醫(yī)保信息結(jié)算管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
(一)加強計算機信息的開發(fā)與維護，確保會計信息的質(zhì)量、安全和完整
湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)?；鸬臅嫼怂阋呀?jīng)全面實現(xiàn)電算化，由此既保證會計工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)?；鸷怂愕幕A(chǔ)工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。
(二)住院醫(yī)療費支付過程中加強財務(wù)審核，搞好財務(wù)結(jié)算，達到管理基金的目的
作為一名合格的勞動保障部門的財務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進行財務(wù)審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進行結(jié)算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對于出現(xiàn)異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。
二、充分發(fā)揮財務(wù)審核作用，實現(xiàn)基金管理目標(biāo)
隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風(fēng)險。這對當(dāng)前我國醫(yī)保基金的管理提出了更高的要求。首先，相關(guān)管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務(wù)審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務(wù)監(jiān)督切實發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達到收支平衡的時候，醫(yī)保財務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。
三、總結(jié)
第2篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
1病案與醫(yī)療保險的關(guān)系
病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細(xì)內(nèi)容。因此,在醫(yī)療保險活動中病案對核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時對醫(yī)療保險行業(yè)來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評價以及制定和修訂病種醫(yī)療保險費用標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù),有利于醫(yī)療保險審核和特殊病種的費用分析,對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報銷范圍的病種項目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內(nèi)容是否真實、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)療保險工作順利進行的保障,也有效促進病案質(zhì)量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補互助關(guān)系。
2病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險的影響
2.1直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確
醫(yī)療保險按病種實行“動態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎(chǔ)上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫(yī)療保險費用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),疾病分類工作非常重要,要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,病案管理不嚴(yán)、質(zhì)量不高,往往給醫(yī)療保險病種結(jié)算帶來不良的后果。
2.2有利于醫(yī)療保險費用核實
醫(yī)保人員在報銷醫(yī)療費用時如果是按病種結(jié)算,那么醫(yī)療保險機構(gòu)在管理方面需面對著一個較為困難的問題,就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費用核算,特別是各種病種醫(yī)療費用隨著時間和物價指數(shù)的變化而變化,醫(yī)療保險機構(gòu)的費用標(biāo)準(zhǔn)也要在一定時期內(nèi)進行調(diào)整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質(zhì)量管理工作,利用病案中記錄的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)參數(shù)對醫(yī)保病人醫(yī)療費用進行綜合測算,才能更好地了解其費用使用情況,逐一進行核實,從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益。
3提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施
3.1嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)
3.1.1保證紙質(zhì)病案規(guī)范化
病案書寫質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險行業(yè)的重要保障。病案是參保人員發(fā)生意外或疾病后,記錄著醫(yī)保病人從入院到出院的所有信息。保險機構(gòu)通過病案調(diào)查了解病人致殘及發(fā)病情況、病情嚴(yán)重程度、治愈情況、各項費用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報告單是否與病情相符等等一系列醫(yī)療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數(shù)額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關(guān),認(rèn)真核對醫(yī)保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號及醫(yī)保號不能空白或偽造。對醫(yī)師所寫的各項記錄、檢查、醫(yī)囑進行核查,看記錄是否真實、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質(zhì)量問題,以高要求高標(biāo)準(zhǔn)提高病案書寫質(zhì)量,對檢查過程中出現(xiàn)的問題,要及時更正補充,確保紙質(zhì)病案的真實有效[2]。
3.1.2嚴(yán)格落實質(zhì)控管理
為了適應(yīng)醫(yī)療保險制度發(fā)展,醫(yī)院必須有針對性地加強病案管理和病案書寫質(zhì)量,實行科學(xué)合理的管理,重點強化各項質(zhì)控制度和要求的落實,才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平,在病案質(zhì)控管理工作中,落實三級責(zé)任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵,也是提供病案窗口服務(wù)和減少醫(yī)療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師的簽字認(rèn)可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質(zhì)檢的合格。其次,醫(yī)院職能管理部門是保證病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié);醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院質(zhì)量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對每一份病案進行例行檢查,特別是醫(yī)保病案要進行定期或不定期檢查,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,確保醫(yī)保管理相關(guān)制度得到貫徹和落實,針對病案中普遍存在的問題進行專項檢查,將病案質(zhì)量監(jiān)控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質(zhì)病案的供應(yīng)到電子病案的遠程共享都必須確保病案質(zhì)量控制在醫(yī)療保險中的作用。
3.1.3重視病案的修改反饋
一份完整的病案需經(jīng)過收集、整理、編碼、統(tǒng)計、保管和利用等步驟,必須重視每一個環(huán)節(jié)操作,特別是病案管理人員及病案質(zhì)控員檢查病案時對病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補充,這一過程貫穿整個病案質(zhì)量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發(fā)現(xiàn)的;有的是在整理過程中發(fā)現(xiàn)的;有的是在歸檔后被抽查發(fā)現(xiàn)的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質(zhì)量的提高。因此,必須重視病案的返修,強化病案的環(huán)節(jié)檢查,及時向臨床科室反饋存在的問題,提出改進的辦法,為醫(yī)療保險、工傷事故、傷殘鑒定等社會服務(wù)提供了質(zhì)量保障[3]。
3.2保證電子病案信息質(zhì)量
3.2.1建立病案信息資源庫
病案電子化發(fā)展是時代的趨勢,也是病案管理工作的必然。目前隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展,醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展,檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費用,關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟利益[3]。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切,在紙質(zhì)病案管理的基礎(chǔ)上,將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息,以計算機管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫,對具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)查詢,如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費用的比例和構(gòu)成,自付費用的構(gòu)成等,為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。強化電子病案質(zhì)量管理,適應(yīng)醫(yī)保制度改革對醫(yī)院尤其重要。
3.2.2實現(xiàn)醫(yī)保電子病案的遠程共享
遠程醫(yī)療是目前各大醫(yī)院紛紛開展的全新醫(yī)療服務(wù),也是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢。隨之而來的是由遠程醫(yī)療產(chǎn)生的電子病案,特別是醫(yī)保病人的遠程醫(yī)療病案,必須認(rèn)真仔細(xì)地做好收集、整理與相應(yīng)證明手續(xù),確保遠程醫(yī)療資料的準(zhǔn)確性、客觀性和科學(xué)性,如遠程手術(shù)指導(dǎo)視頻、醫(yī)療費用、電子病案傳真等,其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對遠程電子病案進行整理分類及計算機錄入工作時,也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫目錄內(nèi),對以后資料的查詢、醫(yī)療保險取證以及處理醫(yī)療糾紛尤為重要。醫(yī)保電子病案的遠程共享對實現(xiàn)病人遠程查詢提供了便利,也為醫(yī)療遠程診治開拓了新的病案管理領(lǐng)域。
3.3建立病案質(zhì)量管理制度
病案管理人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。對病案書寫資料的準(zhǔn)確性、真實性和科學(xué)性進行審核,加強病案質(zhì)量的檢查。同時嚴(yán)格遵循病人出院后24小時內(nèi)回收病歷,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個別科室抽查相結(jié)合的方法,定期與臨時檢查相結(jié)合,嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度,對病案書寫質(zhì)量進行考評打分,考核科室病案質(zhì)量,并與科室以及個人獎懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質(zhì)量作為目的,妥善保管病案,完整真實地提供病案,確保病案在醫(yī)療保險中具有的經(jīng)濟價值和切實的證據(jù)作用。
3.4完善病案借閱制度
第3篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
(一)征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因
1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報我國基本醫(yī)療保險費用的繳納單位必須如實上報企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫(yī)療保險費用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個體利益的驅(qū)使，少報員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報工資基數(shù)的現(xiàn)象。
2.“單基數(shù)”的繳納形式所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進隊在職人員進行醫(yī)療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險的機會帶動企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問題。
3.“斷保期”可能發(fā)生企業(yè)在改革發(fā)展過程中會出現(xiàn)人員的變動，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進而資金就會出現(xiàn)流失現(xiàn)象
(二)征繳環(huán)節(jié)完善政策，強化財務(wù)審核，提高征繳率
1.相關(guān)部門強化基本工資審核企業(yè)醫(yī)療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業(yè)或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫(yī)療保險財務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關(guān)部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險后續(xù)工作的順利進行。
2.加強宣傳工作相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴大醫(yī)療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險的資金來源，同時擴大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。
3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費政策企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財務(wù)工作人員必須面對當(dāng)前社會的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費，提高醫(yī)?；鸬恼骼U率。
二、基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)財務(wù)審核的實踐與探討
(一)加強計算機信息的開發(fā)與維護，確保會計信息的質(zhì)量、安全和完整
湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)?；鸬臅嫼怂阋呀?jīng)全面實現(xiàn)電算化，由此既保證會計工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)?；鸷怂愕幕A(chǔ)工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。
(二)住院醫(yī)療費支付過程中加強財務(wù)審核，搞好財務(wù)結(jié)算，達到管理基金的目的
作為一名合格的勞動保障部門的財務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進行財務(wù)審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進行結(jié)算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對于出現(xiàn)異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。
三、充分發(fā)揮財務(wù)審核作用，實現(xiàn)基金管理目標(biāo)
隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風(fēng)險。這對當(dāng)前我國醫(yī)?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊?。首先，相關(guān)管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務(wù)審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務(wù)監(jiān)督切實發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達到收支平衡的時候，醫(yī)保財務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。
四、總結(jié)
第4篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
一、進行醫(yī)?；鹭攧?wù)內(nèi)部控制制度的完善具有的實際意義
具體有以下幾點：其一，進行醫(yī)?；鸬呢攧?wù)內(nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其二，能夠借用對相關(guān)的醫(yī)保財務(wù)的內(nèi)部控制制度的建設(shè)，有利于提升最高管理層進行標(biāo)準(zhǔn)化以及制度化水平的提升。其三，對于基金風(fēng)險的防范具有積極的意義。
二、分析醫(yī)?；鹭攧?wù)內(nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀
（一）醫(yī)?；鸹I集方式相對較多，難以統(tǒng)一管理
醫(yī)?；鹗绽U方式多種多樣，醫(yī)?；鹕婕暗墓芾聿块T相對較多，并且需要走的流程也十分復(fù)雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現(xiàn)延遲等問題，導(dǎo)致醫(yī)?；鸸芾硐鄬щy。
（二）醫(yī)保基金增值能力相對較低，難以保障基金收支平衡
醫(yī)?；鸬脑鲋的芰κ钟邢?，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)保基金收支主要是由醫(yī)保管理機構(gòu)獨自運作，而地方相關(guān)財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經(jīng)濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。
（三）醫(yī)?；鸹I集成本相對較高
醫(yī)保基金籌資成本相對較高，有些地方區(qū)域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問題。
（四）管理方式仍然不夠完善
由于醫(yī)?；鹗绽U程序與流程相對復(fù)雜，因此可能會產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財務(wù)對賬制度仍然不夠完善，會計核算業(yè)務(wù)量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應(yīng)當(dāng)及時對醫(yī)保基金進行調(diào)整與管理，加快會計電算化與網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從而保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行。
三、完善醫(yī)?；鹭攧?wù)內(nèi)部管理制度的應(yīng)對策略
（一）增強對基金籌集的監(jiān)督和管理，確?；鸱€(wěn)定運行
應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)與基金財務(wù)政策對醫(yī)保基金財務(wù)進行嚴(yán)格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構(gòu)建完善的監(jiān)督管理機制和體系，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺，通過網(wǎng)絡(luò)平臺監(jiān)測醫(yī)療基金的動態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺能夠定期監(jiān)測醫(yī)保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎(chǔ)權(quán)利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡(luò)平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細(xì)更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當(dāng)出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國家法律法規(guī)行為時，應(yīng)當(dāng)立即進行追查，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。
（二）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡
根據(jù)我國當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展的實際狀況，制定相應(yīng)的醫(yī)?；鸨Ｗo政策，使得醫(yī)?；鹗褂门c支出更加規(guī)范化，制定處罰標(biāo)準(zhǔn)，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)處罰當(dāng)事人。與此同時，還應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保組織機構(gòu)進行定期或者不定期檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時應(yīng)當(dāng)立即進行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀(jì)行為。當(dāng)出現(xiàn)問題時地方相關(guān)財政部門與政府部門應(yīng)當(dāng)和銀行進行相互協(xié)調(diào)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好醫(yī)保基金管理業(yè)務(wù)。對于醫(yī)?；鸬氖褂门c分配都應(yīng)當(dāng)加強管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結(jié)余等狀況，維持著基金收支平衡。
（三）提高資金投入力度并建立健全財務(wù)審查機制
地方相關(guān)政府部門與財政部門應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業(yè)等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務(wù)賬簿更加準(zhǔn)確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務(wù)內(nèi)審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應(yīng)當(dāng)不定期的核實醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)以及報銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保障財務(wù)支出與收入符合真實狀況，從而確保醫(yī)保基金穩(wěn)定且健康運行。
（四）積極推行會計電算化在財務(wù)管理中的應(yīng)用
積極推動會計電算化在財務(wù)管理上的應(yīng)用，讓財務(wù)管理與核算更加的快捷和準(zhǔn)確。會快電算化管理使得會計核算更加的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于提升財務(wù)管理的基本水平。由于醫(yī)?；鹳Y金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務(wù)量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準(zhǔn)確的處理財務(wù)信息，規(guī)范財務(wù)憑證填制。因此，各大區(qū)域應(yīng)當(dāng)積極推行會計電算化，使得財務(wù)管理工作趨向于網(wǎng)絡(luò)信息化。
第5篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險管理；信息化技術(shù)；應(yīng)用
醫(yī)保定點醫(yī)院、醫(yī)療保險中心與分中心是醫(yī)療保險管理體系當(dāng)中的重要組成部分，在醫(yī)療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保政策。必須要強化醫(yī)療保險管理工作，積極地貫徹落實醫(yī)保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務(wù)。因為醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發(fā)展，就應(yīng)該形成共贏的局面，并保證合作關(guān)系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術(shù)來開展醫(yī)療保險管理工作，不斷創(chuàng)新管理的模式，這樣不僅能夠規(guī)范醫(yī)療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫(yī)療保險制度。
1信息化技術(shù)在醫(yī)療保險管理工作中的應(yīng)用
1.1增強管理效果
對醫(yī)療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫(yī)保管理工作的效率，節(jié)省醫(yī)療費用。在醫(yī)保管理工作中充分利用信息化技術(shù)，不僅能夠構(gòu)建費用控制的系統(tǒng)，而且還可以對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行詳細(xì)地分析，對評價指標(biāo)進行對比，進而真實地反映出醫(yī)療服務(wù)的水平，有效地控制醫(yī)療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫(yī)院實際的情況，科學(xué)合理地采用管理方式，加大監(jiān)督與控制的力度，對于醫(yī)療費用進行嚴(yán)格地控制。而在管理工作開展的過程當(dāng)中，若某科室醫(yī)療費用出現(xiàn)超標(biāo)的情況，需要進行提醒，并且嚴(yán)格按照醫(yī)療保險管理制度的規(guī)定，對醫(yī)療保險的指標(biāo)進行詳細(xì)地分析，對超標(biāo)的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院各項指標(biāo)的實際落實情況，將其作為具體的根據(jù)，進而更好地制定出下一年的工作規(guī)劃，擬定出醫(yī)保指標(biāo)協(xié)議，并且同科室負(fù)責(zé)人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術(shù)是十分重要的，所以，要想更好地開展醫(yī)保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。
1.2增強監(jiān)控的力度
醫(yī)院是盈利性機構(gòu)，所以，要想獲取理想的經(jīng)濟效益，必須要不斷強化監(jiān)控的力度，對于保險費用進行嚴(yán)格地核實。部分醫(yī)院所使用的是刷卡結(jié)算的方式，所以，監(jiān)控的力度不大[2]。而在醫(yī)療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經(jīng)常出現(xiàn)。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規(guī)操作進行監(jiān)控，這樣一來，不僅能夠?qū)︶t(yī)生工作的態(tài)度進行監(jiān)督，同時還能夠避免違規(guī)操作出現(xiàn)的幾率，使得醫(yī)療保險的管理效果不斷提升。
1.3合理地細(xì)化管理工作
通過使用信息化技術(shù)開展醫(yī)療保險管理工作，能夠更好地細(xì)化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫(yī)保管理部門需要對醫(yī)療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫(yī)院的醫(yī)保管理情況有效地提出具體的優(yōu)化措施。如果醫(yī)院已經(jīng)具備醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，但是，只是對各個科室的藥品占據(jù)比重和次均費用進行了相應(yīng)的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發(fā)揮管理系統(tǒng)的重要作用，而是根據(jù)醫(yī)院指標(biāo)來開展醫(yī)保的調(diào)控工作，導(dǎo)致指標(biāo)的細(xì)化程度不夠[3]。所以，應(yīng)該創(chuàng)建出三級管理體系，并且使用細(xì)化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫(yī)保指標(biāo)進行細(xì)化，嚴(yán)格考核量化指標(biāo)，并利用分級對比的方式，對各個指標(biāo)進行反復(fù)地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現(xiàn)的幾率。
2有效提升醫(yī)療保險管理工作的具體途徑
2.1重視醫(yī)療保險管理監(jiān)督工作的重要性
患者在醫(yī)院治療的過程中，需要不斷強化監(jiān)控工作的力度，對于醫(yī)生用藥以及治療合理性進行全面地監(jiān)督，防止拒付現(xiàn)象的發(fā)生。而在醫(yī)療保險管理的過程中，需要利用計算機系統(tǒng)，對單病種的執(zhí)行情況進行有效地監(jiān)控，確保醫(yī)生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結(jié)算方法，避免因為結(jié)算不合理出現(xiàn)患者拒付現(xiàn)象的發(fā)生[4]。另外，醫(yī)保部門需要對單病種政策予以相應(yīng)的了解，并且充分利用信息技術(shù)來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內(nèi)容當(dāng)中，使醫(yī)生能夠?qū)φ邇?nèi)容與結(jié)算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現(xiàn)。在每年年末，還應(yīng)該統(tǒng)計醫(yī)院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應(yīng)該予以重點地審核，使醫(yī)院用藥更加合理。
2.2建立健全信息管理體制
第一，充分考慮醫(yī)療保險政策，并使用信息化技術(shù)合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規(guī)定內(nèi)容不吻合的行為出現(xiàn)[5]。同時，還應(yīng)該向醫(yī)保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監(jiān)控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫(yī)?；鸶影踩５诙?，積極創(chuàng)建信息化的病例管理體系，對患者醫(yī)療信息內(nèi)容進行審核。第三，利用HIS系統(tǒng)，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴(yán)格地審核，保質(zhì)保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優(yōu)化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應(yīng)該按照審核結(jié)果來開展二次加工，將市醫(yī)保的審核重點當(dāng)作重要依據(jù)，合理地制定出全新審核標(biāo)準(zhǔn)。與此同時，還需要增強診療監(jiān)管的力度，找出病例當(dāng)中存在的不合理情況，并如實匯報給醫(yī)生，保證醫(yī)療處方更加合理，并使得醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量得到提升。
2.3其他措施
要想更好地發(fā)揮信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作當(dāng)中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應(yīng)該構(gòu)建資源共享平臺，使信息更加準(zhǔn)確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數(shù)據(jù)保存工作的質(zhì)量[6]。另外，還應(yīng)該積極地開發(fā)管理軟件，保證信息化的管理系統(tǒng)實用性不斷增強，與此同時，還應(yīng)該隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的發(fā)展對管理系統(tǒng)進行實時升級，進而更好地提高醫(yī)保管理工作的效率。
3結(jié)語
綜上所述，要想積極地提升醫(yī)療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構(gòu)建出信息化的管理系統(tǒng)，使得管理制度更加合理。與此同時，還應(yīng)該不斷加大監(jiān)督管理的力度，保證管理要求的經(jīng)濟貫徹和落實，更好地提升醫(yī)保管理的質(zhì)量與水平。文章對信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作中的具體應(yīng)用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。
參考文獻
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第6篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財務(wù)會計；制度創(chuàng)新
醫(yī)療保險是新時期我國保證人民群眾基本醫(yī)療需要，確保我國社會公平、公正與社會和諧的一項基礎(chǔ)社會保障制度。而醫(yī)療保險財務(wù)會計制度是確保醫(yī)療保險制度得以公正實施的基礎(chǔ)制度，通過完善醫(yī)保財務(wù)預(yù)算、控制財務(wù)支出，確?；踞t(yī)療在醫(yī)院發(fā)展過程中發(fā)揮更加重要的作用。本文在分析醫(yī)保改革對財務(wù)會計制度的影響進行分析的基礎(chǔ)上，探討了如何通過財務(wù)會計制度創(chuàng)新的方式，提高我國醫(yī)保財務(wù)會計水平，保證醫(yī)療保險改革落到實處。
1、醫(yī)保改革對財務(wù)會計制度的影響
在實施新的醫(yī)保政策，進行醫(yī)保改革之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等成為了醫(yī)院就診的主要群體，不但有利于整個社會醫(yī)療衛(wèi)生體制的持續(xù)改革，同時也給醫(yī)院帶來了較大的效益。與此同時，還給醫(yī)保財務(wù)會計處理工作帶來了較大的工作量。在開展財務(wù)會計處理工作中，醫(yī)院相關(guān)人員要對參?；颊叩淖≡好骷?xì)、用藥收費、病種和相關(guān)項目進行檢查，確保其屬于醫(yī)療保險范疇，并從患者的醫(yī)?？ㄌ?、姓名、診斷以及治療時間等對用藥、治療以及檢查等項目進行檢查、核算，最終通過報表的形式交予社會保險部門[1]。完成對應(yīng)的保險結(jié)算之后，還需要對發(fā)放款項的具體內(nèi)容與報表進行比對，并再次進行統(tǒng)計，與醫(yī)院的支付報銷費用進行統(tǒng)一比對，最終體現(xiàn)醫(yī)院在該時段的運營情況，從而為醫(yī)院的管理以及社會保險的調(diào)整提供科學(xué)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，確保醫(yī)療保險改革相關(guān)政策更具針對性。從這個角度來看，醫(yī)療保險財務(wù)會計處理的有效性與否直接影響當(dāng)前醫(yī)院的正常運行，且為醫(yī)院醫(yī)保工作的實施提供基礎(chǔ)保障。
2、創(chuàng)新財務(wù)會計管理理念，形成以財務(wù)管理為核心的制度體系
為了構(gòu)建以財務(wù)管理為核心的財務(wù)會計制度體系，首先要形成現(xiàn)代財務(wù)會計管理機制，拋棄計劃經(jīng)濟的思想，將財務(wù)會計管理作為醫(yī)保管理體系的重要手段，并加強財務(wù)會計管理意義的宣傳。同時，建立并形成一個科學(xué)的財務(wù)會計管理機構(gòu)，閉關(guān)安排高素質(zhì)的財務(wù)管理人員，制定科學(xué)、嚴(yán)格的財務(wù)管理制度執(zhí)行及管理辦法[2]。
其次，應(yīng)該合理處理財務(wù)管理與會計核算工作之間的關(guān)系。醫(yī)保財務(wù)管理與會計管理之間存在著相互聯(lián)系的工作職能，但是兩者之間存在一定的區(qū)別。其中，會計處理工作主要針對醫(yī)保發(fā)生的結(jié)果以及進行過程進行體現(xiàn)，整個原始數(shù)據(jù)的收集、整理、記錄以及登賬等操作都是基于固定的格式，操作方式不存在較大的差別。而財務(wù)管理工作因為需要達到的目標(biāo)多樣化，使得其實現(xiàn)的方法較為多種，在醫(yī)保體系的各個環(huán)節(jié)都存在。因此，在醫(yī)保改革的背景下，必須建立并形成以會計核算為核心，將財務(wù)管理工作作為重點的財務(wù)管理組織形式，對財務(wù)管理機構(gòu)以及財務(wù)會計處理人員進行搭配處理，從而形成一個崗位職責(zé)清晰、分工協(xié)調(diào)且有所側(cè)重的局面，從而發(fā)揮財務(wù)會計制度的職能及作用。
再次，應(yīng)該重視高素質(zhì)財務(wù)會計人員的培養(yǎng)，提高財務(wù)會計處理的整體水平。為了滿足市場經(jīng)濟體制的發(fā)展，醫(yī)療保險體系應(yīng)該逐步組織專業(yè)的財務(wù)人員進行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，從而提高其整體專業(yè)知識，提高其整體業(yè)務(wù)能力。在培訓(xùn)過程中，要注意到財會人員不但要能夠完成會計核算，而且可以完成理財、財務(wù)管理等工作，通過調(diào)動財務(wù)人員進行工作績效考評等方式來提高財務(wù)會計處理水平，更好的體現(xiàn)財務(wù)會計管理的核心效應(yīng)[3]。
3、加強財會制度內(nèi)容的完善，形成完善的財務(wù)會計制度體系
3.1 財務(wù)會計處理“量”與“質(zhì)”兼顧
在醫(yī)保改革之前，財務(wù)會計處理主要是依據(jù)會計報表中的相關(guān)數(shù)據(jù)進行相關(guān)的會計處理的。但是，醫(yī)保財務(wù)會計分析所需要的原始資料不能完全依靠報表所提供的信息進行“數(shù)量”方面的分析，還應(yīng)該根據(jù)實際情況開展基于實際案例的數(shù)據(jù)取證和分析。同時，醫(yī)保改革財務(wù)會計處理主要以“面”上為主，主要開展收入、預(yù)算完成量、支出量以及支出費用構(gòu)成等分析為主，而對造成醫(yī)保收入波動的相關(guān)因素分析、支出結(jié)構(gòu)的合理化、支出配置等方面的分析相對較少。在實際的財務(wù)會計處理過程中，必須將兩者結(jié)合起來，形成“量”與“質(zhì)”兼顧的財務(wù)會計處理新局面。
3.2 財務(wù)會計處理“內(nèi)”與“外”結(jié)合
首先，要重視醫(yī)保體系內(nèi)部相關(guān)財務(wù)指標(biāo)、財務(wù)處理行為以及財務(wù)管理的狀況等內(nèi)因進行分析，也要關(guān)注市場經(jīng)濟狀況、國家政策法規(guī)等外部因素對醫(yī)保體系的影響，兩者都應(yīng)該予以分析和處理；其次，在應(yīng)用內(nèi)部財務(wù)會計報表數(shù)據(jù)、預(yù)算方案等資料的同時，還應(yīng)該關(guān)注外部其他相關(guān)醫(yī)保指標(biāo)的對比和分析，從而為合理確定在同類醫(yī)保中的具體地位。
4、完善醫(yī)保成本核算及管理制度體系
首先，要完善醫(yī)保成核算制度體系。將成本管理的相關(guān)職責(zé)、權(quán)限以及關(guān)聯(lián)體系等予以完善，依據(jù)對應(yīng)的基礎(chǔ)工作、原始記錄等進行成本分析、成本控制目標(biāo)、成本核算和分解、成本考核等一系列工作，從而實現(xiàn)醫(yī)保成本核算質(zhì)量的提高，形成全面的成本核算制度體系；其次，要對醫(yī)保成本管理體系進行完善，采用崗位責(zé)任制的方式將成本控制指標(biāo)落實到具體的崗位，并與績效利益聯(lián)系起來，從而形成有效的激勵與約束機制，積極調(diào)動職工參與增收節(jié)支、成本控制的工作中，最終實現(xiàn)醫(yī)保成本的控制目的。
參考文獻：
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第7篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城區(qū)兩定機構(gòu)管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。
剛才，通報了2011年度城區(qū)兩定機構(gòu)考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對兩定機構(gòu)管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。
一、近年來醫(yī)療保險服務(wù)管理工作成效顯著
2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作以全力推動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個市級統(tǒng)籌為重點，大力開展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進住院醫(yī)療費用即時結(jié)算，進一步加大對兩定機構(gòu)的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！
年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機構(gòu)2011年度工作進行了考核，結(jié)合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機構(gòu)醫(yī)保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機構(gòu)進一步健全。各定點醫(yī)療機構(gòu)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數(shù)兩定機構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項內(nèi)容得到了有效落實?；A(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的“三個目錄”、收費標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。特殊慢性病門診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進一步加大。多數(shù)兩定機構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參保患者的監(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點醫(yī)療機構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質(zhì)量合格，價格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進展順利。在各兩定機構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現(xiàn)了醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控、即時結(jié)算。
二、認(rèn)清形勢，明確責(zé)任，進一步增強為醫(yī)?；颊叻?wù)的責(zé)任感和使命感
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、各定點單位的服務(wù)能力明顯增強，廣大群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進展做出了積極貢獻。當(dāng)前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“?；尽娀鶎?、建機制”作為醫(yī)改工作的重點任務(wù)來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關(guān)系，認(rèn)真分析當(dāng)前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個市級統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問題。
定點醫(yī)療機構(gòu)存在五個方面的突出問題：一是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點醫(yī)療機構(gòu)的平均定額標(biāo)準(zhǔn)沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費用超支。特別是個別定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生錯誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時抽查和醫(yī)療費審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機構(gòu)出、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。個別定點醫(yī)療機構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點醫(yī)療機構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費用及時上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫(yī)療機構(gòu)隨意提高醫(yī)療費用和藥品費用，大型儀器設(shè)備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)保基金支出快速增長；五是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進展。
定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴(yán)，極少數(shù)定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴(yán)；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動、聯(lián)系電話更改時，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)報告，影響工作上的聯(lián)系。
同時，我市各級醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務(wù)水平有待進一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴(yán)重影響了醫(yī)改工作的正常推進。
三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作
今年是實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的緊迫感和責(zé)任感，認(rèn)真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務(wù)，強化措施，狠抓落實，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長，?；踞t(yī)療、保待遇落實、?；鹗罩胶狻边@個中心，認(rèn)真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。
（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)要強化四種意識，進一步提升服務(wù)質(zhì)量：
一要強化責(zé)任意識，切實履行定點醫(yī)療機構(gòu)工作職責(zé)。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實施者，是最直接的經(jīng)濟受益者。定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的關(guān)鍵因素之一。各定點醫(yī)療機構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作作為醫(yī)療體制改革的一項重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔(dān)起基金安全運行的法律責(zé)任，服務(wù)群眾的社會責(zé)任，合理診治的道德責(zé)任，規(guī)范運營的誠信責(zé)任。
二要強化制度意識，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴(yán)格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫(yī)藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細(xì)核對，嚴(yán)禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例。要認(rèn)真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的，要嚴(yán)肅查處，絕不能姑息遷就。
三要強化費用控制意識，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費用過快增長。各定點醫(yī)療機構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴(yán)禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴(yán)格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴(yán)格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴(yán)格執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)將對定點醫(yī)院的參保住院病人費用實施全程監(jiān)控，重點監(jiān)控和公示的指標(biāo)是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結(jié)果。
四要強化服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點醫(yī)療機構(gòu)要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標(biāo)明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策咨詢點和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當(dāng)位置，通過適當(dāng)?shù)姆绞剑嘉沂谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標(biāo)準(zhǔn)，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴(yán)格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結(jié)果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。
（二）各定點零售藥店要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈送禮品、返還現(xiàn)金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經(jīng)查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有意見和建議，要及時主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對有分店、連鎖經(jīng)營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機構(gòu)。
第8篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)
事項依據(jù)
《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的通知（就勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕11號）
辦理對象及范圍
轄區(qū)內(nèi)營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)
辦理條件
一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
二、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；
三、遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
1、制定并執(zhí)行符合北京市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)；
2、有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案管理、財務(wù)等管理制度；
3、準(zhǔn)確提供門（急）診、住院、單病種費用等有關(guān)資料。
四、嚴(yán)格執(zhí)行國家及本市面上物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策、收費標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)物價部門檢查合格（價格備案及營利性定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員必須執(zhí)行《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定）。
五、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備專（兼）職管理人員及專用設(shè)備。
1、根據(jù)業(yè)務(wù)量配備合理數(shù)量的專（兼）職管理人員，并有主管院長負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險辦公室；
2、配備必要的計算機等設(shè)備，滿足醫(yī)療保險信息系統(tǒng)要求；
3、及時準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費用的有關(guān)資料和報表；
4、執(zhí)行醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；
5、參加醫(yī)療保險藥品管理的監(jiān)測網(wǎng)。
六、嚴(yán)格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。
七、對醫(yī)療機構(gòu)（對內(nèi)服務(wù)）醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人數(shù)的要求，按照《關(guān)于認(rèn)定在京中央機關(guān)、事業(yè)單位及北京市屬機關(guān)、事業(yè)單位基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)事項的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2001]13號）和《關(guān)于認(rèn)定在京中央企業(yè)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)事項的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2002]2號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
提供材料：
1、定點醫(yī)療機構(gòu)申請報告。
2、《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》。
3、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。
4、醫(yī)療機構(gòu)評審的合格材料及復(fù)印件。
5、藥品和物價部門監(jiān)督檢查的合格證明材料。
6、大型醫(yī)療儀器設(shè)備（單價收費200元以上）清單及價格。
7、市物價局單獨批準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)開展《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》以外的收費價格證明材料。
辦理程序
符合規(guī)定、材料齊全上報醫(yī)保科核準(zhǔn)，經(jīng)實地考查符合條件后上報市醫(yī)保中心。
辦理時限
30個工作日
辦理結(jié)果狀態(tài)
材料上報市醫(yī)保中心待審批，不符合規(guī)定、材料欠缺、項目填寫不全或欠規(guī)范者，立即告之，退回材料。
辦理部門名稱
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第9篇：醫(yī)保信息結(jié)算管理制度范文
關(guān)鍵詞：自身建設(shè)；提質(zhì)增效；搞好服務(wù)；
中圖分類號：F84 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01
我國醫(yī)療保險制度改革正在穩(wěn)步推進，各種醫(yī)療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)提出了新的要求，如何做好醫(yī)保經(jīng)辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。
一、從主管部門到各級經(jīng)辦單位都應(yīng)重視、采取具體措施是做好醫(yī)保工作的關(guān)鍵。
（一）高度認(rèn)識，具體要求。做好參保人的醫(yī)保工作，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)不僅需要在人員、設(shè)備及經(jīng)費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫(yī)保工作無小事”，要做到思想統(tǒng)一，要求明確，認(rèn)識到位，信心堅定。分管領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認(rèn)真做好分管科室的各項工作安排，積極統(tǒng)籌各科室間的職責(zé)往來。要確保做到組織領(lǐng)導(dǎo)到位，責(zé)任落實到位，監(jiān)督管理到位，確實做到工作有人抓，業(yè)務(wù)有人干，各負(fù)其責(zé)，各盡其職，為醫(yī)保工作的順利開展提供可靠保障。
（二）研究政策，制定措施。做好醫(yī)保工作關(guān)鍵在于制定科學(xué)合理的政策機制，關(guān)鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)醫(yī)保政策，建立新的管理機制，認(rèn)真研究醫(yī)保政策調(diào)整內(nèi)容，精心組織實施，認(rèn)真規(guī)劃工作布局，大膽探索和創(chuàng)新運行機制，采取新的管理措施，落實醫(yī)保政策的分析和傳達，監(jiān)督檢查各科室的醫(yī)保工作情況，保證新制度的平穩(wěn)過渡。同時要總結(jié)本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務(wù)轄區(qū)參保人的醫(yī)保體系。
二、制定健全制度，監(jiān)管規(guī)范是做好醫(yī)保工作的保障。
（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行并進一步完善醫(yī)?；鸸芾碇贫?。在收入環(huán)節(jié)，要做到參保人員應(yīng)繳費用和政府補貼要應(yīng)收盡收，充分利用現(xiàn)有的金融服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)辦機構(gòu)和基層聯(lián)絡(luò)人員盡可能不過手現(xiàn)金；在管理環(huán)節(jié)，醫(yī)?；馃o論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統(tǒng)一賬戶管理，并單獨列支，重點監(jiān)控，問題稽查相結(jié)合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫(yī)療機構(gòu)的理解和支持。
（二）規(guī)范各個環(huán)節(jié)的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協(xié)議管理、跟蹤管理。對符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院和藥店通過簽訂協(xié)議進行定點管理，規(guī)定醫(yī)院應(yīng)該達到的服務(wù)質(zhì)量和應(yīng)滿足的條件。醫(yī)審、醫(yī)管科人員應(yīng)采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務(wù)管理，市內(nèi)查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫(yī)前臺的事前監(jiān)督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫(yī)保基金支出漏洞。
（三）強化信息數(shù)據(jù)管理。繼續(xù)加強醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，深入研究和開發(fā)醫(yī)療保險計算機管理軟件程序，做好醫(yī)?？艽a設(shè)置的研究工作；進行加強信息統(tǒng)計工作，參照職工醫(yī)保制度設(shè)置，進一步補充居民特有的分類指標(biāo)，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題，完善政策和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。同時信息科統(tǒng)計的信息及時分析的結(jié)論，應(yīng)與財政部門、衛(wèi)生部門及醫(yī)療機構(gòu)、民政部門共享。
（四）優(yōu)化醫(yī)保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經(jīng)辦服務(wù)辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作程序，建立完善各項工作流程、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。另外在報銷環(huán)節(jié)，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫(yī)保統(tǒng)籌支付多少了。
（五）強化基金安全做到?？顚Ｓ?。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)加強信息合作，建立就醫(yī)費用網(wǎng)上結(jié)算，醫(yī)?；鹁W(wǎng)上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫(yī)?？ǎ奖銋⒈Ｈ嗽卺t(yī)療機構(gòu)刷卡看病，既減少現(xiàn)金流量，提高報銷效率，又便于醫(yī)?；鸬墓芾?；另醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還要與銀行加強協(xié)作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫(yī)保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫(yī)保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。
三、強化業(yè)務(wù)，注重效率是做好醫(yī)保工作的前提。
