新生兒呼吸困難的護(hù)理問題精選(九篇)

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第1篇：新生兒呼吸困難的護(hù)理問題范文

1臨床資料

新生兒，男，10分鐘，G1P1，母孕28+5周，于2010年6月10號順產(chǎn)出生，出生體重1.1kg。生后1分鐘、5分鐘Apgar評分8'-9'，羊水清，胎膜，胎盤，臍帶未見明顯異常，生后10分鐘呼吸促，有，哭聲弱，擬早產(chǎn)兒收入我科治療，患兒未排大小便，未進(jìn)食。

查體：T35.5℃ P150次/分 R62次/分 W1.1kg

早產(chǎn)兒外貌，精神反應(yīng)差，哭聲弱，肢端涼，頭顱及五官無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，唇稍紅，無發(fā)紺，勁軟，無抵抗，腸廓無畸形，呼吸淺促，見三凹征，雙肺呼吸音弱，有音，，叩診心界不大律齊無雜音，腹平軟，肝脾不大，見腸型，腸鳴音存，及外生殖器未見異常，四肢脊柱無異常，四肢肌張力正常，生理反射，原始反射存在，病理反射（―）。

入院當(dāng)天行床邊X線示兩肺呈毛玻璃樣，兩肺散在斑點樣密影、邊不清，兩肺支氣管充氣不明顯，心影不大，雙膈光整。

血氣檢查：PH7.22 PO2 51 mmHg PCO2 40 mmHg 血糖1.2mmol/L BE-10.6mmol/L 血氧飽和度77%.

化驗室抽血檢查白蛋白18.6g/L 球蛋白14.6 g/L 總蛋白33.2 g/L均低于正常值，總膽紅素36.8umol/L未結(jié)合膽紅素36.66mmol/L.高于正常值入院即予吸氧、清理呼吸道后予氣管插管分次滴入固爾蘇240mg間接呼吸囊加壓呼吸片刻后拔管予CPAP持續(xù)正壓通氣。血氧飽和度維持在90%-95%。禁吸痰6小時后予清理呼吸道，經(jīng)口腔吸出少量白色粘痰。給予抗生素（頭孢他啶）、沐舒坦、碳酸氫鈉輸液泵靜脈10ml/h泵入及靜推VitK1治療

入院第四天TCB126 umol/L皮膚較黃，予白蛋白防核黃疸治療及單面光療。

持續(xù)禁食入院第七天，經(jīng)胃管回抽1ml咖啡色胃液，予洗胃。

父母親情況：雙親體健，非近親結(jié)婚，否認(rèn)有化學(xué)性、放射性、毒物接觸史，否認(rèn)家族中有傳染病、遺傳病。父血型"A"型母血型"O"型。孕6個月大時母訴有上感史，未服藥，否認(rèn)有妊高癥、糖尿病、水腫病史。

醫(yī)療診斷：1.早產(chǎn)極低出生體重兒 2、新生兒肺透明膜病

2護(hù)理

2.1護(hù)理計劃：針對護(hù)理問題建立如下的護(hù)理計劃

2.1.1呼吸困難、缺氧

護(hù)理措施：1患兒肩部墊一小毛巾保持病人頸部輕度仰伸成嗅物位，以保持氣道開放，清理呼吸道后，協(xié)助氣管插管滴入固爾蘇，拔管后使用CPAP，保證有效安全的PEEP.2定時清理呼吸道，記錄痰液的量及性質(zhì)。3據(jù)病人Spo2情況調(diào)節(jié)吸入氧濃度，維持Spo2在93%以上。4保持患兒安靜，防止煩躁時CPAP鼻塞對鼻腔內(nèi)粘膜的損傷。5切觀察病人的膚色、胸廓起伏、有無胸廓凹陷、Spo2及血氣分析結(jié)果有無改善。

護(hù)理評價：患兒呼吸困難改善，膚色紅潤，Spo2維持在93%以上，血氣分析結(jié)果正常。

2.1.2清理呼吸道無效，痰多

護(hù)理措施：1痰時嚴(yán)格無菌操作2定時清理呼吸道。3吸痰時避免損傷粘膜，吸引壓力設(shè)定為60-100mmHg。4密切觀察痰的量及顏色，并及時準(zhǔn)確記錄。5據(jù)病人的情況，每天三至四小時翻身一次，防止墜積性肺炎的發(fā)生。6予抗生素（進(jìn)口頭孢他啶及鹽酸氨溴索）治療。

護(hù)理評價：患兒痰液量減少，持續(xù)CPAP正壓通氣下Spo2維持在93%以上。

2.1.3有皮膚完整性受損的危險

護(hù)理措施：1靜脈穿刺置留置導(dǎo)管時，應(yīng)選擇大且直的血管，盡量一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺劃傷血管。因為患兒需24小時靜脈維持高滲性靜脈營養(yǎng)液。細(xì)的血管容易出現(xiàn)外滲。

2留置導(dǎo)管固定穩(wěn)定，固定好的留置導(dǎo)管應(yīng)使患兒活動時不會脫落，避免因此而增加穿刺次數(shù)。3加強(qiáng)巡視，觀察患兒輸液處是否有外滲腫脹現(xiàn)象，如若發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時停止輸液，拔出導(dǎo)管，及時外敷。4定時放松CPAP鼻塞處，防止鼻腔處長時間壓迫引起紅腫、壞死。5穿刺時嚴(yán)格無菌操作，防止穿刺處細(xì)菌感染出現(xiàn)紅腫、化膿。6每天一次為患兒擦浴，新生兒新陳代謝旺盛，防止代謝產(chǎn)物堵塞毛囊而引起的皮膚不適，接觸患兒前應(yīng)消毒雙手，防止膿皰疹等皮膚接觸性傳染病。7每天三至四小時翻身一次

護(hù)理評價：患兒皮膚保持完整性，輸液過程中未出現(xiàn)皮膚壞死，無皮疹、壓瘡。

2.1.4生化分析總膽紅素升高132.9umol/L

護(hù)理措施：1入院第天四天經(jīng)皮測膽紅素126umol/L，予單面光療，白蛋白靜脈輸入，防核黃疸。2光療時戴好眼罩穿好尿片，保護(hù)好患兒眼睛及外生殖器。3經(jīng)皮測膽紅素Tid，監(jiān)測皮膚黃染情況。4持續(xù)光療三天生化檢查總膽紅素水平下降，予停光療。5繼續(xù)經(jīng)皮測膽紅素Tid，觀察皮膚黃染情況。

護(hù)理評價：總膽紅素水平在監(jiān)測過程中維持在（3.0-22 umol/L）

2.1.5有壓瘡的危險

護(hù)理措施：1每天三至四小時翻身一次。翻身時按摩患兒背部皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，新生兒皮膚細(xì)嫩，翻身時動作輕柔。2放在患兒頭部兩側(cè)的固定頭部用的沙袋定時放松，并按摩患兒兩側(cè)耳廓，觀察耳廓有無紅腫。3持床單位整潔平整。

護(hù)理評價：患兒皮膚完整，無壓瘡出現(xiàn)。

2.1.6喂養(yǎng)不耐受

護(hù)理措施：1保持外周靜脈輸液管道通暢，維持靜脈營養(yǎng)。2禁食，早產(chǎn)兒由于胃腸功能不成熟等因素的影響，臨床上早產(chǎn)兒開始腸道喂養(yǎng)后經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留等問題，影響早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量。3調(diào)節(jié)好箱溫維持箱溫為32～35℃之間、相對濕度50%～65%，維持患兒的中性體溫，增加患兒舒適度，減少哭鬧。降低能量的消耗。4留置胃管定時回抽，觀察抽出胃液的量、顏色及形狀，及時評估消化系統(tǒng)情況。5非營養(yǎng)性吸吮，鍛煉患兒的原始反射，刺激胃腸蠕動，改善消化系統(tǒng)狀況，盡早予進(jìn)食。

護(hù)理評價：患兒體重穩(wěn)定增長，出院時已達(dá)到2.335k。由入院時持續(xù)禁食，經(jīng)胃管回抽見草綠色胃液到口飼奶0.5ml至出院時自吮奶30-40ml/餐。

3討論：

早產(chǎn)極低出生體重兒的所要克服的“五關(guān)”中喂養(yǎng)關(guān)是一個相對比較困難的關(guān)，該患兒入院便持續(xù)禁食，留置胃管開放，在住院的第七天經(jīng)胃管回抽咖啡色液體及草綠色胃內(nèi)容物。予洗胃后繼續(xù)禁食，及法莫替丁對癥治療，期間，患兒的體重增長緩慢，無法進(jìn)食抵抗力下降，無菌操作及消毒隔離措施顯得尤為重要。后予丙種球蛋白增強(qiáng)抵抗力對癥治療的同時，給予非營養(yǎng)性吸吮刺激胃腸蠕動?？s短患兒禁食時間。盡早予微量喂養(yǎng)，因微量喂養(yǎng)能提高極低出生體重兒的生存率，食物刺激口腔以及吞吐過程改變 ，胃腸道動力的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)， 促使胃管及胃腸蠕動，刺激胃腸道激素的分泌改善胃動力，促使胃蠕動，胃蠕動的增強(qiáng)促進(jìn)膽紅素在糞便中的排泄，減輕黃疸，減少光療時間，降低膽汁淤積的發(fā)生。這樣可以縮短到達(dá)全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間和住院時間減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳圣楣，陳惠金，朱建幸，儲淞雯.新生兒醫(yī)學(xué)[M].第1版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.1

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第2篇：新生兒呼吸困難的護(hù)理問題范文

家有早產(chǎn)寶寶的父母難免擔(dān)心，但此時更重要的是幫助您的寶寶順利度過出生后的第一段艱難時光。此時，了解有關(guān)早產(chǎn)寶寶的健康信息至關(guān)重要。

早產(chǎn)兒需戰(zhàn)勝六大關(guān)

因為器官發(fā)育不夠成熟，早產(chǎn)寶寶需要特殊的護(hù)理、治療，以及更多的關(guān)愛。通常，早產(chǎn)兒的這些不成熟表現(xiàn)都會在醫(yī)院里得到解決，爸爸媽媽需要做的是配合醫(yī)生的治療。

1.體溫關(guān)：

早產(chǎn)兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，通常不能維持正常體溫，再加上皮下脂肪少，易散熱等原因，所以體溫常為低溫狀態(tài)。所以醫(yī)生安排有需要的早產(chǎn)兒在暖箱內(nèi)進(jìn)行撫育，體重達(dá)到1800～2000克時，才可以離開暖箱。正常的新生兒體溫在36.0℃～37.2℃，早產(chǎn)寶寶即使不需要進(jìn)暖箱，在體溫低于36.0℃時，也要及時請醫(yī)生檢查。

2.呼吸關(guān)：

不成熟的肺影響了早產(chǎn)兒呼吸，容易出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭。往往需要人工呼吸機(jī)及一些特殊藥物。這里要提到一種藥物“肺表面活性物質(zhì)”，它可以促進(jìn)早產(chǎn)兒肺部發(fā)育，減輕呼吸困難，也在一定程度上避免了呼吸機(jī)的使用。所以雖然價格昂貴，但對呼吸困難的早產(chǎn)兒來說是救命的藥。通常體重在1500克以下的早產(chǎn)兒，醫(yī)生會建議在出生時馬上使用，體重在1500～2500克的早產(chǎn)兒，醫(yī)生會根據(jù)他的呼吸情況推薦使用。

3.黃疸關(guān)：

早產(chǎn)兒的肝功能不成熟，所以皮膚黃疸出現(xiàn)早，而且程度較重。不及時采取光療等措施控制黃疸的進(jìn)程，會出現(xiàn)大腦的不可逆的損傷醫(yī)學(xué)上稱為膽紅素腦病。盡快喂奶、盡快排便可以幫助早產(chǎn)兒盡早排出體內(nèi)的膽紅素，讓黃疸消除。必要的時候醫(yī)生還會建議給寶寶進(jìn)行藍(lán)光照射。

4.出血關(guān)：

早產(chǎn)兒肝功能不成熟還可導(dǎo)致全身出血，特別是腦出血、腸出血，所以要預(yù)防導(dǎo)致早產(chǎn)兒出血的誘因出現(xiàn)，比如體溫過低、血糖低、過多搬動、感染。

5.喂養(yǎng)關(guān)：

早產(chǎn)兒往往不能進(jìn)行正常吸吮，無論是奶瓶喂養(yǎng)還是母乳喂養(yǎng)，流量不能太快，以防寶寶被嗆到。另外對不能自行進(jìn)乳的寶寶，需通過鼻飼喂養(yǎng)，但另一些寶寶還需要通過靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)。

6、感染關(guān)：

新生兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒更是如此。全身感染是最容易出現(xiàn)在早產(chǎn)兒身上的病癥。注射免疫球蛋白和必要的抗生素可預(yù)防及控制感染。

早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥

因為出生時的發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒比正常嬰兒更容易受到疾病的困擾。

1.貧血

幾乎100%的早產(chǎn)兒都有貧血，只是程度的不同。所以，在出院前要咨詢醫(yī)生是否需要給寶寶補(bǔ)鐵，以及具體補(bǔ)多少。在定期的復(fù)查時，醫(yī)生也會對寶寶的微量元素進(jìn)行檢查，所以一定要按時帶寶寶復(fù)查。

2.慢性肺部疾病

多見于極低和超低出生體重兒，是由于吸氧、機(jī)械通氣及感染等多因素而致。對于合并有慢性肺疾病的早產(chǎn)兒，比正常嬰兒更容易受到感染，出院后，應(yīng)定期隨訪，一旦發(fā)生呼吸道感染，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。

3.視網(wǎng)膜病變

通常的表現(xiàn)是眼睛呈現(xiàn)灰色，眼球不能追逐物體的移動。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育往往不成熟，這種情況稱為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。現(xiàn)已有明確規(guī)定，對出生體重小于1500克的早產(chǎn)兒，于生后4～6周進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查。發(fā)現(xiàn)問題及時治療，可避免或減輕今后寶寶視力異常的出現(xiàn)或程度。

4.早產(chǎn)兒佝僂病

早產(chǎn)寶寶回到家后生長速度非?？?，但他的吸收能力很有限，所以很容易導(dǎo)致維生素D缺失。所以一定要按照醫(yī)生的建議，出院后為寶寶補(bǔ)充維生素D和鈣。在添加輔食后，要再咨詢醫(yī)生，補(bǔ)鈣和維生素D的劑量如何根據(jù)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。

出院后家人應(yīng)倍加呵護(hù)

1.由于孩子吸吮力較弱，應(yīng)耐心喂養(yǎng)；一般出院初期，每次喂奶大多需要30～40分鐘。

2.剛出院回到家的寶寶，頭兩三天內(nèi)，其每餐的喂食量先維持在醫(yī)院時的原量不必增加，到適應(yīng)家里的環(huán)境后再逐漸加量，因為環(huán)境的變遷對寶寶有很大影響，尤其是胃腸的功能。

3.可喂食早產(chǎn)兒奶粉，以促進(jìn)消化及增加營養(yǎng)吸收。

4.保持適宜的環(huán)境溫度及濕度。

5.定期回醫(yī)院隨訪：如視聽力、黃疸、心肺、胃腸消化、及接受預(yù)防注射等。

6.熟練幼兒急救術(shù)，如吐奶、抽搐、膚色發(fā)紺時的處理、以備不時之需。

關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

聽力發(fā)育

在寶寶出院前，醫(yī)院應(yīng)對早產(chǎn)兒進(jìn)行了第一次聽力篩查。家長一定要向醫(yī)生詢問結(jié)果。如果篩查沒有通過，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的安排進(jìn)行復(fù)查。若已通過篩查，家長也應(yīng)注意寶寶對聲音的反應(yīng)。存在任何疑慮，都應(yīng)進(jìn)行再次聽力篩查或診斷性評估。

行為發(fā)育

建議家有早產(chǎn)兒的父母，應(yīng)從孩兒一出生就開始注意觀察、了解早產(chǎn)兒的動作、智力發(fā)展，以便在問題出現(xiàn)時可以求醫(yī)，作出適時的補(bǔ)救，將傷害減至最輕。

然而，父母必須謹(jǐn)記的是，早產(chǎn)兒的心智發(fā)展，必須以矯正年齡來評估（矯正月齡=出生后月齡-（40-出生時孕周）/4）。例如：孕周只有32周的小寶寶，現(xiàn)已出生3個月，他的矯正月齡=3-（40-32）/4=1個月。這時可將孩子的身高、體重和頭圍與正常嬰兒生長曲線表中1月齡進(jìn)行比較。矯正月齡使用到孩子滿24個月（2歲）時。早產(chǎn)寶寶的發(fā)展情形應(yīng)如以下：

矯正年齡4個月大：頭部可固定。

矯正年齡6個月大：能翻身。

矯正年齡9個月大：會站立。

覺得不對，及早就醫(yī)

如果你的早產(chǎn)寶寶出現(xiàn)以下異常跡象，一定要帶他去看醫(yī)生：

鼻子和嘴唇周圍或皮膚發(fā)青；

膚色比平常蒼白；

不吃東西；

脾氣比平常煩躁，易激惹；

沒有平?；顫姡磻?yīng)差；

嘔吐 （不是小口吐奶或胃食管返流）；

呼吸困難；

呼吸節(jié)律出現(xiàn)變化，不規(guī)則、急促、喘息或等；

腹瀉時間超過1天；

排便習(xí)慣出現(xiàn)變化；

發(fā)燒；

出現(xiàn)呼吸暫停（指呼吸短暫性停止，超過20秒為異常）；

或者，你就是覺得寶寶好像狀況“不對”。

第3篇：新生兒呼吸困難的護(hù)理問題范文

佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山 528000

[摘要] 目的 運用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在提升COPD患者無創(chuàng)正壓通氣治療依從性中的運用效果，改善臨床治療結(jié)局。方法 按照時間順序，將2012年7月前收治的40例COPD急性加重期需進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療的患者設(shè)為對照組，采取常規(guī)方案；將2012年7月后收治的42例患者設(shè)為干預(yù)組，建立以“提升COPD患者行無創(chuàng)正壓通氣治療依從性”為目的HFMEA小組；進(jìn)行失效模式與潛在風(fēng)險原因分析，計算優(yōu)先風(fēng)險指數(shù)(RPN)；找出失效模式及相關(guān)原因，對于需優(yōu)先解決的問題進(jìn)行措施改進(jìn)，比較兩組患者治療依從性、無創(chuàng)正壓通氣相關(guān)知識知曉程度和住院患者滿意度情況。結(jié)果 干預(yù)組患者治療依從性明顯高于對照組（88.10% VS 67.50%），干預(yù)組患者對無創(chuàng)正壓通氣治療相關(guān)知識評分明顯高于對照組（88.91±11.25）VS （66.67±13.42），干預(yù)組患者對住院服務(wù)滿意度明顯高于對照組（94.68±6.95）VS （89.94±7.38）。結(jié)論 將HFMEA應(yīng)用于COPD患者正確使用無創(chuàng)正壓通氣的管理中，能使影響患者正確使用的因素得到分級、量化，及時解決存在的問題，提高治療的依從性，以改善臨床結(jié)局。

[

關(guān)鍵詞 ] 失效模式理論；慢性阻塞性肺部疾?。粺o創(chuàng)正壓通氣；依從性

[中圖分類號]R47

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）11（b）-0067-03

[作者簡介] 劉儉葵（1976-），廣東佛山人，女，本科，主管護(hù)師，主研究方向：急診臨床護(hù)理。

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation, NPPV）模式是臨床治療慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）的主要方式之一，該模式是通過患者自主呼吸來促發(fā)的輔助通氣模式，對于不能正確使用的患者，可出現(xiàn)呼吸機(jī)人機(jī)抵抗，降低了患者的舒適度，患者治療的依從性降低，影響臨床治療效果[1]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Health Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA) 是一種系統(tǒng)性的、前瞻性的風(fēng)險管理方法，實施中以標(biāo)準(zhǔn)量化的方法進(jìn)行尋找、分析問題的潛在因素并及時解決，以實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。其基本流程包括主題的確定、團(tuán)隊的組建、流程的制作、危害的分析、擬定行動計劃與結(jié)果評價6個環(huán)節(jié)[2]，對各環(huán)節(jié)進(jìn)行缺陷分析，并量化每個缺陷的風(fēng)險程度。本研究將HFMEA用于提升COPD患者行NPPV治療依從性中的運用，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2014年6月的278例由急診收治的AECOPD患者，其診斷參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除循環(huán)指標(biāo)不穩(wěn)定、心絞痛、消化道出血、面部畸形、建立人工氣道的患者。將2012年6月份前40例設(shè)為對照組，其中男性26例，女性14例；年齡54～86歲，平均年齡（65.32±11.43）歲；將2012年7月以后份的42例設(shè)為干預(yù)組；其中男性28例，女性14例；年齡53～83歲，平均年齡（64.37±12.21）歲，兩組患者在上述基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2 方法

2.1 對照組

患者在急診進(jìn)行初步處理后轉(zhuǎn)入留觀病床，按照常規(guī)方案，包括合理安排患者的活動及休息時間,評估患者呼吸困難的嚴(yán)重程度,給予NPPV治療，向患者講解治療中的注意事項，每小時巡視1次，當(dāng)患者需要進(jìn)食、輔助排痰時暫停NPPV,并更換為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。

2.2 干預(yù)組

2.2.1成立項目管理小組2012年7月，建立以“提升COPD患者行NPPV治療依從性”為目的HFMEA小組。小組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。運用HFMEA分析步驟，對影響COPD患者進(jìn)行NPPV治療依從性因素進(jìn)行風(fēng)險評估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。并根據(jù)討論的方案進(jìn)行質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.2.2制定NPPV治療失效模式調(diào)查表及風(fēng)險評估表在項目實施的準(zhǔn)備階段，針對工作流程中的每一個步驟采用“頭腦風(fēng)暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產(chǎn)生的后果，并以討論會的形式計算事先風(fēng)險指數(shù)(Risk Priority Number, RPN)。RPN=(S)*(O)*(D)，S即影響嚴(yán)重性，O即失效模式出現(xiàn)的頻率，D即探測失效水平，S、O、D的等級分均為1～10分，RPN總分為1～1000分。數(shù)值越大則表示該因素對失效的影響越大，當(dāng)RPN值>125，則表明該模式需要改造[2]。經(jīng)討論后總結(jié)得知，導(dǎo)致COPD患者NPPV治療失效模式有對NPPV治療認(rèn)識不足、治療前缺乏治療體驗、患者舒適度降低、心理恐懼感、鼻面罩大小與患者鼻面部大小不相符和缺乏治療后的心理疏導(dǎo)等因素進(jìn)入改造流程(見表1)。

2.3制定持續(xù)改進(jìn)方案

（1）加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)對COPD患者合理使用NPPV的評估。針對臥床期間防護(hù)措施落實不到位的情況，HFMEA小組對全員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容分為理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，其中理論培訓(xùn)由呼吸專業(yè)醫(yī)生完成，圍繞臨床使用NPPV中使用及管理，對患者使用前的評估、人機(jī)不協(xié)調(diào)的管理等進(jìn)行培訓(xùn)，操作技能的培訓(xùn)采用操作示范及現(xiàn)場指導(dǎo)的方式，此外，組織研究成員參與臨床會診，進(jìn)一步強(qiáng)化小組成員的專業(yè)技能，有效發(fā)揮會診完成實地指導(dǎo)的作用。

（2）建立評估表格，動態(tài)觀察并記錄治療期間的相關(guān)情況。在總結(jié)以往的評估多流于形式或是評估的內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的基礎(chǔ)上，我們開展HFEMA項目后，結(jié)合?？铺攸c，制定《無創(chuàng)正壓通氣監(jiān)測表》，定時記錄患者生理功能指標(biāo)、呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)和患者治療接受程度等指標(biāo)，及時解決患者治療期間出現(xiàn)的問題。同時根據(jù)患者的高危因素有針對性的進(jìn)行宣教，并制定《無創(chuàng)正壓通氣健康宣教手冊》，并提供給患者及家屬進(jìn)行閱讀，內(nèi)容包含無創(chuàng)正壓通氣治療的意義及配合治療的方法，以強(qiáng)化患者的配合程度。

（3）加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)適應(yīng)能力。實施預(yù)防為主，對需要接受NPPV治療的患者進(jìn)行全面評估，并制定計劃。①風(fēng)險人群的評估：對于首次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者、老年患者、情緒煩躁的患者，在使用前首先進(jìn)行健康宣教，并安撫病人情緒；②模擬輔助通氣功能鍛煉：在治療前協(xié)助患者配搭鼻（面）罩，進(jìn)行適應(yīng)功能鍛煉，在患者呼吸平穩(wěn)后接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣治療，并在床邊觀察10 min，在患者配合良好后，囑患者家屬對患者治療過程中的舒適度進(jìn)行監(jiān)督；③合理暫停：由于患者長時間佩戴可壓迫鼻面部，可誘發(fā)局部缺血，同時長時間佩戴免遭導(dǎo)致患者呼吸舒適度降低，在病情允許的條件下，可短時間暫停NPPV治療，改為鼻導(dǎo)管吸氧；另外在患者進(jìn)行咳痰、飲食時可給予暫停治療。

2.4收集指標(biāo)

①兩組患者配合NPPV治療的依從性；② NPPV治療相關(guān)知識評分：包括對NPPV治療前的準(zhǔn)備、治療中的配合及治療后的整理相關(guān)內(nèi)容，一共10個條目，每個條目回答正確計10分，總分0～100分，經(jīng)檢測具備良好的信度和效度；③患者及其家屬對住院服務(wù)的滿意度情況：采取我院統(tǒng)一使用的《出院患者滿意度評分表》進(jìn)行評分，總分0～100分。

2.5統(tǒng)計分析

采取spss 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對符合正態(tài)分布的計量資料采取t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對于計數(shù)資料以百分比（%）表述，采取χ2檢驗；上述檢驗方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

經(jīng)過HFMEA小組進(jìn)行有針對性的流程改造后，干預(yù)組患者有37例能夠配合進(jìn)行NPPV治療，其依從性為88.10%；對照組患者有27例患者能夠配合進(jìn)行NPPV治療，其依從性為67.50%，干預(yù)組患者的依從性明顯高于對照組（χ2=5.07，P<0.05）；干預(yù)組患者家屬NPPV治療相關(guān)知識評分及對住院服務(wù)滿意度評分明顯高于對照組（P<0.05），結(jié)果如表2所示。

4 討論和分析

4.1 合理應(yīng)用HFMEA，找出導(dǎo)致NPPV治療依從性降低的關(guān)鍵原因

HFMEA是早期預(yù)防失效及錯誤發(fā)生的最有效的方法之一，它通過確認(rèn)已知或潛在的失效模式，分析每一失效模式的效應(yīng)和原因，給出NPPV治療的風(fēng)險評估排序，從而確定需要優(yōu)先解決的問題[3]，本研究在建立HFMEA小組后，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”以及小組討論等方式確定了NPPV治療依從性低的失效模式，并進(jìn)一步計算了RPN值。研究提示，NPPV治療認(rèn)識不足、治療前缺乏治療體驗、患者舒適度降低、心理恐懼感、鼻面罩大小與患者鼻面部大小不相符和缺乏治療后的心理疏導(dǎo)是導(dǎo)致患者進(jìn)行NPPV治療依從性降低的主要誘因。分析其原因如下：①多數(shù)的患者認(rèn)為進(jìn)行NPPV治療是病情危重的表現(xiàn)，缺乏的正確的認(rèn)知，有抗拒情緒。②在治療過程中，由于鼻（面）罩完全蓋住口鼻，影響患者的自主呼吸，患者感受到胸悶氣喘等癥狀，從而產(chǎn)生抗拒心理[4]。③患者不能夠迅速適應(yīng)呼吸機(jī)工作狀態(tài)，或者存呼吸機(jī)的參數(shù)或模式設(shè)置不當(dāng)，導(dǎo)致人機(jī)對抗[5]，進(jìn)一步加重呼吸困難癥狀。此外患者在治療過程中正常的說話、飲食、排痰受到影響，都將影響到患者治療的依從性[6]。通過HFMEA確立NPPV治療依從性降低的關(guān)鍵原因，為進(jìn)一步預(yù)防干預(yù)提供了有效依據(jù)。

4.2 HFMEA可針對性地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，改善臨床治療結(jié)局

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，以及總結(jié)提高的過程[7]。本研究結(jié)合臨床實際情況，制定了一系列有針對性的改革方案，從而提升了COPD患者配合NPPV治療依從性。臨床研究表明，早期系統(tǒng)全面的評估和合理有效的健康教育是提高依從性的關(guān)鍵[7-8]，針對患者及家屬對NPPV治療認(rèn)識不足的問題，HFMEA項目小組制定了健康宣教手冊，并在治療前加強(qiáng)對患者的健康宣教，治療后收集患者的反饋，確保健康宣教的全面性和持續(xù)性，干預(yù)組患者對NPPV知識的知曉程度明顯高于對照組；除此之外，通過使用前的適應(yīng)鍛煉及制定《無創(chuàng)正壓通氣監(jiān)測表》，對治療過程中的反饋的指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)治療中出現(xiàn)的問題（如人機(jī)對抗），提升患者治療的舒適度，將增加患者對治療的配合程度，提高依從性（P<0.05），以改善臨床治療結(jié)局。

本研究通過HFMEA小組活動開展，能夠COPD患者配合NPPV治療依從性的危險因素，并通過加強(qiáng)培訓(xùn)，持續(xù)完善臨床服務(wù)內(nèi)容和改進(jìn)臨床服務(wù)流程，及時對臨床中存在的危險因素進(jìn)行有針對性的干預(yù)，從而提升COPD患者配合進(jìn)行NPPV治療的依從性，通過有針對性的改革，提高患者或家屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。因此，基于HFMEA的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案是值得在臨床進(jìn)一步推廣和研究。

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