醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

關鍵詞：社會醫(yī)療保險機構 內(nèi)控制度 有效策略

隨著我國社會醫(yī)療保險體系的不斷完善，我國的社會醫(yī)療保險的范圍也在逐漸擴大，社會醫(yī)療保險的基金規(guī)模也在增加，為了保證醫(yī)保基金有效使用，使參?；颊攉@得真正的實惠，提高參保者滿意度，醫(yī)保經(jīng)辦機構必須要加強內(nèi)部控制，對其內(nèi)部進行規(guī)范管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝械淖饔茫⒂写_保醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

一、加強社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度的必要性

（一）保障社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的規(guī)范性

在醫(yī)保經(jīng)辦機構中，為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?，必須要制定有效的醫(yī)保內(nèi)控制度，這樣才能保障醫(yī)?；鸬陌踩褂?，基金財務部門要制定嚴密的管理措施和控制制度，并增強內(nèi)控制度的實施力度，財務基金管理人員也要明確自身職責和業(yè)務流程，這樣才能確保醫(yī)保經(jīng)辦流程的規(guī)范性。在醫(yī)保經(jīng)辦機構中，內(nèi)部控制制度可以保障內(nèi)部崗位之間建立良好的相互監(jiān)督和相互制約的關系，并對醫(yī)?；疬M行有效的管理和控制，發(fā)揮醫(yī)保基金的就有作用，并貫徹經(jīng)辦機構各個工作崗位，有效提升醫(yī)保經(jīng)辦機構的基金安全管理能力。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

完善醫(yī)保經(jīng)辦機構的內(nèi)控制度，可以有效保障經(jīng)辦機構內(nèi)部會計信息的真實性和可靠性，也能保證其他信息系統(tǒng)全面。在對醫(yī)保基金進行內(nèi)部控制時，要有效利用會計信息對醫(yī)療保險基金進行全面分析、審計和管理。所以要想制定合理的醫(yī)療保險基金內(nèi)控制度，那么就必須要保障數(shù)據(jù)信息的可靠性和全面性，這樣才能為醫(yī)?；鸬念A算和審計工作提供有效的會計信息內(nèi)容，因此必須要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制制度，這樣才能保障醫(yī)?；鸬陌踩?。

（三）保障“三險合一”的有效實施

醫(yī)?；鹗巧绫；鹬匾慕M成部分，它原包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度， 2015年“三險合一”后，全面整合為社會醫(yī)療保險。制度的合并，經(jīng)辦單位的統(tǒng)一，導致了醫(yī)保經(jīng)辦單位管理基金規(guī)模的極速增加，經(jīng)辦人員增加，經(jīng)辦人員手中的權利增加，容易出現(xiàn)人員自我管理松散，單位制度不夠細化的現(xiàn)象。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制制度，可以合理規(guī)范單位人員的行為，能有效推動“三險合一”制度的有序運行。

二、增強社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度的有效策略

（一）加強內(nèi)部控制制度建設體系，保障醫(yī)保基金的安全使用

建立完善的醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度，首先要加強對醫(yī)保基金的安全性的重視，并嚴格按照醫(yī)療保險的相關法律、法規(guī)來制定合理的內(nèi)控制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構要建立完善的基金財務部門，明確人員權限，制定嚴格的基金支付流程，對醫(yī)?；疬M行有效管理?；鹭攧詹块T也要制定財務人員崗位責任制，明確各個崗位的職責范圍，并對基金的出納、會計、結算等崗位進行良好的管控。加強業(yè)務工作的規(guī)范性，完善和規(guī)范參保登記、繳費核定、費用審核和支付工作等工作流程，這樣才能有效保障醫(yī)保經(jīng)辦機構人員在獨立工作時，能按照規(guī)定辦理各項業(yè)務，保證醫(yī)?；鸬氖褂玫陌踩?，最終充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬闹匾饔谩?/p>

（二）建立健全的組織領導隊伍，促進社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度的建設

為了保障醫(yī)保經(jīng)辦機構適應現(xiàn)今的社會發(fā)展，必須要建立完善的醫(yī)保經(jīng)辦人員隊伍，要不斷提升基金財務人員和業(yè)務人員的專業(yè)水平，創(chuàng)建健全的醫(yī)保管理領導組織，對醫(yī)保基金的安全性高度重視，對醫(yī)?；M行有效管理，這樣才能保障醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度的良好實施。首先要及時調(diào)整醫(yī)?；鸸芾砣藛T的結構和職責，也要對其業(yè)務流程進行精細化管理，建立完善的考核和管理機制，增強醫(yī)?；鸸芾砣藛T的凝聚力、主動性及醫(yī)?；鸸芾砟芰Γ黄浯?，要開展有效的培訓活動，提升醫(yī)?；鸸芾砣藛T的專業(yè)能力，保障醫(yī)?；鸬穆鋵嵉綄嵦?，這樣才能促進醫(yī)保內(nèi)控制度的建設。

（三）建立全新型的監(jiān)管模式，保障醫(yī)?；鸸芾淼木珳市?/p>

醫(yī)保經(jīng)辦機構要對監(jiān)管模式不斷進行創(chuàng)新，這樣才能保障醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部控制的有效性。隨著醫(yī)?；鹨?guī)模的增加，新的問題也不斷出現(xiàn)，原有的監(jiān)管模式已不能滿足需要，所以醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強對監(jiān)管模式的創(chuàng)新工作，這樣才能有效杜絕醫(yī)保管理工作不斷出現(xiàn)的問題。而在對監(jiān)管模式進行創(chuàng)新時，制定的政策不能憑空想象，必須要根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構的實際情況和社會需求，通過實際研究和科學的計算，并保障其能夠經(jīng)過實踐考驗，這樣才能保障監(jiān)管制度的有效性，達到監(jiān)管政策對醫(yī)?；鸬挠行Ч芾?，保障醫(yī)?；鸢踩缘耐瑫r，還要保證其使用的利民性，發(fā)揮其自身作用，實現(xiàn)其自身價值，這樣才能真正做到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)控制度的有效實施。

三、結束語

加強醫(yī)保經(jīng)辦機構的內(nèi)部控制制度是一項非常重要的工作項目，它能夠有效保障醫(yī)保經(jīng)辦機構的規(guī)范性，也能保障醫(yī)?；鸢踩褂?，實現(xiàn)醫(yī)療保險的價值，使參?；颊攉@得良好的實惠，提高參保者滿意度，有效緩解參保都因病致貧、因病返貧問題。所以醫(yī)保機構一定要重視建設內(nèi)部控制制度，這樣才能有效保障醫(yī)?；鸬陌踩裕l(fā)揮其醫(yī)?；鸬谋举|(zhì)作用。

參考文獻：

[1]田志榕.醫(yī)療保險機構如何加強內(nèi)控制度[J].財經(jīng)界（學術版），2013

第2篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

關鍵詞：醫(yī)療保險基金 征繳 監(jiān)管 使用效率

醫(yī)療保險基金的征繳和監(jiān)管都關系到整個醫(yī)療保險制度的正常運轉(zhuǎn)以及參保人員的切身利益。只有解決或者改善了這些迫在眉睫的問題，才能使醫(yī)療保險制度高效、正常運行，才能從根本上保障參保人員的利益。

一、當前我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征繳存在的問題

首先是相關政策的宣傳力度不夠大。雖然經(jīng)辦機構通過媒體和宣傳單等方式對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征繳進行宣傳，但針對性不強，大多沒有從居民的心理角度出發(fā)，以至于找不準潛在參保人最關心的熱點、難點和焦點問題，諸如報銷比例及程序等。其次是基金基層征繳隊伍較小，而征繳工作卻有著面廣、強度大、要求高、專業(yè)性強的特點。比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)在征繳期間從勞保所抽調(diào)人員從事征繳工作，即使如此，這些人員也難以在短期熟練征繳業(yè)務，征繳效率極其低下。再次是居民的參保意愿較弱。由于保險缺乏強制性、居民風險意識淡薄以及缺乏長效繳費機制等原因，使繳費人員結構不合理，給基金的統(tǒng)籌造成困難。參保程序繁瑣也是增加基金征繳阻力的原因之一。例如有些地方還未普及信息化管理，而是人工操作和審核等，占用大量的人力但征繳效率和力度卻低。還有在一些地方，參保人員的類型界定模糊，使一些人員難以確定是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，部分參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而另一部分則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。最后，一些地區(qū)參保費標準不一。對一些家庭來說，既增加了籌資難度，也降低了參保積極性，加劇了參保人員結構組成上的不合理。

二、保險基金監(jiān)管過程中存在的問題

首先，使用效率較低。社保部門采取以收定支、略有結余的宗旨對定點醫(yī)院進行預算定額式管理，但一些其他醫(yī)院常采取分解就診人次、輕病住院和重復住院以及重復掛號和分解處方等來增加就診人次和數(shù)量，從而獲取更多的定額費用，使基金支出增加而使用效率降低。其次，基金的收支、管理和響應等難免存在著滯后和不及時等，使基金監(jiān)管難度增加。再次，醫(yī)療基金難免出現(xiàn)配置不合理的地方。一些醫(yī)療服務提供者擴大了其服務對象，并且比較昂貴的高檔次醫(yī)療器械、藥品等的使用數(shù)量也在不斷增加。此外，相關信息建設的不規(guī)范使基金運作效益低下。基金監(jiān)管信息網(wǎng)絡建設滯后，統(tǒng)計數(shù)據(jù)誤差大，增加基金監(jiān)管工作難度。例如，積累的基金分散在各縣市管理，存在銀行或購買國債，而銀行爭相儲存基金，使基金存儲分散且存期短，難以增值，降低了運行效益。最后，財務監(jiān)督主體缺失，內(nèi)控制度不健全。監(jiān)督機構責任劃分并不明，易使基金監(jiān)督工作出現(xiàn)重疊或遺漏，極大地降低了基金的有效監(jiān)管力度，甚至出現(xiàn)貪污、腐敗等。

三、加強基金征繳和監(jiān)管，提高使用效率

針對基金征繳過程中存在的問題，首先在宣傳上要加大力度，有針對性地對居民所關心的核心問題進行詳細闡明，讓居民從心理上愿意繳納參保費用。例如向參保人介紹參保好處、報銷流程及比例等，讓其從心理上邁出參保的第一步。其次，加強基層征繳隊伍的能力建設，使其能夠高效地征繳醫(yī)療保險基金。努力做到專人專用，使用專業(yè)征繳人員執(zhí)行征繳工作，而非臨時啟用新人員?？赏ㄟ^建立征繳獎懲機制等手段刺激征繳工作高效展開。此外對一些新人員，要通過培訓，合格后方可進行征繳工作。第三，根據(jù)地方實際情況制定參?；痖L效征繳機制，增加醫(yī)保的強制性，使基金征繳頻率降低，效率提高。適當降低征繳頻率，增加每次征繳額度從而節(jié)約行政支出并征繳到大量基金。最后，建立高效的經(jīng)辦和管理體系，提高征繳工作的統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)好各個醫(yī)療保障體系，統(tǒng)一征繳額度和基層征繳、經(jīng)辦管理機構，減少基金風險，促進醫(yī)保高效可持續(xù)發(fā)展。

對于基金監(jiān)管問題，首先需要強化監(jiān)管的力度，堵塞基金流失的漏洞。監(jiān)管部門要從源頭上及時查堵漏洞并加強基金的核算、支出管理來防止基金的流失?；鹬С鲰椖恳獓栏癜瘁t(yī)療保險政策法規(guī)支付，不定期對基金支出情況進行檢查。其次，要加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設來提高基金的監(jiān)管效率。信息系統(tǒng)快速、準確傳遞經(jīng)辦機構與各定點醫(yī)療機構和定點藥店等的信息，調(diào)整基金預算及支付并對就醫(yī)等進行監(jiān)控，合理有效控制醫(yī)療保險費用支出，減少不合理的支出。第三，規(guī)范定點醫(yī)療機構的行為。醫(yī)護人員要因病施藥，合理住院和檢查以及用藥、收費，消滅大處方、過度用藥和檢查等醫(yī)療行為，為患者設身處地思考。最后，要完善基金財務監(jiān)督體系，增強監(jiān)督隊伍建設，既要有部門之間互相制約的內(nèi)控機制，又要有高效、過硬的財務監(jiān)督機構全程實施高效的動態(tài)監(jiān)督。

參考文獻

[1]胡堅，高飛.保險監(jiān)管制度的國際比較及對中國的借鑒[J].山西財經(jīng)大學學報，2004（1）

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第3篇：醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文

關鍵詞：醫(yī)療保險；管理 ；對策；體系建設；醫(yī)院

隨著醫(yī)療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對在院患者的病況及住院，手術等花銷進行記錄和管理，并根據(jù)國家政策規(guī)定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險實施的關鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實地實施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫(yī)院及醫(yī)療機構共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險政策落到實處。

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國醫(yī)療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來，一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種，患者不同的醫(yī)保險種可以重復使用，這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術報銷問題，會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問，使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費標準不規(guī)范等因素導致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機構不健全醫(yī)保管理機構的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點，造成了醫(yī)保管理機構零散不系統(tǒng)，沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關政策執(zhí)行機構工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對入院及收費標準監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構的監(jiān)管不到位，導致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫(yī)療費用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標準，沒有健全的醫(yī)保管理體系，導致亂收費，亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度，更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下，政策實施不到位等問題，以及醫(yī)院內(nèi)部的收費入院等標準的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機構，提高執(zhí)行能力當有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構時，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執(zhí)行能力時，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴格按照制度的要求保證工作效率，提高機構的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構進行完善和管理，制定相關制度，制約醫(yī)務人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送，保證老百姓切實得到福利。

2.3加強醫(yī)務人員的相關培訓醫(yī)務人員作為醫(yī)療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強對醫(yī)務人員的培訓尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務人員對醫(yī)保知識的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過程中，要求醫(yī)務人員要關注患者的參保險種及相關費用花銷，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術，亂住院等增加醫(yī)療開銷的行為。

2.4提高醫(yī)保管理的科學性加強醫(yī)保管理的科學性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機構和完善的制度。在此基礎上，重視管理方式的科學性，利用先進的管理系統(tǒng)對每位患者的醫(yī)保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫(yī)?；颊叩幕ㄤN，病況等進行實時監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學的檢查制度，實時對醫(yī)保工作的落實狀況進行檢測和監(jiān)管，形成一個科學的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術的患者進行醫(yī)保限額報銷程序時，首先根據(jù)先進的監(jiān)管和記錄設備查找數(shù)據(jù)，其次，檢測患者醫(yī)保相關材料的真實性，并根據(jù)具體的規(guī)定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經(jīng)過這一系列的科學程序，醫(yī)保管理工作的質(zhì)量和效率就會達到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建 立。

2.5 加強醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫(yī)保的性質(zhì)，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫(yī)保報銷額度上就會出現(xiàn)疑問。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強醫(yī)療保險的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關知識，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對于醫(yī)療保險政策的切實落實來說，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設中，就需要在醫(yī)院不斷加強，運用科學的方法進行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫(yī)務工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫(yī)保管理機構得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

參考文獻：

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[3]鄒樹榮,王亦農(nóng).全民醫(yī)保-縣級醫(yī)院管理而臨的挑戰(zhàn)與對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011.19 (8) :725-726.

第4篇：醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文

【關鍵詞】基本醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 “看病難”問題 結合

一、引言

職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口（包括就業(yè)以后失業(yè)，并領取失業(yè)保險金的）、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口，三項基本醫(yī)療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫(yī)療保險

（一）基本醫(yī)療保險的概念。

醫(yī)療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務或經(jīng)濟補償?shù)囊环N。

醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風險。

（二）基本醫(yī)療保險存在問題。

1.管理部門不統(tǒng)一，制度間差異大

目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割依然存在，導致基本醫(yī)保制度的“碎片化”，這既損害了醫(yī)保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。

2.醫(yī)?；鹳Y金使用效率有待提高

醫(yī)療保險領域的道德風險導致了醫(yī)療費用的不合理增長?；踞t(yī)療保險制度中的道德風險來源于醫(yī)患雙方。

3.現(xiàn)行醫(yī)保政策助長“看病難”現(xiàn)象

目前醫(yī)保政策雖然規(guī)定個人定點醫(yī)院中必須有一家基層醫(yī)療機構，但并沒有賦予基層醫(yī)療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫(yī)院在醫(yī)療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫(yī)院尤其是大醫(yī)院就診。在治療階段，由于住院治療的醫(yī)保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫(yī)院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業(yè)醫(yī)療保險

（一）商業(yè)醫(yī)療保險的概念。

商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經(jīng)營的，盈利性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險是僅針對投保人的醫(yī)藥費用進行補償?shù)囊环N健康險。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。由于是盈利性質(zhì)的，其往往保費高于基本醫(yī)療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫(yī)療保險的有力補充。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的可供選擇。

在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業(yè)保險是社會基本醫(yī)療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫(yī)療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業(yè)醫(yī)療保險提供保障。

四、推進我國商業(yè)保險業(yè)參與醫(yī)保體系建設的政策思考

商業(yè)保險參與醫(yī)保體系建設能夠提高醫(yī)療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向。

（一）加強我國醫(yī)療保障體系的頂層設計。

主要是厘清基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經(jīng)辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫(yī)療保障體系的運行效率。

（二）出臺保險參與醫(yī)保項目的管理辦法。

對經(jīng)營主體、經(jīng)營模式、費率和管理費、經(jīng)營期限等進行明確規(guī)定，引導保險公司根據(jù)自身實際和能力，理性參與醫(yī)療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現(xiàn)商業(yè)保險參與醫(yī)療保障項目能夠持續(xù)經(jīng)營。

（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。

保險公司與社保、衛(wèi)生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫(yī)療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩(wěn)定、可持續(xù)的政策導向，引導商業(yè)保險公司作為第三方對醫(yī)療行為進行監(jiān)控；衛(wèi)生管理部門則要擴大商業(yè)保險監(jiān)督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監(jiān)管制度。

（四）建立保險醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享平臺。

創(chuàng)新利用信息技術優(yōu)勢，探索建立醫(yī)療信息共享平臺。根據(jù)難易程度，遵循先內(nèi)后外的建設原則，首先在保險行業(yè)內(nèi)建立醫(yī)療賠付信息共享系統(tǒng)，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛(wèi)生、社保等部門的醫(yī)療系統(tǒng)進行對接，實施數(shù)據(jù)共享，加強對醫(yī)療行為實時監(jiān)控，提高理賠效率和服務質(zhì)量。

（五）研究支持健康保險發(fā)展的稅收政策。

從大局出發(fā)，研究出臺針對企業(yè)、個人投保醫(yī)療健康保險的稅收優(yōu)惠政策。各地根據(jù)自身特點，對企業(yè)投保補充醫(yī)療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫(yī)療保險體系。

五、結論

我們應該結合商業(yè)保險和社會保障的特點，制定一個優(yōu)良的解決方法。

醫(yī)療報銷：

基本醫(yī)療保險首先要減去門檻費用，各醫(yī)保定點醫(yī)院的標準根據(jù)醫(yī)院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。

第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

【關鍵詞】社會保險業(yè)務流程標準化稽核

社會保險是我國社會保障制度的核心部分，它是勞動者的“安全網(wǎng)”，收入分配的“調(diào)節(jié)器”，經(jīng)濟社會的“減震器”。2008年7月份以來，**市勞動和社會保障局按照全省統(tǒng)一要求和部署，對社保費實行“五險合一、統(tǒng)一征收”，即將養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險五個險種，統(tǒng)一登記、申報、核定、征繳和結算?！拔咫U合一、統(tǒng)一征收”的辦法改變了原有的社會保險經(jīng)辦機構格局，打亂了原有的業(yè)務流程。“五險合一”在為參保單位和個人帶來便利的同時，由于業(yè)務缺乏標準化，缺乏規(guī)范化也給各經(jīng)辦機構帶來了新的問題。

一、業(yè)務標準化的概念和內(nèi)容

國標GB/T3951—83對標準化下的定義是：“在經(jīng)濟、技術、科學及管理等社會實踐中，對重復性事物和概念，通過制定、和實施標準，達到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益。”“重復性”是指同一事物反復出現(xiàn)，被多次重復運用的性質(zhì)。如社保業(yè)務經(jīng)辦的具體過程往往具有重復性。對具有重復性特征的事物，要靠制定標準來減少不必要的重復勞動，提高勞動經(jīng)辦效率。對重復性事物制定標準，是為總結實踐經(jīng)驗，選擇最優(yōu)方案，作為制定標準的依據(jù)。標準化是制度化的最高形式，通過對各項服務工作制定、頒布和實施標準，從而“獲得最佳秩序和社會效益”。

社會保險標準化包括五個方面：基礎標準，即對社保經(jīng)辦服務體系中的基礎事項;技術標準，即對社保經(jīng)辦服務體系中需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一的技術事項所制定的標準;管理標準，即對社保經(jīng)辦服務體系中需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理事項所制定的標準;服務標準，即對社保經(jīng)辦服務體系中的服務活動，包括服務人員的儀表、語言、服務設施等內(nèi)容而制定的標準;業(yè)務標準是本次標準化建設的中心，即為實現(xiàn)社保經(jīng)辦服務體系整個工作過程的協(xié)調(diào)，提高工作質(zhì)量和工作效率，對工作崗位的工作內(nèi)容、流程、工作職責和權限，本崗位與組織內(nèi)部其他崗位縱向和橫向的聯(lián)系、本崗位與外部的聯(lián)系，服務人員的能力和資格要求等內(nèi)容制定的標準。

具體涉及以下幾個方面：(1)實現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務流程的規(guī)范、統(tǒng)一。目前由于國家、省、市對社保經(jīng)辦業(yè)務各環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范程序，導致各個省、市在經(jīng)辦同一業(yè)務中，程序千差萬別，所需申報的資料，經(jīng)辦中產(chǎn)生的表單也各不一樣。這主要涉及業(yè)務名稱的統(tǒng)一、提交相關資料的統(tǒng)一、各種表單(紙質(zhì)或電子)形式和填寫的規(guī)范與統(tǒng)一。(2)實現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務相互制約和監(jiān)督。社保經(jīng)辦的整個過程中都是和錢相關，都是和數(shù)字相關，所以社保業(yè)務經(jīng)辦過程中要以“零差錯”為目的，在實施過程中既要提高工作效率，做好服務工作，又要以維護社保基金安全為目的，加強內(nèi)部各業(yè)務的相互制約和監(jiān)督。這就需要各個業(yè)務流程之間在關鍵數(shù)據(jù)上的相互監(jiān)督和稽核，比如社會保險參保人數(shù)、繳費基數(shù)的稽核、保險待遇支付手續(xù)的復核等。(3)實現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務高效和便民。高效有利于節(jié)約社保中心的業(yè)務開支，高效也是便民的重要手段。不要人為的設置過多的程序，只要不影響監(jiān)督、制約的環(huán)節(jié)能減少的就減少。不要人為的要求參保人員提供過多的申報資料，在一定的風險控制范圍內(nèi)盡量的減少相應的業(yè)務環(huán)節(jié)和需要提交的申報資料，從而提高業(yè)務效率。

二、**市社?；鸸芾碇行脑跇I(yè)務標準化建設過程中所遇到的主要問題及原因分析

社會保險業(yè)務，具有銀行服務和基金管理的特征，經(jīng)辦工作政策性、業(yè)務性強，每個險種、每項業(yè)務都涉及許多工作環(huán)節(jié)。制定最合理、最優(yōu)化的工作流程，保證各個環(huán)節(jié)上下銜接、環(huán)環(huán)相扣，實現(xiàn)服務最高效率和最優(yōu)效果，形成規(guī)范化、制度化、公開化的工作順序和工作標準。其實質(zhì)就是以各種表單為媒介，規(guī)范業(yè)務名稱、行為、流程，確保業(yè)務辦理工作更合理、更順暢、更快捷。在這個過程中主要出現(xiàn)了以下幾個方面的問題：

2.1科室設置的標準化存在一定的難度

對各科室業(yè)務功能進行標準化就是要求設計合理的科室結構，明確各科室職能定位與人員的合理配備。各科室業(yè)務功能進行標準化是實現(xiàn)業(yè)務流程規(guī)范化的前提。合理的部門設置與功能定位是與各個部門的業(yè)務規(guī)范化相輔相成的，兩者是既相互控制又相互促進。**市各縣市社保部門的科室設置存在一定的不統(tǒng)一現(xiàn)象，這種不統(tǒng)一一方面是因為各個區(qū)縣在業(yè)務種類上有一點區(qū)別和側重，比如市直局農(nóng)保比較少，而區(qū)縣農(nóng)保可能比較多，另一方面多年來社保部門所存積的錯綜復雜的社會網(wǎng)絡關系給科室的撤換或合并帶來了一定的阻礙。

2.2醫(yī)療保險監(jiān)管部門的功能完善難

醫(yī)療保險是人民的“生命線”，對“兩定點”醫(yī)療保險業(yè)務監(jiān)督評價是保證基本醫(yī)療保險制度順利實施的基本條件之一，但目前我國尚未形成一套成熟的監(jiān)督評價指標體系。如何減少或者杜絕冒名頂替、違規(guī)入院等現(xiàn)象，以及對入院治療的參保人員實行監(jiān)控是醫(yī)療保險監(jiān)管的一個重要問題。**市社保中心醫(yī)療保險監(jiān)管科只有三個人，這與龐大的需要監(jiān)管的業(yè)務量相比不協(xié)調(diào)，另一方面，醫(yī)保監(jiān)管缺乏有效科學的監(jiān)管方法和措施，制定完善的監(jiān)管方案，比如科學的使用抽樣監(jiān)管、等級監(jiān)管和網(wǎng)絡監(jiān)管等手段，成為完善醫(yī)保監(jiān)管部門功能的一個重要方面。

2.3稽核審計深入難

稽核是指社會保險經(jīng)辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查(《社會保險稽核辦法》2003年2月27日)。其目是加強經(jīng)辦機構的內(nèi)控，確保社會保險費應收盡收，維護參保人員的合法權益。**社?；鸸芾碇行幕藢徲嬁浦饕撠熒鐣ｋU參保人數(shù)、繳費基數(shù)的稽核審計；對與養(yǎng)老有關保險待遇支付手續(xù)進行復核；受理與養(yǎng)老有關基金支付違規(guī)行為的投訴、舉報調(diào)查處理；負責對醫(yī)療、工傷、生育保險待遇支付手續(xù)進行復核等。其承擔的業(yè)務也很多，職責很重要。但科室編制目前只有兩人，投入不足，而另一方面本崗位要求人員對社保中心的所有業(yè)務，包括醫(yī)療保險都要十分熟悉，只有本身對中心各類業(yè)務很熟悉，才能實施自己的稽核功能，這對于人員的素質(zhì)要求很高，而在實際標準化過程中，在目前的社保人員安排現(xiàn)狀下，這種高素質(zhì)、高要求的人員比較難于培養(yǎng)，從而造成許多地區(qū)的稽核部門深入性不足，稽核、監(jiān)管有流于表面的現(xiàn)象。

2.4社會化管理平臺標準實施難

我國已經(jīng)進入老年化社會，企事業(yè)單位退休人員也逐年增多，對于退休人員的社會化工作管理要求也越來越高。街道社區(qū)社會保障工作平臺是開展退休人員社會化管理服務的重要載體，由于**位于蘇北落后地區(qū)，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)的建設還不規(guī)范，社會保障工作平臺建設還不完善，一方面社區(qū)與社保管理部門的許多關系還沒有理順，無法實現(xiàn)融洽的配合，更重要的是由于經(jīng)濟基礎薄弱和人員編制的問題，社區(qū)社會保障標準平臺人員定位和實施比較困難。

2.5業(yè)務環(huán)節(jié)細化程度把握難

社會保險經(jīng)辦工作政策性、業(yè)務性強，每個險種、每項業(yè)務都涉及許多工作環(huán)節(jié)，各業(yè)務科室都要每個環(huán)節(jié)進行認真設計，制定最合理、最優(yōu)化的工作流程，保證各個環(huán)節(jié)上下銜接、環(huán)環(huán)相扣，在關鍵環(huán)節(jié)和關鍵因素上要相互的有效控制，在這個范圍內(nèi)，盡量的減少單個業(yè)務環(huán)節(jié)上的流程數(shù)量，從而保證服務最優(yōu)效果和最高效率。雖然每個地區(qū)所辦理的社會保險業(yè)務十分相似，但在環(huán)節(jié)的多少上卻沒有統(tǒng)一的標準，比如2008年版《蘇州市區(qū)社會保險基本業(yè)務環(huán)節(jié)實用手冊》有873個環(huán)節(jié)，2009年版《**市社會保險基本業(yè)務實用手冊》有311個環(huán)節(jié)，兩者相差比較大。業(yè)務環(huán)節(jié)應掌握多少比較合適?是越多越好還是應該比較簡潔更合適?在實際的操作過程中這個“度”是比較難于把握的。

三、進一步完善業(yè)務流程標準化的政策建議

社會保險標準化建設目前正處于初始階段，在這個過程中各省份、地區(qū)應該加強交流和總結，及時的發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時進行改正，以便進一步完善。筆者認為以后應從以下幾個方面進一步完善社會保險業(yè)務的標準化：

3.1在科室設置上不力求完全一致，但主要的部門應該一致比如財務部門、申報征繳、稽核部門、待遇審批和社會化管理等科室，其他科室可以根據(jù)本地業(yè)務的實際情況進行相應的調(diào)整。

3.2掌握科學的方法對于提高醫(yī)療保險監(jiān)管和稽核審計水平很重要，加強對醫(yī)保監(jiān)管和稽核人員的培訓，使其掌握科學的利用統(tǒng)計學、抽樣調(diào)查和現(xiàn)代網(wǎng)絡等方法，以提高監(jiān)管水平和稽核能力，增強社會基金的安全性。

3.3加強社區(qū)建設，加強社區(qū)工作人員的培訓。在街道社區(qū)建立社會保障管理服務機構，并將相關工作向社區(qū)延伸，讓社區(qū)直接接受、管理企業(yè)退休人員，依據(jù)社區(qū)服務組織開展各種服務，從而極大的提高社會化管理效率。

3.4在環(huán)節(jié)細致程度的把握上，筆者認為首先要界定清楚社會保險主要的業(yè)務環(huán)節(jié)，現(xiàn)在社保部門所從事的社保業(yè)務主要涉及300個環(huán)節(jié)左右，不要追求過于的細化，業(yè)務環(huán)節(jié)太多，容易造成作業(yè)線過長，反而使事情變得冗雜，浪費了人力資源，降低了辦事效率。

伴隨著今年7月30日，全國社會保險標準化技術委員會的成立，社會保險服務、評價、管理等領域的標準化工作也正在逐步的展開，作為核心內(nèi)容之一的社會保險業(yè)務標準化，在構建過程中應堅持以業(yè)務為中心，合理設置各個科室，在合理有效的內(nèi)控基礎上，優(yōu)化業(yè)務流程，提高業(yè)務處理的規(guī)范化、制度化和標準化。

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第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

（一）支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新。

鼓勵商業(yè)保險機構加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，提供多樣化、多層次的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。加快發(fā)展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發(fā)滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產(chǎn)品，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療服務需求、多元化多層次中醫(yī)藥服務需求、藥品不良反應等新型保險產(chǎn)品。

（二）發(fā)展商業(yè)保險健康管理服務。

支持商業(yè)保險機構提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預防保健等手段有效降低發(fā)病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險發(fā)展。

擴大醫(yī)療責任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫(yī)療機構。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，加快發(fā)展醫(yī)療意外保險，降低醫(yī)療機構和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)風險。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

（四）建立以醫(yī)療責任保險為主的醫(yī)療責任風險分擔機制。

堅持“政策引導、政府推動、積極穩(wěn)妥”的原則，把醫(yī)療責任保險納入醫(yī)療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區(qū)）醫(yī)療責任保險統(tǒng)保工作。積極探索新形勢下醫(yī)療責任保險的經(jīng)營管理模式，建立醫(yī)調(diào)會與保險理賠對接機制，盡快形成第三方調(diào)解與第三方賠償新格局。創(chuàng)新醫(yī)院管理與醫(yī)療風險控制模式，切實加快醫(yī)療責任保險推進步伐，在2016年底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機構的全覆蓋。

（五）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫(yī)藥高新技術和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，支持中醫(yī)、婦幼保健類別的公立醫(yī)療機構創(chuàng)新、拓展醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍，幫助醫(yī)療機構破解發(fā)展中的融資難題和發(fā)展瓶頸，化解投融資和技術創(chuàng)新風險。支持商業(yè)保險機構參與健康服務業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，通過直接投資、股權投資、戰(zhàn)略合作或設立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設立醫(yī)療機構、養(yǎng)老社區(qū)、體檢機構等，增加健康服務資源供給。

二、推動完善醫(yī)療保障服務體系

（一）規(guī)范商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。在規(guī)范基本醫(yī)療保險服務的基礎上，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度整合。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦服務，科學制定招標評分標準，完善招投標程序，嚴格市場準入與退出標準、積極引入市場競爭機制，依法合規(guī)、公開公正地選擇受托商業(yè)保險機構。改進完善城鄉(xiāng)大病保險風險調(diào)節(jié)機制，明確結余率和盈利率控制標準，結合地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展實際，合理確定籌資標準和保障水平，根據(jù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，合理調(diào)整大病保險起付標準，實現(xiàn)大病保險健康可持續(xù)發(fā)展。不斷優(yōu)化理賠服務流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮精算、風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，加強醫(yī)療費用管控，保障資金安全，增強抗風險能力。

（二）積極發(fā)展小額人身保險和老年人身意外傷害保險。

商業(yè)保險作為市場化的風險分擔機制，可在醫(yī)療保險的基礎上，積極發(fā)展小額人身保險和老年人身意外傷害保險業(yè)務，通過對意外傷害所致的死亡、殘疾等進行保障，與醫(yī)療保險形成優(yōu)勢互補，滿足人們多層次、多樣化的社會保障需求，激發(fā)個人參保的積極性和社會活力，減輕財政壓力，完善社會保障體系。

（三）完善商業(yè)保險機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。

鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構。鼓勵商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，引導醫(yī)療服務需求，加強醫(yī)療費用和風險管控，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾等問題，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的地區(qū)，商業(yè)保險機構要積極配合醫(yī)保管理部門加強對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用管控，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。支持商業(yè)保險機構探索運用股權投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改制。

三、提升管理和服務水平

（一）提升專業(yè)能力。

引導商業(yè)保險機構加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，優(yōu)化人員隊伍結構，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標準，加強人員配備，著力提高醫(yī)療專業(yè)人員配備比例，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。

（二）提高服務質(zhì)量。

引導商業(yè)保險機構進一步做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，與基本醫(yī)保同步實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算。在省商業(yè)健康保險服務平臺試點的基礎上，繼續(xù)推動商業(yè)健康保險的“一站式”賠付。商業(yè)保險機構要運用現(xiàn)代技術手段，發(fā)揮機構網(wǎng)點優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務方式。加強行業(yè)服務評價體系建設，規(guī)范健康保險服務標準。

（三）加強信息化建設。

支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行相關的信息共享。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構加強健康保險信息系統(tǒng)建設，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術，提高對人口健康數(shù)據(jù)分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。

（四）加強監(jiān)督管理。

完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦服務的監(jiān)管制度，建立健全多部門參與的協(xié)同監(jiān)管機制，加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴重的取消經(jīng)辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機關。保險監(jiān)管機構要進一步完善監(jiān)管制度體系，加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。保險監(jiān)管部門要會同商業(yè)保險機構完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

四、保障措施

（一）加強組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

各縣（市、區(qū)）和市級有關部門要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署。在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題，積極促進商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。

（二）完善落實支持政策。

按照國家統(tǒng)一部署，落實企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策、個人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策。鼓勵社會資本投資設立專業(yè)健康保險公司，支持設立健康保險分支機構。各地要統(tǒng)籌考慮健康服務業(yè)發(fā)展需要，擴大健康服務業(yè)用地供給，支持利用存量房產(chǎn)和原有土地保障具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地。

第7篇：醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系范文

××市人民政府辦公室《關于認真做好社會保障基金檢查工作的緊急通知》（延政辦發(fā)[2006]85號）下發(fā)以后，我縣高度重視，立即召開專題會議進行了安排部署，責成由縣人事和勞動社會保障局牽頭，組織財政局、地稅局、就業(yè)管理局、醫(yī)保辦、企業(yè)養(yǎng)老經(jīng)辦中心、機關事業(yè)養(yǎng)老辦、農(nóng)村養(yǎng)老辦等有關部門，對全縣2005年機關事業(yè)養(yǎng)老保險基金、城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險基金、農(nóng)村養(yǎng)老保險基金、失業(yè)保險基金、醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金工作進行了全面自查，現(xiàn)就自查情況總結報告如下：

2005年以來，我縣堅持以科學發(fā)展觀為指導，牢固樹立以人為本的理念，進一步健全完善社會保障體系，全面落實“兩個確?！闭?，加強“三條保障線”的銜接工作，不斷擴大失業(yè)、養(yǎng)老、工傷、生育、醫(yī)療等社會保險覆蓋面

，完善管理制度，強化基金征繳與監(jiān)管，全力提高社會保障能力和水平，推動了社會保障事業(yè)的全面、持續(xù)、協(xié)調(diào)、健康發(fā)展。

一、各項社會保險基金收支情況

（一）養(yǎng)老保險基金

1、企業(yè)職工養(yǎng)老保險基金。2005年，全縣應參保2284人，實際參保2284人，參保率達100%。征繳保險基金765.11萬元，收入戶利息收入48.95萬元，支出戶利息收入0.02萬元，共支出126.82萬元。截止2006年6月30日，基金存儲309.05萬元，其中支出戶存儲2.45萬元，收入戶存儲306.6萬元。

2、機關養(yǎng)老保險基金。2005年，全縣參保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人

，自收自支事業(yè)單位在職職工131人，離退休人員24人。應收保險基金266.53萬元，實際收繳276.06萬元，利息收入7.31萬元，異地轉(zhuǎn)移收入1.99萬元。共支出40.11萬元，其中支付離退休人員養(yǎng)老金39.97萬元，異地轉(zhuǎn)移支出0.096萬元，退保0.044萬元。經(jīng)查，2005年底，全縣機關養(yǎng)老保險基金結存1445.58萬元，其中財政專戶1300.31萬元，基金收入戶91.27萬元，購買國債54萬元。截止2006年6月30日，基金結存1640.19萬元，其中財政專戶1516.52萬元，基金收入戶89.93萬元，支出戶14.74萬元，購買國債19萬元。

3、農(nóng)村養(yǎng)老保險基金。全縣參加農(nóng)村養(yǎng)老保險3346人

，共收繳保險費6.56萬元，收繳工作已于2000年停止。截止2005年底，全縣農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基金累計結余93.33萬元，利息收入0.23萬元，共有10人領保，領保金額為451.56元；有12人退保，退保金額4712.54元。經(jīng)查，現(xiàn)存儲基金93.08萬元，其中財政專戶存款92.64萬元，支出戶存款0.44萬元。

（二）醫(yī)療保險基金

2005年，全縣醫(yī)療保障應參保人數(shù)為8593人，實際參保人數(shù)為7803人

，參保率達91%。共征繳醫(yī)療保險基金780.62萬元，其中個人帳戶繳納191.89萬元，統(tǒng)籌基金繳納474.52萬元，大病互助基金繳納114.21萬元。支出醫(yī)療保險基金499.94萬元，其中醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出232.76萬元，醫(yī)療保險個人帳戶基金支出213.12萬元，大病互助基金支出54.06萬元。2005年結余基金280.68萬元，利息收入6.73萬元，累計結余基金996.9萬元。截止2006年6月30日，全縣醫(yī)療保險基金存儲1533.25萬元，其中收入戶存款116.78萬元，支出戶存款45.54萬元，財政專戶存款1370.93萬元。

（三）工傷保險基金

我縣工傷保險啟動于2004年。全縣工傷保險應保人數(shù)1934人，實際參保人數(shù)1902人，參保率達98%。實際繳費基數(shù)1711.8萬元。2005年，應收繳工傷保險基金10萬元，實際收繳1.38萬元，利息收入55元，累計結余1.46萬元。截止2006年6月30日，共存儲工傷保險基金2.9萬元。

（四）生育保險基金

我縣生育保險啟動于2004年。全縣生育保險應保人數(shù)5031人，實際繳費基數(shù)4849.2萬元。2005年，應收繳生育保險基金17萬元，實際收繳20萬元，利息收入426元，共支出11.09萬元，累計結余18.8萬元，其中當年結余8.91萬元。截止2006年6月30日，共存儲生育保險基金13.9萬元。

（五）失業(yè)保險基金

2005年，全縣共有企事業(yè)參保單位265個，參保人數(shù)6001人，征繳失業(yè)保險費25.81萬元，支出戶利息收入85.1元，全年未支出。2006年，全縣共有企事業(yè)參保單位265個，參保人數(shù)6001人，已征繳失業(yè)保險費24.69萬元，支出戶利息收入139元。今年1—10月份，共發(fā)放失業(yè)保險金19.4萬元，醫(yī)療補助8950.5元，購買支票20元。截止2006年6月30日，支出戶共存款3.6萬元。

（六）地方稅務局社會保險基金

2005年，全縣社會保險基金征收任務738萬元，其中養(yǎng)老保險費688萬元，失業(yè)保險費50萬元，實際征收入庫社會保險基金801萬元，占計劃任務的108.5%。2006年，

全縣社會保險基金征收任務970萬元，其中養(yǎng)老保險費897萬元，失業(yè)保險費73萬元。今年1—10月份，已完成征收任務539.44萬元，占計劃任務的55.6%。

二、加強社會保險體系建設，提高社會保障能力

（一）強化工作措施，穩(wěn)步擴大社會保險覆蓋面。按照“應保盡保，全面保障”的原則，全面落實“兩個確?！闭?，切實加強“三條保障線”的銜接，進一步擴大養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等社會保險覆蓋面，

在鞏固國有、集體企業(yè)參保成果的基礎上，大膽突破現(xiàn)有社會保障制度的“盲區(qū)”，積極探索建立覆蓋多種形式就業(yè)人員、復雜勞動關系人員的社會保障制度和辦法，認真研究弱勢群體、困難群眾的社會保險問題，不斷將各類企業(yè)和人員納入保障范圍，全面提高了社會保障能力和水平。養(yǎng)老保險重點向個體私營企業(yè)、自由職業(yè)者及其他企業(yè)臨時用工擴展覆蓋；失業(yè)保險向機關事業(yè)單位擴面；醫(yī)療保險重點向靈活就業(yè)人員擴展；工傷、生育保險向高危特種行業(yè)以及進城務工人員覆蓋。通過擴面覆蓋，社會保險體系基本實現(xiàn)了資金來源多元化、社會保險制度化、管理服務規(guī)范化，有效地保障了職工在退休、失業(yè)、患病、工傷、生育時的基本權益，在維護改革發(fā)展穩(wěn)定大局中發(fā)揮了社會“安全網(wǎng)”和經(jīng)濟“減震器”的作用。同時，積極開展下崗職工基本生活保障向失業(yè)保險并軌工作，為斷保職工接續(xù)了養(yǎng)老保險關系。

（二）加強基金征管，確保各項社會保險基金平穩(wěn)運行。加強社會保險基金的征繳與管理，是提高基金支付能力的有效舉措

。為此，我們根據(jù)省、市有關要求，不斷完善制度，切實加強各項社會保險基金的征繳與管理，增強各項保險基金的支撐能力，積極推進參保人員社會化管理服務工作?？h財政不斷優(yōu)化財政支出結構，加大對社會保險資金的投入，足額預算黨政事業(yè)單位醫(yī)療、失業(yè)、生育保險費，確?；鹱泐~收繳。地稅部門和各基金管理單位充分發(fā)揮職能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，確保年度征繳任務的順利完成?？h人事和勞動社會保障部門認真貫徹執(zhí)行《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，加大繳費基數(shù)稽核力度，依法實施征繳，做到了應繳盡繳。同時，加大社會保險基金監(jiān)督力度，堅持把企業(yè)申報與稽查、稽核有機結合起來，制止和杜絕了虛報、漏報、瞞報、少報現(xiàn)象。積極開展社會保險基金的專項監(jiān)督檢查，確保了社會保險基金的安全運行。

（三）完善管理制度，提高社會化服務水平。按照“六統(tǒng)一”的原則，全面推行各項社會保險社會化發(fā)放制度，積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的服務。加強醫(yī)療保險管理，建立就醫(yī)流程和工作流程制度，規(guī)范醫(yī)、患、保三方的行為，提高服務質(zhì)量。全面實施《工傷保險條例》，進一步健全完善配套制度，確保了醫(yī)療保險的規(guī)范化運行。積極推行養(yǎng)老保險社會化發(fā)放制度，把企業(yè)離休職工養(yǎng)老保險標準參照機關事業(yè)單位離休人員標準同步提高，基本實現(xiàn)了企業(yè)離退休人員管理服務社會化目標。建立健全了工傷、生育基金規(guī)范運行制度，實行?？顚Ｓ茫?guī)范化操作，有效提高了管理服務水平。

三、加強領導，落實責任，努力推動社會保險事業(yè)健康發(fā)展

一是切實加強組織領導。縣政府成立了由主管副縣長任組長，監(jiān)察、審計、財政、地稅、人事和勞動社會保障等部門主要負責人為成員的社會保障工作領導小組，在人事和勞動社會保障局下設辦公室，由人事和勞動社會保障局局長兼任辦公室主任，專門負責社會保障工作的日常管理、監(jiān)督檢查。全面推行目標管理責任制，縣安監(jiān)局將企業(yè)參加工傷保險工作列入安全生產(chǎn)目標責任管理，與安全生產(chǎn)責任同落實、同考核。

二是健全社會保障網(wǎng)絡。為了滿足社會保障工作的需要，縣上成立了就業(yè)管理局、公療辦、勞動保障事務所、機關事業(yè)統(tǒng)籌辦，配備了專職領導和工作人員，加強社會保障隊伍建設。各相關部門加強協(xié)作，健全完善工作機制，積極為廣大勞動者提供基本保障。

三是強化監(jiān)督檢查。建立了經(jīng)常檢查與突擊督查相結合的工作機制，縣人事和勞動社會保障局組織勞動監(jiān)察執(zhí)法人員，對不按規(guī)定為職工繳納社會保險的單位和企業(yè)，嚴肅查處，限期整改落實。審計部門將機關單位參加社會保險和基金繳納列為單位財務審計和單位領導離任審計的重要內(nèi)容，對不參加社會保險出現(xiàn)相關費用的，嚴肅處理。

四、存在問題

（一）社會保險基金征繳難度大，一些企業(yè)借口改制而拖欠保險費。

（二）社會保險基金管理不夠規(guī)范，監(jiān)管制度建設滯后。

（三）社會保險覆蓋面較小，各項保險體系尚未健全完善，社會化服務水平低。

附：1、《2005年社會保險基金情況匯總表》；

2、《2006年6月30日社會保險基金資產(chǎn)負債表》；

3、《2006年6月30日社會保險基金存儲情況明細表》；

第8篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合實質(zhì)是一種政府高度補貼的自愿性醫(yī)療保險。新農(nóng)合制度從2003年開始試點，到2008年已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數(shù)達到8.3億，全國農(nóng)民累計已有9.24億人次受益，累計補償資金達591億元。新農(nóng)合是一項具有中國特色的、針對農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，它具有以下新的特點：

（一）農(nóng)民自愿

在堅持農(nóng)民自愿參加的基礎上，以家庭為單位繳納合作醫(yī)療保險費，家庭的所有成員享受相應的醫(yī)療保險待遇。參保的農(nóng)民以戶為單位，每人每年交納10元的保險費并存入個人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財政共計40元的補貼，形成社會統(tǒng)籌基金，參保者大病治療所發(fā)生的費用就可以按規(guī)定的標準得到補償。這種做法，一方面，擴大了該項制度的覆蓋面，讓農(nóng)民成為真正的受益者；另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現(xiàn)象，同時也可以最大限度地擴大籌資范圍和基金的整體規(guī)模，提高合作醫(yī)療基金的抗風險能力。

（二）政府做保證

在資金方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%，2009年，全國新農(nóng)合籌資水平達到每人每年100元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標準補助，對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補助；地方財政補助標準不低于40元，農(nóng)民個人繳費增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應不低于中西部地區(qū)。從2010年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標準補助，地方財政補助標準相應提高到60元，農(nóng)民個人繳費由每人每年20元增加到30元。在管理方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首次要求省、市級人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構。在分擔風險方面，新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌或逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡，這就進一步促進了原則性與靈活性的高度結合，醫(yī)療服務水平和基金的互助共濟與抗風險能力得到大大提高。

（三）保障重點明確

在以往實行的合作醫(yī)療中，農(nóng)民積極性不高的一個原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風險能力差。為此，國家制定了相對較高的保障水平，從2009年下半年開始，新農(nóng)合補償封頂線（最高支付限額）達到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，50%的地區(qū)新農(nóng)合住院補償提高了5個百分點。把保障重點放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來的經(jīng)濟損失，避免因患大病而致貧、返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時，在保障大病的基礎上，適當兼顧小病，擴大覆蓋面，進一步減輕農(nóng)民負擔，吸引更多農(nóng)民參加。從2008年開始，政府部門積極推進門診統(tǒng)籌，加大門診統(tǒng)籌力度，把保障的重點由大病起步逐漸向門診小病延伸，擴大大病統(tǒng)籌的一些門診慢性病種。

二、建立健全新的管理體制

（一）建立新的籌資體制

新農(nóng)合強調(diào)政府是籌資的主體，地方財政補助標準提高到60元，但在實際運作中，政府對新農(nóng)合的投入比例較低。特別是縣鄉(xiāng)財政困難，負債過重，無法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農(nóng)民負擔。有些省市規(guī)定，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點醫(yī)療機構門診看病，只能得到約20%的醫(yī)療費減免，而參保者到縣級以上定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)沒有任何補償?？梢?，新農(nóng)合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農(nóng)民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農(nóng)合的過程中，籌資成本由政府或衛(wèi)生部門承擔，由此造成一些政府部門工作缺乏主動性。地方政府投入不足，集體經(jīng)濟投入部分也難以及時足額到位。為改變上述現(xiàn)象，首先，各級政府應進一步加大對新農(nóng)合的投入比例，在財力允許的情況下，建立新農(nóng)合專項資金制度。按2006年底參保農(nóng)民4.1億人，每人每年補償40元計算，共需164億元，這約占2006年國民生產(chǎn)總值的0.08%、國家財政收入的0.4%，即使提高到每人60元，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟發(fā)展水平，政府也有能力增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補貼。比如，石家莊市政府就單獨拿出一部分錢在新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之外又實行大病補助，收到了很好的社會反響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)，將符合條件的民營醫(yī)院逐步納入到醫(yī)保體系中，充分利用社會閑置資金，解決政府投入不足以及公共醫(yī)療設施缺乏的現(xiàn)狀。其次，降低新農(nóng)合運行成本。新農(nóng)合是以縣為單位統(tǒng)一審核報銷，目前我國農(nóng)村實行由保險公司派專管員負責對到外地公立醫(yī)院醫(yī)療機構就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費用的審核和補償，而農(nóng)民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣級單位設立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機構人員和辦公經(jīng)費都列入財政預算，這增加了縣鄉(xiāng)政府的財政負擔。為了減輕財政壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機構，最終又將轉(zhuǎn)嫁給患者，無形中浪費了國家大量資財，也降低了對農(nóng)民的保障水平，因此，必須降低新農(nóng)合的運行成本。比如，可以讓保險公司參與進來，由保險公司設立結報補償服務中心，建立起有效的運作機制，同時加強風險管控，降低新農(nóng)合運行成本。吉林省通化市二道江區(qū)在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，將基金委托給中國人壽二道江支公司全權管理，從而將“新農(nóng)合”運行成本降低了90%。

（二）合理調(diào)整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線，擴大補償范圍

從2009年起，河北省新農(nóng)合年最高報免額度提高到3萬元，但由于此制度中的大病補償不是病種補償，而是以醫(yī)療機構級別來確定補償標準，鄉(xiāng)級住院補償比例為70%—80%、縣級為60%—70%、縣級以上為45%—60%。受基層醫(yī)療部門醫(yī)療條件和手段的限制，部分大病患者不敢到這些醫(yī)院就醫(yī)，只能到報銷比例低的大醫(yī)院就醫(yī)，再加上部分所用藥物及檢查項目不在報免范圍內(nèi)，直接導致報銷基數(shù)大大減小，最后拿到手的報銷費用也不過總費用的40%。以石家莊市為例，2007年1—6月，石家莊市住院補償比例為29%，但仍高于全省平均水平28%，這個比例體現(xiàn)不出新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“大病救助為主”的精神，也無法從根本上解決農(nóng)民特別是困難農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財力雄厚的城市，住院補償率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理監(jiān)督體制建設

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是由人力資源及社會保障局主管，或新組建的一個獨立機構（直接隸屬于地方政府）來管理；三是由商業(yè)保險公司參與管理。由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛(wèi)生、財政、民政部門，而審計、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計生、藥品監(jiān)督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫(yī)療的組織管理體系中，在宏觀上沒有形成符合農(nóng)村社會發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策體系。衛(wèi)生、財政、審計、監(jiān)察等相關部門沒有形成定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行內(nèi)部及外部審計的監(jiān)督機制。一方面，各級衛(wèi)生行政部門應該加大對定點醫(yī)療機構的管理力度，采取有效措施，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務，遏制農(nóng)村醫(yī)藥費用不合理增長。比如，陜西省進行了新農(nóng)合單病種限額支付改革，減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費用負擔。我們認為，一要建立定點醫(yī)療機構準入和退出制度，引入競爭機制。二要各級衛(wèi)生行政部門加強對定點醫(yī)療機構的日常管理和監(jiān)督，采取定期和不定期的方式，將定點醫(yī)療機構做好新農(nóng)合工作情況納入到日常工作考核指標體系。三要建立由參合農(nóng)民組成的監(jiān)督小組與新農(nóng)合經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的服務情況和管理狀況進行不定期評議的制度，并完善監(jiān)督機制。對評議不合格或排名最后的醫(yī)療機構，要取消其定點資格。四要對經(jīng)常違反規(guī)定給病人亂開大檢查和大處方的醫(yī)生進行懲處，除了吊銷其處方權外，還應該以通告的形式告知參合農(nóng)民，從社會輿論的角度來遏制這種不良風氣的盛行。另一方面，建立健全監(jiān)管制度，健全社會監(jiān)督、審計監(jiān)督等機制。一是徹底管好農(nóng)民的“保命錢”。合作醫(yī)療基金是參合農(nóng)民的“保命錢”，管好用好是新農(nóng)合工作的中心環(huán)節(jié)?；鹨?guī)模越來越大，監(jiān)管任務也越來越重。四川省人民檢察院的一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2008年1月—12月，四川省檢察機關立案查辦涉及“新農(nóng)合”職務犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬元，詐騙“新農(nóng)合”基金的犯罪案件也達到40件82人，這些犯罪案件嚴重損害了農(nóng)民利益。為此，要嚴格落實和執(zhí)行好基金財務管理與政務公開制度，各省、市、縣財政、監(jiān)察、審計等有關部門要切實加強對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督力度，建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度，形成有效的監(jiān)管機制，嚴禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫(yī)療基金。二是加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，完善對醫(yī)療機構的立體化監(jiān)督體制。當前的監(jiān)督主要有審計監(jiān)督和財務基金管理制度，這些只是技術監(jiān)督，還要發(fā)揮社會力量來進一步強化監(jiān)督，形成一個立體的監(jiān)督網(wǎng)。比如，建立醫(yī)療報銷公示制度和患者回訪制度。同時，還要引入社會評價機制，比如，有些地方定期公布縣級醫(yī)院所用藥品報銷的比例范圍。三是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報外，還可以采用不定期抽查、聘請農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等，加強對醫(yī)療服務提供者的監(jiān)督。

（四）建立預警機制

監(jiān)察、人事、衛(wèi)生、財政等相關部門聯(lián)合制定對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行行政處罰的有關規(guī)定或制度，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務和藥品價格外，還應該建立醫(yī)藥費用警告與通報機制，嚴格控制參合農(nóng)民自負醫(yī)藥費用比例，把醫(yī)藥費用控制成效列入新農(nóng)合考核評價的重要內(nèi)容；要重點對藥價進行監(jiān)管，確保定點醫(yī)療機構間藥價的統(tǒng)一。同時，對不按規(guī)定核實參加新農(nóng)合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄或藥品目錄；使用自費或貴重藥品及進行特殊檢查或治療不告知；不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農(nóng)合基金；截留病人，不及時轉(zhuǎn)診延誤治療；“搭車”開藥或更換診療項目和藥品等行為；依法依紀進行處理或處罰。

第9篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系范文

[關鍵詞]職工；生育保險；對策

[中圖分類號]F274 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）13-0073-02

1 生育保險政策實施中存在的問題

1.1 對生育保險認識不到位

一是職工對生育保險認識不到位。一方面處于非生育階段的職工認為繳不繳納生育保險與自己沒有關系，自己也不能從生育保險中得到補償，只要繳納了養(yǎng)老、醫(yī)療等保險就可以了。另一方面處于生育階段的職工對其自身享有的受法律保護的特殊權益缺乏了解，很多婦女認為生育孩子是自己個人的事情，用人單位能夠給產(chǎn)假已經(jīng)很不錯了，根本沒有考慮企業(yè)還應該為其參保生育保險，也不奢望在生育期間可以享受生育保險待遇。二是參保單位對生育保險認識不到位。生育保險在五大保險中無論從資金規(guī)模上還是從受益對象上都屬于“小”險種，未能引起足夠重視，認為養(yǎng)老保險保障了其員工退休后的基本生活；醫(yī)療保險解決了職工患病的部分醫(yī)療費用；工傷保險為企業(yè)降低了風險。而生育保險只對生育的職工有一定的補償，其他職工沒有享受到實惠。加上職工本身也認識不到位，對參加生育保險要求不強烈，就形成了重養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷，輕生育的偏見觀念，只繳納其他社會保險，不繳納生育保險，或只為部分職工繳納生育保險的局面。

1.2 生育保險的保障水平偏低

生育保險待遇保障水平要與社會發(fā)展相適應，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，應該結合實際情況，合理制定生育保險待遇的支付標準，逐步提高支付水平，切實保障生育婦女和家庭的醫(yī)療需求和基本生活待遇。目前，生育保險科目相對單一，結構不夠合理，生育保險待遇水平仍有較大提升空間，無論是生育保險知識普及，還是生育保險待遇的優(yōu)化等方面，生育保險工作仍然大有潛力。

1.3 生育保險金結余現(xiàn)象嚴重

“以支定收，收支平衡”是生育保險基金運行的基本原則，即需要支出多少待遇，就收入多少基金，基金收入由支出來決定，而從生育保險工作的實際情況來看，由于目前生育率處于逐年降低趨勢，但生育保險基金提取比例卻多年保持不變，伴隨工資總額的增長，生育保險基金提取數(shù)額不斷增加，而待遇支付水平偏低，導致生育保險基金結余比較多，參保單位負擔過重。

1.4 生育醫(yī)療費用給付控制難

生育醫(yī)療費用給付控制是目前矛盾比較集中而又最難解決的問題，由于目前的醫(yī)療體制不甚完善，各類額外的醫(yī)療費用大幅度增長，社會保險部門事實上很難對生育醫(yī)療費用進行控制。目前，生育醫(yī)療費用主要有以下幾種給付方式：

一是按照診療項目審核報銷的方式，由于對醫(yī)療機構缺乏有效的監(jiān)督、制約機制，社會保險部門審核扣除的各種不合理費用都轉(zhuǎn)嫁到了參保職工身上，一定程度上給參保職工造成不必要的經(jīng)濟負擔，進而影響了職工對生育保險制度改革的認可程度。二是一次性定額支付方式。即以順產(chǎn)、難產(chǎn)為標準，定額支付一定數(shù)額的生育醫(yī)療費。這種給付方式易于操作，能夠控制生育醫(yī)療費用的快速上漲，但是難以應付特殊情況下（如高危妊娠、產(chǎn)時大出血以及有妊娠合并癥）對生育婦女的保障，不符合生育保險的目的。三是生育醫(yī)療費由社會保險部門與定點醫(yī)院直接結算。這種給付方式能夠有效地控制生育醫(yī)療費的不合理支出，減輕參保職工的不合理負擔。但是如果對醫(yī)療機構的考核、管理、監(jiān)督措施不到位，他們?yōu)閰⒈Ｂ毠に峁┑脑\療服務質(zhì)量有可能打折扣，從而在一定程度上損害生育職工的合法權益，另外，確定科學合理的、“醫(yī)?！彪p方都能接受的生育醫(yī)療費結算標準難度較大。

2 改進生育保險制度的對策建議

2.1 進一步擴大生育保險的參保范圍

加大宣傳力度，多渠道、多形式地宣傳生育保險方面的政策和法律法規(guī)，宣傳參加生育保險對國家、企業(yè)及職工的重要意義，提高職工對生育保險的認知度，糾正重養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷，輕生育的偏見觀念，加強對企業(yè)法人及企業(yè)勞資人員的宣教和培訓力度，使其了解和掌握生育保險的政策法規(guī)，消除其對生育保險存在的偏見，避免逃避參保以及其他侵害職工合法權益情況的發(fā)生。將企業(yè)全體員工及從事自由職業(yè)的育齡婦女全部納入生育保險的保險對象，從事自由職業(yè)的育齡婦女，可以以個人名義向社會統(tǒng)籌機構繳納生育保險費；針對年輕人流動性頻繁，就業(yè)不穩(wěn)定的實際，出臺生育保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，解決因流動而發(fā)生的“斷?！爆F(xiàn)象。

2.2 逐步提高生育保險保障水平

（1）逐步擴大生育保險覆蓋范圍。一是將覆蓋范圍擴大到已繳納過生育保險而又失業(yè)的婦女，只要她曾參加過生育保險，就應當享受生育保險待遇。二是重視男職工的生育保險權利，逐步建立“男職工育兒假”，給予男職工一定的生育補貼和待遇。三是適當調(diào)整享受生育保險待遇的條件，考慮到非婚懷孕、生育現(xiàn)象的增多，本著“以人為本”的原則，適時將非婚懷孕、非婚生育的參保人員，納入享受生育保險待遇范圍；縮短享受生育保險待遇的參保時間，為防止用人單位投機性參保，可將享受生育保險待遇的參保時間規(guī)定為6個月左右，參保時間不足的，按比例支付生育保險待遇。

（2）合理確定待遇支付項目，提高支付標準。在生育保險政策啟動之初，生育保險待遇支付項目及支付標準，根據(jù)基金收繳情況，量力而行是正確的，但是，生育保險基金有了足夠積累時，應當將生育保險的功能擴展，不應該一成不變，應當將與生育有關的婚檢費用、不孕不育治療費用、保胎治療費用、新生兒醫(yī)療費用、哺乳期醫(yī)療保健、陪護費用等納入生育保險基金支付范圍，生育保險應當向產(chǎn)前、產(chǎn)后傾斜和延伸，尤其是產(chǎn)前檢查和生殖保健項目的增加，進一步提高生育醫(yī)療費用和生育津貼補助標準，用完善的生育保險政策、高水平的生育保險待遇來提高企業(yè)及職工參加生育保險積極性。

（3）建立科學的生育保險基金管理體系。針對生育保險基金結余逐年遞增的實際，一是需要對生育保險基金的收支進行科學的調(diào)查和定量分析，確定影響基金結余量的具體因素，嚴格按照“以支定收，收支平衡”的原則管理基金的收支，確定合理的繳費比例和支付標準；二是企業(yè)繳納的生育保險基金，在扣除生育保險基金實際支付額、社會調(diào)劑金、風險備用金后，當年有結余的，由社會保險機構按實際結余額予以全額返還給企業(yè)，降低基金結余率，減輕參保企業(yè)負擔。

（4）規(guī)范生育醫(yī)療費用結算辦法 。針對生育醫(yī)療費用給付控制難的實際，逐步制定合理方便的生育醫(yī)療費用結算辦法，以確保參保者既能充分享受生育保險待遇，又能有效杜絕生育保險基金的不合理開支。目前，國際上通常采用的生育醫(yī)療費用結算辦法有：按病種付費、按項目付費、按人頭付費等，每種結算辦法各有利弊。因此，積極探索適合本地區(qū)、本企業(yè)生育醫(yī)療費用結算辦法，是解決生育醫(yī)療費用給付控制難的關鍵。比如我們油田現(xiàn)行的生育醫(yī)療費用“雙定”辦法（即女職工到定點醫(yī)院生育，社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院實行定額結算），雖然達到了簡化手續(xù)、方便生育職工就醫(yī)，控制生育醫(yī)療費不合理支出的雙重效果，但是在科學合理的測算生育醫(yī)療費結算標準、定點醫(yī)療機構生育診療質(zhì)量和服務質(zhì)量考評體系及監(jiān)督監(jiān)管制度建設、定點醫(yī)療機構公開招標等方面，還需要進行完善和規(guī)范，產(chǎn)前檢查費用、計劃生育手術費用，還未納入“雙定”辦法范圍，因此，要加快制定、完善和規(guī)范符合實際的生育醫(yī)療費用結算辦法，保證生育醫(yī)療費用及時、準確給付，保障生育保險有序、健康、穩(wěn)定地發(fā)展。

一個地區(qū)或企業(yè)在一定時期對生育行為提供保障的范圍、對象、項目內(nèi)容和保障水平，都將通過生育保險制度具體體現(xiàn)出來，對于生育保險制度出現(xiàn)的問題，我們無法回避和漠視，只能采取積極的態(tài)度和措施去應對，盡快建立與經(jīng)濟發(fā)展相適應的生育保險模式，規(guī)范生育保險管理行為和職責，確立有效的管理制度，才能從根本上促進和諧社會的發(fā)展。

參考文獻：