灌注量，減輕胰腺水腫；抑制胰腺外分泌，降低胰管內(nèi)壓；抗炎；抗氧化作用等作用［4］。
該治療方案簡單、易行、安全，針對性強(qiáng)，能促進(jìn)腹腔積液的吸收，減輕腹腔內(nèi)高壓(IAH)，加速腸功能恢復(fù)，減少胰腺假性囊腫或胰腺、胰周膿腫的發(fā)生率，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率，提高療效，便于臨床推廣應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 任燕怡，萬美華，唐文富，陳光遠(yuǎn). 活血化瘀法治療重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫. 華西醫(yī)學(xué)，2009，24(3)：632-634.
［2］ 俞根初.重訂通俗傷寒論.上海：上?？萍汲霭嫔纾?959：131，162，281.
第9篇：醫(yī)保分級管理范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?風(fēng)險防范 對策
一、市級統(tǒng)籌后醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的特點(diǎn)
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，基金財務(wù)管理采取“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式。基金的“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式是：區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)核算功能不變，取消區(qū)縣原有的基金財政專戶，保留其基金收、支基本戶，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的基金在其收入戶匯集后，統(tǒng)一上繳、納入市級財政專戶管理；區(qū)縣基金支付：由區(qū)縣財務(wù)填報基金支付申請，報市級財務(wù)匯集、審核后，統(tǒng)一由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)?；鹭斦羯暾埲械尼t(yī)療待遇支付用款額度。醫(yī)?；鸸芾淼摹敖y(tǒng)收統(tǒng)支”模式，改變了醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诙鄠€財政專戶共同管理基金的模式，將區(qū)縣醫(yī)保財政專戶沉淀的資金在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用，提高了醫(yī)保基金的使用效率和基金抵御風(fēng)險的能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險大數(shù)法則優(yōu)勢，更好的保障廣大參保人員的醫(yī)保權(quán)益。
醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，醫(yī)?；鸸芾砭哂姓唧w系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風(fēng)險點(diǎn)復(fù)雜多樣，風(fēng)險識別難度大等特點(diǎn)，醫(yī)?；痫L(fēng)險的特點(diǎn)決定了基金風(fēng)險管理任務(wù)的艱巨性。但在基金管理過程中的風(fēng)險也是有規(guī)可循的，不外是涉及基金的籌集、支付、監(jiān)督三大環(huán)節(jié)，牢抓基金管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行風(fēng)險因素分析，并“對癥下藥”，才能有效防范基金風(fēng)險。
二、市級統(tǒng)籌后醫(yī)?；痫L(fēng)險因素分析
（一）分級管理的運(yùn)行體系是基金風(fēng)險產(chǎn)生的體制因素
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是在原有市級、縣級分別統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升的結(jié)果。這種統(tǒng)籌模式主要解決了制度層面的統(tǒng)籌，基金的財務(wù)管理依然實(shí)行市、縣分級運(yùn)行，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財務(wù)均對屬地內(nèi)基金的收支進(jìn)行核算?；鸺{入市級財政專戶統(tǒng)一管理的模式，一是會弱化區(qū)縣財政對其境內(nèi)參保人員基金收不抵支風(fēng)險的兜底責(zé)任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風(fēng)險管理的難度會加大。三是會加大赤字運(yùn)行的區(qū)縣對市級的依賴；有基金結(jié)余的區(qū)縣，因?yàn)槭鸾Y(jié)余的自由調(diào)度權(quán)，這勢必影響到區(qū)縣工作的積極性。容易造成地區(qū)間新的不平衡，導(dǎo)致區(qū)縣對基金風(fēng)險的自控意識降低，可能在基金收、支等環(huán)節(jié)存在政策執(zhí)行不嚴(yán)，疏于管理等現(xiàn)象，容易形成基金收不抵支風(fēng)險。
（二）政策標(biāo)準(zhǔn)的不完善是基金風(fēng)險存在的制度因素
《社會保險法》是醫(yī)保管理工作的依據(jù)，使醫(yī)療保險基金的征繳、給付和監(jiān)督經(jīng)辦工作都有法可依。但是，由于醫(yī)保覆蓋面廣、參保人群多的特點(diǎn)決定醫(yī)療保險政策體系復(fù)雜。比如：醫(yī)保征繳政策中有針對困難企業(yè)、破產(chǎn)倒閉企業(yè)以及靈活就業(yè)人員和正常參保企業(yè)的不同參保政策；醫(yī)保待遇支付政策有：住院待遇結(jié)算政策、慢性病門診待遇結(jié)算政策，有針對境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算政策、還有省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)院的結(jié)算政策等。醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)的多樣性和復(fù)雜性是由醫(yī)療保險的保障范圍、目標(biāo)以及醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特點(diǎn)決定的，這必然會給醫(yī)療保險基金的管理帶來風(fēng)險。
（三）財務(wù)管理能力薄弱是基金風(fēng)險存在的內(nèi)在因素
市級統(tǒng)籌后，全市醫(yī)?；鹭攧?wù)管理都存在專業(yè)財務(wù)人員少、業(yè)務(wù)能力與財務(wù)管理需求不匹配等問題，導(dǎo)致財務(wù)信息質(zhì)量不高，無法為基金風(fēng)險管理提供真實(shí)、有效的數(shù)據(jù)支持，容易形成基金風(fēng)險管理漏洞。薄弱的財務(wù)管理能力已成為基金風(fēng)險產(chǎn)生的內(nèi)在因素。
三、醫(yī)療保險基金風(fēng)險的防范對策
（一）建立基金風(fēng)險管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制
醫(yī)保市級統(tǒng)籌前，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金風(fēng)險管理的第一責(zé)任人，都能各負(fù)其責(zé)的管好自己轄區(qū)的“一畝三分地”。醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金管理權(quán)限上劃后，基金管理中會出現(xiàn)“吃大鍋飯、搭便車”的現(xiàn)象，為防止影響基金征收、使用效率，應(yīng)在全市建立基金風(fēng)險管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。市級財務(wù)應(yīng)通過內(nèi)部往來科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳、支付的醫(yī)?；鹆?，定期對區(qū)縣基金收、支進(jìn)行比對，分析基金結(jié)余情況；對未完成基金征繳任務(wù)、同級財政配套資金不到賬的區(qū)縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應(yīng)的工作。建立基金風(fēng)險管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任聯(lián)系的機(jī)制，防范醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌后分級管理的風(fēng)險。
（二）加強(qiáng)基金支付環(huán)節(jié)管理，防范醫(yī)?；鸱旨夁\(yùn)行的支付風(fēng)險
醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)中的風(fēng)險是基金風(fēng)險管理工作的核心環(huán)節(jié)，市級統(tǒng)籌后，要加強(qiáng)支付環(huán)節(jié)的管理。一是建立覆蓋全市的業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息平臺，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的政策統(tǒng)一、經(jīng)辦規(guī)范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權(quán)，減少經(jīng)辦工作的隨意性。避免地區(qū)間的不平衡，確?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的公平性；二是依托信息系統(tǒng)，形成全市范圍內(nèi)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)可以追根溯源的數(shù)據(jù)庫和經(jīng)辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經(jīng)辦責(zé)任，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的規(guī)范管理、科學(xué)管理，以降低基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險。
（三）加強(qiáng)財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基金財務(wù)管理水平
醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對基金財務(wù)管理中存在的問題，通過舉辦培訓(xùn)和專題講座等活動，對區(qū)縣財務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范基金核算方法，明確界定核算范圍和內(nèi)容，提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，確?；鹭攧?wù)信息質(zhì)量，為基金風(fēng)險管理決策提供真實(shí)、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。
（四）完善基金內(nèi)外監(jiān)督制度防范基金運(yùn)行風(fēng)險
一是建立監(jiān)察、糾風(fēng)、勞動及委托第三方介入的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)基金的行政監(jiān)督。二是聘請醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，鼓勵參保群眾對看病就醫(yī)過程中遇到的違規(guī)違法行為舉報投訴，不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。三是結(jié)合醫(yī)?；疬\(yùn)行的特點(diǎn)，建立不相容崗位控制、會計(jì)系統(tǒng)控制等內(nèi)部控制制度，防范基金的經(jīng)辦風(fēng)險。
參考文獻(xiàn)：
