麻醉對外科手術的重要性精選(九篇)

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第1篇：麻醉對外科手術的重要性范文

隨著醫(yī)學護理模式的轉變，護理健康教育已成為整體護理的重要組成部分。我們知道：外科手術會給病人心理、生理帶來一定程度的影響。因此，對外科手術病人進行術前健康教育非常有意義，向病人及其家屬告知手術的必要性、術中的大概情況、術后的恢復情況，使病人及家屬充分的了解病情并配合醫(yī)生的手術，減輕手術中的痛苦，減少手術后的并發(fā)癥，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。我院從2007年以來，常規(guī)對外科手術病人進行術前健康教育，取得較好的效果?，F報告如下：

1入院后護理健康教育

入院后責任護士積極熱情接待病人及其家屬，向其介紹病房的環(huán)境，誰是主管醫(yī)生和護士，詳細詢問病情，語言親切，態(tài)度和藹可親，給病人留下良好的第一印象，使病人對醫(yī)護人員產生充分的信任和親切感，積極配合治療和護理。

2術前護理健康教育

2.1一般手術病人:（1）術前責任護士了解病人一般情況后，結合病人的實際情況，有針對性的進行術前健康教育，使病人對自己的病情及疾病的相關知識、飲食、注意事項、功能鍛煉、預防措施有所了解，幫助病人解除術中各種疑慮，爭取以最佳的心身狀態(tài)接受手術。

（2）鼓勵病人向醫(yī)務人員提出自己的問題，針對有些病人缺乏醫(yī)學知識，理解能力較差，對手術的顧慮大，術前準備不理解，常不能配合，術前護士更應耐心細致地講解術前的準備程序，各項輔助檢查的目的及注意事項，皮膚準備、清潔灌腸、手術前禁食與用藥，麻醉方法，手術方式等。（3）術前除對病人講解術后的早期活動的重要性外，還需介紹如何早期活動，開始時間，活動程序與活動量。一般采取循序漸進，開始小活動，逐漸增大運動量。

2.2年老體弱手術病人與有基礎疾病的手術病人: 對于年老體弱或伴有基礎疾病的手術病人進行術前健康教育時，更要有充分的同情心和細致的耐心，要了解基礎疾病對手術的影響和手術對基礎疾病的影響。老年人一般多伴有慢性支氣管炎、高血壓病、冠心病等，這些對手術的影響都是互為因果的，要根據手術的輕重緩急對基礎疾病做好相應的治療。如慢性支氣管炎，要鼓勵病人做深呼吸，咳嗽、排痰。高血壓病人，術前一般血壓都有不同程度的升高，責任護士要及時掌握病人的心理狀態(tài)，給病人予以安慰、理解和支持，分散病人的注意力，并適當調整降壓藥物的使用。冠心病人，術前要穩(wěn)定患者的情緒，保持良好的心理狀態(tài)，保證充足的睡眠，指導患者低鹽低脂飲食，告知患者術后早活動，防治急性心肌梗塞。

3討論

外科手術病人的術前健康教育是整體護理的重要內容，隨著社會的進步，人們對醫(yī)療和護理的要求越來越高，對自己的疾病高度關注，對疾病的相關知識的求知欲望明顯增高。因此，健康教育的意義和作用也越來越重要，醫(yī)護人員認真做好這項工作，根據病人的需求，實施有效的教育內容，不僅使病人獲得疾病的相關知識，而且能更好地使病人積極地配合醫(yī)生的治療，有利于疾病的恢復，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。每個醫(yī)護人員要不斷提高自身素質，在認真治療、護理的同時，也應注重病人的健康教育。參考文獻

第2篇：麻醉對外科手術的重要性范文

玉林市衛(wèi)生學校臨床教研室，廣西玉林 537000

[摘要] 外科手術學作為醫(yī)學教學中重要的實訓環(huán)節(jié)，具有較強的實踐性和操作型。通過提高外科手術操作的基本技能，使學生在掌握手術基礎操作的同時，培養(yǎng)學生的相互協(xié)作精神，為臨床工作打下基礎。

[

關鍵詞 ] 外科手術；基本技能；教學經驗

[中圖分類號] R614　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0029-02

外科學是以手術為主要治療方法的學科，外科手術操作作為外科學教學的重要組成部分，注重的是手術基本操作技術的培養(yǎng)，從而提高醫(yī)學生的臨床實踐能力，它具有較強的操作性和實踐性。為了培養(yǎng)更好地適應新形勢的高素質醫(yī)學人才，對外科教學方法和教學手段都提出了更高的要求，近幾年的教學探索，該校將外科手術與臨床需要相結合，將經驗進行分析總結。

1 制定合理的教學計劃

外科手術技能操作是在教師指導下，有計劃的開展，通過對教學實際的探索，結合學生掌握外科手術要領情況，根據反饋回來的信息，本文認為手術教學目的是讓學生熟練掌握手術的基本操作技能、培養(yǎng)嚴格的無菌觀念，而不是掌握復雜的手術方式，但無論什么類型的手術，無論簡單與復雜、手術大小、首先要掌握手術最基本的操作，如切開、結扎、縫合、止血和分離以及手術區(qū)域消毒、無菌操作技術等[1]。結合教學大綱和該校情況將外科技能訓練分為幾個階段：①手術器械的認識和使用；②手術操作的術前準備；③基本操作技能如縫合、結扎的掌握；④動物實驗。用理論知識指導技能訓練。

2 做好示范教學

剛接觸外科手術學時，學生對其充滿好奇心，但手術學的學習和臨床手術既緊密相關但不能同等看待，將興趣轉化為學習動力是教學成功的關鍵，因此，在進行示教之前，可進行多媒體教學，直觀性的再現臨床手術場景，通過合理的教學安排，統(tǒng)一的授課內容和規(guī)范的示范動作讓學生從中了解和熟悉基本技能操作及相關技巧，可由兩名帶教老師通過集體備課，與同行交流，定期開展教學研討會等形式不斷總結教學經驗，組織討論教學中出現的問題并尋求最合適的解決方法，如術前討論與術后處理、教學內容與順序。

3 手術基本技能的培養(yǎng)

3.1加強無菌觀念培養(yǎng)

規(guī)范的外科手術應嚴格規(guī)范無菌操作技術。教學中，有很多細節(jié)方面易被忽略從而違反無菌原則，比如，①在手術區(qū)域消毒中，消毒留有空隙或消毒液蘸取過多；②在刷手過程中，會忽略修建指甲環(huán)節(jié)，沖手時未按照指尖、前臂、肘上10 cm最后流至肘關節(jié)的沖洗順序進行。③在進行動物實驗時，手術人員位置交換不正確，被污染的手術器械和未被污染的未嚴格區(qū)分，手術中出現用手扶眼睛、撓癢等小動作。針對此現象，首先教師要在思想上有足夠重視，教師的言行對學生產生潛移默化的作用，學生未意識到無菌操作的重要性，是因為思想停留在課堂上，沒有將動物手術當成是臨床手術完成，習慣成自然。

3.2 分項練習階段

將手術過程分解為無菌術、器械辨認、打結等多個獨立教學環(huán)節(jié)，教師將每個環(huán)節(jié)的具體操作進行細分，首先將本節(jié)內容先充分講解和演示，讓每一位學生熟知每個分解動作的操作方法和要領以及教學環(huán)節(jié)的要求，同時指導學生以及時規(guī)范動作、糾正不正確的操作。比如打結，作為手術學操作重點，臨床手術過程中，打結質量比打結速度更重要，教學中教學生作打結演示時，可采用不同顏色的粗布帶進行打結訓練，以便于學生觀察，這樣可以幫助學生正確區(qū)別滑結、假結和方結，最后強調在保證質量的前提下提高打結速度。

3.3 加強連貫性訓練

連貫性訓練主要在動物身上或者離體組織如豬小腸等設計小手術進行練習。例如脾切除術、鎖骨下靜脈穿刺、靜脈切開、氣管切開等。這項訓練可按照手術操作先后順序進行。首先由教師進行演示，從動物麻醉、固定、人員配合到無菌操作直到手術結束，其次，可將學生分組訓練，4人一組練習切開、分離、止血、結扎、縫合和拆線等操作，手術前按照臨床要求嚴格消毒、穿無菌衣、戴一次性口罩和手套，保證操作的真實性，提高學生對手術過程的重視程度。在操作訓練的時候，教師要進行指導，發(fā)現不規(guī)范處及時糾正和指導，此種訓練不僅激發(fā)學習熱情，也加深了責任感，樹立團隊意識與整體觀念，同時，每個學生都能動手操作，幾堂課下來，重復的操作和新內容的加入，不僅能溫習基本操作又能帶來新鮮感，提高手術能力的同時也培養(yǎng)了學習興趣。

3.4 注重學生應變能力的提高

教師還可以為學生多設計一些臨床工作中會遇到的具體問題，首先讓學生自己處理，教師在旁邊觀察, 針對出現的問題再給予學生具體指導。并分析問題產生的可能原因。此外，成立興趣小組，組織和督促在課堂上沒掌握要領的學生進行技能訓練，通過多渠道創(chuàng)造性的獲取知識，主動完成教學任務。比如可鼓勵學生設計手術方案，提出創(chuàng)意，學生會興趣盎然的準備實驗，最后在教師指導下圓滿地完成手術。通過這樣的訓練，可以讓學生增加無菌觀念，提高創(chuàng)新能力和應用能力[2]。

3.5 制定完善的考核標準

考核主要分為過程化考核和期末集中考核，制定得統(tǒng)一考核標準，過程化考核可根據課堂表現、病程書寫、實驗報告等幾個方面評定，期末考核針對學生無菌操作、換藥與手術技能技能打分，不達標學生進行補考。除此之外，臨床實習前也要進行基本手術技能操作考核，對不合格學生可延緩實習待補考合格后才能進入實習，以此達到考核的目的[3]。

培養(yǎng)具有較強臨床能力的高素質醫(yī)學人才的重要手段是將臨床醫(yī)學教學與實踐緊密結合，臨床醫(yī)學教學實驗的改革也必須根據臨床實踐的要求來進行。如何更科學合理的組織和實施手術實驗教學，提高學生技能素質，提高授課效果，以全面提高外科手術學的教學質量[4]，培養(yǎng)合格的高素質醫(yī)學人才，是我們今后實驗教學改革的目標和方向。

[

參考文獻]

[1]文燦,楊愛軍,雷艷,等.以賽促練提高醫(yī)學生外科手術基本技能的體會[J].中國高等醫(yī)學教育,2013(3):62-63.

[2]雷艷,周小林,蘭陽軍,等.外科手術基本操作教學的幾點體會[J].局解手術學雜志,2012,21(2):219.

[3]周連生,竇賀榮,曲愛娜,等.提高手術學徒手練習效果的研究[J].局解手術學雜志,2012,21(3):331-332.

[4]張瑞霞,薛麗,王繼華．臨床實習教學存在的問題及應對措施[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2013，42(2):151-154.

第3篇：麻醉對外科手術的重要性范文

【關鍵詞】術后鎮(zhèn)痛 滿意度 調查分析 護理

中圖分類號：R197.323文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-379-02

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2010年5月外科手術術后24~72h內患者90例，其中骨科手術 32例，手外手術 40 例，普外手術18例，男性62例，女性38例，年齡20至65歲,文化程度有小學、初中、高中、大專等。職業(yè)有農民、工人、學生、司機等。

1.2 調查方法 采用自制問卷對外科術后72h內患者鎮(zhèn)痛情況進行調查。疼痛評估采用數字評分法(NRS)和主訴疼痛的程度分級法（VRS）相結合的辦法：用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。應該詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。0：無痛；1~3：輕度疼痛；4~6：中度疼痛；7~10：重度疼痛。采取止痛措施后評估鎮(zhèn)痛效果，進行評分，＜3或達到0為滿意；3~5為基本滿意；＞5為不滿意。調查由一名專門受過訓練并熟悉各項評估技術的護士承擔。在詳細做好解釋工作后，護士用統(tǒng)一指導語指導患者填寫問卷，問卷填完后現場及時收回。共發(fā)放術后病人鎮(zhèn)痛滿意度調查表90份，收回90份。有效問卷 90份，有效率100%。

2 結果

疼痛影響睡眠者73 例，占81%；疼痛影響活動者77例，占86%；疼痛帶來心里困擾者69例，占77%；留置鎮(zhèn)痛泵者33例，占36%；需要使用止痛藥者53例，占59%；醫(yī)護人員耐心講解止痛重要性者僅有25例，只占27%；對止痛效果滿意者20例，占22%。

3 討論

3.1 術后疼痛的不良影響[2] ①胸部和腹部手術后，病人疼痛影響咳嗽和排痰，導致潮氣量和功能殘氣量減低，發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。②術后疼痛可導致心臟做功增加和全身阻力增加，進而導致心臟缺血的發(fā)生。③術后疼痛還可能激發(fā)胃腸功能障礙，如出現惡心、嘔吐等。④病人術后疼痛懼怕活動，發(fā)生下肢靜脈血栓的危險加大。⑤術后劇痛甚至可導致病人發(fā)生精神障礙，是反應性精神障礙的重要因素?？傊煌晟瓶刂撇∪诵g后疼痛會嚴重影響病人的恢復。

3.2 普遍缺乏疼痛相關知識 由于受職業(yè)、文化程度等的影響，患者普遍缺乏疼痛的相關知識，認為手術后疼痛意料之中的，是正常的，應盡量忍耐，不該抱怨，只有劇烈疼痛才需使用止痛藥。甚至許多醫(yī)護人員受傳統(tǒng)觀念的制約，認為術后疼痛是不可避免的，使用麻醉鎮(zhèn)痛藥容易成癮，術后鎮(zhèn)痛影響傷口愈合，因此不會主動給病人止痛。

4 護理

4.1 改變觀念

4.1.1 改變對疼痛的觀念 1995年，美國疼痛學會主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征。在2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權利”。疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務人員不能想當然地根據自身的臨床經驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷。

4.1.2 改變對麻醉鎮(zhèn)痛藥的觀念 害怕成癮是有效止痛的主要障礙。用止痛會使病人產生成癮、依賴和耐藥，但只有成癮對機體有害，且住院病人極少發(fā)生，美國在一次調查中，有12000例用過的住院病人中，僅有4例成癮[3]。以杜冷丁為例美國疼痛協(xié)會建議的用量為50Kg以上的病人腸道外給藥劑量為100mg，每3h1次[4]。

4.1.3 改變對疼痛治療的觀念 保守的治療方法是根據患者的需要給予肌注或靜注鎮(zhèn)痛藥物，往往是患者已經不能忍受疼痛才給藥。積極主動的治療則意味著最佳的疼痛控制方案。事實證明，積極主動的治療帶來更佳的鎮(zhèn)痛效果，改善了患者的生活質量，更符合人道主義的要求。

4.2 提高對術后疼痛評估技能 護士是病人疼痛狀態(tài)的主要評估者，作為與病人接觸最多的人，護士除嚴格執(zhí)行醫(yī)囑外，還應對術后病人疼痛程度進行正確的評估，只有護士掌握正確的疼痛評估技能，才能準確地評估病人的疼痛并及時給病人止痛。各醫(yī)院應將正確的疼痛評估技能作為護士日常培訓的一部分，使培訓正規(guī)化、制度化、經?；?/p>

4.3 重視各種疼痛治療的應用 外科病人術后疼痛的治療除了使用鎮(zhèn)痛泵、肌注度冷丁和肛塞止痛栓等常規(guī)的治療方法外，也應注重其他疼痛輔助治療方法的應用。可根據患者的不同情況采取一些非傳統(tǒng)護理措施。如保持安靜、整潔的環(huán)境，盡可能降低一切噪聲；選擇適宜的音樂；與患者交談，指導患者輕松自如的呼吸；用松弛法消除或減輕身體或精神上的緊張，促進睡眠。給病人按摩，幫助病人保持正確的臥位。

4.4 重視對患者的教育和心理指導 患者的積極參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的關鍵。疼痛患者往往伴隨著焦慮、緊張情緒，以及對鎮(zhèn)痛不良反應的擔心。對患者的教育和溝通可以爭取患者的配合，達到更為理想的疼痛治療效果。術前告知患者手術的大致過程和術后疼痛的情況，使其了解醫(yī)生和護士會盡量幫助患者克服疼痛。讓患者了解術后鎮(zhèn)痛的意義和可能的風險，告知疼痛程度評估的方法，使其了解目前可以選擇的疼痛治療藥物和方法，共同商定術后疼痛的治療方案。情緒對病人的疼痛影響很大，可通過心理護理，及時了解病人的心理狀況，減輕病人的心理負擔，給病人以適當的同情和安慰。建立良好的護患關系：關心、體貼病人，待其熱情、和藹，尊重其人格，耐心聽取病人主訴，理解病人對疼痛的反應，如哭泣、等。

隨著整體護理的逐步實施和完善，護士在外科病人術后疼痛的控制中起著越來越重要的作用。掌握正確的評估方法，實施有效的止痛措施和護理有著重要的意義。應將疼痛護理工作質量作為一項持續(xù)質量改進護理項目工作來抓，護士長要重視這一工作，把術后病人的止痛當作一項常規(guī)基礎護理工作來抓，使每個護士認識到疼痛管理的重要性。

參考文獻

[1] 謝桂春.疼痛的護理評估及控制進展.護士進修雜志，2002，17（3）：182.

[2] 馬巧霞，張霞等.外科手術后疼痛的護理.中華腹部疾病雜志，2006，6（2）：132.

第4篇：麻醉對外科手術的重要性范文

【關鍵詞】 熱敏灸； 燙熨法； 排尿困難； 效果觀察

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.33.033 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）33-0066-03

【Abstract】 Objective：To observe the effect of heat sensitive moxibustion with Semen Raphani ironing method in promoting urination of patients after anorectal surgery.Method：100 patients in accordance with the date of order in hospital were randomly divided into treatment group and control group，with 50 cases in each group.The control group received routine nursing care after anorectal surgery，the treatment group used thermal moxibustion combined with Semen Raphani ironing method on the basis of the control group.The urination of the two groups were observed.Result：The effective rate of the treatment group was 98%，the control group was 80%，the effective rate of the treatment group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Heat sensitive moxibustion； Ironing method； Dysuria； Effect observation

First-author’s address：Yong’an Municiple Hospital，Yong’an 366000，China

肛c外科手術后最常見并發(fā)癥之一為排尿困難，嚴重者導致尿潴留，發(fā)生率比較高，約15%～52%，尿潴留是指膀胱內充滿尿液但不能自行排出的癥狀，如手術后8 h內患者不能排尿而膀胱尿量>600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量100 ml，即可診斷為尿潴留[1]。一般發(fā)生于手術當天，亦有持續(xù)數天者，尿潴留的病因是肛管直腸與膀胱的神經支配來源于同一個脊神經段，當神經受牽拉刺激或手術后疼痛會引起括約肌痙攣，從而產生排尿困難，麻醉抑制排尿反射、再加上患者術后局部疼痛及術后肛管內填塞紗布過多過緊，局部壓迫所致，有一部分患者需要臥床排尿改變的不習慣、精神緊張等心理因素更容易導致排尿困難的發(fā)生[2]。當發(fā)生排尿困難時，患者下腹部脹痛，急于排尿又不能夠自行排出，給患者帶來身心兩方面的痛苦，也不利于患者術后創(chuàng)口的愈合[3]。因此促進手術后患者順利排尿，是肛腸外科術后護理的重要內容之一。選擇2015年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院肛腸外科手術的患者，根據入院的先后順序進行隨機分組觀察，分析及探討運用傳統(tǒng)中醫(yī)護理技術對肛腸外科術后患者進行有效護理的改進方法，治療組應用熱敏灸配合萊菔子燙熨法，能夠有效治療排尿困難，預防、減少尿潴留的發(fā)生，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科2015年6月-2016年6月肛腸疾病手術患者100例，根據住院先后順序編號，按隨機單盲方法將患者分為兩組，單號為治療組，雙號為對照組[1]，兩組患者均為手術完返回病房后自覺排尿困難尚未自行排尿者。其中對照組男36例，女14例，年齡最小15歲，最大76歲，平均52.5歲，混合痔20例，肛裂5例，肛周膿腫10例，肛瘺15例；行硬膜外麻醉6例，骶叢麻醉12例，局麻32例。治療組男30例，女20例，年齡最小17歲，最大70歲，平均55.0歲，混合痔30例，肛裂6例，肛周膿腫4例，肛瘺10例。行硬膜外麻醉5例，骶叢麻醉10例，局麻35例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、麻醉方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)的肛腸外科手術前后給予相關知識指導及心理護理，當患者返回病房自覺排尿困難未自行排尿時，立即給予熱毛巾敷膀胱區(qū)，聽流水聲等物理治療，以促進患者盡快排尿。

1.2.2 治療組 在對照組的常規(guī)護理上給予應用中醫(yī)技術護理：即使用萊菔子燙熨及配合熱敏灸敏感穴位治療術后排尿困難，防治尿潴留[4]。手術前就做好中醫(yī)護理技術操作相關知識的宣教，通過宣教圖片及健康宣教處方，深入淺出的講解，使患者認識到保證手術后排尿通暢的重要性，理解中醫(yī)技術操作的目的及意義，取得患者對傳統(tǒng)中醫(yī)技術操作的認可和配合；手術后返回病房患者未排尿即給予以上兩項傳統(tǒng)中醫(yī)護理技術操作。

1.2.3 萊菔子燙熨運用 藥熨法是根據傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導，利用熱力和藥力的聯合作用，這是燙熨法的主要治療原理。萊菔子燙熨法選擇中藥萊菔子，通過加熱，在患者的身體局部來回移動燙熨，自體表毛孔透入經絡等的藥物外治法[5]。利用藥物的溫熱性能和外加熱力，刺激局部經絡穴位，可達到溫通經絡，行氣活血，祛濕散寒的功效。通過對經絡的調整，達到補虛瀉實，促進陰陽平衡，起到治療疾病的作用。中藥選用萊菔子，因其具有長于利氣，降氣除脹的藥物作用，還具有氣味辛香的特點，加熱后較易透入皮膚而發(fā)揮溫熱和藥物的雙重作用。對于經絡不通致氣機不暢所引起的各種病癥有除脹降氣通經活絡的功效[6]。

萊菔子燙熨法：（1）準備好萊菔子1 kg，將藥物裝入長30 cm、寬50 cm的白色棉質布袋內，放置微波爐內中火加熱，冬天5 min，夏天3 min，操作前測量藥熨袋溫度不超過70 ℃，年老體弱者保持在50 ℃左右最適當。（2）操作方法：操作前做好患者溝通工作，保持適當的室溫，以26 ℃～28 ℃為宜，注意保o患者隱私；患者取仰臥位，先用干燥清潔毛巾包裹藥熨袋放置于下腹部膀胱區(qū)用力來回推熨進行熨燙，開始力輕、速快，隨著藥袋溫度的降低，力大、速慢。時間一般15～30 min，同時對神闕、關元、中極穴位處重點推熨；操作時注意防止燙傷，冬天注意保暖，夏天避免吹風。操作完畢，指導患者臥床休息，避風寒，防止受涼[7]。

1.2.4 熱敏灸運用 熱敏灸是應用點燃的艾條產生的艾熱懸灸熱敏感穴位，激發(fā)透熱、擴熱、傳熱、局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱、等熱敏灸感和經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而提高艾灸療效的一種新療法[4]；也就是首先用艾條熏灸檢查擬用的穴位或需要治療的部位，選擇其殊灸感最強的點施灸；病情就會隨特殊灸感的消散而好轉或治愈。操作方法：采用腧穴熱敏化艾灸治療。熱敏灸操作技術要點有探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足這十六字訣。

（1）首先進行熱敏穴位探查：根據熱敏灸的選穴原則，熱敏化穴位多分布于：關元、中極、氣海、三陰交這些腧穴，先找好穴位并做好標識。（2）艾灸操作：在熱敏化穴位分別按下述步驟依次進行回旋灸、循經往返灸、雀啄灸、溫和灸四步法。具體操作如下：點燃艾條，將燃燒中的艾條對準一個熱敏穴位，在距離穴位皮膚2～3 cm進行溫和灸以激發(fā)施灸部位的經氣活動，開通經絡。先行回旋灸手法1～3 min溫通局部氣血使局部皮膚溫熱，繼以雀啄灸的艾灸技巧1～2 min加強施灸部位的熱敏化效果，再用循經往返灸方法灸2～3 min疏通經絡，激發(fā)經氣，最后施以溫和灸發(fā)動灸性感傳、開通經絡。只要出現以下1種以上（含1種）灸感反應表明該腧穴已發(fā)生熱敏化：施灸部位或遠離施灸部位也有可能產生酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱的各種感覺。（3）施灸劑量：最佳劑量以每穴完成灸感四相過程為標準，灸至感傳完全消失為止，每個患者的情況不同，需要的時間及感應不一樣。施灸前要和患者做好詳細的溝通，解除患者對艾灸的恐懼緊張，注意保護患者的隱私，采取舒適并能充分暴露施灸部位的；施灸時，要預防艾火燙傷患者，注意用火安全。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者處理后排尿情況、尿量、癥狀及下腹部的體征以及第一次排尿時間。

1.4 療效判定標準

治愈：治療后1～2 h排尿通暢，腹脹消失，小便自解，無排尿異常感；顯效：術后4～8 h患者可以自己排干凈尿液為顯效；有效：8～12 h能自行排盡尿液但患者自覺排尿有費力感；無效：手術后12 h后仍然無法自行排尿或者有排尿但膀胱鼓脹，排尿困難、尿潴留癥狀明顯，膀胱區(qū)叩診濁音，無法自行排尿[2]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組療效比較

對照組總有效40例，總有效率為80%；治療組總有效49例，總有效率98%，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組尿潴留發(fā)生情況比較

治療組發(fā)生尿潴留1例，尿潴留發(fā)生率為2%；對照組發(fā)生尿潴留10例；尿潴留發(fā)生率為20%，治療組尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

尿潴留是肛腸病術后的常見并發(fā)癥之一，直腸的各種手術對直腸及其鄰近組織的牽拉、擠壓和切割損傷所引起的括約肌痙攣、疼痛和局部水腫，導致反射性尿道和膀胱頸括約肌痙攣是本病發(fā)生的主要原因，現代醫(yī)學認為屬于動力梗阻引起的尿潴留。中醫(yī)多認為是氣機失調，膀胱機能受損，膀胱氣機不利，氣化無權所致[3]。早在《素問?宣明五氣篇》就載有“膀胱不利為癃”。陳日新等認為，人體腧穴存在敏化態(tài)與靜息態(tài)兩種功能態(tài)[4]，當人體發(fā)生疾病時能使體表腧穴發(fā)生敏化，處在敏化狀態(tài)的腧穴對外界相關刺激呈現腧穴特異性的“小刺激大反應”，腧穴熱敏化是腧穴敏化的一種新類型，熱敏化腧穴的最佳刺激為艾熱刺激，極易激發(fā)灸性感傳（出現率約為95%），乃致氣至病所。其機理是，通過激發(fā)或誘導體內固有的調節(jié)系統(tǒng)功能，使失調、紊亂的生理生化過程恢復正?！，F代研究表明，艾灸關元、中極、氣海、三陰交、陰凌泉等穴，關元穴為一身元氣之首在，手太陽小腸經在腹部募穴，有培腎固本功效；中極為膀胱的募穴，氣海為任脈上的穴位，三陰交為足三陰之交會穴，有治肝脾腎三個臟的作用[8]。萊菔子燙熨及熱敏灸之，有固腎通陽、通利膀胱氣機，助陽化氣，開通水道的功效，能夠深入刺激盆腔內部神經，調整全身功能使機體復歸陰平陽秘的狀態(tài)?？删徑庖灾了沙诏d攣的尿道和膀胱頸括約肌，使排尿功能恢復正常。首先用萊菔子燙熨治療，使膀胱局部皮膚處于溫熱狀態(tài)，使腹部肌肉放松。在排尿困難的病理狀態(tài)下，再通過艾灸上述腧穴，更易出現熱敏化現象，氣至病所，鼓舞膀胱氣化功能而達到啟閉通尿的功效。本研究中治療組發(fā)生尿潴留的情況明顯少于對照組。萊菔子燙熨配合腧穴熱敏化艾灸新療法，這兩種中醫(yī)護理技術操作簡便、經濟實用、無任何毒副作用，臨床療效滿意，較易被患者接受，值得臨床推廣。

參考文獻

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第5篇：麻醉對外科手術的重要性范文

【關鍵詞】 胃癌； 糖尿??； 胰島素

中圖分類號 R735.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）34-0112-02

2003年4月-2013年4月共有35例合并糖尿病的胃癌患者在筆者所在醫(yī)院接受了手術治療，現對有關資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35例患者中，男21例，女14例；年齡35～80歲。所有患者經臨床確診胃癌并伴有2型糖尿病（7例無糖尿病史，28例有1～20年的糖尿病史）。病變位于胃竇部21例，病變位于胃體部10例，病變位于胃底4例。35例患者均實施根治性手術切除，其中全胃切除行食管空腸Roux-en-Y吻合11例，遠端胃大部切除畢Ⅰ式吻合6例，遠端胃大部切除畢Ⅱ式吻合15例，近端胃大部切除3例。

1.2 圍手術期處理

1.2.1 術前檢查 患者入院后做較全面的各器官系統(tǒng)功能檢查，并進行三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖、尿糖的測定。血糖測定和尿糖測定同時進行，看血糖和尿糖是否一致，以發(fā)現腎糖閾異常增高的患者。

1.2.2 術前處理 入院后停用口服降糖藥，采用胰島素皮下注射，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖控制在（±～+），酮體（-），同時注意維持水電解質平衡。手術日早晨停用胰島素。

1.2.3 術中處理 術中麻醉全部選擇氣管插管全身麻醉。7例術中僅靜脈滴注林格氏液，28例靜脈滴注5%葡萄糖液加胰島素（按4～6 g∶1 U計算），術中及時測血糖，根據血糖水平隨時調整胰島素的用量，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。術中留置12號鼻空腸營養(yǎng)管預防術后并發(fā)吻合口瘺、殘胃癱。

1.2.4 術后處理 3例病情危重者送入ICU監(jiān)護，其他患者術后回普通病房。術后胰島素的使用，筆者用0.9%氯化鈉注射液50 ml+正規(guī)胰島素25 U，用藥泵維持微量靜脈注射，速度控制在2 ml/h，術后2～4 h查血糖1次，以調整藥泵的注射速度，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。

2 結果

35例患者均安全渡過圍手術期。術后并發(fā)癥9例次：吻合口瘺1例次，泌尿系感染1例次，膈下感染1例次，切口感染4例次，切口裂開1例次，腎功能損害1例次。無手術死亡。

3 討論

術前筆者必須重視糖尿病的存在。糖尿病患者在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%[1]。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠心病和腎功能不全，因此不能盲目、匆忙地進行手術，術前進行各系統(tǒng)器官功能的檢查是必須的，并針對糖尿病的慢性并發(fā)癥，如心血管疾病、腎疾病和血糖控制情況進行術前評估。目前隱性糖尿病患者的數量也在逐漸增多。本組有7例患者術前無糖尿病病史，如不重視病史的采集和術前血糖的檢查就可能因漏診而導致嚴重后果。

術前合理控制血糖是非常重要的。外科疾病合并糖尿病的術前處理重點在于有效控制血糖水平，增加肝糖原的儲備，并維持內環(huán)境的穩(wěn)定。一般來說，如果糖尿病患者需施行擇期大手術，尤其是在全身麻醉下施行手術，應至少在手術前3 d即開始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯合應用短效和中效制劑。短效胰島素皮下注射后吸收快，通常15 min起效，30～60 min達峰，持續(xù)2～5 h，因此每餐前20 min皮下注射短效胰島素，以控制餐后高血糖，另外睡前應注射中效胰島素以保持夜間胰島素基礎水平，另于早晨注射小劑量的中效胰島素可維持日間胰島素基礎水平。胰島素每日的初始總劑量約為0.5 U/（kg?d），成人的每日初始總量可先從30 U試用，約1/2用于餐前注射，另1/2用于晝夜胰島素基礎水平的維持[2]。術前血糖應控制在什么水平，當前尚無統(tǒng)一標準，黎介壽認為，術前血糖應控制在7.28～8.33 mmol/L[3]。本組血糖的控制接近該范圍。另外，本組部分患者術前適當靜脈滴注了果糖注射液以增加肝糖原的儲備，并增強組織的修復能力。

盡管全身麻醉對生理干擾大、對血糖影響大，但是因為胃癌根治手術需要良好的肌松，因此合并糖尿病胃癌患者術中還是盡可能選擇全身麻醉。對于手術時間比較短的患者，術中補液以林格氏液為主，手術時間長于2 h的，術中應補充5%葡萄糖溶液和胰島素，可按按4～6 g∶1 U的比例在葡萄糖溶液中加入胰島素，并注意適當補充鉀鹽。術中應每小時測血糖、尿酮體，隨時調整胰島素的用量，防止酮癥酸中毒或低血糖的發(fā)生，使血糖保持在6.1～11.1 mmol/L。

術后合理控制血糖更重要。糖尿病對外科手術的影響，主要取決于術后2周血糖的控制情況，血糖大于11.1 mmol/L，組織愈合能力下降，因此術后應嚴格監(jiān)測血糖的變化，一般術后2～4 h測血糖一次。尿糖測定是一項簡便、有效、無創(chuàng)的監(jiān)測指標，應常規(guī)使用，在監(jiān)測尿糖變化時要注意少數腎糖閾異常高的患者，其尿糖測定不能反應血糖變化。血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖維持在（±～+）較為適宜，不必強求尿糖陰性。中樞神經細胞和紅細胞等必須依賴葡萄糖供能，適當地補充葡萄糖是必須的。筆者在靜脈滴注葡萄糖注射液時，在葡萄糖注射液中按4～6 g∶1 U計算加入正規(guī)胰島素。由于高分子輸液袋可吸附胰島素而降低胰島素的效價，以及各個患者對胰島素的需求有個體差異，筆者同時將部分正規(guī)胰島素用藥泵持續(xù)微量注入，可根據血、尿糖監(jiān)測結果隨時調整胰島素劑量。

糖尿病影響胃腸動力，合并糖尿病胃癌患者的腸功能恢復較慢，有的甚至并發(fā)殘胃癱。對于長時間不能進食的患者，靜脈腸外營養(yǎng)就顯得很重要，但是糖尿病患者進行靜脈腸外營養(yǎng)時更易發(fā)生糖代謝紊亂，如高糖血癥、糖尿及滲透性利尿、高滲性非酮性脫水及昏迷、糖尿病的酮癥酸中毒、低血糖癥等，因此進行靜脈腸外營養(yǎng)時，更應密切監(jiān)測血糖、尿糖的變化。在進行靜脈腸外營養(yǎng)時，將脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖按照規(guī)定程序混合在3 L塑料袋內再輸入體內最合理，將胰島素加入營養(yǎng)液中均勻滴入，為了避免發(fā)生胰島素過量引起的低血糖，可將計算所需胰島素總量的2/3加入營養(yǎng)液中，再根據臨床監(jiān)測結果用藥泵持續(xù)微量泵入胰島素。本組患者常用3 L袋營養(yǎng)液的配方為：復方氨基酸500～750 ml+10%葡萄糖溶液1000 ml+20%脂肪乳劑500 ml（或10%脂肪乳劑1000 ml）+10%氯化鉀40 ml+10%氯化鈉40 ml +正規(guī)胰島素16 U，這種配方可經周圍靜脈輸注，適用于基層醫(yī)院。維生素及其他電解質可單獨給藥。筆者在靜脈滴注3 L塑料袋營養(yǎng)液的過程中，同時另一路靜脈用0.9%的氯化鈉注射液50 ml+正規(guī)胰島素25 U，用藥泵維持微量靜脈注射，速度控制在2 ml/h，根據血、尿糖監(jiān)測結果隨時調整藥泵中胰島素的用量。

鼻空腸營養(yǎng)管的使用在合并糖尿病胃癌手術中有一定的重要性。合并糖尿病胃癌患者術后易并發(fā)殘胃癱、吻合口漏，一旦發(fā)生這些并發(fā)癥，從鼻空腸營養(yǎng)管滴注腸內營養(yǎng)乳劑維持患者的營養(yǎng)需求，對于患者的術后恢復就顯得非常重要。在從鼻空腸營養(yǎng)管滴注腸內營養(yǎng)乳劑的過程中，應同時用藥泵持續(xù)微量注入胰島素來控制血糖。

參考文獻

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第6篇：麻醉對外科手術的重要性范文

【關鍵詞】 普外科;手術;胃腸減壓;護理

胃腸減壓是普外科胃腸道術后的一項重要的治療措施,有效的胃腸減壓可減輕胃內氣體、液體的潴留,防止胃過度膨脹、減輕吻合口的張力、防止吻合瘺的發(fā)生。在胃腸減壓期間患者需嚴格禁食、禁飲,胃管放置時間較長(一般需一周左右)。胃腸減壓期間常出現各種不適癥狀,為了減輕患者的痛苦,最大限度地增加舒適度,促進患者順利康復,對258例普外科胃腸道術后持續(xù)胃腸減壓期患者出現不適癥狀的原因進行分析,制定、評價相應的護理對策,以提高患者的舒適水平?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共258例,男165例,女93例;年齡19～81歲。其中腸梗阻67例、胃癌38例、直腸癌25例、結腸癌29例、上消化道出血12例、胰腺炎26例,膽石癥57例,肝癌4例。術前常規(guī)留置胃管,接負壓引流,術后留置胃管5～14 d。

1.2 研究方法 采用自行設計的問卷進行調查。進行問卷調查前先需征得患者同意,每個提問僅要求患者作“是”或“否”的回答,以減少調查偏倚。調查問卷表由責任護士分別于術后24 h、3 d、7 d進行床邊問卷調查,責任護士按被調查者回答填寫、記錄問卷的內容。調查內容包括咽喉部不適、疼痛;口干、口渴、饑餓;排痰困難;語言表達能力受限;術后睡眠質量較差;心理力較大;惡心、嘔吐、呃逆等。根據患者的調查資料,進一步分析總結不適的原因并制定合理的護理計劃。

2 結果

普外科腹部手術患者術后胃腸減壓期間不適的原因,調查結果見表1。

表1

普外科手術患者術后胃腸減壓期間不適的原因(例,%)

原因術后24 h術后3 d術后7 d

咽喉部不適、疼痛216(83.72)258(100.0)148(57.36)

口干、口渴、饑餓258(100.0)223(86.43)127(49.22)

語言表達能力受限187(72.48)134(51.94)12(4.65)

術后睡眠質量較差153(59.30)71(27.52)14(5.43)

心理力較大198(76.74)102(39.53)18(6.98)

惡心、嘔吐、呃逆206(79.84)98(37.98)16(6.20)

排痰困難189(73.26)103(39.92)25(9.69)

3 原因分析及護理措施

胃腸減壓期間患者常常出現咽喉部不適、疼痛;口干、口

作者單位:310000浙江大學第二附屬醫(yī)院

渴、饑餓;排痰困難;語言表達能力受限;術后睡眠質量較差;心理力較大;惡心、嘔吐、呃逆等不適癥狀。術后24 h內,口干、口渴、饑餓感是不適的首位,原因主要有術前長時間禁食、禁飲,消化道接近于完全排空狀態(tài);麻醉期間唾液腺分泌減少;術中液體丟失過多等。術后早期患者懼怕疼痛、不愿翻身等原因,使患者不愿排痰。術后監(jiān)測儀器得持續(xù)使用,不間斷的治療、護理工作等,影響患者睡眠質量。術后2～3 d內,患者麻醉已完全清醒,對外界反應較敏感。咽喉部不適、疼痛上升為首位,胃管的長期置入導致咽喉部產生異物感?；颊咝g后禁飲禁食、胃腸減壓、液體引流等因素導致口干、口渴、痰液粘稠不易咳出等。咽喉部充血、疼痛、聲音嘶啞、口干等不適癥狀,常導致患者語言表達能力受限。

3.1 心理護理 患者由于疾病本身和術后出現的各種不適癥狀,心理壓力往往較大。胃管的刺激常引起患者情緒波動,會出現患者煩躁、睡眠障礙等,不愿配合治療而拔胃管現象。部分患者可出現莫明的煩躁、出冷汗、嘔吐等極度不適的感覺。術后早期需對患者進行心理疏導,對患者的痛苦表示理解。從各方面體貼、關心患者,盡量滿足患者需要[1]。加強胃腸減壓重要性的宣教,增加患者自我控制和護理的能力。

3.2 咽喉部不適、疼痛的護理 胃管置入引起咽喉部物理性刺激和牽拉,咽喉部產生異物感。胃管可隨吞咽上下移動,對咽喉部產生機械刺激,出現疼痛和其他不適癥狀,如咽喉部干痛、充血腫脹、聲音嘶啞等。妥善牢固固定胃管,防止其上下移動或脫出[24],以減少胃管得機械刺激。可用別針將鼻胃管固定在衣服上;及時傾倒胃液;翻身時注意勿牽扯鼻胃管。術后可用生理鹽水棉球擦拭口腔;次日開始給予生理鹽水20 ml+鹽酸氨溴索(沐舒坦)30 mg霧化吸入(2次/d);協(xié)助患者自行漱口4～6次;堅持刷牙2次/d。保持口腔咽喉部清潔濕潤,減輕胃管對咽喉部的刺激。

3.3 口干、口渴、饑餓的護理 術后各種原因導致患者出現口干、口渴、饑餓等不適?；颊呗樽砬逍押罂山o予1次口腔護理,能有效減輕口渴感,定時用溫開水棉簽濕潤口唇或濕紗布覆蓋,可涂石蠟油或潤唇膏保濕,不可多次單用水涂擦嘴唇,以防嘴唇干裂、起水皰?？谇蛔o理2～4次/d,定時用溫水漱口[3]。術后長期禁飲禁食,需經醫(yī)囑補充足夠水分和能量,滿足患者心理和生理需求。

3.4 咳痰的護理 教會患者正確的咳嗽排痰方法,對患者進行示范:指導患者用手輕按壓切口部位,以減輕深呼吸和排痰震動引起的切口疼痛;指導患者先輕咳數聲,再用腹力將痰液外移,最后用力將痰咳出,減輕咽部和切口振動引起的疼痛。必要時給予霧化吸入,叩背輔助排痰,減少口腔細菌繁殖及肺部感染,增強患者的舒適感。排痰困難者可壓迫胸骨上窩處氣管刺激患者咳嗽,必要時在纖維支氣管鏡下吸痰[4]。

3.5 惡心、嘔吐、呃逆的護理 胃腸減壓對胃、食管的機械性刺激,可引起膈肌反射性痙攣及刺激傳入神經,引起惡心、嘔吐、呃逆等不適。需遵醫(yī)囑給予對癥處理。協(xié)助患者早期下床活動,促進胃腸功能恢復。必要時可給予適量鎮(zhèn)靜藥,減輕患者的煩躁情緒。

3.6 睡眠質量的護理 胃管的刺激以及晚間易出現饑餓感和口干舌燥等,使患者難以安靜入睡。各種治療、護理、操作等需合理安排,盡量集中進行,減少對患者休息的干擾。術后補充足夠的營養(yǎng),少量溫開水漱口,以減輕不適癥狀,提高患者睡眠的質量。

3.7 語言表達能力受限的護理 發(fā)音時可加重胃管對咽部的刺激,咽部不適感增加,患者為減輕或避免不適,導致語言表達能力受限。護理人員應細心觀察患者的表現,滿足患者的需要等。避免和減輕患者因語言表達能力受限而影響治療。

術前、術后加強對患者的心理護理,在生活上關心和幫助患者,消除其思想顧慮和焦慮心理。重視胃腸減壓等知識的健康宣教,使患者能主動配合醫(yī)療、護理工作。

參 考 文 獻

[1] 徐潤娥.普外科患者行胃腸減壓的護理體會.中華現代護理學雜志,2006,3(17):1551 -1552.

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第7篇：麻醉對外科手術的重要性范文

[關鍵詞]神經遞質;氨基酸;麻醉

[中圖分類號] R971+.2[文章標識碼]A[文章編號]

1 氨基酸類中樞神經遞質

中樞神經遞質數以百計,其中氨基酸類中樞神經遞質是最重要的一種,它又分為兩類:興奮性氨基酸和抑制性氨基酸。

1.1 興奮性氨基酸(EAA)

谷氨酸和天冬氨酸。谷氨酸在腦內含量高,而在脊髓含量低;天冬氨酸雖然遍布中樞神經系統(tǒng),但它在脊髓的含量最多。EAA的種類繁多,但主要有N-甲基-天冬氨酸(N-methl-D-aspartate,NMDA)和非NMDA類(如α-氨基-3-羥-5-甲基-4異惡唑丙酸(α- amino-3hydroxy-5-mety-4-isoxazolepropionic acid,AMPA)/海人藻酸(Kanine acid)受體等[1,2]。不同的受體在藥理學上有不同的結合位點,氨胺酮作用于本環(huán)乙哌啶受點從而產生非竟爭性的拮抗作用,所以,它與麻醉的關系更密切一些。

神經興奮性氨基酸在中樞神經系統(tǒng)極為重要,因為它興奮依賴性突觸可以產生痛覺,從而使人們才有防御機制,同時它在人的記憶力方面(谷氨酸是記憶形成主要的氨基酸遞質)起著很重要的作用。神經興奮性氨基酸對于人體也有負面作用,即神經興奮性毒性,它與一些變形類疾病,包括神經病、精神病的發(fā)病機制有關,例如:亨廷頓病(Huntingtonchorea ,又稱慢性舞蹈病[3]。特征為尾狀核、豆狀核和倉白球明顯萎縮。生化異常包括基底神經節(jié)的乙酰膽堿及其合成酶和r-酪氨酸的功能喪失,它減低對黑紋體系統(tǒng)的抑制。臨床表現為癡呆并發(fā)舞蹈手足徐動癥)、癲癇、SchizophreniaA、Schizophrenia病(也都是神經系統(tǒng)退行性疾病,發(fā)生于60歲以上,80歲以上老人20%累及此病,故又稱早老性癡呆,腦的形態(tài)學主要變化大腦皮質萎縮,腦平,神經元丟失;纖維蛋白異常,大腦和海馬中膽堿能短缺。不受此病影響的神經遞質包括多巴胺、r-氨基丁酸、P物質、膽囊收縮素和血管活性腸肽等)等[4~6]。

除了上述急性興奮性毒性以外,神經興奮性氨基酸還有慢性神經興奮性作用,研究結果認為這是NMDA的疊加作用(Mind-up),因為動作電位不斷疊加放大,由于時間和空間的整合,結果出現長時間的反應不斷加強,以致出現慢痛[7]。

實驗研究表明,應用不同頻率(Hz)的電刺激可以興奮不同的受體,例如低頻(

近年研究谷氨酸作用于神經元上NMDA受體,在Ca++內流的同時產生NO,作用于自身細胞,它反饋調節(jié)細胞前膜的功能。

近年實驗研究證實,大量持續(xù)釋放興奮EAA,最終可導致細胞死亡。脊髓是唯一含量最高的氨基酸,由于可以同時興奮NMDA和非ANMDA受體,所以參與快痛和慢痛的形成[10]。

1.2 抑制性氨基酸

主要有r-氨基酸(r-aminobutyric acid,GABA),是腦內最主要的抑制性氨基酸,含量很高,約有30%的突觸以GABA為遞質。據報道NABA受體不僅能被GABA及其變構體激活,同時也受多種全身直接或間接的激活,當劑量增大時,它能摸擬GABA誘導的抑制性效應,這為進一步研究全身麻醉機制提供了一個新的途徑,也說明了GABA在的藥理中的重要性[11]。

到目前為止,已有三大類GABA被克隆命名,它們分別為GABAA、GABAB和GABAC。 另外受體由五個不同種類的亞基組成,目前已有16個亞基被克隆。GABAA受體是一個由GABA識別位點、苯二氮卓(BD)識別位點和Cl-三個通道組成復合體。GABA和BD識別位點都在同一受體蛋白的亞單位上,可以快速開啟突觸后膜上的Cl-通道,產生超極化電位,導致突觸后抑制[12]。通過變構性調節(jié)作用,增強GABA與其識別位點結合,加強GABA的抑制作用。資料顯示,不僅BD類藥物可于BD識別位點高親和力穩(wěn)定地結合,產生BD類藥物的抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用,而且其它巴比妥類藥物、丙泊酚、依托米脂等都對GABAA受體起調節(jié)作用(氯氨酮除外)[13]。

GABAB受體分布在整個中樞神經系統(tǒng),但數量少于GABAA,在脊髓背角GABAB受體主要分布在細纖維傳人終止區(qū),主要介導細纖維傳人的突觸前抑制效應[14]。

2. 中樞氨基酸類神經遞質的結構特征及其與麻醉的關系

GABA系統(tǒng)與的研究主要集中在GABAA型受體的調節(jié)。研究應用印防已毒素和荷包牡丹堿小鼠以及CO2激光作為傷害性刺激,結果發(fā)現發(fā)現前者對CO2激光引起的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用,突觸前的GABAA和GABAB可能也參與了這種作用。此外,藥理學研究發(fā)現,安定能增加GABA遞質和GABAA的親和力,延長睡眠時間;分子生物學研究還發(fā)現GAMAA受體上存在安定的結合位點,安定與之結合能改變受體結構,增加受體對GABA的敏感性,并加快GABA誘導的抑制性傳導[15,16]。在丙泊酚對大鼠海馬CAI區(qū)椎體神經元GABAA受體的作用研究中,發(fā)現丙泊酚能直接激活GABAA受體,又能通過增強GABA的作用變構調控受體;海馬區(qū)GABAA受體可能是丙泊酚的重要藥靶。另在丙泊酚對體外循環(huán)心內直視手術病人顱內血漿興奮性氨基酸水平的影響研究中發(fā)現顱內靜脈血中樞興奮性氨基酸(EAAS)濃度升高,復溫過程中丙泊酚可減少谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)水平的升高,但對甘氨酸(Giy)無影響。提示丙泊酚可抑制NMDA受體,減少NMDA誘導的興奮性毒性作用[17~19]。其它靜脈如依托米酯、巴比妥類藥等都對GABAA型受體具有調節(jié)作用;全身作用于GABAA受體產生麻醉效應,是通過引起脂質分子膨脹阻斷離子通道而產生抑制效應,這意味著神經中樞存在著一種新的全麻機制[20]。

吸入性包括:乙醚、氟烷、恩氟烷、七氟烷等這些的麻醉作用,過去曾被認為是"脂質雙分子層"學說的典型藥物;這些藥物雖不象靜脈一樣特異地作用于GABAA受體,但膜蛋白受體也是其靶標之一,后來證實這些吸入性可能通過調節(jié)膜通道性谷氨酸受體,5-HT3受體以及士的寧敏感性甘氨酸受體發(fā)揮作用,以致明顯增強GABA使吸入性全麻藥的藥理活性,發(fā)揮麻醉作用[21]。分子生物學的進一步研究,了解到吸入性同樣能激活特定亞基組成的GABAA受體?？傊?GABA是中樞主要的抑制性遞質,占整個大腦抑制效應的70%。這種結構與功能上的特殊性,可能成為多種全身作用靶標的基礎。所以全身的作用靶標除由"脂質雙分子層"轉變到膜受體的作用之外,由GABA介導的抑制效應也給全身的麻醉原理提供了一個新的依據[22]。

3 中樞GABA對作用的調控

臨床麻醉要求起效快、毒性小,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗驚厥等效果好。從目前研究較為明確的五大類神經遞質中,主要參與鎮(zhèn)痛的是GABA;其次是神經肽,例如內阿片肽、P物質等;其它膽堿類(乙酰膽堿,Ach;去甲腎上腺素,NE;5-羥色胺,5-HT)雖然也有參與鎮(zhèn)痛的功能,實則居其次,因為不同的中樞神經遞質各司其職,例如調控內分泌、體溫、神經精神、睡眠以及其它重要的器官功能等。主司感覺的還是氨基酸類中樞神經遞質[22]。由麻醉作用來看,不同的GABA各有其結合的位點,并且在各種離子內流、外流、增加、減少等復雜的作用中對進行調控。

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第8篇：麻醉對外科手術的重要性范文

案似乎賦予醫(yī)療行業(yè)的普遍做法以終局性。bolam測試標準不僅在治療領域得到了適用，而且被擴展到了診斷領域

和知情同意領域。但這一標準在澳大利亞和加拿大并沒有得到認可。在bolitho一案，英國的司法觀點與澳大利亞和

加拿大的司法觀點逐漸接近。法官特別強調了來自醫(yī)學界的觀點是“有邏輯基礎的”、“合理的”、“值得尊敬的”。鑒于

醫(yī)學專家意見的非終局性，盡管專家意見的存在，法官應運用風險一益處方法具體分析具體案件。

【關鍵詞】bolam測試標準；普遍做法；法官；醫(yī)學專家

【中圖分類號】d915．2

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)03—0169—13

medical expert opinion and judge’s discretion in medical lawsuits：which will be decisive?zha 0 xi-ju．shandong

university oftcm,shandong,jinan 250355

【abstract】in the field of medical lawsuits，medical expert testimony or common practice is strong evidence，but

not a conclusive one． the famous bolam case seems to deem common practice in medical profession as conclusive one．

th e bolam test is not only applied in treatment cases but also is extended to diagnosis and informed consent cases． but

this test is not recognized in australia and canada．in bolitho case，the judicial opinion in uk changed，making it more

similar to that of australia and canada．in this case the judge specifically emphasized that the medical opinion should

have a logical basis，reasonable and respectable．the judge can learn to utilize risk-benefits analysis to make their’own

decision in particular cases．

【key words】bolam test；common practice；judge；medical expert

在侵權法中，在判定被告過失方面，除了主觀判

斷．法官往往會參考一些既存的外部證據，比如某一

行業(yè)的普遍做法，或某一行業(yè)的行業(yè)規(guī)范，或某一行

業(yè)的專家意見。此種做法是有道理的。一方面，我們

不能期望法官去知曉各個行業(yè)的規(guī)范和術語．特別

是一些專業(yè)性較強、技術含量較高的行業(yè)(如醫(yī)生、

律師、建筑師等)。依照或參考行業(yè)做法和專家意見

是一種現實需求。另一方面．我們也不能期望某一行

業(yè)的執(zhí)業(yè)人員遠離行業(yè)標準而去“孤獨地行走

(plough a lone furrow)”①。利用行業(yè)一般做法去衡量

其成員的行為是一種合理需求。不過，由此引發(fā)的問

題是，這些專家意見或行業(yè)做法在法官對注意義務

和過失乃至因果關系的判斷上究竟應被置于何等重

要的位置。

在判定行為人是否構成義務上的違反從而構成

過失方面，法律所適用的是一個“合理人”的標準。此

標準基本上是一個客觀的標準?！昂侠砣恕睒藴蕬?/p>

到諸如律師、醫(yī)生、會計師這樣一些需具有特殊技能

fspecial skil1)的領域便演繹成了一個“合理執(zhí)業(yè)人員

freasonable professiona1)”的標準．而不再是公共汽

車、地鐵或大街上之人的標準。再具體一點講，在醫(yī)

療領域法律所適用的標準通常是一個“合理醫(yī)生

(reasonable doctor)”的標準。那么，“合理醫(yī)生”的行

為標準是否也以醫(yī)療某一領域專家的意見或行業(yè)做

法為依歸呢?這也是醫(yī)療侵權法發(fā)展到細微之處需

要探究的一個問題。

一

、英國bolam 案一治療領域、醫(yī)學不同觀點、

對醫(yī)學觀點的極大尊重

(一)案情及系爭點

在bolam案②中．原告(john hector bolam)曾是

[作者簡介]趙西巨(1969一)，男，山東新泰人，副教授，山東大學民商法法學碩士。研究方向為侵權法、醫(yī)事法、歐盟法和人權

法。tel：15910102526；e—mail：xijuzhaoc／~ahoo．com

① thompson v．smith shiprepairers[19841 qb 405 at 416．per mustill j．

② bolam v、ffiem hospital management committee[19571 1 wlr 582．

· 1’7u ·

被告方friern醫(yī)院(精神病醫(yī)院)自愿人院的病人，

他因抑郁癥于1954年8月16日再次自愿人院。根

據其病情，醫(yī)院分別于8月19日和23日對他實施

了電抽搐治療fe．c．t．)。在電抽搐治療中，需要將電

極置于頭部的每一側。讓電流通過大腦。讓電流通過

大腦的后果之一是會突然產生劇烈的抽搐運動，此

種抽搐運動可表現為痙攣和肌肉收縮。如果在治療

前向患者實施了弛緩藥物(relaxa nt drug)，肌肉的反

應會減少以至到很難辨別出的程度。問題是，在本案

中。醫(yī)院在實施治療時并沒有事先施以弛緩藥物，而

患者在治療中的肌肉抽搐運動中遭受了傷害。在8

月23日的治療中，該醫(yī)院的allfrey醫(yī)生，根據其通

常的做法，對患者實施的是“未加控制的(unmodi．

fled)”電抽搐治療，即沒有事先施以弛緩藥物，也沒

有施以任何形式的手工控制。在實施此種治療時，醫(yī)

方所做的是僅是讓患者躺在一個長沙發(fā)椅上。采取

了些支持其下巴和雙肩的措施，并在患者口中放置

了塞口物。治療時護士站在沙發(fā)椅的兩側，目的是防

止患者從上面摔落下來。結果是，患者在治療中因劇

烈的抽搐運動導致了其骨盆骨折。

原告訴稱被告在以下方面存在過失：(1)未能事

先對患者施以適當的弛緩藥和／或物來預防

或控制劇烈抽搐；(2)未能配備足夠的護士來控制痙

攣時的抽搐運動；(3)在沒有事先施以弛緩藥或提供

手工控制的情況下，允許實施電抽搐治療；(4)未能

警告他此治療的風險，特別是，未能警告他醫(yī)方將在

沒有弛緩藥物和手工控制的情況下實施此療法。被

告拒絕上述過失責任。

在本案中，需要回答的問題是，“allfrey醫(yī)生。遵

循他在fdern醫(yī)院習得的做法。遵循bastarrechea醫(yī)

生展示給他的技術，未采用弛緩藥物，這是否存在過

失；在決定不使用弛緩藥物的情況下。他只是采取了

支持肩部和下巴、使用塞口物、背部下放置枕頭的措

施，除此以外而未采取任何手工控制患者的措施。這

是否存在過失”。①

(二)原被告專家意見

本案的一個特點是原被告雙方在是否使用弛緩

藥物和手工控制問題上存在著分歧。

代表原告方的專家(randall醫(yī)生)認為。在實施

電抽搐治療時，應當使用弛緩藥物和物。這些

藥物可預防肌肉對電流刺激的反應從而減少骨折的

風險。該專家講道，在1953年前他只是在某些場合

法律與醫(yī)學雜志20__年第l4卷(第3期)

下使用弛緩藥物，而自1953年以來他已經在所有的

電抽搐治療中使用弛緩藥物。不過，他承認，盡管他

傾向于使用弛緩藥物，仍有為數不少的執(zhí)業(yè)人員對

此持不同意見。對于此種職業(yè)上的不同意見，他表示

了尊重。該專家認為，還不能說，一個1954年實施電

抽搐治療的執(zhí)業(yè)人員僅因為未能使用弛緩藥物就判

定其醫(yī)療行為低于一個合格的醫(yī)療人員所應有的注

意標準。該專家的個人觀點是，如果不使用弛緩藥

物。某種形式的手工控制應是必要的。他認為，在既

不施以弛緩藥物。也不施以手工控制的情況下就盲

目實施電抽搐治療是愚蠢的。他講道。上述觀點已得

到其他人的認同。不過，他承認，在醫(yī)療行業(yè)中存在

另一種不同看法。該種看法認為。對患者的控制或限

制越多，骨折的可能性就越大。

被告方的專家bastarrechea醫(yī)生則認為，一般

情況下。在實施電抽搐治療中他不主張使用弛緩藥

物。原因是此種藥物的使用可帶來致命的風險fa

risk of mortality1。而“未加控制的”電抽搐療法所內

含的骨折風險則是微小的。因此。在權衡兩種做法所

隱含的風險之后。他傾向于在ect治療中不使用弛

緩藥，除非存在特殊情形。另外。來自其他證人的證

據表明，在實施電抽搐治療時。醫(yī)療界的控制做法不

一

： 有使用起限制作用的被單的。有使用弛緩藥物

的，有使用手工控制的。但是，他們都認為，醫(yī)療界存

在一種通常情況下不使用弛緩藥物的觀點和做法。

被告醫(yī)院也認為，他們在1951年之前曾使用過手工

控制，但是1951年后便放棄了這一做法，因為，在他

們看來，根據他們的經驗，對在實施治療過程中對患

者的限制越少，骨折的風險就越小。

另外，證據顯示，原告所遭受的傷害是并不常見

的(exceptiona1)。

(三)法院觀點

本案面臨的一個問題是上述醫(yī)學專家意見分歧

是否會影響法官對被告行為的認定。

在mcnair法官給陪審團的指示fdirection)中。

mcnair法官首先明確，在判定專業(yè)人員過失問題

上，“測試標準是行使和聲稱擁有那種特殊技能的通

常的熟練人員所應達到的標準fthe standard of the

ordinary skilled man exercising and professing to have

that special skil1)”；“一個人不需要擁有最高的專家

技能，既定的法律規(guī)則是如果他行使了操守那種特

定行業(yè)的一個通常適格的人的通常技能．這已足

① bolam v．friern hospital management committee[19571 1 wlr 582，586，mcnair j

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

矣。”① 當然，注意標準的適用也有個時間維度。就本

案而言，所適用的標準應是1954年事件發(fā)生時的標

準．而不是1957年案件審理時的標準，“不能用

1957年的眼鏡來觀察1954年所發(fā)生的事”。②

mcnair法官顯然意識到了本案中對于同一個

問題不同醫(yī)學觀點和i臨床做法的存在，這是否影響

到過失的認定呢?在推出自己觀點之前，法官引用了

蘇格蘭案子hunter v hanley中的一段論述：③

在診斷和治療領域，存在許多真誠的不同意見。

很明顯．一個人不能僅因為他的結論與其它職業(yè)人

員有異就認定其存在過失? ?在診斷和治療領域認

定醫(yī)生過失的真正的測試標準是，是否他被證明他

應對其行為承擔責任．對于此種行為一個具有通常

技能的醫(yī)生若行使合理注意是不會承擔責任的

對于此問題，mcnair法官的表述是：

如果他按照一個做法行事，而該種做法被熟知

那種特定技能的一群負責任的醫(yī)療人員(a responsi—

ble bodv ofmedicm men1接受為適當．他就不應負過

失責任 ??換句話講．如果一個人按照這種做法行

事．不能僅因為存在一種相反的意見應認定他有過

失。

因此，在此案中，法院的立場是：(1)在醫(yī)療領

域，測試醫(yī)療人員是否存在過失的注意標準是行使

和聲稱擁有此種特殊技能的通常的熟練人員所應達

到的標準；(2)如果一位醫(yī)生按照一個被當時熟知某

一特定治療的一群負責任的醫(yī)療人員接受為適當的

做法行事了，他不應僅因為存在一個主張使用不同

方法的不同的醫(yī)學觀點和做法而去承擔過失責任

在職業(yè)界存在兩種不同做法和觀點的時候，需要決

定的事不是兩種做法孰優(yōu)孰劣，而是被告的行為是

否符合一群負責任人員的做法，“是否遵循了已經業(yè)

已被認可的某一學派的觀點(school of thought)”。當

然，這并不意味著“一位醫(yī)療人員可以固執(zhí)地和愚蠢

地去堅守一些舊的做法，如果這些做法被證明是有

· 1 71 ·

違實質上真實存在的不斷更新的整個醫(yī)學觀點的

話”。④ 根據以上標準，陪審團最后做出了有利于被

告的認定。

(四)評析

bolam案建立了測試一位醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員行為是

否存在過失的標準一“行使和聲稱擁有那種特殊技

能的通常的熟練人員所應達到的標準”或者“一群負

責任的醫(yī)療人員”所應達到的標準，此種測試標準不

受業(yè)界不同意見的影響。bolam案在很大程度上正

視了醫(yī)學這一學科的性質、醫(yī)學發(fā)展的特點和醫(yī)學

界的現狀。案中mcnair法官非常鐘情于denning法

官在roe v．miniver of heath一案中所闡述的一番

話：⑤

醫(yī)學已經給人類帶來了巨大的益處，但是跟隨

這些益處的是相當可觀的風險 每一個外科手術是

伴隨著風險。我們不能只獲取益處而不去面對風險。

技術上的每一個進步也同樣伴隨著風險。醫(yī)生，就像

我們一樣．需要通過經驗去學習：而經驗經常是一種

殘酷的方式獲得的。? ?如果我們讓醫(yī)院和醫(yī)生對

所發(fā)生的任何不幸事都承擔責任的話，這會給整個

社會帶來不利益。這將會導致醫(yī)生考慮更多的是他

們的自身安全而不是患者的利益。干勁將會被抑制，

自信將會被動搖

bolam案在醫(yī)事法中不可動搖的地位和價值已

被下列事實所證實：bolam測試標準曾被英國上議

院(house of lord)數次援引作為判定醫(yī)療過失責任

的試金石。⑥它也被英國的樞密院(privv council)所

認可，從而被推廣到整個英聯邦國家。⑦而且，bolam

測試標準沒有被限于醫(yī)療行業(yè)．而是一個具有普通

適用性的可適用于需要專門技能、知識或經驗的其

它職業(yè)的規(guī)則。⑨

根據bolam測試標準．如果一位醫(yī)生按照一個

被當時熟知某一特定治療的一群負責任的醫(yī)療人員

接受為適當的做法行事了，他就不應去承擔過失責

bolam v．friem hospitm mana~ment commiree[1957】1 wlr 582，586，mcnair j．

② bolam v．friem hospitm management commi~ee[1957】1 wlr 582，588，mcnair j．

⑧ hunter v．hanley 1955 slt 213 at 217． 此段論述也得到了英國上議院的認可。參見mayna~v．west midlands rha『19841

1 wlr 634，638；sidaway v bethlem royal hospital govemo~ [1985】1 au er 643，660，per rd bridge．

bolam v．ffiem hospitm mana~ment committee[1957】1 wlr 582，587，mcnair j．

⑧ roe v．minister of health[19541 2 q．b．66，83，86．

⑥ whitehouse v．j0rdan[1981】1 al1 er 267，[1981】1 wlr 246(hl)；maynard v．west mi~ands re onal hemth autl1ority

【1984]1 wlr 634；sidaway v be~lem royal ho~itm govemo~[1985】1 al1 er 643；bolitho v．city and hackney ha[1997】

4 a11 er 771．

⑦ chin keow v．government of malaysia【1967】1 wlr 813(pc)．

⑧ gold v．haring~ ha[1987】2 al1 er 888，894(ca)．

· 172 ·

任，哪怕行業(yè)里存在一個主張使用不同方法的不同

的醫(yī)學觀點和做法?？傮w來看，bolam測試標準更多

強調的是一個通常(ordinary)執(zhí)業(yè)人員的標準，它對

職業(yè)觀點給予了更多的關注。bolam案曾援引過英

國早年的marshall v．lindsey county council一案 。

在此案中，maugham就認為，“如果一種行為符合人

類的一般做法，就不能認定它是缺乏合理注意的”，

“如果他能表明他的行為符合一般的、經認可的做

法．被控存在過失的被告就可能洗清自己了”。同樣，

在vancouver general hospital v． mcdaniel一案②

中．來自英國樞密院的alness法律議員也認為，“如

果一位被控以過失的被告能證明他遵循一般的、經

認可的做法(general and approved practice)行事了，

他便可以‘洗清自己的雙腳”’。

盡管有人士認為在bolam案中mcnair法官的

本意也許并非賦予行業(yè)觀點以決定性，但是從bo—

lam案以后的案例看，他實際上是被演繹成了這樣

一層意思以致于到了sidaway案中scarman這位英

國法律議員眼中注意標準僅“是一個醫(yī)學判斷問題”

了。scarman法官認為，“bolam原則可以這樣描述為

這樣一個規(guī)則：如果一位醫(yī)生遵循了當時一種負責

的醫(yī)學觀點認為適當的做法，不應判定他存在過失．

哪怕其他醫(yī)生遵循另一種不同的做法。簡單地講．注

意義務是法律所賦予的．但是注意標準則是一個醫(yī)

學判斷問題”。⑧

二、英國sidaway案一傳統(tǒng)的bolam 測試標準

在知情同意領域的延續(xù)

除了治療(treatment)領域④和診斷fdiagnosis)領

域⑤．sidaway一案⑥ 可以說是bolam案所建立的測

試標準在知情同意(informed consent)領域得以適用

的一個見證。在sidaway一案中，原告因頸部、右肩

和雙臂疼痛于1974年在被告處做了一個手術．手術

是有一位資深的神經外科醫(yī)生做的。該手術．即使投

入了適當的注意和技能，仍內含有一種風險．對脊柱

和神經造成傷害的風險，此風險的發(fā)生概率較低一

只有1～2％。潛在的風險在原告身上發(fā)生了．導致了

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

其嚴重癱瘓。原告訴稱被告在以下方面存在過失：未

能向她披露或解釋該手術內含的風險。在初審法院，

skinner法官駁回了原告的訴訟請求，原因在于，在

1974年．不向患者告知上述風險是被一群盡責的、

有技能的、有經驗的神經外科醫(yī)生認為是適當的一

種做法，法官根據bolam測試標準做出了上述判決。

上訴法院肯定了初審法院法官的決定。爭端被上訴

至了英國上議院。英國上議院仍做出了有利于被告

的判決。

在此案中．醫(yī)生的職業(yè)功能被劃分為三個領域：

診斷、建議和治療；而本案所涉及的是第二個領域，

需回答的問題是在醫(yī)生就治療方案給出建議(即履

行告知或風險警示義務)方面，法律是否應給出不同

的衡量醫(yī)生注意義務的標準。也就是說，英國上議院

需要考慮bolam原則是否應當適用到診斷和治療領

域之外的信息提供領域(知情同意領域)。在此案的

諸多法律議員中，多數派意見持有者diplock法律

議員算是bolam測試標準較為忠誠和堅定的支持

者．它更認可bolam測試標準的廣泛適用性。在他看

來．知情同意領域與診斷、治療領域應適用同一的標

準一bolam測試標準：“決定什么風險應向患者主動

地告知以及在考慮警示的后果后此種警示(如果有

的話)應以何種方式給出這些問題仍是職業(yè)技能和

判斷(professional skill and iudgment)的行使，這與醫(yī)

生需要全面地 對患者負注意義務的其它領域是一樣

的．因此在此問題上專家醫(yī)學證言應得到同樣的對

待。bolam測試標準應得以適用?！倍鄶蹬梢庖姵钟?/p>

者bridge和templeman法律議員⑦ 對bolam測試

標準進行了知情同意領域的修正，但尚不能構成革

命性的演繹。比如，briage法律議員首先肯定的是

“醫(yī)學臨床判斷”在知情同意領域仍然需發(fā)揮主導作

用．然后才是法官在某些場合下對“醫(yī)學臨床判斷”

的再判斷：

? ? 決定什么程度的風險告知最能幫助特定患

者就是否接受某一特定的治療做出合理的選擇必須

首要地(prirnarily)是一個臨床判斷(chnical judgment)

問題。也就是說，在特定案件中未披露行為是否應被

① marshall v．lindsey county council【1935]1 kb 516(ca)．

② vancouver general hospital v．mcdaniel f1934)152 lt 56．

⑧ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871(hl)，at 881，per lord scarman

④ whitehouse v．jordan【1981]1 wlr 246(hl)．

⑤ maynard v．west midlands regional health authority【1984]1 wlr 634(hl)．

⑥ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871；【1985]1 au er 643(hl)．

⑦ 此外，還有keith法律議員。

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

譴責為對醫(yī)生注意義務的違反這一問題是一個主要

根據專家醫(yī)學證言適用bolam測試標準來決定的

問題。但是。我并不認為此種方法需要‘將警示義務

的范圍整個問題。包括是否存在此義務的違反問題，

轉讓給醫(yī)療業(yè)來做決定’。當然，如果在一個負責任

的醫(yī)學觀點是否同意特定案件中的未披露行為問題

上存在證據沖突．法官應去解決這一沖突。

? ? 我認為．法官在特定情況下也許會得出結

論說．對某一特定風險的披露對患者做出知情選擇

來說是如此明顯地必需以致于不會有合理謹慎的醫(yī)

療人員不去做它。我想到的此類案件可能是含有會

產生嚴重負面后果之巨大風險的手術，比如加拿大

案件reibl v．hughes(1980)__ dlr (3d)1中所涉

及到手術中10％的風險。在此案中，在對于為何不對

患者告知問題上缺乏一些中肯的臨床原因的情況

下。一位應承認并尊重患者決定權的醫(yī)生很有可能

認識到有必要對患者進行適當的警示。

與bridge法律議員相比。templeman法律議員

看起來更不太情愿讓來自醫(yī)學界的觀點主宰在知情

同意領域對注意義務和過失的判斷，他認為，“法院

必須決定向患者提供的信息是否足夠充分以向患者

警告實際上遭受到的嚴重傷害的可能性?！北M管如

此．兩位法律議員還是賦予了醫(yī)生很大的具有實質

性的權力空間。讓他們有權力根據“醫(yī)療特權”和所

謂的“患者最佳利益”來決定是否向患者披露相關風

險。本案的多數派意見仍然認為，在決定被告的未告

知風險行為是否構成注意義務的違反這一問題上，

bolam原則應得到適用。即使兩位法律議員的上述

看法算是對bolam測試方法的修正．此種修正在適

用范圍上也是有局限性的。在gordon v．wilson一案

① 中，penrose議員就談到bridge議員的意見只限于

信息披露領域，他并沒有意圖對bolam測試方法做

出限制。倒是sidaway案中的不同意見持有者

scarman法律議員較為徹底地否定了bolam原則在

信息提供領域的適用，他認為初審法官和上訴法院

法官的意見是令人困惑的。它們。

將法定義務的決定權留給了醫(yī)生去做判斷。負

責任的醫(yī)療判斷也許確實可以提供給法律一個可接

受的標準來決定一位醫(yī)生在診斷或治療領域是否遵

· 1。73 ·

守他的義務。但是是否也應當讓醫(yī)療判斷來決定是

否存在一個警示風險的義務以及義務的范圍呢?如

果法院得出結論說我們的法律一方面毫無疑問地應

認可患者在決定是否接受或拒絕所建議的治療上所

享有的權利，而另一方面又允許醫(yī)生來決定要求醫(yī)

生警示他所建議的治療中潛在的風險這樣一個義務

是否產生以及在何種情況下產生，這將是一個奇怪

的結論。? ?

依我看。不做警示是否構成了對患者所負注意

義務的違反這一問題不應根據當時現行的盡責的和

稱職的職業(yè)觀點和做法來獨斷地決定，盡管它們當

然是相關的考慮因素。這一問題而是應有法院的觀

點來決定。法院應看醫(yī)生在向患者做出建議時是否

根據法律要求考慮了患者根據相關信息就是否接受

所建議的治療做出決定的權利。

盡管存在不同意見生存的縫隙，英國bolam案

與sidaway案基本上是對醫(yī)療行業(yè)“普遍做法”的傳

統(tǒng)認知主宰主流意見的判例。bolam案、whitehouse

v．jordan案②、maynard案③ 和sidaway案在很短的時

間里就形成了一個案例群。讓bolam測試方法很快

就貫徹到了醫(yī)療的所有領域一治療領域、診斷領域

和信息提供領域。這些案例都給予醫(yī)療界通行的意

見和做法以及被告的簡單遵循很大程度的尊重和肯

定，盡管一個人遵循通行做法也許僅僅是出于便利、

成本或習慣的考慮．而與一個人的合理注意并無關

系。在這種思維中，法官對注意標準和過失的認定幾

乎淪落成了對醫(yī)療界專家意見的簡單依附?！搬t(yī)生的

行為只要與一個盡責的職業(yè)人員認為適當的做法一

致，他就可以脫責；換句話說，法官或陪審團沒有空

間再去認定一個標準的醫(yī)療做法存在過失。法律通

過用醫(yī)療界設定的標準替換通常的合理注意標準的

方式，實際上是賦予了醫(yī)療界一個其它同樣需要專

門技術的職業(yè)一諸如會計師、律師一所沒有的特

權?！雹?只所以出現這樣的司法局面．其中原因耐人

尋味。也許與無法期望法官和專業(yè)外人士去知曉精

深的醫(yī)學專業(yè)知識有關；也許是為了防止出現美國

那樣的因醫(yī)療訴訟泛濫而導致的“防御性醫(yī)療fde—

fensive medicine)”現象；⑤也許是“懼怕陪審團會同

情受害人而將醫(yī)療人員置于難以預料的旋渦之中”

① gordon v．wilson[1992]3 med lr 401，426(court of session)．

② whitehouse v．jordan【1981】1 wlr 246(hl】．

③ maynard v．west midlands regional health authority[19841 1 wlr 634 fhl)．

④ fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

⑤ kennedy&grubb，medical law(third edition)，oxford university press，20__，p 430

· 1 74 · ·

③ 但是，上述思維和方法并無很強的合理性。一方

面，一位醫(yī)療人員遵守了行業(yè)內的普遍做法并不等

于他盡了一個合理人的合理注意，業(yè)內人士的通常

行為標準不同于一個合理人應當 具備的行為標準。

另一方面，上述方法會遷就醫(yī)療業(yè)也許并不高的通

常行為標準，使一些醫(yī)療人員安然地享受著同行觀

點的庇護，而將患者的利益置于不利的境地。正如

coyne法官在anderson v．chasney案④ 所說的，“一

群經營者通過采納某種做法、通過采納并繼續(xù)使用

一種明顯有過失的做法就可以在法律上將他們置于

對公眾應負的過失責任之外?”。另外，既然法律已

經在醫(yī)療業(yè)外的其他職業(yè)責任(professional liability)

案件中適用了法院可認定行業(yè)普遍做法為過失的方

法，⑤ 沒有理由單挑出醫(yī)療這一職業(yè)而適用不同于

其它職業(yè)的方法。

三、澳大利亞rogers v．whitaker案和加拿大

的reibl v．hughes案一普通法系中的不同聲音

在對待bolam測試方法的態(tài)度上，雖然同處于

普通法系和英聯邦法律體系之下，澳大利亞一直保

持與英國司法態(tài)度的距離。在專門技能人員的注意

標準問題上，澳大利亞傳統(tǒng)的司法觀點是這一注意

標準不是唯一地甚至不是主要地由一群負責的職業(yè)

人員所支持的做法所決定的。⑥即使在醫(yī)療執(zhí)業(yè)人

員的專業(yè)中心領地一診斷和治療領域，英國bolam

原則也不總是得到適用。⑦ 更不用說在信息提供領

域了。早在sidaway案之前，在f．v．r．案⑧ 中，南澳

大利亞州最高法院就信息提供一風險披露方面拒絕

了bolam原則。此案的king法官認為一個職業(yè)內某

種做法的出現并不總是為了它所服務的對象的利益

的需要，而可能是出于該職業(yè)的利益需要，因此，一

個職業(yè)有可能采納一種不合理的做法，法院有義務

去審查職業(yè)做法以確保它與法定合理標準的一致。

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

該法官談到：

最終的問題．不是被告的行為是否符合他所在

的職業(yè)或部分職業(yè)領域的做法，而是它是否符合法

律所要求的合理注意的標準。那是一個需由法院決

定的事情，決定它的義務不能讓渡給社區(qū)中的任何

職業(yè)或團體。

在澳大利亞的rogers v． whitaker案⑨ 中澳大

利亞高等法院(high court of australia)也明確否定了

英國bolam案和sidaway案的適用。在該案中，被上

訴人(原告)whitaker是一位患者，許多年來她的右

眼一直不好，幾乎失明。上訴人(被告)rogers是一位

眼科外科醫(yī)生，他為被上訴人(原告)做了一眼部手

術。在手術前，他告訴患者此手術不僅可以達到祛斑

美容的效果，而且很可能很大程度上恢復右眼的視

力。但是，手術后，患者的右眼視力不僅沒有改善，而

且手術也導致了患者左眼感染從而使左眼完全失

明。因此，患者幾乎雙眼都失明了，嚴重影響了生活

質量?；颊咭蚴中g遭受了災難性后果。患者左眼的感

染是因交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)導致的。

有證據表明，此種風險發(fā)生的概率大約是14 000例

手術1例或更高一點，且通常情況下不會導致視力

喪失。此案中對于被告在手術中的技能和注意并沒

有爭議，原告醫(yī)生的是在手術前未能向其披露

交感性眼炎這一風險。案情顯示，患者對右眼手術對

其左眼的影響非常關注。本案涉及的主要問題是，被

告未能向患者警示手術風險是否構成注意義務的違

反。對于此種風險的披露，醫(yī)療界存在著觀點和做法

上的分歧。根據一群“聲譽良好的”醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員的

證言，當時的一種醫(yī)學觀點認為，如果患者沒有明確

問及，醫(yī)生可能不去理會它，而根據本案情況，醫(yī)生

不會向患者警示交感性眼炎這一風險。但是，根據另

一群“聲譽良好的”醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員所提供的證言，另

一種相反的醫(yī)療觀點認為，在本案中，他們會向患者

① fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

② anderson v．chasney【1949】4 dlr 71，85(man ca)；aft’d【1950】4 dlr 223(scc)．

③ lloyds bank v．savory＆co【1993】ac 201，203；edward wong finance co ltd v．johnson，stokes and masters【1984】ac 296；

roberge v．bolduc(1991)78 dlr(4th)666(scc)．

④ 比如，florida hotels ny．lld．v．mayo(1965)，113 c．l．r．588，at pp．593，601．

⑤ albrighton v．royal prince alfred hospital【1980】2 n．s．w．l．r．542，at pp．562—563．在此案中，法院認為，“如果所有或者大部

分悉尼的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員都會習慣性地不采取一種可及的預防措施來避免對患者可預見的傷害風險，那么就沒有醫(yī)療人員

會被認定為過失。上述說法不是法律?！?/p>

⑥ f．v．r．(1983)33 s．a．s．r 189．在此案中，一位婦女接受了一種絕育手術一輸卵管結扎術，但未成功而懷孕，她醫(yī)生未

能向她警示此種手術的失敗率。

⑦ rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)．

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

提供警示?；诖?，被告企圖借助bolam測試標準而

脫責。

在批判性地審視了英國的bolam案和sidaway

案之后。本案的多數派意見① 否定了被告的辯解理

由。多數派法官一方面肯定了醫(yī)療人員在諸職能領

域注意義務的不可分割性。認同此注意義務是“一個

單一的綜合性的義務(single comprehensive duty)，涵

蓋了所有的需要醫(yī)生行使其技能和判斷fskill and

iudgment)的領域”②，這些領域不僅包括對患者的檢

查、診斷和治療，也包括信息提供；③ 另一方面也指

出在決定醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員是否違反注意標準問題上，

法院應根據案件的不同性質一是關于診斷、治療的

還是關于信息提供的一去考慮不同的“因素fac．

tors)”：

診斷和治療與給患者的信息提供之間存在著重

大區(qū)別。在診斷與治療領域，患者的貢獻仍限于對癥

狀和相關病史的陳述。診斷與治療是由醫(yī)療執(zhí)業(yè)人

員根據其技能水平來提供的。然而。除非存在緊急

(emergency)或必需(necessity)的情況，所有的醫(yī)學治

療都是以患者對治療的選擇為先導。? ? 由于對治

療的選擇需要患者做決定。而患者的決定所需要的

信息是由醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員而不是由患者所知，因此，如

果認為醫(yī)療人員應提供的信息量僅僅由執(zhí)業(yè)人員或

者醫(yī)療職業(yè)界的視角所決定，這將是不合邏輯的。要

解決一位醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員是否依據適當的注意標準實

施了某一特定治療這一問題。負責的職業(yè)觀點將發(fā)

揮有影響的(influentia1)，通常是決定性的(decisive)，

作用；但是，在決定是否提供給了患者所有的相關信

息讓其選擇是否接受某種治療這一問題上．側重次

序應有所不同。一般來講，它不是一個由醫(yī)療標準或

做法來回答的問題。除非存在對所有相關信息的提

供會傷害一位異常敏感或情緒不易控制的患者這一

特定的危險，對信息的披露，包括對擬定治療所含風

險的披露。不需要專門的醫(yī)療技能(special medical

skit1)。

本案的另一位法官gaudron(同意意見持有者)

對bolam測試標準適用面上的限制則更進一步。此

· 175 ·

法官認為，說醫(yī)生在負“一個單一的綜合的義務”是

一種高度概括的說法，它沒有考慮在診斷和治療與

信息和建議提供之間所存在的“巨大的概念上和實

踐中的不同”。此法官同時認為，即使在與診斷或治

療有關的案件中?！疤囟L險的性質以及它們的可預

見性也不是絕對地屬于醫(yī)學知識或專業(yè)領域內的事

項”。實際上它們“通常是簡單的共同常識(simple

commonsense)問題”，在一些情況下，關于某一特定

預防措施的合理性問題也是共同常識問題，因此，即

使在診斷與治療領域，“也沒有合法根據去借助被稱

之為‘bolam測試標準’的規(guī)則來限制責任”。

在naxakis v．westem general hospital一案④中，

澳大利亞高等法院再次肯定了rogers案。測試醫(yī)療

過失的標準不是其它醫(yī)生在相同的情況下會如何去

做。⑤ 來自澳大利亞的司法聲音同樣也在加拿大上

空回響。在reibl v．hughes一案⑥中，加拿大最高法

院(supreme court of canada)認為：

讓專家醫(yī)學證言來決定什么風險是實質的因而

應得到披露以及。相關地。什么風險不具有實質性就

是將披露義務之范圍這一整個問題．包括是否存在

義務違反問題，交給了醫(yī)療界來回答。在認定所建議

的手術或其它治療內含的或導致的風險這一問題

上，專家的醫(yī)學證言是相關的。它也與風險的實質性

有關聯。但是這不是一個僅基于專家醫(yī)學證言便可

以得出結論的問題。需考慮的問題與醫(yī)生是否根據

可適用的職業(yè)標準實施了其職業(yè)活動這一問題不是

同樣性質的問題。這兒需考慮的患者知曉實施特定

手術或其它治療之風險的權利。

前述對行業(yè)做法的定性在程序法上會有什么意

義呢?在澳大利亞另一案件lowns v．woods~0中．

kirby法官認為，“如果被訴的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員已經證

明了他或她已經遵守了所涉專業(yè)內的通常的醫(yī)療做

法，法庭上的負擔便轉移給了患者，應由患者來向法

院證明，盡管如此，通行的做法并沒有達到在此情境

中法律所要求的合理注意?！眒ahoney法官則指出，

“要說服法院得出這樣一個事實上的結論：那些在某

一領域有專長的人所說的[比如】應該或不應該實施

① mamn c．j．，brennan，dawson，toohey and mchugh jj．

② sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871，at p．893，per lord diplock．

③ gover v．south australia(1985)，39 s．a．s．r．543。at p．551．

④ naxakis v．western general hospita1．[19991 hca 22；(1999)162 alr 540．

⑧ naxakis v．western general hospital，【1999]hca 22，per gaudron at【18】and【19]．

⑥ reibl v．hughes【1980]2 scr 880(scc)，at pp．894-895；(1980)1 14 d．l．r．(3d)，at p．13．

④ lowns v．woods【1996]australian torts reports para 81-376(nsw ct app)．

· 1’76 ·

某一特定治療的結論是錯誤的，是要需要有說服力

的理由(cogent reasons)的。這可以做成，但是事實上

的說服負擔通常情況下是很重的。”

三、英國的bolitho案一b0iam?測試標準在治

療領域的更新

在bolam測試標準和醫(yī)療界“普遍做法”的性質

問題上．英國權威性的司法意見的轉折發(fā)生在1997

年的英國上議院。與澳大利亞和加拿大不同。此種轉

折沒有發(fā)生在較具特殊性的知情同意案件中．而且

發(fā)生在了醫(yī)生需有運用專業(yè)技能的中心領地一治

療。這便是著名的bolitho v． city and hackney

health authority一案①。此案的案情很簡單：一位兩

歲的男孩因呼吸困難而住院。在入院后的第二天下

午12：40，小孩的呼吸困難突然惡化，護士電話通知

了主管小孩的醫(yī)生，但是醫(yī)生沒來，小孩最后恢復

了。同樣的事件發(fā)生在了下午2：00。下午2：30，小孩

因呼吸系統(tǒng)衰竭而出現虛脫，并導致心搏停止。當小

孩的呼吸和心臟功能恢復后時。他已遭受到了嚴重

的腦部損害。原告被告存在過失，認為一個合格

的醫(yī)生在第二次出現呼吸問題后會安排預防性的插

管來提供呼吸通道以避免心搏停止和其它損害。被

告承認在事件后未到場問題上存在過失，但卻在因

果關系上做起了文章，辯稱即使到場，也不會采取插

管措施，心搏停止和腦部損害無論如何會發(fā)生。因

此，在此情境中，醫(yī)療上是否應采取插管措施成為關

鍵。但是，在此問題上，醫(yī)學上的意見并不統(tǒng)一。被告

所提供的被認為代表“一個盡責的職業(yè)觀點”的專家

稱，在案中情境下，他不會采取插管措施。相反，為原

告出具證言的五位專家則稱根據案中情況，他們會

采取插管措施，而且這是唯一的一種預防損害的措

施。盡管最終還是做出了對被告有利的結果，英國上

議院的思維較sidaway案卻出現了重大轉折，從而

推出了新的bolam測試標準。

在代表英國上議院出具的判決② 中．browne—

wilkinson法律議員同意，“法院不應受約束地去認

定，一位被告醫(yī)生僅因為提供了數位醫(yī)學專家的證

言一這些專家真誠地認為被告的治療或診斷符合恰

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

當的醫(yī)療做法一就可以擺脫對其過失治療或診斷應

負的責任。”議員注意到了英國bolam案和may．

nard’s案中對相關醫(yī)學觀點的限定詞一“負責任的

(responsible)”、“合理的freasonable)”、“值得尊敬的

respectable)”，認為這些形容詞的使用意味著法院應

確保醫(yī)學界的觀點應是“有邏輯基礎的(1ogical ba．

sis)”。在援引了hucks v．cole案④和edward wong

finance co．ltd．v．johnson stokes&master案④ 后．

議員指出：

這些案件顯示．在涉及診斷和治療的案件中，也

會出現即使一種職業(yè)觀點支持被告的行為．被告也

可被恰當地認定對過失負責(這里我考慮的不是風

險披露的問題)。根據我的判斷，這是因為，在一些案

件中．法官不能滿意地認為所依靠的此種觀點是合

理的或負責任的(reasonable or responsible)。在絕大多

數案件中．在某一領域知名的專家持某一種特定觀

點這一事實本身將會顯示此種觀點的合理性。??

但是，在一些較少見的案件中．如果顯示職業(yè)觀點是

不能經得起邏輯分析(1ogical analysis)的，此時法官有

權去判定此種觀點并不是合理的或負責任的。

此種對專家證言“邏輯基礎” 的要求反映的是

“循證醫(yī)學fevidence—based medicine febm))”的要

求。此時，法律的關注點不再是證言出自“專家”以及

專家責任而是“證言(opinion)”本身。⑤不過，在認可

了司法界對醫(yī)學界觀點的干預之后．browne—

wilkinson法律議員強調指出：

法官將會非常少見地得出正確結論說一位稱職

的醫(yī)療專家所真誠持有的觀點是不合理的。對醫(yī)療

風險和益處的評估是一個臨床判斷問題．在此領域

沒有了專家證言法官正常情況下不會做出此類判

斷。正如scarman法律議員之引用所指明的．不能錯

誤地允許將此種評估退化為尋求說服法官去采納二

種都能得到邏輯支持的觀點的一種。只有在法官滿

意地認為一種專家觀點一點也不能得到邏輯支持

(1ogically supported)，此種觀點才不能成為評判被告

行為的標尺。

由此可見，在新的規(guī)則下，盡管法院保留了對被

告行為評判的最后的發(fā)言權從而向醫(yī)療業(yè)的自主發(fā)

bolitho v．city and hackney ha[1998】ac 232(hl)；[1997】4 al1 er 771．

② 對此，slynn、nolan、hofmann和clyde法律議員持同意意見。

⑧ hucks v．cole【19931 4 med．l．r．393．

(壘)edward wong finance co．ltd．v．johnson stokes&master【19841 a．c．296．

⑤ malcolm parker，chinese dragon or toothless tiger? regulating the professional competence of traditional chinese medicine

practitioners，joumal of law and medicine，volume 10，february 20__，285—295，at 294．

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

出了挑戰(zhàn)，但是法院對醫(yī)療專家意見的再次判斷和

置之不理還是相當謹慎的。不管如何，bolitho案是

英國司法中的一個標志性案件，它基本上扭轉了英

國司法界在職業(yè)侵權訴訟中一味迎合職業(yè)流行觀點

和做法的局面。自bolitho案之后，英國的司法觀點

與澳大利亞① 和加拿大② 的司法觀點逐漸一致起

來。

在后來的marriott v．west midlands ha一案④

中，新的bolitho規(guī)則得到了適用。在此案中，原告因

摔倒而遭受頭部損傷并失去意識達約半小時之久。

原告入院。但在經過x光照射和神經學上的觀察之

后，第二天讓其出院。在家中，原告出現了嗜睡、頭痛

和喪失胃口現象。這種癥狀一直沒有改善。摔倒后的

第八天原告的gp(全科醫(yī)生)來到原告家中，gp進

行了神經學檢查，但并沒有發(fā)現異常。gp向原告的

妻子做出建議：若病情惡化請打電話，對于頭痛建議

服用止痛藥。四天后，原告的病情突然惡化，在經過

緊急手術后，原告出現癱瘓和語言障礙。對于讓原告

留在家中而沒有及時收入醫(yī)院的做法，存在一種支

持它的醫(yī)學觀點。初審法院認為，此種觀點不是一種

合理的觀點，原因在于本案涉及一種原告摔倒后頭

部內部損傷的風險。此種風險雖然小但后果會是災

難性的，此時唯一的一個合理謹慎的做法是讓原告

再次人院做進一步的檢查和觀察。上訴法院支持了

初審法院的意見，認為法官有權拒絕被告的專家證

言。法官在考慮被告行為的合理性時，權衡了風險的

可能性和嚴重性以及醫(yī)院中進一步的檢查設施是否

隨時可及等情況。

目前，在對待醫(yī)療行業(yè)“普遍做法”問題上，英國

· 1’7’7 ·

的司法態(tài)度是：(1)來自醫(yī)療界的關于一般做法的專

家證言在判定過失方面并不具有結論性，特別是在

不需要專業(yè)技能和經驗的領域；④醫(yī)療界其它同行

會有相同行為這一事實對被告來說，只是一個重要

的有利因素，而不是決定性因素。⑤應由法院最后決

定被告是否存在過失。(2)盡管不具有終局性，來自

同行的專家證言和通行做法是決定被告是否行使合

理注意的證明力較強的證據。法院不會隨時準備著

對醫(yī)療通行的做法進行譴責。正常情況下，只有在一

種風險對被告來說是如此明顯(obvious)以致于忽視

它是愚蠢之舉的情況下，法院才會做出干預。⑥一旦

證明被告行為是一種“負責任的”做法，法院就不應

去認定其為過失行為，哪怕存在另一種不同的醫(yī)學

觀點和做法。(3)如果案件不涉及較難的或者不確定

的醫(yī)療問題，或高度技術性的科學問題，而只是涉及

一種明顯的、簡單的預防措施是否采取，法官會更加

容易去形成自己的判斷，專家的做法，盡管并不是不

相關，更容易被棄之。⑦與此相反，如果案件涉及較

為復雜的、不確定的、高度技術性的科學問題，如果

在某一領域的醫(yī)學知識存在嚴重分歧，法院最好不

要去輕易去認定符合同行業(yè)觀點的做法存在過失。

⑧(4)對于行業(yè)做法或專家證言，法院可以根據通常

的可信度(credibility)原則來決定拒絕采信專家證

言，比如在專家證言不具有獨立性的情況下。⑨ 被告

所援引的醫(yī)學標準應是“在某一特定醫(yī)學領域令人

尊敬的(respectable)、盡責的(responsible)、有經驗的

(experienced)專家”所持有的醫(yī)學觀點，應是具有“實

質性的一些人所持有的醫(yī)學觀點fa substantial body

of medical opinion)”。④ 醫(yī)學觀點或專家人數的“實

① rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)；lowns v woods(1996)aust torts reps 81—376(nswca)；naxakis v．western

general hospital(1999)162 alr 540(hca1．

② reibl v．hughes[198o1 2 scr 880(scc)．

( marriott v．west midlands ha『19991 lloyd’s rep med 23．

④ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，85(man ca)；aft’d【1950]4 dlr 223(scc)．

⑤ hucks v．cole(1968)，[19931 4 med lr 393，397．

⑥ paris v．stepney borough counc il【195 1]qc 367，382，per lord normand；morris v．west hartlepool steam navigation co ltd

【19561 ac 552，579，per lord cohen．

⑦ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，86—87 per coyne ja(man ca)；aft’d[1950]4 dlr 223(scc)；chapman v．rix(1959)

103 sj 940 per morris lj fca)．

⑧ ter neuzen v．kom (1993)1o3 dlr(4th)473，506(bcca)；aft’d(1995)127 dlr(4th)577(scc)．

⑨ mushy v．wj ha【1996]7 med lr 99，104；ei-morssy v bristol and district ha【1996]7 med lr 232，24o；wiszniewski v．

central manchester ha【1996]7 med lr 248，254，262．also see code of guidance on expert evidence，civil procedure(20__。

sweet＆maxwel1)，vol 1，35pd and 35．16．

hills v．potter【1983】3 ail er 716，728，per hirst j．

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質性”不能以純粹的數量來衡量，在全國1000多個

矯形外科和神經外科醫(yī)生中，11個專攻于脊椎外科

的醫(yī)生可以代表一種負責任的醫(yī)學觀點。①

四、行業(yè)普遍做法一“重要性”但非“決定性”證據

某一職業(yè)內存在的普遍做法fcommon practice)

在評估被告行為方面發(fā)揮著不可或缺的作用。正如

dunedin法律議員在早年的morton v william dixon

一案② 中所言：

在雇主的過失是一種我稱之為疏忽的過錯。我

認為。這種疏忽過錯的證據．絕對有必要。應是兩類

情況的一種：或者證明他所未做的事是一種處于相

同情境的其他人一般會做的事，或者證明這件事是

如何明顯地必要去做以致于任何人不去做均是蠢事

一柱。

在解決了法官關注“普遍做法”和行業(yè)規(guī)范的必

要性后．接下來的問題是：這類普遍做法的性質如

何?它是不是一種具有終局性的證據?法官在此類

“普遍做法”面前。有沒有可以行使自由裁量的空間?

首先．此類“普遍做法”和行業(yè)行為規(guī)范在判定

被告過失方面是一種重要的、證據力度很強的證據。

也就是說。被告遵守了此等“普遍做法”和行業(yè)行為

規(guī)范將是一個很有利于被告的證據。原告需承擔很

重的舉證負擔才能證明被告存在過失；③ 同樣，反過

來，如果被告未能遵守此等“普遍做法”和行業(yè)行為

規(guī)范，這將是被告缺乏注意的一個強有力的證據。④

因此，“如果存在一個業(yè)已認可的和一般的做法fa

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

recognized and general practice1。此做法在相似的情

境中已經被遵循了很長一段時間而沒有發(fā)生不幸事

(mishap)，[被告】有權利去遵循它”⑤；即使發(fā)生了“不

幸事”。如果此風險是“此行業(yè)不可避免的特征之一

ran inescapable feature of the indust~)”。去遵守此類

行業(yè)規(guī)范也是有道理的。⑥ 不過，對于此等“普遍做

法”的遵循，尚有幾種限制因素：(1)如果該“普遍做

法”．“根據共同意識common sense)或較新的知識，明

顯是錯誤的”，被告無權去遵循它。⑦(2)“如果存在發(fā)

展中的知識(developing knowledg~，瞰告】須合理地不

停地了解此種知識并盡快應用它”⑧．如果“怠于尋求

了解一些本身并不明顯的事實”⑨。這可能產生過失。

應當用發(fā)展的眼光去看待“普遍做法”。這一點在艾滋

病感染案件中表現得比較明顯。⑩隨著醫(yī)學對艾滋病

病毒了解的逐漸深入。在此一時并不存在過失的做

法在彼一時便成為疏于注意的過失行為了。

其次。此類“普遍做法”和行業(yè)行為規(guī)范在判定

被告過失方面并不具有終局性。法官保留著最終發(fā)

表意見的機會，由法院根據案件事實最終決定被告

是否存在過失。也就是說，法院的認定“并不僅僅基

于職業(yè)的一般做法”?！胺ㄔ嚎梢缘贸鼋Y論說。證人所

證明的標準并未達到法律所要求的標準一從事此項

工作的一個合理的和謹慎的(人)所應達到的標

準” 一方面，法官可以自由地宣布某一做法存在

過失。盡管該做法符合該職業(yè)的一般做法 另一方

面，未遵守某一行業(yè)的一般做法本身并不表明過

① de freitas v．o’brien[1995】6 med lr 108．

② morton v．william dixon．1909 sc 807 at 809．

③ baker v．suzuki motor co(1993)17 cclt(2d)241．在此案中，一位遵守行業(yè)普遍的設計標準的生產商被認定為行使了合理

的注意。

④ doem v．phillips estate(1995)2 bclr(3d)349，on appeal(1998)43 bclr(3a)53(bcca)．在此案中，盡管警察關于追趕超

越車輛的政策本身并不設定注意標準，但是未遵守此政策卻是決定注意標準是否達到的一個非常重要的因素。

⑤ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j．

⑥ thompson v．smith shiprepairers ltd[1984]qb 405，at 415，per mustill j．

⑦ stones v．gkn[1968】1 wlr 1776 at 1783，per swanwiek j．

⑧ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j

⑨ thompson v．smith shiprepairers ltd【1984]qb 405，at 416，per mustill j．

⑩ dwan v．farqubar[1988】1 qd r 234(1983年的輸未經檢測的血的行為不存在過失)；walker estate v york—finch general

hospital(1999)169 dlr(4th)689(ont ca)(在1984年末在獻血中心未能使用有關aids的專門小冊子，存在過失)。也可

參見，robb estate v canadian red cross soc(20oo)1 cclt(3d1 70．

sulco ltd v．e s redit& co ltd[19591 nzlr 45 at 88(ca)．

edward wang finance co ltd v．johnson，stokes&master(a firm)[1984]ac 296(pc)．

brown v．rolls royce[1960】1 wlr 210(hl)． 在此案中，原告得了皮炎，他訴稱此病是因在工作中其雇主(被告)未提供防護

性乳劑而接觸油所致。法院認為，被告未提供防護性乳劑以避免皮炎的做法并不存在過失，盡管它有違于行業(yè)的通常做法．

因為醫(yī)學上對于此種做法的效果存在重大分歧。

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

五、風險一益處分析— — 法官行使自由裁量的

體現

根據“合理醫(yī)生”標準，法律對醫(yī)療人員的考察

適用的是一個“合理人(合理醫(yī)生)”的標準。只有如

同一位“合理人(合理醫(yī)生)”盡到“合理注意”的醫(yī)療

人員才會擺脫法律上的指責。對醫(yī)療人員是否盡到

“合理注意(reasonable care)”從而達到“合理人(合

理醫(yī)生)”標準的考察不是一個純粹的理論演繹過

程，它需要具體到被告(醫(yī)療人員)所在的具體情境

和其具體醫(yī)療行為，判斷在特定情境下其行為是否

合理。在判定醫(yī)療人員行為的合理性，法律一般會考

察以下二個基本問題：(1)案中所涉的風險是否是一

個合理人(合理醫(yī)療人員)可預見的，即風險的可預

見性；(2)如果所涉風險是可預見的，一個合理醫(yī)療

人員會如何去做去避免或減少此種風險。在考察第

二個問題時，法官的思維過程即是一個多種因素權

衡的過程。這些因素包括4個：(1)風險的可能性；

(2)風險的嚴重性；(3)采取預防措施避免風險發(fā)生

所需的成本和代價；(4)被告行為的目的／助益／社會

價值。其中。前二個因素可能會形成對被告不利的因

素，但是后二個因素則會形成制約前二個因素從而

對被告有利的因素。

醫(yī)療訴訟的一個重要特點是，基于其專業(yè)性，法

官往往會依賴醫(yī)療行業(yè)的專家意見。這一特點不會

減損上述因素權衡一風險評估的價值和必要性。正

如上文要闡明的，專家意見在法官的判決意見形成

過程中并不起決定性作用。法官的思維仍可能是風

險評估的過程。

(一)風險的可預見性

風險是否是可預見的是考察醫(yī)療人員行為是否

合理的一個前提條件。只有是可預見的風險，才牽涉

到行為人是否應采取措施避免風險發(fā)生的問題 風

險是否是可預見的是以合理人為判斷標準的。如果

一個風險是不能被一個合理人所合理地預見到的，

它便是一個不可預見的風險，便不能期望行為人去

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采取措施去避免或減少風險發(fā)生。在判斷一個風險

是否可預見這一問題上，應把握一個時間維度。

只能用事件發(fā)生時的知識去衡量風險的可預見性，

而不是用事后的發(fā)展的知識去衡量過去的事件。在

roe v．minister of health案① 中，原告因麻醉劑被污

染而遭受傷害，在事件發(fā)生時(1947年)此種麻醉劑

被污染的方式是不可預見的，因此，法官在1954年

審判時并沒有“戴著1954年的眼鏡來觀察1947年

發(fā)生的事件”從而讓被告對此承擔責任，盡管此類事

件若在1954年發(fā)生很有可能被定為過失事件，因為

在1954年醫(yī)學界對此類風險已基本上眾所皆知。

(二)風險的可能性和嚴重性

根據一般的侵權法規(guī)則，即使一種風險是可預見

的，被告也并不是對每一個可預見的風險均應負責；

如果一種風險發(fā)生的概率非常之小，被告可以合理地

忽視一個非常遙遠的風險而不采取進一步的預防措

施。特別是在預防措施之成本非常之高的情況下。②

被告的注意程度是與風險程度基本上是成正比的。一

種風險發(fā)生的可能性越小，發(fā)生后所帶來的后果越

小，被告越有道理不去采取進一步的避免風險發(fā)生的

措施。反之亦然。③這一原則在醫(yī)療責任領域同樣適

用。正如jacobs法官在battersby v ．tottman案④ 中

所言：“在風險的程度和注意義務，特別是注意標準，

之間存在一種清晰的關系。任何擬行的治療措施所涉

及的風險越大，醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員在決定訴諸此種擬行

治療方案之前就應越加謹慎和勤勉地去權衡和考慮

其它可能的替代方案。” 在glasgow corporation v．

muir一案⑤ 中，macmillan法律議員亦言道：“那些參

與到具有潛在危險性的手術中的人必須采取一些若

是參與到通常日常生活的人則不會要求他們去做的

預防措施?！币虼?，如果一位麻醉師處置的是一種高度

易燃的物質，而他知道手術室中靜電火花可產生的危

險，他必須相應地負很高的注意義務，采取特殊的預

防措施以避免對患者造成傷害。⑥

在衡量醫(yī)療人員行為的合理性時。風險的嚴重

① glasgow corporation v_muir[1943】ac 448，456．

② grits v_sylvester(1956)1 dlr(2d)502，511(ont ca)；aft’d(1956)5 dlr(2d)601(scc)；darley v．shale[19931 4 med lr

161，168(nswsc)．

( roe v．minister of healtll[1954]2 qb 66．

④ bohon v．stone[1951】ac 850，863，per ldrd oaksey；overseas tankship fuk)ltd v．the miller steamship co pty ltd the

wagon mound no 2))[1967】1 ac 617，642．

⑤ read v_j lyons&co ltd[1947】ac 156，173，per macmillan

⑥ battersby v．tottman f1985)37 sasr 524，542．

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性是一個重要的法碼。hiv感染所帶來的嚴重后果

是提升血液提供者注意標準的一個重要因素。① 一

些風險發(fā)生的可能性雖不大，但若一旦發(fā)生所帶來

的后果異常嚴重．這種嚴重的風險后果也會使法官

的價值判斷發(fā)生傾斜。在reynolds v．north tyne．

side ha一案② 中．一位母親因生孩子而住院，當時

存在著一種臍帶脫落的風險。此種風險被界定為“低

風險”，只有1比250—500的發(fā)生率。但是風險潛在

的后果卻非常嚴重。它會導致嬰兒低氧癥進而導致

死亡或大腦損害。在本案中，不幸的事情真正發(fā)生

了。孩子因嚴重的臍帶脫落導致了大腦癱瘓。原告起

訴助產士。稱其面對這種可預見的風險未能采取即

時的陰道檢查。被告則辯稱，臍帶脫落的風險是如此

之小以致于可以完全被忽略。但是此案的gross法

官并沒有同意被告的意見。在法官看來，雖然天平的

一邊是臍帶脫落的低風險，但是天平的另一邊則是

沉甸甸的風險發(fā)生可帶來的嚴重后果．天平向何處

傾斜可想而知。另外，在本案中，天平向不利于被告

的一邊傾斜的因素還有陰道檢查是一件非常簡單且

很便宜的事情?！皩嵤┘磿r的(陰道檢查)的簡單易行

和經濟(低成本)”也使得完全忽視風險存在而不采

取此種預防風險發(fā)生的措施變得不再合理了。

(三)采取預防措施避免風險發(fā)生所需的成本和

代價

采取預防措施避免風險發(fā)生所需的成本和代價

是衡量醫(yī)療人員不采取此種預防措施而對風險聽之

任之是否合理的一個重要因素。一方面，如果剔除風

險的行為所帶來的成本并不高、簡單易行且不會帶

來不利益，一個合理的人是不會去忽視一個風險的

存在的，哪怕是一個很小的風險。③ 如在coles v．

reading and district management committee一案④

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

中。法院就判定被告沒有給患者提供抗破傷風注射

的行為存在過失，原因就在于這是一個簡單的預防

措施．而患者感染的后果則非常嚴重。另一方面，如

果剔除一種風險隱含著巨大的成本和困難，一個合

理的人更有理由去忽視風險的存在而不采取進一步

的措施。在hardaker一案⑤ 中，burnton法官就認

為．被告未能利用其“毫無疑問有限的資源”來致力

于治療原告較為罕見的疾病并非是過失。

需要說明的一點是。如果采取預防措施是合理

地、客觀地需要的話，被告的財力不支并不能形成有

效的抗辯理由。比如，在pq v．australian red cross

society一案⑥ 中。mcgarvie法官就認為，如果客觀

上需要被告采取措施來避免原告從血液制品輸入中

感染hiv。被告實際上是否存在或缺乏這樣的資源

并不是與考慮預防措施可行性相關的因素。

(四)被告行為的目的／助益／社會價值

被告行為之目的／益處是評估被告行為合理性

的一個考慮因素。目的在于挽救患者生命的行為會

更有可能使冒險行為合法化。⑦醫(yī)療行為對患者所

帶來的益處越大，法律對風險漠視行為的容忍度就

越高，哪怕是較大的風險。在battersby v tottman一案

⑧ 中．一位醫(yī)生給一位患有精神疾病的患者開了非常

高劑量的藥物。此種藥物會導致嚴重的和永久性的眼

部損害。但是該醫(yī)生認為如果不予治療該患者會有自

殺的危險，藥物對患者的益處超過它所帶來的風險。

法院認同了醫(yī)生的看法，而認定醫(yī)生明顯超過正常

建議劑量開藥的行為并不存在過失。

六、我國醫(yī)療事故鑒定一不具有終局性

最高人民法院關于參照《醫(yī)療事故處理條例》審

理醫(yī)療糾紛民事案件的通知(20__年1月6日)中

① e v australian red cross society(1991)105 alr 53，77(aus fed ca)per sheppard j．當然，這一說法也受到其它因素的一些

限制。比如是否具有檢測hiv的方法。在上述案件中，被告在訴訟中并沒有失利，原因在于當時(1984年)并沒有專門檢測

hiv的方法(此種方法直至1985年3月才出現)，因此被告無法采取措施來避免hiv感染的發(fā)生。另一個限制因素可能是

血液使用的場景。為了挽救生命而實施的輸血會使風險承擔增加些合理性。

( reynolds v north tyneside ha『20__]lloyd’s rep med 459．

⑧ overseas tankship(uk)ltd v ri1le miller steamship co pt)r l【d(the wagon mound(no 2))[1967】1 ac 617，642；chin keow v

government of malaysia『19671 1 wlr 813 fpc1．

④ coles v reading and district management committee f19631 107 sj l15．

⑤ hardaker v newcastle ha and the chief constable of northumbria[20__1 lloyd’s rep med 5 12．

⑥ pq v australian red cross society[1992]1 vr 19，33(vict sc)．

⑦ watt v hertfordshire county council【195411 wlr 835．

⑧ battersby v tottman f1985)37 sasr 524．

法律與醫(yī)學雜志20__年第14卷(第3期)

規(guī)定：人良法院在民事審判中，根據當事人的申請或

者依職權決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例

所規(guī)定的醫(yī)學會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因

引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按

照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒

定。人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結論的審

查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)

定》的有關規(guī)定處理。

醫(yī)療事故鑒定只能作為法院審查認定事實的證

據。是否作為確定醫(yī)療單位承擔賠償責任的依據，應

當經過法庭質證。

依民事訴訟證據司法解釋，醫(yī)療事故鑒定結論

是醫(yī)療機構證明自己的醫(yī)療行為與受害人的損害后

果之間沒有因果關系?；蚱溽t(yī)療行為不存在過失的

證據。

醫(yī)療事故鑒定結論。是專門的鑒定機構對醫(yī)療

單位所致損害事件進行技術鑒定所作的認定意見。

醫(yī)療事故技術鑒定結論在民事訴訟中屬于證據材

· 181 ·

料。如果對其進行歸類的話，屬于民事證據材料七種

中的鑒定結論?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于參照(醫(yī)療事故

處理條例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》法[20__】

20號第2條第2款規(guī)定：“人民法院對司法鑒定申

請和司法鑒定結論的審查按照《最高人民法院關于

民事訴訟證據的若干規(guī)定》的有關規(guī)定處理”。可見

該通知也是認為醫(yī)療事故技術鑒定結論屬于證據材

料。在證據的分類上屬于醫(yī)學專家的鑒定結論，具有

很強的證明力。人民法院依證據規(guī)則審查屬實后可

做為定案證據使用。它是專家證言，是民事訴訟證據

之一，因而是案件的事實范疇，而不是法律范疇。既

然它是事實范疇，那么，法官對其真實性和準確性就

應有權進行審查。法官對鑒定結論有審查權，可以依

據審判經驗審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結

論的合法性，作出自己的判斷，對不合法的鑒定結論