醫(yī)療保障工作調(diào)研方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

關鍵詞:農(nóng)民工;醫(yī)療保障;困境;對策

中圖分類號:F320.1文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)07-0049-02

引言

農(nóng)民工是改革開放以來一支新生的勞動大軍,也是推動中國經(jīng)濟和社會結(jié)構(gòu)變革的巨大力量。這一群體主要從事建筑業(yè)和制造業(yè)等高危險性行業(yè),各地積極探索農(nóng)民工醫(yī)療保障制度,但是效果并不明顯,大部分農(nóng)民工的醫(yī)療保障仍處于一個缺失的狀態(tài),農(nóng)民工的醫(yī)療保障成為一個亟待解決的社會問題。

在參閱了大量文獻基礎上,課題組在河北省秦皇島、唐山、保定、石家莊進行了實地調(diào)研,與農(nóng)民工進行了接觸訪談,了解情況。自行研究設計了“農(nóng)民工醫(yī)療保障調(diào)查問卷”,在全國范圍內(nèi)發(fā)放問卷427份,其中有效405份,有效率為94.8%,運用Excel軟件進行了系統(tǒng)的分析。大量前期工作的基礎上,完成此文。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

隨著近年中國對于農(nóng)民工問題的重視,農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平有了一定的改善,但是還存在問題。調(diào)查顯示:參加人數(shù)最多的為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達到64.6%,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和針對農(nóng)民工醫(yī)療保險的都為6.8%,8%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,13.8%的人口沒有參加任何醫(yī)療保險。

首先,參加人數(shù)最多的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達到64.6%。這與新農(nóng)合自身的特點與中國政府的大力推行是分不開的。新農(nóng)合是一項以政府資助為主,針對農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度,農(nóng)民投入少,受益大。截至2008年,全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的縣(市、區(qū))數(shù)達到2 729個,已經(jīng)覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū)),參加新農(nóng)合人口8.15億,參合率為91.53%,當年基金支出662.3億元,補償支出受益人次5.85億 [1]。新農(nóng)合很大程度上緩解了農(nóng)民看病貴、看病難的問題。在這種形勢下,農(nóng)民工參加人數(shù)多。然而,新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,農(nóng)民工醫(yī)療保險報銷地與工作所在地距離遠,新農(nóng)合對于農(nóng)民工最大的困難就是不能解決異地就醫(yī)問題。

其次,8%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,6.8%參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。而中國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障只適用于與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農(nóng)民工,由用人單位代替農(nóng)民工申報,并要提供勞動合同或形成勞動關系的證明材料,而調(diào)查顯示:50.7%的農(nóng)民工未與勞動單位簽訂勞動合同。另外,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用由用人單位和農(nóng)民工共同繳納,但是保險關系不能轉(zhuǎn)移,退保只能退個人賬戶的部分,社會統(tǒng)籌部分則留在當?shù)亍?/p>

最后,各地雖然紛紛出臺了針對農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度,然而在城市級別較低的地區(qū),這項制度還不夠完善。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,各地的參保率普遍不高,而且隨著城市級別的降低而降低。資料顯示,農(nóng)民工就業(yè)地分布在直轄市的務工人員僅占9.6%,省會城市占18.5%,而地級市以下的農(nóng)民工占絕大部分,為71.9% [2]。通過以上數(shù)字,不難看出農(nóng)民工參保率較低,各地針對農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并沒有切實解決問題,尤其是地級市以下地區(qū)的農(nóng)民工。

通過以上對于農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析,我們將其總結(jié)為以下幾方面:第一,大多數(shù)農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村女合作醫(yī)療制度,這部分群體目前面臨的主要問題是異地報銷;第二,參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的農(nóng)民工主要是與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農(nóng)民工,而這部分群體面臨的是保險關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題;第三,參加針對農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的比例低,尤其是地級市以下的農(nóng)民工。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障困境的原因分析

農(nóng)民工醫(yī)保困境的原因主要包括農(nóng)民工自身特點以及政府和體制方面的原因。

1.農(nóng)民工的低收入與醫(yī)保高消費之間的矛盾。調(diào)查顯示:農(nóng)民工的教育程度在初中以下的比例達到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的勞動技能,他們很難邁入高收入、高層次工作的門檻。農(nóng)民工進城所從事的大多是一些非正式職業(yè)或邊緣職業(yè),如建筑業(yè)、服務業(yè)等,調(diào)查顯示,年均收入15 000元左右,而這部分收入通常要維持家庭的正常開支,如子女教育、住房等,他們難以拿出多余的錢參加醫(yī)保。

2.農(nóng)民工的流動性決定其參保困難。農(nóng)民工外出尋求工作具有較大的盲目性,一般從事技術(shù)含量低容易進入的行業(yè),工作穩(wěn)定性差。我們對農(nóng)民工務工計劃的調(diào)查中, 30%固定在原城市長期打工,70%幾乎處在流動狀態(tài)。這種狀態(tài)一方面使得社會保障政策的調(diào)查、宣傳、制定、管理等異常困難;另一方面,醫(yī)療保險是具有一定延續(xù)性的制度,由于不同流入地在經(jīng)濟發(fā)展水平和政策制定方面的巨大差異,使得農(nóng)民工的高流動與社會保障地區(qū)的小統(tǒng)籌產(chǎn)生矛盾。

3.政府方面的原因。政府及體制方面的原因主要包括以下幾個方面:第一,中國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和戶籍制度是產(chǎn)生農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的根源。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)將城鄉(xiāng)嚴重分離,戶籍制度將人民分為“城市人”和“農(nóng)村人”,造成城鄉(xiāng)嚴重不平等,農(nóng)民工受到歧視,享受不到應與城鎮(zhèn)職工相同待遇的醫(yī)療保障。第二,政府對于農(nóng)民工的信息掌握不夠,導致監(jiān)管力度不夠,造成用人單位不與農(nóng)民工簽訂勞動合同,更拒絕為其繳納醫(yī)療保險,以降低生產(chǎn)成本。第三,宣傳力度不夠。在對農(nóng)民工關于各種醫(yī)療保障制度了解程度的調(diào)查中,71.2%的人表示不了解,在沒有參加任何醫(yī)療保障的農(nóng)民工中,有41.9%的人表示缺乏這方面的信息,不知道怎么辦理。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保障的對策

根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀和困境分析,我們提出了以下六點建議:

1.深化戶籍制度改革。根據(jù)農(nóng)民工所從事的職業(yè)特點及流動程度不同,可將農(nóng)民工主要分為兩類:第一類為職業(yè)穩(wěn)定,有固定收入的農(nóng)民工,也就是30%在原城市長期打工的農(nóng)民工,這部分與城市居民差別不大;第二類為職業(yè)不穩(wěn)定,也無固定收入的農(nóng)民工,此類一般流動性較強。針對第一類,應該盡量降低戶籍壁壘,將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。

2.以新農(nóng)合為基礎構(gòu)建中國農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制,可以說新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項籌資高,政府補助多,農(nóng)民受益面大,為患大病的農(nóng)民建立了保障,已深得民心,我們進一步的工作是建立在這個基礎上的,可行性更高。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009―2011)》規(guī)定,“允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),簡化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機制,探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法。”目前新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,由定點醫(yī)療機構(gòu)組成醫(yī)療網(wǎng)絡,在此基礎上建立全國范圍內(nèi)的網(wǎng)絡鏈接,以戶籍所在地的賬戶作為報銷賬戶。運行的過程中加強部門合作,做好監(jiān)督工作,逐步形成以新農(nóng)合為基礎,全面覆蓋農(nóng)民工的醫(yī)療保障網(wǎng)絡。

3.探索基本醫(yī)療關系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移模式?；踞t(yī)療關系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移是解決流動人口醫(yī)療保障問題的長遠措施,也是中國未來基本醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢。

跨制度主要是指城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接,而第一大障礙就是城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療保障質(zhì)量與水平上的差距,政府應加大衛(wèi)生資源在投入中向邊遠山區(qū)傾斜的力度,只有城鄉(xiāng)差距縮小,醫(yī)保的銜接才具有可行性。在此基礎上,探索城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接的有效模式。

跨地區(qū)則主要指醫(yī)療保險關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。建立農(nóng)民工可轉(zhuǎn)移、可折算的永久性個人賬戶,當農(nóng)民工流動時,個人賬戶隨之轉(zhuǎn)移到新的城市,按流入地的標準將繳費額和繳費年限折算后轉(zhuǎn)入當?shù)剞r(nóng)民工醫(yī)療保險個人賬戶。

4.加強對于農(nóng)民工基本信息的掌握。中國流動人口的“弱勢”既來自于戶籍制度,又源于流動人口的頻率遷移。國外沒有“戶籍”的概念,流動人口問題大多源于跨國遷移,而跨國遷移人群存在“國籍”問題,與移民國本地居民的福利待遇可能存在差別,比如說,是否給外國人提供醫(yī)療保險,本國人可以獲得免費服務的公立醫(yī)院是否也對外開放等等。而解決這些問題的前提都是對流動人口的基本信息有一個很好的掌握。

與中國目前的狀況相比,農(nóng)民工輸入地政府并沒有掌握足夠信息,不能對其進行有效管理,對農(nóng)民工參加醫(yī)療保險也不能進行有效管制,導致企業(yè)未能履行為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險的義務,這不利于農(nóng)民工醫(yī)療保障的長期發(fā)展。因此,應該盡量掌握農(nóng)民工的基本信息,尤其是在地級市以下的地區(qū),掌握這些信息的部門應該與衛(wèi)生部門、社會保障部門通力合作,推動農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的良好運行。

5.加大宣傳力度 增強農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。農(nóng)民工的觀念相對滯后,醫(yī)療保障意識薄弱。農(nóng)民工是醫(yī)療保障的責任主體,他們的認識關系到醫(yī)療保障的實施效果,必須讓他們深刻認識到參加的重要性。但由于農(nóng)民固有的傳統(tǒng)觀念,當務之急是政府應加大宣傳力度,提高農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。

6.同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費用。在農(nóng)民工支付能力有限的情況下,必須探索降低門診費用的有效方式。除了要通過大力發(fā)展公共衛(wèi)生服務體系并以合理的價格將門診疾病解決在基層社區(qū)醫(yī)院,降低農(nóng)民工醫(yī)療的支付費用,還要對定點醫(yī)療機構(gòu)實行科學管理,推進醫(yī)藥分離,管辦分離,逐步取消以藥補醫(yī)機制。通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費用,使農(nóng)民工能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務。這是一切醫(yī)療保障能夠順利推行的前提,只有醫(yī)療費用下來了,醫(yī)保才能更好地發(fā)揮作用。

參考文獻:

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第2篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

一、新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本開展情況

(一)農(nóng)牧民參合和資金籌集穩(wěn)步上升。我縣2005年被定為自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療試點縣以來，先后五次調(diào)整合作醫(yī)療報銷補償方案，截止目前，參合率達到100%。自去年在全疆率先實施“新農(nóng)合+商業(yè)補充保險”模式以來，農(nóng)牧民參保積極性明顯增加，補償率由34%提高到51%。2008年，參合農(nóng)牧民住院次均補償913.38

元、占次均住院總費用的36

%，較往年同比分別增長2個百分點，參合農(nóng)牧民就診率和住院率均高于往年，農(nóng)牧民對新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的平均滿意率達95%以上。

(二)補償政策逐步完善。一是在各級財政逐年增大補助標準，人均參合資金總量增大的前提下，通過確定新型農(nóng)村合作定點醫(yī)療機構(gòu)，合理確定各級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用的分級補償比例、起付線、封頂線等，防止基金過多沉淀，引導病人合理分流，使農(nóng)牧民受益最大化。2005年鄉(xiāng)、縣、縣以上定點機構(gòu)起付線分別為100元、400元、

和800元，超出起伏線分別按50％、40％、和30％報銷。最高補償限額年度累計為8000元。為盡可能的讓參合農(nóng)牧民享受更多、更高的補償，2007年，先后對新農(nóng)合實施方案進行了兩次調(diào)整，目前鄉(xiāng)、縣、縣以上定點機構(gòu)起付線分別為80元、200元、500元，超出起伏線分別按70％、55％、40％報銷，最高補償限額年度累計為12000元。同時，對參加合作醫(yī)療65歲及以上老年人和領取計劃生育“兩證”的家庭成員的補償比例提高5個百分點；縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)實行30元的保底補償。二是積極探索新的補償方法，讓農(nóng)牧民享受更多的農(nóng)合補助。2006年年底，我縣在嚴格管理基金的同時，積極探索新的補償方案，在××率先推行合作醫(yī)療二次補償，共補償

680人次，金額達26.19萬元。2008年，××縣嘗試建立多層次的醫(yī)療保障體系，引入商業(yè)保險作為新農(nóng)合補充醫(yī)療保險。補充險的實施，極大推動了合作醫(yī)療的發(fā)展：一是新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率明顯提高。商業(yè)補充保障制度積極穩(wěn)妥的落實，讓農(nóng)牧民切身感受到了合作醫(yī)療帶來的種種好處，農(nóng)牧民參合的積極性明顯增強，為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展奠定了堅實基礎。2009年，我縣參合率達到100%。二是農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平得到顯著提高。2008年，合作醫(yī)療共支出225.54萬元，補償金額85.1萬。合作醫(yī)療補充險的實施，使農(nóng)牧民的受益率顯著提高，補償比例由實施前的34%增至51%。三是很大程度上緩解了農(nóng)牧民看不起病的問題。新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療與商業(yè)補充險的聯(lián)合實行，在一定程度上解決了困難農(nóng)牧民無力參合和無力支付大額醫(yī)療費用的問題，切實提高了縣農(nóng)村衛(wèi)生服務能力和農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平。新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療團體補充醫(yī)療保險實施以來，全縣1713名農(nóng)牧民從中受益，其中35人享受了大病補償，補償金額高達21.5萬元

（三）取得明顯效果。經(jīng)幾年的探索努力，至2009年來，全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作已基本形成政府引導、部門配合、群眾自愿參與的工作格局，初步建立和規(guī)范了組織領導體系，政策框架體系，探索出新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作在組織管理、籌資機制、基金管理與使用、醫(yī)療救助、衛(wèi)生服務機構(gòu)監(jiān)督等方面行之有效的做法，并逐步規(guī)范、健全和完善。新農(nóng)合制度的實施有效地緩解了病人家庭的經(jīng)濟壓力，在一定程度上遏制了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，提升了黨和政府為民辦事的形象。新農(nóng)合作為一項為民辦實事的好政策，已初步得到了廣大農(nóng)牧民群眾的普遍認可，農(nóng)牧民的參合積極性正在逐步提高。鄉(xiāng)衛(wèi)生院已成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要載體，資金總量迅速上升，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推動下，鄉(xiāng)衛(wèi)生院的資源得到有效利用，醫(yī)護人員隊伍建設得到加強，醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境大為改觀，硬件設備也在一定程度上得到更新和完善，這些都為醫(yī)療機構(gòu)的迅速發(fā)展注入了新的活力。

二、面臨的困難和存在的問題

新農(nóng)合是一件惠民的系統(tǒng)復雜的社會工程，經(jīng)過幾年的艱辛努力，取得不小的成績，積累了許多經(jīng)驗，但由于諸多因素的錯綜復雜和一些不可預見性，還存在一些困難和問題需冷靜對待。

1、宣傳引導工作不夠深入，農(nóng)牧民參合率高，而參與程度不高。主要表現(xiàn)在部分村組干部沒有經(jīng)過專門的系統(tǒng)化培訓，對新農(nóng)合政策了解不夠，對農(nóng)民提出的相關問題不能很好解答，鄉(xiāng)干部又精力有限，不能面面俱到，使農(nóng)牧民對新農(nóng)合的相關政策不夠了解，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)牧民在定點醫(yī)院看病不知道如何報銷，甚至有的參加了新農(nóng)合也不知道怎么享受這一政策。

2、農(nóng)牧民對目前的報銷比例不滿意，門診家庭賬戶上的錢不夠用。我縣人口少，經(jīng)濟落后，我們的籌資屬于低水平廣覆蓋的局面，住院病人呈逐年上升趨勢。農(nóng)牧民醫(yī)療保障需求逐步提高，新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金運行風險正在日漸加大

3、農(nóng)民醫(yī)療服務需求增長，基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力不強。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員嚴重控編，二是設備仍不能滿足臨床需要，三是村衛(wèi)生室不能發(fā)揮基本功能。影響了小病普惠政策的落實，反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室的醫(yī)療條件有待改善，鄉(xiāng)醫(yī)務人員有待充實，村衛(wèi)生員的待遇有待提高。

4、真正的窮人還存在看不起病。對于那些尚處于溫飽邊緣徘徊的農(nóng)民，不僅無錢參加合作醫(yī)療，即使已經(jīng)參合，但具體看病時還得先自己墊付，過后按比例報銷，農(nóng)民自己需要承擔的數(shù)額仍然不少，真正的窮人依然看不起病。

5、日常工作量大，經(jīng)辦機構(gòu)建設和管理工作薄弱。合管中心經(jīng)費嚴重不足。合作醫(yī)療的管理和辦公經(jīng)費緊張。目前，縣財政為合作醫(yī)療預算經(jīng)費為1萬元/年，而合管中心每年用于培訓、督導、審核、宣傳發(fā)動、網(wǎng)絡運行等費用至少在4萬元以上。

三、對策與建議

1、強化宣傳，優(yōu)化服務。一是對村組干部進行專業(yè)的系統(tǒng)化培訓，使其廣泛、深入地開展政策制度宣傳，把參合辦法、權(quán)利、義務以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度。二是針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，現(xiàn)身說法，增強制度的吸引力。三是按期公布住院補償報帳費用，增加透明度，提高了農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度。四是加強對管理人員和醫(yī)務人員的教育培訓，提高業(yè)務水平和工作效率，改變服務態(tài)度，向參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供便利、快捷、周到的服務。

2、加快建立起適合我縣縣情的籌資增長機制，提高基金運行總量，從而不斷提高農(nóng)牧民的基本醫(yī)療保障水平。目前，合作醫(yī)療基金酬資水平低與廣大農(nóng)牧民醫(yī)療保障需求增加之間的矛盾是新型合作醫(yī)療運行中的主要矛盾。解決這個矛盾的基本方法是建立積極穩(wěn)妥的籌資增長機制，提高籌資金額，增加籌資渠道和來源，擴大基金總量。在中央、自治區(qū)補助標準不變的情況下，我縣財政又極為困難，在不增加縣財政負擔的情況下，可以借助社會資助資金，如在每年各類捐款中留出一定資金，存入專門帳戶，并每年定期劃撥到合作醫(yī)療基金專戶，使基金透支的風險降到最低。積極穩(wěn)定的籌資政策是提高農(nóng)牧民基本醫(yī)療保障的關鍵。2010年在全縣推行門診統(tǒng)籌。

3、給鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造生存發(fā)展空間。切實加大對農(nóng)牧區(qū)鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)的資金投入，一是增大對鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的修建力度，為其添置更新醫(yī)療設備，穩(wěn)定衛(wèi)生隊伍，同時加強其素質(zhì)建設，不斷提高鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生診療水平，給鄉(xiāng)村衛(wèi)生室創(chuàng)造生存發(fā)展的空間，真正實現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)”，為農(nóng)民提高方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

第3篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

關鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務

目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法，重點解決農(nóng)民工在城市務工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進行評述，試探求既適應農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規(guī)定為與其形成勞動關系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險，保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農(nóng)民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費互助保險資金，農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外，要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費用由農(nóng)民工個人承擔。“用人單位以上年度當?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行，繳費當期享受相關待遇，期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時，在下一年度調(diào)整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，?？顚Ｓ?，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦赵宏P于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內(nèi)部審計等制度，實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責參保、繳費、待遇支付，醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會責任。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題

(一)醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求脫節(jié)?；谵r(nóng)民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點，目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規(guī)定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進

行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農(nóng)民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數(shù)法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調(diào)動農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因，目前各地多實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，目前進城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當?shù)?，而常?guī)疾病則不可避免。因此，農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外，在農(nóng)民工頻繁流動的環(huán)境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農(nóng)民工任何工作異動都可能導致醫(yī)療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外。

(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務供給與農(nóng)民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的高額醫(yī)療費用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務。

(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示，目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定：“農(nóng)民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費，農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當農(nóng)民工年老后，醫(yī)療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關系，農(nóng)民工將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下，如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險方案的建議

(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異，同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點制定彈性醫(yī)保制度。對城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對固定勞動關系的農(nóng)民工，可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；流動頻繁、收入低下的農(nóng)民工，基于其經(jīng)濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險，重點保當期住院醫(yī)療，有條件的地方可同時參加大額醫(yī)療救助；對回鄉(xiāng)務農(nóng)的農(nóng)民工，應督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療；個體經(jīng)營等靈活就業(yè)農(nóng)民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法，以個人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險。農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換成為必然，不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關系接續(xù)需要彈性運作。在制度轉(zhuǎn)換方面，由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的，可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關待遇，也可對此期間醫(yī)保保費進行補繳，基數(shù)設定為當?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫(yī)療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農(nóng)民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)療關系，經(jīng)補繳后，保費辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變。

第4篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

大型集團公司投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險及第三方管理。通常國內(nèi)的大型集團公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請保險經(jīng)紀人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢設計個性化的保險方案，通過其規(guī)模優(yōu)勢降低保險成本，借助其服務優(yōu)勢保障大型集團公司員工利益。

關鍵詞：

集團公司；補充醫(yī)療保險；統(tǒng)保制度；保險經(jīng)紀人；商業(yè)保險

我國從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統(tǒng)賬結(jié)合”?？梢姡Ｕ纤降图仁腔踞t(yī)療保險的特點之一，也是基本醫(yī)療保險的不足之處。商業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的主要補充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫(yī)療保險規(guī)定的由個人賬戶支付的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫(yī)療費用進行二次報銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補充醫(yī)療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫(yī)療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業(yè)內(nèi)的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的方式，彌補基本醫(yī)療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保模式的選擇

為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫(yī)療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構(gòu)的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫(yī)療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來的保費成本節(jié)約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節(jié)約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險、第三方管理即聘請保險經(jīng)紀人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔了從制定統(tǒng)保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構(gòu)（保險經(jīng)紀人）協(xié)助進行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。

（二）直接商業(yè)保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險優(yōu)勢與劣勢直接商業(yè)保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，由保險公司負責在保險期內(nèi)進行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業(yè)保險的優(yōu)勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個細節(jié)，操控力較強。與第三方管理相比直接商業(yè)保險的弊端在于：保險公司的保險產(chǎn)品不一定符合員工的實際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統(tǒng)保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經(jīng)紀人管理模式優(yōu)勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經(jīng)紀人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險經(jīng)紀人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內(nèi)，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內(nèi)的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經(jīng)紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經(jīng)紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內(nèi)，配合保險經(jīng)紀人組織保險宣講，接受保險經(jīng)紀人對理賠情況的定期匯報。保險經(jīng)紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業(yè)化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機構(gòu)。簡單地說，保險經(jīng)紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經(jīng)紀人的優(yōu)勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權(quán)合同”，是一項專業(yè)性很強的經(jīng)濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫(yī)療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫(yī)療給予保障，而不會主動提出對門診醫(yī)療給予保障。因為在很多地區(qū)，基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金不對門診醫(yī)療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫(yī)療的風險大于住院醫(yī)療的風險，故不愿主動承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補充醫(yī)療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經(jīng)紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業(yè)知識協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫(yī)療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統(tǒng)保事務每個省份補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長效機制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險經(jīng)紀人作為專業(yè)的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內(nèi)服務在內(nèi)的全面的保險服務。特別對于補充醫(yī)療保險業(yè)務來說，保險經(jīng)紀人所提供的期內(nèi)服務將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫(yī)療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經(jīng)紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、監(jiān)督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內(nèi)的保險期內(nèi)服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫(yī)療保險統(tǒng)保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數(shù)額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經(jīng)營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經(jīng)辦人員面前的難題。而保險經(jīng)紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢設計個性化的保險方案運用保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢，克服社保政策的地區(qū)差異，設計統(tǒng)一可行的保險方案。保險經(jīng)紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統(tǒng)一。制式化服務是指保險經(jīng)紀公司在為眾多的國內(nèi)、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統(tǒng)一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經(jīng)紀公司在為集團公司補充醫(yī)療項目提供保險經(jīng)紀服務的過程中，結(jié)合集團公司的人員構(gòu)成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內(nèi)容。在對各地區(qū)的基本醫(yī)療保險政策進行充分研究后，保險經(jīng)紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險政策進行對接的補充醫(yī)療保險方案，該方案既能對基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療費用。并協(xié)助集團公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機構(gòu)”和“道德公約”的設置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經(jīng)紀公司的規(guī)模優(yōu)勢降低保險成本對于集團公司補充醫(yī)療保險項目而言，規(guī)模優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢；另一方面，就是保險經(jīng)紀公司的規(guī)模優(yōu)勢，例如國內(nèi)某保險經(jīng)紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫(yī)療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業(yè)保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優(yōu)勢較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險經(jīng)紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：

二、建立集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容

（一）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定統(tǒng)保工作計劃保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內(nèi)容。集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作流程及時間安排如表1所示。

（二）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定統(tǒng)保方案保險經(jīng)紀人在協(xié)助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調(diào)研，包括人員情況、當?shù)鼗踞t(yī)療保險政策等，然后根據(jù)對調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險方案。保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司設計補充醫(yī)療保險統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補社會基本醫(yī)療保險的缺口集團公司加入社會基本醫(yī)療保險后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫(yī)療保險方案常見保險產(chǎn)品的設計思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫(yī)療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險經(jīng)紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟壓力。保險公司為了規(guī)避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經(jīng)紀人在制作方案時會充分考慮當?shù)鼗踞t(yī)療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經(jīng)紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經(jīng)紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫(yī)療保險的缺口，保險經(jīng)紀人可為集團公司擬定的補充醫(yī)療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫(yī)療保險責任涵蓋門、急診醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險（含符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合三個目錄（《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目目錄》）的門、急診醫(yī)療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個目錄的住院醫(yī)療費用，保險公司對基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫(yī)療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫(yī)療保險費為：600元/年。其中，因保險經(jīng)紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經(jīng)紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結(jié)合以往項目經(jīng)驗進行估算的結(jié)果，并非報價。最終保費價格待保險經(jīng)紀人獲得集團公司書面授權(quán)后，向保險公司詢價和談判而定。

（三）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫(yī)療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經(jīng)紀人根據(jù)各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經(jīng)紀公司進一步協(xié)助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。

（四）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經(jīng)紀人負責起草《補充醫(yī)療保險協(xié)議》，并協(xié)助集團公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險經(jīng)紀人負責起草《補充醫(yī)療保險服務協(xié)議》，經(jīng)集團公司審核后，保險經(jīng)紀公司與承保公司簽訂該協(xié)議。

（五）保險經(jīng)紀人負責集團公司補充醫(yī)療保險的期內(nèi)服務工作保險經(jīng)紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫(yī)療保險的期內(nèi)服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經(jīng)紀人，保險經(jīng)紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經(jīng)紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險經(jīng)紀人通過全面、細致、專業(yè)的期內(nèi)服務，減輕集團公司及各下屬機構(gòu)的工作負擔。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補充醫(yī)療保險統(tǒng)保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫(yī)療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構(gòu)逐步加入了社會基本醫(yī)療保險，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫(yī)療保險制度，對員工發(fā)生的醫(yī)療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構(gòu)醫(yī)療費用報銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費用報銷的管理成本，決定通過商業(yè)保險形式對其員工的補充醫(yī)療保險實行集中管理，并委托保險經(jīng)紀公司辦理補充醫(yī)療保險的統(tǒng)保事宜。在江泰保險經(jīng)紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構(gòu)的補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險保障，享受到了源自同一服務機構(gòu)的統(tǒng)一服務標準；同時，通過補充醫(yī)療保險的統(tǒng)一運作，實現(xiàn)了對各下屬機構(gòu)補充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應”、“服務外包”帶來的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險經(jīng)紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]

（一）設置服務保證金，約束保險公司的規(guī)范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險經(jīng)紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務保證金作為違約金。

（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經(jīng)紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫(yī)療保險理賠流程相適應的理賠申請書。

（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續(xù)保時，江泰保險經(jīng)紀公司協(xié)助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險經(jīng)紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來設置各地州補充醫(yī)療保險經(jīng)辦人。通過地州集中收集、江泰保險經(jīng)紀公司統(tǒng)一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。

（四）通過詳細、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經(jīng)紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經(jīng)紀公司在保險市場上為其補充醫(yī)療統(tǒng)保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續(xù)保時，江泰保險經(jīng)紀公司通過調(diào)整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險經(jīng)紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫(yī)療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度為國內(nèi)其他大型集團公司補充醫(yī)療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗對員工的補充醫(yī)療保險實行集中管理，并委托保險經(jīng)紀公司辦理補充醫(yī)療保險統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度。

參考文獻：

［1］張苗.補充醫(yī)療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險［J］.保險研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫(yī)療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．

［4］江泰保險經(jīng)紀股份有限公司官網(wǎng).

第5篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

2009年縣衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作總體思路是：以創(chuàng)建省級雙擁模范縣為主線，以慶祝建國60周年為契機，深入開展雙擁宣傳月和關愛功臣永葆光榮等系列主題活動，加強醫(yī)療單位和駐鹽部隊共建結(jié)對，落實軍人、重點優(yōu)撫對象就醫(yī)政策，進一步優(yōu)化各項醫(yī)療服務質(zhì)量，全面提升衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作質(zhì)量和水平。重點抓好以下幾方面工作：

一、強化雙擁工作領導，加大雙擁工作力度，實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作水平新的提升

今年是省級雙擁模范縣的申報和命名表彰年，縣衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作要緊緊圍繞這一主線，把創(chuàng)建省級雙擁模范縣與全縣衛(wèi)生工作有機地結(jié)合起來，進一步健全雙擁領導機構(gòu)和各項規(guī)章制度，完善工作機制，繼續(xù)將雙擁創(chuàng)建工作列入醫(yī)療衛(wèi)生單位目標管理考核內(nèi)容。衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作創(chuàng)建目標任務按職責分工分解到各科室和醫(yī)療衛(wèi)生單位，明確完成時限，加強檢查，確保省級雙擁模范縣創(chuàng)建各項任務得到落實。抓好各級雙擁機構(gòu)規(guī)范化建設，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要重視雙擁工作，切實加強領導，健全雙擁組織，確定雙擁工作聯(lián)絡員。

二、結(jié)合雙擁宣傳月，深入開展雙擁宣傳，營造濃厚的雙擁創(chuàng)建氛圍

以慶祝建國60周年為契機，把愛國主義教育和國防教育作為單位思想政治教育的重要內(nèi)容，不斷豐富國防教育內(nèi)涵。在7月份深入開展“雙擁宣傳月”活動，廣泛宣傳我縣雙擁共建成果和擁軍優(yōu)撫安置政策，充分發(fā)揮各項政策的導向作用，激發(fā)廣大醫(yī)務人員參與雙擁共建的積極性，不斷擴大雙擁創(chuàng)建的社會影響力和公眾知曉力。重視雙擁宣傳報道，充分挖掘近年來衛(wèi)生系統(tǒng)雙擁工作中涌現(xiàn)的先進事跡和典型事例，并利用多種形式大力宣傳，進一步增強職工的國防觀念和雙擁意識。

三、進一步優(yōu)化服務質(zhì)量，積極落實雙擁各項政策和措施

一是落實醫(yī)療優(yōu)惠減免政策，優(yōu)化服務質(zhì)量。貫徹落實《*縣軍人撫恤優(yōu)待實施辦法》，認真落實醫(yī)療費用優(yōu)惠減免政策，進一步提升服務質(zhì)量?，F(xiàn)役軍人和重點優(yōu)撫對象就診憑證實行五優(yōu)先，即優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先付費、優(yōu)先取藥、優(yōu)先化驗?，F(xiàn)役軍人的急診、危重傷的搶救直接進入急救綠色通道，并實行先救治、后收費?，F(xiàn)役軍人和重點優(yōu)撫對象憑證就醫(yī)和治療，免收掛號費，其診療費、注射費、輸液費、護理費、床位費等費用由就醫(yī)單位按50%給予減免，檢查費按5%給予減免。二是做好優(yōu)撫對象醫(yī)療保障三合一實時結(jié)報。在重點優(yōu)撫對象參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險的基礎上，配合縣民政部門全面實行優(yōu)撫對象醫(yī)療保障三合一實時結(jié)報模式，提高優(yōu)撫醫(yī)療保障新水平，進一步簡化重點優(yōu)撫對象的醫(yī)療補助、大病醫(yī)療救助的核報手續(xù)，幫助重點優(yōu)撫對象解決生產(chǎn)生活上遇到的困難和問題。三是組織開展走訪慰問活動。深入開展“關愛功臣、永葆光榮”活動。按照縣雙擁領導小組下發(fā)的實施方案，結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)實際，繼續(xù)開展愛心獻功臣活動，走訪慰問衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)對退伍復員老軍人。

四、以共建為手段，加大衛(wèi)生擁軍力度，深化軍地互動，豐富雙擁共建內(nèi)容

按照衛(wèi)生系統(tǒng)深入開展衛(wèi)生擁軍的實施意見，結(jié)合創(chuàng)建文明行業(yè)活動，繼續(xù)開展醫(yī)療單位與駐鹽部隊共建結(jié)對，注重在軍民共建中辦實事，求實效，盡力幫助部隊解決戰(zhàn)備、生產(chǎn)、生活等方面的實際困難，為國防建設和社會穩(wěn)定作貢獻。各醫(yī)療單位要在共建內(nèi)容、共建形式上有所創(chuàng)新、有所突破，積極開展向駐鹽部隊送醫(yī)送藥、健康體檢、急救知識培訓、衛(wèi)生專業(yè)人學習等活動；縣疾控中心和衛(wèi)生監(jiān)督所要發(fā)揮衛(wèi)生監(jiān)督、疾病防控技術(shù)優(yōu)勢，完善軍地傳染病防控合作機制，為駐軍部隊提供健康知識講座、營地生活飲用水水質(zhì)監(jiān)測、食品衛(wèi)生檢驗等服務工作，實現(xiàn)互相促進、互相關心，共同發(fā)展軍民魚水關系。

第6篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

自二十世紀五十年代以來，我國長期實行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費用的公費和勞保醫(yī)療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。

其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長對政府財政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，20世紀90年代以前，我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長率。隨著我國經(jīng)濟體制改革的深化，有些地區(qū)的公費、勞保醫(yī)療制度使得國家財政和企業(yè)的負擔過重，實際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。

在中國農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛(wèi)生部進行“第二次國家衛(wèi)生服務調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負擔和風險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險擴大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經(jīng)濟體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險分擔高額度醫(yī)療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風險。

商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費用；對部分經(jīng)濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件

我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：

國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基礎，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業(yè)務發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進步。目前，國內(nèi)已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。全國商業(yè)醫(yī)療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業(yè)務。

一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學方面的知識，對醫(yī)學、風險管理、市場調(diào)研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學、法律等學科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產(chǎn)品設計、精算、風險控制等關鍵技術(shù)，并且在我國的農(nóng)村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐中取得了成功的經(jīng)驗。

初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)方面進行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經(jīng)營的產(chǎn)品涉及國際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎。

比較有效的風險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構(gòu)、分險種、分人群等）動態(tài)風險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營中的各種風險。

由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展需要解決的問題

但是，應該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實困難：

財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產(chǎn)品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，必須對醫(yī)療服務的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。

專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫(yī)療服務提供者三方關系，而醫(yī)療服務提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經(jīng)營，多數(shù)壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經(jīng)營醫(yī)療保險，結(jié)果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經(jīng)營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務規(guī)模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導致在醫(yī)療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險的經(jīng)營風險。

經(jīng)驗數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術(shù)性很強，它的險種設計和經(jīng)營需要有周密的市場調(diào)研、大量的基礎數(shù)據(jù)分析、嚴密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)較少，目前都是以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)實困難，我們提出相應的政策措施：

內(nèi)部機制的建立

建立多層次的經(jīng)營機構(gòu)網(wǎng)絡體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應有的作用，必須建設好商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營體系及其組織架構(gòu)。這個架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險為主的經(jīng)紀公司或機構(gòu)以及健康服務主體——承擔管理醫(yī)療服務提供網(wǎng)絡、費用結(jié)算、后期客戶健康服務等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營—行銷—服務”一體化的專業(yè)性組織體系。

完善內(nèi)部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經(jīng)營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫(yī)療保險業(yè)務的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構(gòu)和各個經(jīng)營機構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓體系。

建立科學高效的風險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經(jīng)營風險主要包括決策性風險和經(jīng)營管理風險。它主要涉及業(yè)務開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強風險防范的重點在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動醫(yī)療服務提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關風險控制機制。主要做好業(yè)務規(guī)劃制定、市場調(diào)研分析、經(jīng)營模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實現(xiàn)既能開拓市場，又能控制經(jīng)營風險的目標。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

加強法律和財稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據(jù)經(jīng)營業(yè)務的性質(zhì)，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經(jīng)濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

第7篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

關鍵詞 新醫(yī)改 新農(nóng)合 問題與建議

中圖分類號：F320.1 文獻標識碼：A

新農(nóng)合是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度 。新農(nóng)合具有起點高、覆蓋廣的優(yōu)勢，同時更加強調(diào)公平 ，并以逐步和城市醫(yī)療保障體系接軌為長期政策目標。2009年，中國作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。在新醫(yī)改的推行下，新農(nóng)合取得了可喜的進展，但也存在問題。本文基于桃源縣調(diào)研情況，就新農(nóng)合發(fā)展的問題提出相應建議。

一、新農(nóng)合發(fā)展的現(xiàn)狀——以桃源縣為例

2007年桃源縣啟動新農(nóng)合試點，呈現(xiàn)出農(nóng)民得實惠、政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展的三贏局面。具體來講，取得了以下四個方面的成效。

1、參合規(guī)模不斷擴大，惠民效果逐步顯現(xiàn) 。參合農(nóng)民人數(shù)呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，全縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口數(shù)由2007年的67.9萬人占人口86.1%，增長到2010年為76.91萬人，參合率98.5%，而2012年為79.0714萬人（含桃花源旅游管理區(qū)），參合率達100.1%（按縣公安局人口考核基數(shù)）。實現(xiàn)了應保盡保的目標。與此同時，年度補償人數(shù)不斷攀升，住院實際補償率保持增長。2007年，全縣約有13.99萬人次享受補償，住院實際補償率為29.4%，截至2012年11月25日，全縣共有980682人次享受新農(nóng)合補償，全縣住院實際補償率為64.91%。新農(nóng)合補償人數(shù)和補償率較往年均有了大幅提高。

3、醫(yī)療費用控制有效。2007-2010四年來，住院次均費用分別為2233元、2437元、2363元、2498元，費用波動不大明顯。而2012年，全縣疾病住院次均費用為2315.21元，住院均次費用穩(wěn)中有減。

4、農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境明顯改善。根據(jù)實地問卷調(diào)查結(jié)果，自新醫(yī)改實行以來，農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境有了明顯好轉(zhuǎn)，100%的普通民眾認為醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境比以往有所進步，90%的醫(yī)護人員認為他們工作的環(huán)境有好轉(zhuǎn)。藥品價格有明顯下降，種類更加齊全，基本滿足了民眾的需要。47%的醫(yī)護人員認為醫(yī)療設施有了明顯改善，改善了治療效果，方便了群眾。新醫(yī)改在改善硬件設施的同時，也著手改善醫(yī)護人員的待遇。25%的醫(yī)護人員認為工資待遇有了明顯的提高，超過一半的醫(yī)護人員認為工資待遇有一定的改善；醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)護人員的培訓頻率也有所增加。

5、看病就醫(yī)得到有效保障。在實施基本藥物制度后，老百姓看病難、看病貴的問題大大減輕。一方面，強調(diào)各醫(yī)院加強和改善醫(yī)療服務水平，努力降低人均次均費用。不巧立名目，不加重患者的就醫(yī)負擔，真正做到讓老百姓得實惠。另一方面，推動醫(yī)院自查自糾工作，并定期對各醫(yī)院進行監(jiān)督檢查；要求及時發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、分析、報告、解決藥品零差率銷售后帶來的新情況、新問題，參保人員的看病就醫(yī)得到有效保障。

二、新農(nóng)合發(fā)展的障礙

新農(nóng)合的開展在農(nóng)村醫(yī)療保障體制的建設與發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。盡管桃源縣在實施新農(nóng)合工作的過程中取得了較好的成績，但還處在探索階段，存在著諸如制度設計不完善、參合農(nóng)民藥費仍較重、成本管理控制不當、報銷程序復雜和醫(yī)療資源配置不合理 等問題。就桃源縣而言，主要表現(xiàn)在六方面：

1、工作程序執(zhí)行不到位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合籌資問題較多，收錢不開據(jù)、開據(jù)不開人，收據(jù)金額與上解資金、參合花名冊不相符的現(xiàn)象仍然不少；個別大鎮(zhèn)村級參合資金結(jié)帳由分管領導個人打白條；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合資金上解不及時；鄉(xiāng)鎮(zhèn)補償公示未按月進行，大多數(shù)村未公示。

2、基層建設不足。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏：部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院配備的醫(yī)療設施簡陋，無法進行較大型手術(shù)，導致收入的短缺，醫(yī)院無法購進新的醫(yī)療設備。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生也逐漸趨于“老齡化”，基層醫(yī)療后備人才的缺失很為嚴重。三是基礎建設滯后：村級衛(wèi)生室補償工作一直手工操作，安全隱患多，縣內(nèi)定點醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)未與新農(nóng)合網(wǎng)進行對接，工作效率低。

3、醫(yī)療行為仍欠規(guī)范。存在入院指征把關不嚴，誘導住院、分解住院、門診轉(zhuǎn)住院等醫(yī)療行為；不合理檢查、不合理用藥、不合理收費現(xiàn)象依然存在；村級定點衛(wèi)生室利用普通門診基金下賬濫發(fā)藥現(xiàn)象較為突出，群眾反映強烈。

4、基金安全隱患增多。隨著補償水平的提高，基金安全隱患增多，表現(xiàn)在住院率明顯攀升，到上級醫(yī)院就診的人越來越多；基金透支風險較大；不法分子利用縣外醫(yī)療機構(gòu)未實行即付即補的空子騙取基金；鄉(xiāng)鎮(zhèn)村挪用基金等問題。

5、醫(yī)療費報銷審批程序繁瑣?？h內(nèi)醫(yī)院住院就診雖然實行了即付即補，但仍然要全額墊付醫(yī)療費用后再到醫(yī)院合管辦辦理審核報銷手續(xù)，如果在住院過程中只參合人員只需支付個人部分就會方便很多。在縣外醫(yī)療機構(gòu)住院要到縣合管辦才能報銷。這些給農(nóng)民帶來了許多麻煩，降低了他們對新農(nóng)合的滿意度。

6、基本藥物制度未得到落實。基本藥物制度意味著基層在啟動基本藥物管理后，藥品通過招標采購、統(tǒng)一配送，實現(xiàn)了基本藥物零差率銷售。但是有些醫(yī)院和醫(yī)生開出了一些未納入基本藥物制度的“新藥”，然而所謂“新藥”只是換包裝不換內(nèi)含；以“大病統(tǒng)籌”為方向的新農(nóng)合就是要防止“因病致貧、因病返貧”，但是農(nóng)民長期用藥的慢性病卻得不到有效報銷，這一現(xiàn)象是不合理的。

三、新農(nóng)合發(fā)展的建議

1、加強資金監(jiān)管，加快立法保障。政府應以法律形式明確新農(nóng)合原則、主要內(nèi)容、管理體制、資金來源、支付標準、基金監(jiān)督及相關部門的責任等。相關機構(gòu)應充分利用資金及資源，并做到財務公開，接受納稅人的監(jiān)督。

2、充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。解決現(xiàn)在農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問題，還需充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，同時應大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓，鼓勵醫(yī)院醫(yī)生到基層服務，建立健全城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口支援制度和雙向交流機制。

3、進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，嚴格控制醫(yī)療費用。進一步明確定點醫(yī)療機構(gòu)為新農(nóng)合服務主體和責任主體，嚴格履行新農(nóng)合服務協(xié)議，對違約單位要查明原因，提出警告，限期整改。認真落實醫(yī)療費用監(jiān)測分析制度，建立完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息制度。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制情況的督查 。

4、進一步強化基金籌集、儲存、撥付和使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴格基金專戶儲存、?？顚Ｓ谩⒎忾]運行；嚴肅查處弄虛作假、套取基金的違規(guī)行為，重點加大對農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)虛高醫(yī)療費用、偽造假病歷、政策范圍外費用報銷、門診掛床住院、冒名頂替報銷等違規(guī)違法行為的查處，保障合作醫(yī)療基金安全有效運行，切實維護參合農(nóng)民的合法權(quán)益。

5、合理調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費用報銷理賠方案。科學合理制定和調(diào)整農(nóng)民醫(yī)療費用報銷理賠方案。 推進農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設，提高各職能部門的辦事效率。使農(nóng)民在“新農(nóng)合”辦事時能感受到國家政策的溫暖和政府辦事效率的提高，真正為人民服務。

6、政府相關機構(gòu)應加大監(jiān)管，切實落實基本藥物制度，在資金允許的情況下，逐漸擴大醫(yī)保補償和報銷范圍，讓人民享受到切實的醫(yī)療保障。

新農(nóng)合在新醫(yī)改的整體框架下穩(wěn)健發(fā)展，但同樣面臨各方面問題。為建設好這一項民生工程，我們更需正視其長期性、艱巨性、復雜性，為探索和解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，付出長久的努力。

（作者單位：于意，中南大學商學院會計學專業(yè)；沈婷婷，中南大學公共管理學院計學專業(yè)；趙添喆，中南大學商學院公共管理專業(yè)）

注釋：

衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部：《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，2003（1）.

成昌慧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需方公平性研究[M].經(jīng)濟科學出版社2009（4）.

桃源縣新農(nóng)合2010、2011、2012年度工作總結(jié)

榮幸，楊匯潮新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題.中國保險報.[J].2011（5）

蔡虹，張見遠.關于完善“新農(nóng)合”制度的若干思考[J]法制與社會：旬刊.2012（3）

第8篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

關鍵詞：醫(yī)療保障；制度設計；價值理念

醫(yī)療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫(yī)療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設計應當體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫(yī)療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機構(gòu)市場化運作，優(yōu)勝劣汰，導致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對醫(yī)療機構(gòu)投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫(yī)療機構(gòu)為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費用與日俱增，政府、個人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費用。

因此，筆者認為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現(xiàn)在兩個方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導作用，貫徹公平優(yōu)先的價值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經(jīng)濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫(yī)療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監(jiān)管。發(fā)達國家的政府對所有引入市場機制的醫(yī)療領域，其監(jiān)管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫(yī)療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體的關系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調(diào)整利益關系來整合主體價值目標，是醫(yī)療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫(yī)療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機構(gòu)是提供醫(yī)療服務的機構(gòu)，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫(yī)療保障管理機構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。

首先，醫(yī)療保障制度設計要立足于調(diào)動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫(yī)療保障制度設計中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標需要通過醫(yī)療機構(gòu)有效的工作來實現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個主體要素與醫(yī)患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價值目標都基本實現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設計要能夠發(fā)揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務，醫(yī)療服務行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機構(gòu)想投入經(jīng)濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現(xiàn)象。誘導需求是指醫(yī)療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費用昂貴的城市醫(yī)院服務，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務的經(jīng)費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務的經(jīng)費，嚴重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設計要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個人、企業(yè)、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權(quán)力縮小自己的責任，加大個人和企業(yè)的責任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個利益主體關系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當然，醫(yī)療保障領域?qū)嵤┻m度的市場化改革，對于調(diào)動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會成員自己承擔經(jīng)濟責任。政府鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；鼓勵有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。在這方面政府的主導作用應當體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應當以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設計中需要重點規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。

第一，醫(yī)療保障制度設計要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關系，醫(yī)療保障的具體政策應體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動態(tài)平衡。在保護醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫(yī)療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權(quán)益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關系的誠信互動性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監(jiān)控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫(yī)療保障誠信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場經(jīng)濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫(yī)療服務機構(gòu)付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運行。

參考文獻：

[1]　國務院發(fā)展研究中心。中國醫(yī)療體制改革總體上不成功[j].醫(yī)院領導決策參考，2005（14）。

第9篇：醫(yī)療保障工作調(diào)研方案范文

按照市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導辦公室《關于開展深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革調(diào)研的通知》，區(qū)政府組織發(fā)改、衛(wèi)生、財政、民政、勞動保障、食品藥品監(jiān)督等部門，對全區(qū)的基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療衛(wèi)生服務、藥物供應保障等工作進行調(diào)研，并根據(jù)《全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》（魯政發(fā)〔2009〕90號），結(jié)合我區(qū)實際，廣泛征求了各方面的意見和建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

xx區(qū)轄5個街道辦事處、2個鎮(zhèn)，126個行政村、68個社區(qū)，總面積336.86平方公里，人口62.6萬，其中區(qū)屬人口35萬、農(nóng)業(yè)人口16萬。2008年，全區(qū)實現(xiàn)地方財政收入7.3億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1.6萬元，農(nóng)民人均純收入6680元?，F(xiàn)有區(qū)直醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)3處（市中醫(yī)二院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)疾病預防控制中心），街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心5處、鎮(zhèn)衛(wèi)生院2處，職工688人（中級以上專業(yè)技術(shù)人員365人）；社區(qū)衛(wèi)生服務站66處、村衛(wèi)生所108處（在崗社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生588人），先后被授予全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進區(qū)、全國億萬農(nóng)民健康促進行動示范區(qū)、全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)、全省社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)、省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點先進區(qū)、全省結(jié)核病防治示范區(qū)等榮譽稱號。

一、全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生工作基本情況

近年來，區(qū)委、區(qū)政府全面貫徹落實科學發(fā)展觀，認真規(guī)范優(yōu)化醫(yī)保醫(yī)療服務管理流程，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，著力解決群眾“看病難、看病貴”問題，全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展。2008年，全區(qū)醫(yī)療保險參保47098人，其中在職人員37019人，退休人員10079人；收繳基本醫(yī)療保險基金4063萬元，其中統(tǒng)籌基金2848萬元，個人帳戶1215萬元；支付基本醫(yī)療保險基金3757萬元，其中統(tǒng)籌基金支付2677萬元，當年社?；鸾Y(jié)余306萬元，基金結(jié)余率7.5%；累計滾存結(jié)余374萬元，結(jié)余率7.34%。

（一）醫(yī)療保障體系建設情況。一是新農(nóng)合制度建設實現(xiàn)全面覆蓋。我區(qū)新農(nóng)合作制度從2004年開始試點，2005年被列為省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，農(nóng)民個人籌資從2004年的人均10元，增加到2009年的人均20元；各級財政補助由2004年的人均10元，提高到了2009年的人均80元，達到了人均籌資100元標準。工作中，我們堅持農(nóng)民自愿參加、公開公正、規(guī)范運作、加強監(jiān)督，嚴格落實《關于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的實施意見》（泰政發(fā)【2008】90號），在全市實行合作醫(yī)療統(tǒng)一報銷比例和結(jié)算模式，推行參合患者在全區(qū)就診和在市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院“一證通”制度。調(diào)整印發(fā)了《2009年度新農(nóng)合實施細則》，加強對管理人員、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)護人員、基層衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）衛(wèi)生人員等相關人員新農(nóng)合基本知識培訓，讓參合農(nóng)民及時了解上級政策，熟悉就診報銷程序和報銷比例。同時，區(qū)政府將新農(nóng)合工作納入了對各鎮(zhèn)（街道）年度科學發(fā)展觀考核內(nèi)容，逐級簽定了目標責任書。在資金使用上嚴格報銷比例，實行醫(yī)院結(jié)算、合作辦審核、財政撥付、封閉運行制度。區(qū)審計部門定期對全區(qū)合作醫(yī)療基金進行專門審計，確保合作醫(yī)療基金?？顚Ｓ?、規(guī)范操作、封閉運行。定期將收繳農(nóng)民的合作醫(yī)療基金、農(nóng)民報銷情況向村民進行公示，接受群眾監(jiān)督，從根本上保證了新農(nóng)合醫(yī)療基金的安全有效使用。目前，我區(qū)的合作醫(yī)療、藥品經(jīng)營、社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)療機構(gòu)管理全部納入微機網(wǎng)絡監(jiān)督與監(jiān)管，定點醫(yī)院與市、區(qū)新農(nóng)合辦公室微機聯(lián)網(wǎng)運作管理，住院參合病人信息達到了全市共享。農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象得到有效緩解，實現(xiàn)了群眾滿意、衛(wèi)生發(fā)展、政府放心的目的。二是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險更加完善。我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險于2002年正式啟動，參保范圍覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)等。醫(yī)療保險基金建立的統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金，由區(qū)醫(yī)療保險處統(tǒng)一調(diào)度使用，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用、門診費用由個人賬戶支付，住院費用實行網(wǎng)絡結(jié)算，患者出院時，只負擔個人部分，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)和社保局結(jié)算。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，須根據(jù)轉(zhuǎn)往醫(yī)院所在區(qū)域先自負符合規(guī)定費用的一定比例的費用，即：轉(zhuǎn)往本省省屬醫(yī)療機構(gòu)治療，結(jié)算時個人先自負符合規(guī)定費用的5%；轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)療機構(gòu)治療，結(jié)算時個人先自負符合規(guī)定費用的10%。然后再自負最高級醫(yī)院住院起付標準，剩余部分按基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法結(jié)算。2003年，為降低困難企業(yè)負擔，全區(qū)推出了住院統(tǒng)籌，降低了企業(yè)繳費比例。2005年為推進全區(qū)企業(yè)改革，我區(qū)制定出臺了《區(qū)屬企業(yè)改革實施方案（試行）》，將2324名破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)療保險，較好地維護了職工的醫(yī)療保障權(quán)益。2008年度，全區(qū)實際發(fā)生住院人數(shù)4655人，已出院人數(shù)為4367人，發(fā)生住院醫(yī)療費用3883萬元，人均住院費用8892元，其中醫(yī)療保險統(tǒng)籌內(nèi)住院費用3428萬元，人均7850元，占醫(yī)療總費用的88.3%。統(tǒng)籌基金支付2464萬元，為住院費用的63.46%，統(tǒng)籌內(nèi)費用的71.9%。個人負擔率為36.54%和28.1%。三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險逐步開展。我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在認真總結(jié)07年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的基礎上，2008年把實施“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋計劃”列為為民要辦的十件實事之一，區(qū)政府兩次舉行大規(guī)模的集中宣傳活動，并對121名社區(qū)工作人員進行業(yè)務培訓。同時，根據(jù)國家和省、市有關文件精神，出臺了《關于進一步落實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的實施意見》（xx政辦發(fā)〔2008〕21號），允許參保人員在一個醫(yī)療保險參保年度內(nèi)隨時參保，自參保繳費的次月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，其他相關政策按照《xx市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（泰政辦發(fā)〔2007〕45號）的規(guī)定執(zhí)行。我區(qū)已多次為全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作座談會、試點工作座談會提供現(xiàn)場。

（二）公共衛(wèi)生體系建設情況。一是認真落實公共衛(wèi)生服務項目。（1）加快兩個體系建設。按照“疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督體制”改革要求，2005年區(qū)委、區(qū)政府成立了區(qū)疾病預防控制中心和區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督局，具體承擔全區(qū)疾病預防控制、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法職能。積極開展衛(wèi)生監(jiān)督下沉工作，設立街道鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)5處，聘任街道鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督員15人，把衛(wèi)生監(jiān)督觸角延伸到社區(qū)和村，并聘任63名社區(qū)衛(wèi)生助理員，108名村衛(wèi)生監(jiān)督助理員，構(gòu)建了全方位、無縫隙監(jiān)督體系。（2）提升疾病預防控制水平。扎實開展全省結(jié)核病防治示范區(qū)工作，成功實施了省級“無結(jié)核病的和諧校園”、“社區(qū)結(jié)核病控制”等項目，為全省城區(qū)結(jié)核病控制提供了經(jīng)驗。申報了省級心腦血管病防治示范縣，目前已通過省衛(wèi)生廳中期評估。全面開展艾滋病防制，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常規(guī)檢測和自愿咨詢監(jiān)測工作。認真開展計劃免疫工作。從2005年6月份起實行國家免疫規(guī)劃疫苗免費分發(fā)、免費接種。從2008年5月份起實施擴大國家免疫規(guī)劃，對新增加的國家免疫規(guī)劃疫苗實行免費分發(fā)、免費接種。（3）加強衛(wèi)生監(jiān)督工作。突出食品衛(wèi)生監(jiān)督量化分級管理，深入開展食品安全綜合整治。目前，通過省、市、區(qū)衛(wèi)生部門認定的A級單位9個，B級單位36個，C級單位813個，全區(qū)食品安全形勢得到切實改觀。打擊非法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療市場。規(guī)范持證衛(wèi)生機構(gòu)，統(tǒng)一標識、統(tǒng)一布局，通過年度校驗督促全部達標。先后針對無證私自行醫(yī)、藥店非法坐堂行醫(yī)、超執(zhí)業(yè)范圍非法開展診療活動、空掛單位對外服務等開展了專項治理，凈化了醫(yī)療市場。積極開展“星級社區(qū)”、“星級道路”、“星級店鋪”創(chuàng)建活動。結(jié)合泰城綜合整治活動，制定了餐飲、公共場所、商店等星級創(chuàng)建方案，通過創(chuàng)建進一步提升了行業(yè)衛(wèi)生管理水平。二是科學應對各類突發(fā)性事件。經(jīng)過多年建設，全區(qū)已形成了設施和功能相對齊全的區(qū)、處鎮(zhèn)、社區(qū)（村）三級公共衛(wèi)生工作網(wǎng)絡和服務體系，有一支人員充備的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊伍。醫(yī)療救治體系建設方面，以市中醫(yī)二院、區(qū)人民醫(yī)院為龍頭，以鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療單位為框架構(gòu)建了全覆蓋的醫(yī)療救治體系，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務。完善了急救中心建設，配齊了“120”救護車和基本醫(yī)療救護設備。（1）建立組織，完善預案。區(qū)政府成立應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件領導小組和應急辦公室，設立了流行病學、消毒技術(shù)、食物中毒職業(yè)中毒及放射事故調(diào)查、環(huán)境污染事故調(diào)查、實驗室檢驗檢測、后勤保障、宣傳教育八個專業(yè)技術(shù)小組，明確各自職責任務和工作流程。根據(jù)傳染病流行情況，有針對性地建立了霍亂、手足口病、甲型H1N1流感、十一運會保障、救災防病等各種情況下的領導小組、各專業(yè)技術(shù)小組，做到人員、物資、技術(shù)、培訓四到位。健全完善《xx區(qū)突發(fā)公共事件應急預案》，結(jié)合實際制定了《xx區(qū)突發(fā)霍亂應急預案》、《xx區(qū)突發(fā)人感染高致病性流感、禽流感應急預案》、《xx區(qū)傳染性非典型肺炎應急處理預案》、《xx區(qū)甲型H1N1流感應急處置方案》、《xx區(qū)2009年防汛救災應急預案》、《xx區(qū)手足口病防治方案》、十一運會保障等相關傳染病應急預案，并根據(jù)工作情況，不斷改進和完善預案。（2）健全機制，及時處置。制定和完善各項工作制度和工作流程。做好突發(fā)公共事件隱患的排查，建立健全監(jiān)測、預測、預報、預警體系。處鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)全部實行了疫情網(wǎng)絡直報，全區(qū)設立了49個突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測點，強化應急值守機制，認真落實應急值班制度，初步形成了以疫情值班電話為主線，各處、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、各公共衛(wèi)生監(jiān)測點為依托的傳染病及突發(fā)應急信息網(wǎng)絡系統(tǒng)。做好應急專用物資、器材裝備的儲備工作，加強醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護ICU建設。（3）強化演練，提高能力。根據(jù)應急管理工作的要求，每年開展應急隊伍各專業(yè)小組專題培訓，對49個公共衛(wèi)生監(jiān)測點人員進行傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的培訓，每月召開例會，對各處鎮(zhèn)疫情報告管理人員進行培訓，提高了應急救援人員的專業(yè)技能和處置能力。按照應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實戰(zhàn)要求，高度重視應急演練工作，在演練中落實預案，增強應急處置能力，并在實踐中不斷修改完善預案。組織開展了甲型H1N1流感防控、霍亂腹瀉病防控等應急演練。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設情況。一是整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。根據(jù)區(qū)域位置和區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村三級醫(yī)療保健機構(gòu)狀況，對城區(qū)的區(qū)級醫(yī)院著力加強重點特色?？平ㄔO，培植了“中醫(yī)治未病”、“中醫(yī)骨傷”、“中醫(yī)中風”等一批國家及省市級重點專科；兩個鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別列入了全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“360工程”和“1127工程”建設單位，新建和改建了業(yè)務用房，優(yōu)化配套了醫(yī)療設備；五處街道衛(wèi)生院（防保站）按照省級社區(qū)衛(wèi)生服務中心標準，通過轉(zhuǎn)型，建成了高標準的省級社區(qū)衛(wèi)生服務中心。同時，加大村級衛(wèi)生所的改貌配套建設力度，結(jié)合鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)一體化管理，全面推進村衛(wèi)生所改貌建設，對新建的村級衛(wèi)生機構(gòu)采取以獎代補的方式給予扶持，每建成1處符合標準的新衛(wèi)生所，區(qū)財政和鎮(zhèn)財政各給予扶持資金1萬元，形成了區(qū)、鎮(zhèn)、村共同參與衛(wèi)生所建設的良性投入機制。目前，全區(qū)108處衛(wèi)生所全部達到“五室分開”和設施配套要求，66處社區(qū)衛(wèi)生服務站均達到二星級以上標準，群眾的就醫(yī)環(huán)境大大改善。隨著醫(yī)療機構(gòu)設施的不斷完善，醫(yī)療水平的不斷提高，農(nóng)（居）民實現(xiàn)了“小病不出村（社區(qū)）”。二是切實提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。區(qū)政府制定了《關于進一步理順處鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)管理體制的通知》（xx政發(fā)【2007】125號）等文件，理順了處鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)管理體制，實行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。處鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)、人員編制由區(qū)人事局進行核定，其機構(gòu)、人員上劃區(qū)衛(wèi)生局實行統(tǒng)一管理；處鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)實行主任（院長）負責制，主任（院長）是本單位和所轄一體化管理的城市社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生所的法人代表。主任（院長）實行選聘制；實行衛(wèi)生服務機構(gòu)行政、業(yè)務、財務、藥品統(tǒng)一管理體制。對區(qū)直和處鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位實行年度綜合目標管理考核，全面深化基層衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部運行機制改革，通過制定崗位薪籌制，實行全員競爭上崗、雙向選擇、逐級聘任制度。推行以“三制、四管、五統(tǒng)一”為主要內(nèi)容的鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)一體化管理，制定落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險政策，使他們才有所用、老有所養(yǎng)，切實解除了廣大基層義務人員的后顧之憂，提高了他們?yōu)槿珔^(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而奮斗的積極性和責任感。同時，遵循人才工作和人才隊伍建設規(guī)律，突出抓好培養(yǎng)、吸引、用好人才三個環(huán)節(jié)，創(chuàng)造良好的人才環(huán)境。目前，全區(qū)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生全部達到中專以上學歷水平，完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。鼓勵多種形式的在職繼續(xù)醫(yī)學教育，全區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育普及率達到95%以上。

（四）藥物供應保障體系建設情況。藥品是一種特殊商品，事關廣大群眾的生命健康安全。區(qū)委、區(qū)政府高度重視藥物供應保障體系的建設，2006年成立區(qū)監(jiān)察、衛(wèi)生部門及各處鎮(zhèn)組成的藥品集中采購領導小組和區(qū)藥品集中采購辦公室，在全區(qū)全面推行藥品集中采購供應，實行區(qū)藥品采購供應中心—處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥庫—村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務站藥品器械統(tǒng)一采購供應制度。區(qū)藥品采購供應中心競標采購藥品后零加價配送至處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務站。逐步修訂完善關于加強藥品集中采購的制度、辦法，實行藥事委員會例會制度；不斷加強藥品質(zhì)量的監(jiān)控，有效的降低藥品采購價格，杜絕假劣藥品流入，保證了群眾用藥安全。目前，我區(qū)有定點醫(yī)療機構(gòu)23家，其中處鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)8家（68家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全部納入居民醫(yī)療保險），定點藥店47家。在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理上，采取了三項措施：一是利用“協(xié)議”的形式來約束對方的行為。協(xié)議對雙方的權(quán)利、義務、環(huán)境、設施、藥品品種及質(zhì)量、服務質(zhì)量、專業(yè)人員配備、醫(yī)療費用結(jié)算、違約責任、爭議處理等都作了明確規(guī)定。二是建立不定期檢查制度，針對醫(yī)療費用出現(xiàn)的問題，隨時抽查各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。三是建立走訪制度，認真聽取患者對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的意見，及時提出整改措施，對嚴重違約的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店取消其定點資格，有效維護了廣大患者的利益。

二、存在的主要困難和問題

參照省政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點，我區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)還存在不少困難和問題，突出表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次太低。xx區(qū)老企業(yè)多，老職工多，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次不高，而且地域狹小，市直、岱岳區(qū)、xx區(qū)三家共管，擴面難度很大。如2008年醫(yī)療保險人均繳費基數(shù)為1100元，企業(yè)人員繳費基數(shù)為920元，基金籌集水平不高。

二是公共衛(wèi)生職能需進一步加強，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性需增強。公共衛(wèi)生的補償機制尚未得到真正落實，政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務補助標準不高，疾病預防控制系統(tǒng)實驗室裝備落后，衛(wèi)生應急專業(yè)隊伍整體素質(zhì)有待提高，影響了公共衛(wèi)生機構(gòu)對重大疾病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預測預警和處置能力。

三是看病難、看病貴問題不同程度存在。尚未建立全面、系統(tǒng)的公立醫(yī)院績效評估體系，政府補償不到位，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性下降，服務意識不強、群眾看病不方便、用藥不合理、醫(yī)藥費用增長過快等。新農(nóng)合籌資水平偏低，農(nóng)民醫(yī)療保健消費水平偏高，要求回報概率大，且直接到市級醫(yī)院住院治療人數(shù)偏多，小病大治現(xiàn)象較為普遍，造成合作醫(yī)療基金支出壓力較大。

四是基礎醫(yī)務人員工作積極性不高。城區(qū)外的醫(yī)務人員普遍感到工作壓力大，有較大比例的醫(yī)務人員認為待遇不高，尤其是聘用制護士收入偏低；衛(wèi)生系列職稱晉升相比其他行業(yè)難度大，取得資格后由于受職位所限多年得不到聘任。

三、幾點建議

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是解決目前群眾“看病難、看病貴”問題的有效途徑，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的重要保障。要在牢牢把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)的前提下，進一步加大各級財政的投入力度，切實抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務均等化和公立醫(yī)院改革試點五項重點改革，使改革盡快取得明顯成效。

1、建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險管理制度。目前，幾項醫(yī)療保險制度并存，各制度之間缺乏銜接和轉(zhuǎn)換，存在重復參保、重復享受、財政重復補貼、機構(gòu)重復設置，管理效率不高等問題。建議整合醫(yī)療保障資源，建立大醫(yī)療保障體系，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合；在整合制度的基礎上，整合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；在整合機構(gòu)的基礎上，整合管理服務平臺和網(wǎng)絡結(jié)算系統(tǒng)，擴大基金的共濟范圍，增強基金抗風險能力，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源的使用效率。

2、提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。建議盡快實現(xiàn)市、省級醫(yī)療統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策，實現(xiàn)異地結(jié)算，逐步提高職工的醫(yī)療保險待遇。同時，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，制定科學的、多層次醫(yī)療政策，建立醫(yī)療三險銜接、接續(xù)制度，加快參保人員醫(yī)療異地結(jié)算的步伐。