腹部外科手術(shù)技巧精選(九篇)

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第1篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石手術(shù)治療技術(shù)應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）04-0171-02

膽囊結(jié)石，是一種發(fā)生在膽囊內(nèi)的常見(jiàn)結(jié)石病。在膽囊結(jié)石的臨床治療中，采用外科手術(shù)治療的方式取出結(jié)石是比較常見(jiàn)的選擇。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前臨床治療膽囊結(jié)石的外科手術(shù)治療已經(jīng)有了多種手術(shù)治療方案可供選擇。但是，在膽囊結(jié)石的外科手術(shù)治療中，在手術(shù)技術(shù)的選擇和應(yīng)用方面仍存在一定的爭(zhēng)議，有深入探討的必要和價(jià)值。

1膽囊結(jié)石手術(shù)方式的選擇

1.1常見(jiàn)的膽囊結(jié)石手術(shù)方式。膽囊結(jié)石的外科手術(shù)，目前有三種主要的手術(shù)方式，其一是外科開(kāi)腹手術(shù)，其二是外科腹腔鏡手術(shù)，其三是NOTES技術(shù)外科膽囊結(jié)石手術(shù)。所謂外科開(kāi)腹手術(shù)，就是在患者的腹部做切口，然后實(shí)施膽囊切除術(shù)取出膽囊結(jié)石的外科手術(shù)。所謂外科腹腔鏡手術(shù)，就是在腹部做2微創(chuàng)切口，然后在腹腔鏡技術(shù)的幫助下實(shí)施膽囊切除術(shù)取出膽囊結(jié)石的外科手術(shù)。所謂NOTES技術(shù)外科膽囊結(jié)石手術(shù)，就是利用人體的生理孔道，包括口腔、、陰道、尿道等，使用NOTES技術(shù)外科手術(shù)設(shè)備進(jìn)行膽囊切除術(shù)取出膽囊結(jié)石的外科手術(shù)。由于NOTES技術(shù)的研究和應(yīng)用尚未進(jìn)入成熟階段，因此，筆者不建議醫(yī)生選擇NOTES技術(shù)實(shí)施膽囊結(jié)石手術(shù)。

1.2手術(shù)方式的選定原則。由于外科腹腔鏡手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷顯然要小于開(kāi)腹手術(shù)，所以如果兩種手術(shù)的治療效果相當(dāng)，患者比較傾向于采用腹腔鏡手術(shù)的方式進(jìn)行手術(shù)。但是，手術(shù)方式的選擇并不能完全以手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷大小作為依據(jù)，手術(shù)方式選擇不當(dāng)，患者將會(huì)遭受巨大的病痛折磨，因此，以實(shí)現(xiàn)最佳治療效果為依據(jù)選擇手術(shù)的方式才是最恰當(dāng)?shù)倪x擇。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)從膽囊結(jié)石的疾病發(fā)展?fàn)顟B(tài)出發(fā)對(duì)膽囊結(jié)石的手術(shù)方式加以選擇，如果是單發(fā)性膽囊結(jié)石，首選外科腹腔鏡手術(shù)，但如果是膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎、出血性疾病，或者患者有上腹手術(shù)史的情況下，應(yīng)當(dāng)盡量選擇外科開(kāi)腹手術(shù)。

2外科開(kāi)腹手術(shù)中手術(shù)切口的選擇

2.1常見(jiàn)切口位置。在外科開(kāi)腹手術(shù)中，醫(yī)生既可以選擇在肋緣下斜處作手術(shù)切口，也可以在腹直肌上直接做切口。所謂肋緣下斜處切口，就是身體軀干兩側(cè)的肋骨下沿處，選擇在此處做切口，需要專(zhuān)業(yè)的支撐設(shè)備在術(shù)中保持肋骨的張開(kāi)狀態(tài)。所謂腹直肌切口，就是在人體軀干正面腹直肌的區(qū)域做橫向切口。雖然選擇此處做切口不用使用專(zhuān)業(yè)支撐器材，但為保證手術(shù)視野需要在術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間拉扯腹直肌以保持腹部的敞開(kāi)狀態(tài)。

2.2手術(shù)切口位置的確定原則。在腹直肌上做切口，手術(shù)中的出血情況會(huì)比較嚴(yán)重，通常一臺(tái)手術(shù)的血量要在1000毫升左右，而且由于受到肌肉牽引力的影響，傷口的張力較大，患者術(shù)后的疤痕較為明顯。反而是在肋緣下斜處做切口的情況下，不僅術(shù)中肝門(mén)顯露狀態(tài)好、術(shù)后出現(xiàn)粘連的程度較輕，且傷口留痕較小，頗合女性患者的心意。所以有些醫(yī)生在面對(duì)女性患者時(shí)也比較傾向于建議其接受在肋緣下斜處做切口進(jìn)行手術(shù)的方案。但事實(shí)上，除了在手術(shù)中需要用專(zhuān)業(yè)器材協(xié)助給手術(shù)帶來(lái)不便之外，肋緣下斜處的手術(shù)切口容易感染，恢復(fù)起來(lái)比較慢，對(duì)腹壁神經(jīng)的損傷較大，也容易造成對(duì)血管的損傷，反而不利于女性患者的術(shù)后恢復(fù)。從臨床實(shí)踐出發(fā)，只有在純膽囊切除術(shù)或膽囊切除外加肝葉切除的手術(shù)病例時(shí)，醫(yī)生才應(yīng)該主張?jiān)诶呔壪滦碧幾魑?chuàng)切口進(jìn)行手術(shù)，在其他情況下，醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)從盡量減少手術(shù)痕跡的角度出發(fā)，努力提升表皮縫合技術(shù)，提高手術(shù)質(zhì)量。

3外科開(kāi)腹手術(shù)膽囊管切除方案的選擇

3.1常見(jiàn)的膽囊管切除方案。常見(jiàn)的膽囊管切除方案有兩種。第一是順行切除。采取順行切除膽囊管的方案，醫(yī)生需要首先游離膽囊三角，然后結(jié)扎膽囊管，最后進(jìn)行膽囊動(dòng)脈的處理。術(shù)中前期準(zhǔn)備工作難度較大，造成手術(shù)意外的風(fēng)險(xiǎn)較高。第二是逆行切除。采取逆行切除膽囊管的方案，醫(yī)生需要首先處理膽囊動(dòng)脈，然后再進(jìn)行膽囊管結(jié)扎，最后游離膽囊三角。術(shù)中容易發(fā)生因?yàn)槲醇皶r(shí)進(jìn)行膽囊管結(jié)扎導(dǎo)致的膽囊管結(jié)石誤入膽總管的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且由于術(shù)中出血和手術(shù)牽拉改變了膽囊三角的解剖關(guān)系，還容易誘發(fā)新的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2膽囊管切除方案的確定。從某種程度上講，不管是順行切除方案還是逆行切除方案，兩種方案中都存在由于患者膽囊病變引起的不確定性導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，膽囊管切除方案的確定應(yīng)當(dāng)建立在對(duì)患部全面檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行。此外，如果患者的膽囊病變比較嚴(yán)重，實(shí)施兩種手術(shù)方案都存在風(fēng)險(xiǎn)，筆者建議醫(yī)生選擇第三種手術(shù)方案，即從膽囊上緣的游離處理開(kāi)始實(shí)施膽囊管切除術(shù)。具體說(shuō)，就是首先游離膽總管，再處理肝動(dòng)脈，然后才進(jìn)行膽囊管的結(jié)扎。這樣的處理既可以避免膽囊結(jié)石流入膽總管的情況出現(xiàn)，還能有效減少術(shù)中出血，減輕對(duì)膽囊三角的牽扯，從而確保手術(shù)的順利完成。

膽囊結(jié)石的外科手術(shù)，是一個(gè)看上去并不復(fù)雜但是術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)非常大的手術(shù)。確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，選擇合適的手術(shù)切口，制定合理的手術(shù)方案，能夠有效降低手術(shù)中發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)的幾率，減輕患者的病痛，縮短手術(shù)的恢復(fù)期，提高手術(shù)的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]李棟.周旭坤.膽囊結(jié)石外科手術(shù)治療的爭(zhēng)議[J].醫(yī)學(xué)綜述.2012（06）

第2篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

【關(guān)鍵詞】

老年患者；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

作者單位：458000河南鶴壁鶴煤集團(tuán)總醫(yī)院普外科

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，腹部外科老年患者的手術(shù)亦不斷增加，術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(POCD)越來(lái)越多，其導(dǎo)致的康復(fù)延遲、相關(guān)并發(fā)癥及死亡率增加，以及住院天數(shù)延長(zhǎng)和費(fèi)用增加，正逐漸引起醫(yī)學(xué)界的重視。我科自2009年7月至2010年11月收治了年齡在60歲以上的消化道腫瘤患者54例，行根治術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙11例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)和治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2010年11月手術(shù)治療消化道腫瘤老年患者(≥60歲)54例，胃癌23例(全胃切除加淋巴結(jié)清掃9例，遠(yuǎn)端胃加淋巴結(jié)清掃14例)，結(jié)腸癌19例(乙狀結(jié)腸癌11例，右半結(jié)腸癌8例)，直腸癌11例(9例保留，2例未保肛)，小腸腫瘤1例。術(shù)后出現(xiàn)POCD11例,男7例，女4例，年齡64～83歲，平均73.5歲。均采用全麻插管，手術(shù)時(shí)間75～240 min，術(shù)中均未輸血。

1.2 合并癥 發(fā)生POCD的11例患者中9例貧血，7例高血壓病，4例糖尿病，3例低蛋白血癥。所有病例術(shù)前均使血紅蛋白升至100 g/L以上、血漿白蛋白升至30 g/L以上，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診控制血壓及血糖，使患者能夠耐受手術(shù)。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者分別于術(shù)后1～5 d突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄、焦慮、語(yǔ)言凌亂無(wú)邏輯以及認(rèn)知功能障礙、錯(cuò)覺(jué)、嗜睡等，多在晚上出現(xiàn)并加重，晨起及白天減輕。術(shù)后11例患者均出現(xiàn)低蛋白血癥，低于30 g/L，8例出現(xiàn)低鉀血癥，5例出現(xiàn)貧血，5例肺感染。所有患者均無(wú)精神病史及家族史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理反射征，頭顱CT檢查全部正常。

1.4 治療方法 在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)行綜合治療：①一旦患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，可立即給予地西泮10 mg肌內(nèi)注射。對(duì)于譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)的患者，必要時(shí)給予催眠鎮(zhèn)靜藥物定時(shí)人工干預(yù)制造睡眠-清醒節(jié)律或應(yīng)用褪黑素處理［1］。對(duì)于抑郁型患者，親人安慰及交流效果較好［2］。②地塞米松10~20 mg靜脈滴注，1～2次/d。③糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥。④給予吸氧，以改善缺氧狀態(tài)。⑤行抗炎治療，對(duì)于肺感染者，加強(qiáng)翻身叩背，協(xié)助咳痰，改善肺通氣。

2 結(jié)果

11例患者均在1～3 d內(nèi)癥狀消失，隨訪6～9個(gè)月，除1例患者出現(xiàn)記憶力明顯下降外，其余均無(wú)后遺癥。

3 討論

POCD是指術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變、記憶受損。這種手術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱(chēng)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙［3］。隨著老年患者手術(shù)的增多，POCD的發(fā)生亦逐年增加，但其確切的病因目前仍不清楚。國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料顯示,POCD常常是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，易發(fā)因素包括高齡、心腦精神疾患、長(zhǎng)期服用某些藥物、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、心理因素等，而誘發(fā)因素包括應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血或輸血、腦血流降低、腦血管微栓子形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂以及術(shù)后疼痛等［4］。有資料表明，老年患者非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)病率為29.6%，其中腹部手術(shù)為38.0%［5］,本組患者發(fā)病率為20.37%,較文獻(xiàn)報(bào)道低,可能與對(duì)POCD的認(rèn)識(shí)不夠及記錄不全有關(guān)。任艷萍等［6］研究表明，血漿白蛋白降低是老年患者POCD的危險(xiǎn)因素。本組患者術(shù)后均出現(xiàn)低蛋白血癥，支持上述觀點(diǎn)。術(shù)后5例患者發(fā)生肺感染，引起通氣功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥，亦可能是POCD的高危因素。8例患者發(fā)生了低鉀血癥給予補(bǔ)鉀后癥狀緩解，提示低鉀與POCD發(fā)生相關(guān)，所以老年患者術(shù)后應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂。

由于病因不明確，對(duì)老年患者POCD的預(yù)防較為困難。①?lài)g(shù)期心理干預(yù)。尹建軍等［7］研究顯示，在圍術(shù)期實(shí)施心理干預(yù)能有效地降低腹部外科手術(shù)后POCD的發(fā)生率。②術(shù)前積極糾正電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥，使患者機(jī)體各器官功能狀態(tài)達(dá)到最佳，能更好的耐受手術(shù)的打擊。③選擇最佳手術(shù)方式及最適宜的麻醉方式，以期減輕手術(shù)打擊及麻醉的影響。④術(shù)后尋求家屬配合，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少不良情緒的刺激。⑤嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)POCD的癥狀做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 馬宇,朱科明,鄧小明.老年患者術(shù)后發(fā)生急性譫妄的臨床分析.臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20:481-482.

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［3］ Dodds C, Allison J. Postoperative congnitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anaesth,1998,81(3):49-462.

［4］ Ganllinat J, Moller H. Postoperative delirium:risk factors,prophylaxis and treatment. Anaesthetist,1999,48:507-518.

［5］ 曹建國(guó),洪濤,聞大翔.老年患者術(shù)后精神和認(rèn)知障礙的發(fā)病率及相關(guān)因素分析.上海醫(yī)學(xué),2005,28(11):939-942.

第3篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

【關(guān)鍵詞】個(gè)性化護(hù)理；胃腸外科；應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2011)08-0299-02

個(gè)性化護(hù)理是相較于傳統(tǒng)護(hù)理而言的一種新型護(hù)理方式，該種護(hù)理方式更為注重人的個(gè)性化需求，尊重每一個(gè)患者的人格和隱私，提倡根據(jù)不同的患者采用不同的護(hù)理，從而提高不同患者接收護(hù)理的感受。目前，個(gè)性化護(hù)理在我國(guó)已經(jīng)得到了初步的推廣。本文以我院自2008年1月到2011年1月接診的100例接收胃腸外科手術(shù)的患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本次研究選取我院自2008年1月到2011年1月接診的100例接收胃腸外科手術(shù)的患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。100例患者中，男性患者為56例，女性患者44例；年齡跨度為27-81歲，平均56.2±5.13歲；患者體重平均為50.2±4.92Kg；100例患者中，胃癌患者為11例，各種結(jié)腸手術(shù)和直腸手術(shù)89例，其中腸穿孔的患者65例，外傷性破裂患者為18例。

1.2 方法

1.3 研究方法：

所有接受手術(shù)的患者均對(duì)癥進(jìn)行治療，同時(shí)根據(jù)個(gè)性化護(hù)理的原則，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，觀察護(hù)理的結(jié)果，并且與采用個(gè)性化護(hù)理之前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，研究個(gè)性化護(hù)理的效果。

1.4 護(hù)理方法：

具體的個(gè)性化護(hù)理方法為：（1）從“以我為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念；（2）保證患者的就醫(yī)環(huán)境；（3）注重溝通技巧，以患者的個(gè)性為溝通的出發(fā)點(diǎn)，言語(yǔ)溫和，盡可能在術(shù)前做好患者的思想工作；（4）加強(qiáng)舒適護(hù)理，根據(jù)患者的不同情況，使患者保持舒適，并且注意操作過(guò)程的舒適性，強(qiáng)化人文關(guān)懷；（5）加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，根據(jù)患者的情況，加強(qiáng)情感交流，耐心詢(xún)問(wèn)并且及時(shí)處理患者的病痛問(wèn)題；（6）根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況，適當(dāng)體諒患者。

1.3 觀察使用指標(biāo)：

本次觀察使用的指標(biāo)包括：（1）焦慮抑郁情緒指標(biāo)，采用的是焦慮自評(píng)量表，即SAS量表；（2）抑郁自評(píng)量表，即SDS；（3）患者恢復(fù)時(shí)間；（4）患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間分析采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)本文上述指標(biāo)的收集，對(duì)采用個(gè)性化護(hù)理的前后進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，得出結(jié)果如表2-1所示：

由上表可知，進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理前后，SAS量表以及SDS量表的數(shù)值有較大的變動(dòng)，其中，SAS量表的平均數(shù)值由52.13±3.44降低到了41.32±3.42，而SDS數(shù)值也由56.31±3.51降低到了45.57±3.75；患者恢復(fù)時(shí)間也有所變化，具體表現(xiàn)在進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理之后，有71名患者的恢復(fù)時(shí)間小于20d，而在此之前，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這一數(shù)字為65d；患者滿意度在實(shí)施個(gè)性化護(hù)理之后，由92%上升到了98%。P=0.021＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在傳統(tǒng)的腹部外科理念中，施行腹部外科手術(shù)都不同程度地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括腸道準(zhǔn)備、禁食禁飲、胃管尿管、術(shù)中留置腹腔引流管，術(shù)后直至病人腸道功能完全恢復(fù)才拔胃管進(jìn)食和下床活動(dòng)。病人必須承受對(duì)疾病的診斷及手術(shù)產(chǎn)生的焦慮和恐懼、留置胃管尿管的不適、腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的機(jī)體脫水狀態(tài)、長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致病人焦慮和饑渴感，加重病人機(jī)體術(shù)后的胰島素抵抗、各種引流管增加腹腔內(nèi)感染和切口感染的機(jī)率、影響術(shù)后活動(dòng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，護(hù)理的相關(guān)理念也要隨之發(fā)生改變，醫(yī)療作為一種服務(wù)，必須要將患者作為服務(wù)的中心，從患者出發(fā)，尊重患者的個(gè)性，提倡以人為本，為患者提供包括精神、心理以及情感在內(nèi)的各項(xiàng)個(gè)性化護(hù)理服務(wù)。而從上述研究的結(jié)果，我們也發(fā)現(xiàn)，采用個(gè)性化護(hù)理，有助于胃腸外科手術(shù)患者的恢復(fù)，比如，患者的SAS量表指標(biāo)以及SDS量表指標(biāo)具有較大程度的下降，這說(shuō)明患者接受個(gè)性化護(hù)理服務(wù)之后的抑郁情況以及焦慮情緒有所緩解，而從患者恢復(fù)的時(shí)間來(lái)看，我們也可以看出接受個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的患者恢復(fù)速度相對(duì)較快，因此患者對(duì)個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的滿意度也相對(duì)較高（98%）。

4 結(jié)語(yǔ)

本文以我院自2008年1月到2011年1月接診的100例接收胃腸外科手術(shù)的患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，觀察患者包括情緒、回復(fù)時(shí)間以及滿意度在內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)，并與實(shí)施個(gè)性化護(hù)理之前的各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)采用個(gè)性化護(hù)理之后，患者無(wú)論是SAS量表指數(shù)還是SDS量表指數(shù)，都有下降，同時(shí)恢復(fù)速度相對(duì)于以前的統(tǒng)計(jì)情況有較大的提高，并且患者對(duì)于護(hù)理情況的滿意度也高于以前的統(tǒng)計(jì)情況。由此，我們認(rèn)為，在胃腸外科手術(shù)中推廣個(gè)性化護(hù)理服務(wù)是非常有必要的。

參考文獻(xiàn)

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第4篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

近20年來(lái)，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）在我國(guó)的發(fā)病率逐漸增高。2004年全國(guó)20家醫(yī)院調(diào)查推測(cè)的UC患病率為11.6/105，香港報(bào)告的發(fā)病率為1.2/105。全國(guó)IBD協(xié)作組調(diào)查的3100例住院病例中，重癥病例為21.7%。我院近10年住院病例中，重癥UC超過(guò)30%。由此帶來(lái)紛繁復(fù)雜的臨床問(wèn)題，引起專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的高度重視。借鑒國(guó)外對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的研究直接用于治療的經(jīng)驗(yàn)和不斷更新的IBD處理指南，國(guó)內(nèi)同行也在UC診治方面進(jìn)行了不懈的探索，并取得了一定的進(jìn)展。

1UC的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

截至目前為止，有11種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)供臨床使用，以Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)（表1）應(yīng)用最為廣泛且簡(jiǎn)單實(shí)用。2004年蒙特利爾世界胃腸病學(xué)大會(huì)上倡導(dǎo)的UC嚴(yán)重度分級(jí)與此差別不大，其缺點(diǎn)是不能量化評(píng)分。Mayo標(biāo)準(zhǔn)（表2）結(jié)合了內(nèi)鏡的表現(xiàn)和臨床分期（活動(dòng)期與緩解期），進(jìn)行量化評(píng)分，臨床實(shí)用性較大。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：總分之和<2分，癥狀緩解；3～5分，輕度活動(dòng)；6～10分，中度活動(dòng)；11～12分，重度活動(dòng)。其他分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，有增加腹部體征、影像指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)者，但其使用不及以上兩者普遍和方便。晚近推薦臨床結(jié)合內(nèi)鏡黏膜病變的評(píng)估指標(biāo)，以便全面評(píng)估病情。重度UC中，大部分病例屬慢性活動(dòng)性或頑固性UC（指誘導(dǎo)或維持緩解治療失?。ǔ樘瞧べ|(zhì)激素抵抗或依賴(lài)的患者，應(yīng)予一并考慮。表1Truelove和WittsUC分度

2UC的臨床評(píng)估

2.1病情評(píng)估首先根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理改變）確定UC診斷，排除有因可查的結(jié)腸炎，特別是感染性結(jié)腸炎，包括院內(nèi)感染、HIV等。確診后應(yīng)全面估計(jì)病情，確定UC的嚴(yán)重度、活動(dòng)度、疾病類(lèi)型、病變范圍及有否并發(fā)癥（五定），尤以確定疾病的嚴(yán)重度、活動(dòng)度和病變范圍最為重要。按以上所提Truelove標(biāo)準(zhǔn)和Mayo分級(jí)確定是否重度。Mayo疾病活動(dòng)指數(shù)見(jiàn)表2。表2Mayo疾病活動(dòng)指數(shù)

2.2評(píng)估依據(jù)主要包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影象檢查資料。重癥UC意味著嚴(yán)重和廣泛的黏膜和黏膜下炎癥，因此臨床觀察患者的癥狀和體征是最基本和最重要的，血性大便、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速與貧血等最具提示意義，腹部疼痛、壓痛與腸充氣情況具有預(yù)測(cè)預(yù)后的意義；實(shí)驗(yàn)室檢查著重于排除感染性結(jié)腸炎、HIV感染和藥物性腸病等。血象和血生化檢查，以及炎癥指標(biāo)（SR、CRP和AAG等）對(duì)病情嚴(yán)重度、并發(fā)癥和疾病轉(zhuǎn)歸均有重要的價(jià)值；結(jié)腸鏡檢查及活檢不僅具有確診意義，而且可以作為隨訪觀察的重要指標(biāo)，但從安全考慮，一般主張只做直乙結(jié)腸鏡；影象學(xué)檢查中以腹部平片最為簡(jiǎn)單實(shí)用，可以動(dòng)態(tài)觀察腸充氣和黏膜情況，以早期發(fā)現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸；腹部CT、MRI以及三維影象重建，均可細(xì)致觀察結(jié)腸黏膜的病變及疾病轉(zhuǎn)歸。

2.3重度、極重度、暴發(fā)型UC的界定如在Truelove重度指標(biāo)基礎(chǔ)上，血便每日10次以上，血漿白蛋白在30g/L以下，嚴(yán)重貧血，痙攣性腹痛，伴全身嚴(yán)重消耗表現(xiàn)者即為極重度，或稱(chēng)危重型；由于各家對(duì)此重度、極重度的定義小有差異，我們?cè)?001年在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，分析病案，精選了6項(xiàng)指標(biāo)：①血便≥9次/d，②體溫≥38℃，③脈搏≥90次/分，④Hb<90g/L，⑤血漿白蛋白<30g/L，⑥明顯營(yíng)養(yǎng)不良或中毒癥狀，符合3/6者即為危重型。暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，指突然起病的血性腹瀉>10次/d，伴腹痛、失水、貧血的UC患者，按Truelove意見(jiàn)至少還包括以下4項(xiàng)條件中的2項(xiàng)：①心動(dòng)過(guò)速，②體溫>38.6℃，③白細(xì)胞>10.5×106/L，④低蛋白血癥。實(shí)際上，暴發(fā)型UC即是突然發(fā)作的重度或極重度UC。

3UC的處理

在我國(guó)IBD處理共識(shí)意見(jiàn)中，我們強(qiáng)調(diào)以下處理原則，這對(duì)重癥UC的處理仍然是適用的。

1）確定UC的診斷。從國(guó)情出發(fā)，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎；對(duì)疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診。

2）掌握分級(jí)、分期、分段治療的原則。活動(dòng)期的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應(yīng)維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3）根據(jù)病程和過(guò)去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)。多數(shù)重癥UC病史中存在不正規(guī)用藥、對(duì)激素抵抗或依賴(lài)，故應(yīng)特別注意搜尋。

4）注意疾病并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后，確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療。

5）判斷全身情況，以便評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。

6）綜合性、個(gè)體化處理原則。它包括營(yíng)養(yǎng)、支持、心理及對(duì)癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診，以確定內(nèi)科治療的限度和進(jìn)一步處理方法。

4重癥UC的處理策略

4.1重癥UC的治療措施

4.1.1英美IBD處理指南簡(jiǎn)介英國(guó)2004年處理指南規(guī)定了重度UC的主要治療并含有推薦級(jí)別：①對(duì)美沙拉秦和/或激素?zé)o反應(yīng)者，可靜脈滴注激素，如氫化可的松400mg/d或甲基潑尼松龍60mg/d，其給藥時(shí)間超過(guò)7～10d者并無(wú)益處（B級(jí)），更大劑量激素不增加療效（A級(jí)）；②皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危險(xiǎn)性（B級(jí)）；③如有中毒性巨結(jié)腸證據(jù)應(yīng)立即外科治療，病情惡化應(yīng)立即手術(shù)；④強(qiáng)化治療3d，若糞便8次/d以上，C反應(yīng)蛋白>45mg/L，85%的患者需要手術(shù)［1］（B級(jí)）；⑤最初3d治療無(wú)改善，可考慮結(jié)腸切除或靜脈應(yīng)用環(huán)孢素（CsA）2mg/kg/d，誘導(dǎo)緩解（B級(jí)）。

美國(guó)2004年修訂的UC實(shí)踐指南與以上處理要旨一致。強(qiáng)調(diào)約40%重癥UC內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)考慮外科治療。靜脈CsA2mg/d與4mg/d作用相仿，口服CsA聯(lián)合硫唑嘌呤與6MP能增強(qiáng)藥效。推崇回腸吻合術(shù)（IPAA）［2］，但術(shù)后約50%患者發(fā)生貯袋炎。

4.1.2我國(guó)IBD的治療我國(guó)IBD診治共識(shí)意見(jiàn)中對(duì)重度UC的處理描述最為詳盡，因其病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，故特別強(qiáng)調(diào)處理要及時(shí)，用藥要足量，治療方法如下:①如患者尚未用過(guò)口服糖皮質(zhì)激素（GCS），可口服潑尼松或潑尼松龍40～60mg/d，觀察7～10d，亦可直接靜脈給藥，已使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300～400mg/d或甲基潑尼松龍48～60mg/d。②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染。③臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。④便血量大、Hb<90g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤營(yíng)養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)。⑥靜脈糖皮質(zhì)激素使用7～10d無(wú)效者可考慮環(huán)孢素(cyclosporine,CsA)2～4mg/（kg.d）靜脈滴注7～10d；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度，主張僅在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心使用；頑固性UC亦可考慮其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤（Aza）、6巰基嘌呤（6MP）等。⑦上述治療無(wú)效者在條件允許單位可采用白細(xì)胞洗脫療法。⑧如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。⑨慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑩密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

4.1.3緩解期治療，控制發(fā)作后無(wú)論哪種類(lèi)型的UC糖皮質(zhì)激素均無(wú)維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，過(guò)渡到用氨基水楊酸（5ASA）維持治療。對(duì)重癥UC患者，特別是頑固性病例，5ASA多難維持，而需用Aza或6MP維持治療。治療方案可在表3中選擇。表3UC治療方案

共識(shí)意見(jiàn)還介紹了5ASA與免疫抑制劑均無(wú)效者，應(yīng)考慮新型生物治療劑，如抗腫瘤壞死因子α（TNFα）單克隆抗體。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護(hù)、抑制免疫反應(yīng)等多種藥物，可以辨證施治，適當(dāng)選用，作為替換治療（alternativetherapy）的重要組成部分。

4.1.4外科手術(shù)治療

4.1.4.1絕對(duì)指征大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。

4.1.4.2相對(duì)指征重度UC伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無(wú)效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴(lài)的頑固性病例，替換治療無(wú)效者；UC合并壞疽性膿皮病、硬化性膽管炎、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。

4.1.4.3歐美國(guó)家重癥UC結(jié)腸切除的參考指標(biāo)①入院第2d，血便>12次/d，55%將要切除；②入院第3d，血便>8次/d，85%將要切除；③入院第3d，血便>4次/d，CRP>25mg/l，75%將要切除；④入院時(shí)T>38℃，ESR>75mm/h，第5d便次下降<40%，提示激素反應(yīng)差，結(jié)腸切除可能性提高5～9倍；⑤放射學(xué)檢查示結(jié)腸袢擴(kuò)張>5.5cm，75%將要切除，3個(gè)以上腸

袢擴(kuò)張，73%將要切除；⑥結(jié)腸鏡見(jiàn)深潰瘍，86%的患者將要結(jié)腸切除。以上說(shuō)明對(duì)重癥患者密切觀察、積極治療、早期確定手術(shù)指征的重要性。英國(guó)Oxford經(jīng)驗(yàn)提示：在1974～2006年期間，重癥病例數(shù)1991例中，對(duì)GCS反應(yīng)率69%，CsA應(yīng)用數(shù)100例（5%），手術(shù)率29%［3］。

4.2重癥UC的拯救治療

近年來(lái)歐洲克羅恩病與結(jié)腸炎組織（ECCO）的UC處理共識(shí)意見(jiàn)明確提出重癥UC常規(guī)治療無(wú)效者可使用以下拯救治療措施。

1）CsA為強(qiáng)效免疫抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合并抑制神經(jīng)鈣蛋白（calcineurin），抑制T細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞，減少相關(guān)的細(xì)胞因子產(chǎn)生。上世紀(jì)80年代始用于治療重癥難治性UC，收到良好效果，靜脈注射4mg/(kg·d)的臨床有效率為80%左右，有報(bào)告誘導(dǎo)緩解率為71.4%～91.4%。此后臨床試驗(yàn)顯示，靜脈給藥2～4mg/(kg·d)療效無(wú)明顯差異，低劑量不良反應(yīng)較小。一般靜脈用藥7～10d，根據(jù)臨床反應(yīng)酌情改為口服，病情加重則考慮外科手術(shù)?？诜﨏sA微乳劑生物利用度高，臨床緩解率可達(dá)68%，且約半數(shù)患者停藥后可維持緩解。目前英美處理指南均推薦：①對(duì)于激素難治性UC，CsA治療有效，可以降低UC患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②使用CsA時(shí)糖皮質(zhì)激素用量不變；③靜脈滴注CsA治療有效或緩解的UC患者，需繼續(xù)口服CsA數(shù)月或開(kāi)始AZA或6MP維持治療；④口服CsA對(duì)于糖皮質(zhì)激素難治性UC有效，但需使用AZA或6MP維持［4］。由于CsA的不良反應(yīng)（如高血壓、腎毒性、癲癇、感覺(jué)異常、齒齦增生、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染等）較大，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，并注意血象、血生化指標(biāo)等，因此主張?jiān)谟袟l件的大醫(yī)院使用，推薦使用的血藥濃度為200～400ng/ml。他克莫司（Tacrolimus）為一種具有免疫抑制作用的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，作用機(jī)理與CsA相同且藥效強(qiáng)100倍，現(xiàn)有報(bào)告提示其用于難治性UC的誘導(dǎo)緩解率為53%，部分有效率為20.5%，一般推薦劑量為0.01～0.02mg/(kg·d)靜脈滴注或0.1～0.2mg/(kg·d)口服。靜脈用藥推薦適宜的血清濃度為10～15g/L，藥物不良反應(yīng)（包括頭痛、身痛、惡心、失眠、癲癇、感覺(jué)異常等）較CsA低，，因此仍建議監(jiān)測(cè)血藥濃度，以調(diào)整劑量。

5）英夫利昔（infliximab,IFX）為T(mén)NFα單抗，1998年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于中重度IBD，通過(guò)與淋巴細(xì)胞表面的TNF結(jié)合誘導(dǎo)抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒作用和促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡，發(fā)揮抗炎作用。首先用于難治性CD取得良效后，用于誘導(dǎo)頑固性UC的臨床緩解和維持，全球2項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)（ACT1和ACT2）研究顯示，對(duì)傳統(tǒng)治療失敗的中重度UC療效較對(duì)照組高出約30%左右，并可減少激素用量、降低結(jié)腸切除和病死率。瑞典研究報(bào)告示，用藥3個(gè)月后手術(shù)率較對(duì)照組降低50%。因此該藥用于UC是一種有效的拯救治療措施。由于使用5mg/kg與10mg/kg效果相當(dāng)，現(xiàn)多主張先用5mg/kg。在重癥病例激素治療無(wú)效者與第0、2、6周分別給藥1次，以后每8周使用維持有效者逐步減少激素直至撤除。與CD使用該藥一樣，由于其潛在的不良反應(yīng)，需特別注意排除活動(dòng)性結(jié)核、病毒性肝炎等感染性疾病、腫瘤。用藥中密切觀察有無(wú)遲發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。該藥在我國(guó)注冊(cè)未提及重癥UC的治療，因此國(guó)內(nèi)在使用時(shí)需慎重，同時(shí)考慮其合法性。目前其他新型生物治療劑的研制如火如荼，可以預(yù)見(jiàn)不久它將用于臨床，進(jìn)一步改善重癥UC的預(yù)后。

4）白細(xì)胞吸附血漿分離置換術(shù)（absorptiveleukocytapheresis）臨床使用粒細(xì)胞、單核細(xì)胞吸附置換術(shù)，去除患者外周血和單核細(xì)胞，以抑制過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，不良反應(yīng)較少，病人耐受性良好，為一安全有效的治療措施，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少激素用量，但長(zhǎng)期療效尚需隨訪觀察。目前多主張每周1次，連續(xù)5周。其主要缺點(diǎn)是設(shè)備昂貴，治療費(fèi)用較高。

4.3重癥UC的處理技巧

4.3.1處理流程各國(guó)診治指南中都有各種推薦處理流程可供參考。傳統(tǒng)的處理方法和技巧采用逐步升級(jí)（Stepup）方式，晚近對(duì)重癥UC強(qiáng)調(diào)逐步降級(jí)（Topdown）方法，以便迅速控制發(fā)作，減少手術(shù)率和病死率，維持緩解，以保證生活質(zhì)量。有學(xué)者甚至提出序貫的、限時(shí)的處理模式，以便確定每種治療方法的目標(biāo)，及時(shí)地評(píng)估療效和采用強(qiáng)有力的治療措施，必要時(shí)外科手術(shù)。RobertC等于2007年提出UC治療應(yīng)首先明確UC的診斷，然后按照UC病變累及的部位、活動(dòng)性和嚴(yán)重度，以及有無(wú)并發(fā)癥進(jìn)行治療，治療流程在圖1中列出。圖1重癥UC的治療流程ECCO最近的共識(shí)意見(jiàn)對(duì)重癥UC著重強(qiáng)調(diào)入院監(jiān)護(hù)、密切觀察、內(nèi)外科會(huì)診、早期確定外科手術(shù)指征、激素?zé)o效病例及時(shí)拯救治療，但藥物治療不應(yīng)耽誤外科手術(shù)的決策。對(duì)激素?zé)o效的病例及時(shí)使用拯救治療和/或外科手術(shù)。

4.3.2處理技巧重癥UC屬消化急難重癥，需要早期識(shí)別、密切觀察，盡早進(jìn)行全面臨床評(píng)估，及時(shí)誘導(dǎo)緩解，然后長(zhǎng)期控制發(fā)作。處理上常需多科協(xié)作，特別是內(nèi)外科的共同會(huì)診，及時(shí)處理，使患者轉(zhuǎn)危為安。治療中需注意以下技巧：

1）避免皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)用不當(dāng)或過(guò)度。過(guò)去使用過(guò)口服制劑者，應(yīng)及時(shí)足量靜脈滴注，但用量過(guò)大并無(wú)“沖擊”效果，24h勻速給藥療效更為可靠，控制發(fā)作后由靜脈改口服時(shí)，應(yīng)有適當(dāng)?shù)闹丿B，以免炎癥控制不力。該藥并無(wú)維持效果，且頻繁發(fā)作導(dǎo)致重復(fù)使用或長(zhǎng)期用藥，經(jīng)驗(yàn)表明，如短期內(nèi)使用激素已2個(gè)療程者，繼續(xù)使用多無(wú)效果，徒增不良反應(yīng)。

2）避免CsA使用不當(dāng)。過(guò)高估計(jì)其不良反應(yīng)，會(huì)妨礙及時(shí)使用發(fā)揮橋梁作用，而在重度UC激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用，緩解率可達(dá)80%左右，使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度和不良反應(yīng)。

3）防止英夫利昔濫用，通常僅作為二線治療或拯救治療，用于重度UC激素治療無(wú)效者。該藥與CsA的優(yōu)缺點(diǎn)尚在臨床觀察之中［5］。

第5篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;闌尾切除術(shù)

文章編號(hào)：1009-5519（2008）09-1317-02 中圖分類(lèi)號(hào)：R6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopicappendectomy，LA)是近年來(lái)應(yīng)用較多的微創(chuàng)手術(shù)方法。隨著人民生活水平的提高和對(duì)手術(shù)治療上的更高需求，以及腹腔鏡外科手術(shù)技巧的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，LA手術(shù)會(huì)愈來(lái)愈普及。我們自2003年5月~2007年9月，對(duì)30例既往有剖宮產(chǎn)史患者施行LA，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:30例患者均為女性，年齡25~45歲，平均年齡38歲；手術(shù)時(shí)間30~60分鐘不等，平均40分鐘；既往剖宮產(chǎn)史1~18年不等，下腹縱形切口18例，橫形切口12例；其中12例縱形切口患者術(shù)前偶發(fā)腹脹腹部竄氣樣疼痛多年，多次以“腸粘連及不全性腸梗阻”住院治療，本次術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)，6例已術(shù)后隨訪3年多，另6例已術(shù)后隨訪4年多；其中慢性闌尾炎12例，急性單純性闌尾炎6例，急性化膿性闌尾炎12例，無(wú)急性壞疽性、穿孔性闌尾炎；無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)者；均術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前排空小便，三孔法，氣腹壓力設(shè)定在12～14壓力單位。先作臍部10 mm切口戳孔窺察，再作左下腹10 mm切口戳孔，分離粘連，以致能順利行右下腹（恥骨聯(lián)合外上3 cm，盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)瘢痕）5 mm切口戳孔；各戳孔部位最好遠(yuǎn)離原手術(shù)瘢痕6 cm。首先探查腹腔，了解粘連及闌尾情況，經(jīng)左下腹戳孔用美國(guó)超晰迅TM超聲切割止血刀（10 mm），或電凝勾緊貼腹壁小心分離與腹壁之粘連，以致能順利行右下腹（恥骨聯(lián)合外上3 cm）5 mm切口戳孔，利用該輔助孔便于進(jìn)一步分離粘連；其中12例縱形切口術(shù)前偶發(fā)腹脹腹部竄氣樣疼痛患者，除有縱型屏幕狀粘連外，還有多條索狀粘連帶將小腸與腹壁粘連，此外腸袢間尚有一些小索狀粘連帶，但腸管無(wú)明顯因索狀粘連帶而受壓致狹窄或水腫情況，均用電凝勾盡量分離，該12例患者術(shù)畢腹腔內(nèi)灌注術(shù)爾泰液預(yù)防再次粘連。游離闌尾系膜用美國(guó)超晰迅TM超聲切割止血刀（10 mm）游離并切斷止血， 闌尾動(dòng)脈及闌尾根部用美國(guó)WECK合成夾（或生物夾）夾閉，殘端用超聲刀切斷并加熱燒灼處理。闌尾從左下腹10 mm的Trocar套管內(nèi)取出。用紗布條沾凈炎性（或血性）積液，根據(jù)炎癥及術(shù)中具體情況決定不置管引流，緩慢解除氣腹，皮下縫合腹壁各切口，外貼創(chuàng)可帖，結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)均獲得成功，恢復(fù)順利，術(shù)后患者無(wú)并發(fā)癥，患者及家屬均滿意手術(shù)；尤其12例術(shù)前多次發(fā)作腹脹腹部竄氣樣疼痛，并反復(fù)住院患者本次術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)，6例已術(shù)后隨訪3年多，另6例已術(shù)后隨訪4年多，成功行LA手術(shù)一并松解粘連。

3 討論

LA的適應(yīng)證范圍與開(kāi)腹手術(shù)基本相同。但部分外科醫(yī)生認(rèn)為有下腹部手術(shù)史患者，禁忌或慎作LA手術(shù)，但對(duì)類(lèi)似病例，LA手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

3.1 增加了對(duì)腹腔進(jìn)行更廣泛探查機(jī)會(huì)：能滿意行腹腔探查，了解粘連及闌尾情況。如發(fā)現(xiàn)合并其他疾病也可同時(shí)處理，處理上腹部病變也很方便，這在常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)中，不延長(zhǎng)切口的情況下幾乎是不可能的。

3.2 減少了粘連發(fā)生的機(jī)率及再次發(fā)生粘連的機(jī)率：LA可在鏡下徹底地分離粘連，了解有無(wú)腸管因索狀粘連帶而受壓致狹窄或水腫情況，尤其2例術(shù)前多次發(fā)作腹脹腹部竄氣樣疼痛，并反復(fù)住院患者，再次行開(kāi)腹手術(shù)可能發(fā)生更嚴(yán)重粘連，造成手術(shù)-粘連-再次手術(shù)-粘連加重，如此這樣的惡性循環(huán)；另外18例術(shù)前未發(fā)生腸粘連腸梗阻患者，此次腹腔鏡手術(shù)分離了以前粘連，并行LA手術(shù)，也減少了以后粘連發(fā)生的幾率?；撔躁@尾炎往往腹腔內(nèi)有較多膿性分泌物，這是術(shù)后形成炎性粘連的原因之一。LA術(shù)中可以輕松分開(kāi)膿苔形成的粘連索帶，從而避免演變成真正的粘連索帶。LA手術(shù)能有效清潔腹腔、減小創(chuàng)面（包括切口）及可早期下床活動(dòng)，是減少了粘連發(fā)生的最主要因素。

3.3 滿足了患者對(duì)手術(shù)治療愈來(lái)愈高的要求，提高了患者的生活質(zhì)量：LA具有手術(shù)切口小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，有臨床推廣的價(jià)值。初期LA手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但隨著術(shù)者手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)明顯縮短。

3.4 手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對(duì)原手術(shù)粘連的松解，以及一些技巧的應(yīng)用。需要指出的是，類(lèi)似有下腹部手術(shù)史病例行LA手術(shù)，需注意：（1）手術(shù)方式經(jīng)患者家屬理解并自行選擇，最好患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求。（2）術(shù)前反復(fù)講明可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。（3）術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥（如腸粘連或腸粘連及不全性腸梗阻癥狀不能改善），以及腸管損傷等，必須當(dāng)面講明。（4）施行手術(shù)者具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)各種情況的能力。

微創(chuàng)手術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，并且隨著人民生活水平的提高和對(duì)手術(shù)治療上的更高需求，以及醫(yī)療水平的進(jìn)一步發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)（包括LA手術(shù)）愈來(lái)愈成為一種趨勢(shì)，LA對(duì)有剖腹產(chǎn)史患者，同樣是一種理想術(shù)式及安全術(shù)式。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷開(kāi)展及經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍正被逐漸拓展[2]。我們完全有理由相信，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍會(huì)愈來(lái)愈寬廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 亓玉忠，胡三元，張建良，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1999，5(3):59.

第6篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

[關(guān)鍵詞]高滲葡萄糖; 胰島素; 微波; 脂肪液化

[中圖分類(lèi)號(hào)] R458+.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-02-106-01

脂肪液化是腹部手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不同程度威脅了患者身心健康。隨著生活水平的提高，肥胖患者增多，婦產(chǎn)科手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生率逐漸增多，所以早期發(fā)現(xiàn)早期、恰當(dāng)治療是外科醫(yī)生的職責(zé)。我科采用高滲糖配伍胰島素局部治療輔以微波局部照射切口的方法處理腹部切口脂肪液化取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

自2006年1月至2010年4月我科腹部手術(shù)切口脂肪液化病例共48例，年齡23～52歲，平均年齡31歲。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組25例，以高滲糖配伍胰島素局部治療同時(shí)采用微波照射；對(duì)照組23例，開(kāi)放切口常規(guī)換藥同時(shí)采用紅外線燈局部照射。兩組年齡、手術(shù)類(lèi)別、患者健康狀況等無(wú)明顯差異，均排除急慢性合并癥。

2 術(shù)后切口脂肪液化的診斷

對(duì)于切口脂肪液化的診斷，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為有以下表現(xiàn)者可診斷為切口脂肪液化[1]：①術(shù)后3～7 d或拆線后切口出現(xiàn)黃色或粉紅色滲液，擠壓切口有較多滲液。②切口愈合不良，滲液中混有大量脂滴。③局部無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，體溫、血常規(guī)正常。④滲液涂片鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞和大量脂肪滴，標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。兩組病例基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

3 治療方法

對(duì)照組：發(fā)現(xiàn)切口有上述表現(xiàn)，常規(guī)消毒切口周?chē)つw，探針探查液化范圍，如范圍較大則拆除縫線，暴露液化切口，每日換藥2次，換藥時(shí)采用雙氧水、生理鹽水沖洗，清除局部壞死組織，輔以紅外線照射切口30 分鐘，再次沖洗后，碘伏沙條引流，無(wú)菌紗布包扎。當(dāng)創(chuàng)面肉芽組織新鮮時(shí)二次縫合或大蝶形膠布固定，直至切口愈合。

實(shí)驗(yàn)組： 常規(guī)消毒切口周?chē)つw，探針查明液化范圍，無(wú)需拆除縫線，先擠凈積存滲液，再用20 ml注射器以胰島素∶葡萄糖（1u∶4g）抽取50%葡萄糖注射液20 ml和胰島素2.5 u，換5號(hào)針頭，向切口及空腔周?chē)は曼c(diǎn)狀注射， 余液沖洗殘腔，停留20 分鐘，輔以微波照射切口20分鐘，之后再次消毒并擠出余液，蝶形膠布固定，關(guān)閉死腔，如此每日換藥一次，直至切口愈合。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料的比較采用 spss 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，作t檢驗(yàn)，以p＜0.05為有顯著性差異。

5 結(jié)果 48例患者全部治愈，兩組的治愈率均為100.0%，兩組患者均未發(fā)生院內(nèi)感染。實(shí)驗(yàn)組平均治愈時(shí)間為5.10±0.72 d，對(duì)照組平均治愈時(shí)間12.82±0.63 d，兩組平均治愈時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組切口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

6 討論

6.1 脂肪液化的發(fā)生原因:脂肪液化原因復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)主要與以下幾點(diǎn)有關(guān):①術(shù)中應(yīng)用電刀，部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性，毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞，脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步障礙[2]；②切口暴露時(shí)間較長(zhǎng)，脂肪組織表面干燥壞死，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)；③病人體形肥胖，妊娠水腫，脂肪不易吸收[3]；④手術(shù)技巧：止血不徹底、大束結(jié)扎血供阻斷、縫合留有死腔、[4]皮內(nèi)縫合引流不暢等；⑤病人營(yíng)養(yǎng)情況：不同程度的貧血、低蛋白血癥、免疫力低等；⑥術(shù)后咳嗽，機(jī)械刺激。

6.2 治療原理： 胰島素是促脂肪生成激素，通過(guò)抑制 camp-敏感性脂酶活性，表現(xiàn)很強(qiáng)的抗脂解作用。50%葡萄糖為高滲性液體，可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，防止及消除組織水腫，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，同時(shí)胰島素與周?chē)M織細(xì)胞膜受體結(jié)合后， 能增進(jìn)脂肪組織細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性，還可以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加局部抗炎能力，二者合用能促進(jìn)切口愈合，減少皮下瘢痕形成[5]。微波對(duì)生物組織有一定的透入深度，配上相應(yīng)的照射探頭，可改善局部血液循環(huán)，加快代謝過(guò)程，加強(qiáng)局部組織營(yíng)養(yǎng)，提高白細(xì)胞吞噬作用，促進(jìn)有害物質(zhì)排出體外，增加組織再生能力[6]；照射時(shí)間短，縮短了切口暴露時(shí)間，降低了感染機(jī)會(huì)。綜上所述，嚴(yán)格手術(shù)指征、術(shù)中注意切開(kāi)縫合技巧，避免皮內(nèi)縫合，必要時(shí)留置引流管或引流條（術(shù)后24-48小時(shí)拔除），積極治療原發(fā)病，可疑液化者及時(shí)探查，確診后及時(shí)予以高滲糖配伍胰島素局部應(yīng)用，可以起到良好的防治作用。但低血糖、急性肝炎、胰腺炎、腎炎等患者應(yīng)禁用或慎用。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

關(guān)鍵詞：肝硬化，膽結(jié)石，外科手術(shù)治療，臨床效果分析

Abstract：Objective： To analyze the surgical treatment of 78 cirrhosis complicated with gallstones patients in department of general surgery in our hospital. Methods： 78 cases of liver cirrhosis combined with characteristics of disease in patients with gallstones， and record the surgical operation and prognosis. Results： The Child grade B patients， the average amount of bleeding （336.3 ± 67.2） ml class A patients， average amount of bleeding （298.4 ± 53.6） ml （P<0.01）. The average operation time was （0.82 ± 0.33） h， hospitalization time （10.22 ± 1.43） d. All patients received and with no death， the complication rate was 7.69%. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy operation on liver cirrhosis complicated with gallstones patients is a more thorough and effective treatment.

Keyword： liver cirrhosis， gallstone， surgical operation treatment， clinical effect analysis

膽結(jié)石在臨床發(fā)病率高，由多種因素引發(fā)[1]。肝硬化合并膽囊結(jié)石近些年發(fā)病率逐漸上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占肝硬化患者數(shù)量的23%-59%，與非肝硬化患者比較，肝硬化發(fā)生膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)性高出1-2倍[2]。肝硬化合并膽囊結(jié)石的發(fā)病可能與失代償期膽汁成分改變有關(guān)，易引發(fā)急性膽管炎等多種并發(fā)癥，危急患者生命健康，需外科手術(shù)處理?，F(xiàn)對(duì)我院普外科2011年7月至2013年7月間肝硬化合并膽結(jié)石患者78例行外科治療，并對(duì)手術(shù)、預(yù)后及相關(guān)情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料

78例患者包括男性48例，女性30例，年齡32-72歲，平均（48.2±5.6）歲。肝硬化均經(jīng)手術(shù)病理取證確診，膽囊結(jié)石均經(jīng)超聲檢測(cè)確診，表現(xiàn)為不同程度的膽囊壁厚、結(jié)石和轉(zhuǎn)位，乙型肝炎表面抗原檢測(cè)均表現(xiàn)出陽(yáng)性。排除合并有肝膽腫瘤等重大疾病患者。

1.2臨床表現(xiàn)

患者臨床均表現(xiàn)為右側(cè)上腹部疼痛，合并黃疸者6例（7.695），合并發(fā)熱者76例（97.44%），合并休克者2例（2.56%），血常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞升高者70例（89.745），肝功檢查發(fā)現(xiàn)ALT超出40 U/L者62例（79.49%）。因消化道出血并門(mén)靜脈高壓癥就診者28例（35.90%），因膽結(jié)石就診者50例（64.10%）?；颊咧杏心冈透喂δ墚惓Ｕ?2例（53.85%），術(shù)前采用Child肝功能分級(jí)法評(píng)分，A級(jí)16例（20.51%），B級(jí)62例（79.49%）。單純性膽囊結(jié)石患者61例（78.21%），合并膽囊結(jié)石及肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者17例（21.79%）。結(jié)石直徑1.2-3.8 cm，平均（2.52±0.43）cm。

1.3手術(shù)方法

患者均于氣管插管全麻下行膽囊切除手術(shù)治療。取仰臥位，腹腔鏡于右上腹切口入體探查病變情況，對(duì)膽囊三角區(qū)視野清晰者直接進(jìn)行膽囊切除，對(duì)出現(xiàn)積液患者先行減壓處理后行膽囊切除，對(duì)多發(fā)性結(jié)石患者先取結(jié)石后行膽囊切除。本組中單純行膽囊切除者62例，其中5例并行賁門(mén)離斷和脾臟切除術(shù)，行部分膽囊切除合并粘膜燒灼手術(shù)者8例，行膽總管切開(kāi)取石后膽囊切除者8例，行膽囊造瘺術(shù)者2例。

1.4觀察指標(biāo)

比較患者疾病特點(diǎn)，記錄治療情況及預(yù)后。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)間比較采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料為卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料為t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1疾病特點(diǎn)

如表1所示為本組研究中78例肝硬化合并膽結(jié)石患者的疾病特點(diǎn)，Child分級(jí)A級(jí)患者比例明顯高于B組，血漿內(nèi)毒素水平高于25 pg/ml、膽囊壁厚度超出4 mm、門(mén)靜脈直徑大于13 mm的患者比例較高，數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 78例肝硬化合并膽結(jié)石患者疾病特點(diǎn)分析

2.2治療情況

78例患者術(shù)中平均出血量（318.2±56.8）ml，其中Child分級(jí)B級(jí)患者的平均出血量（336.3±67.2）ml，A級(jí)患者平均出血量（298.4±53.6）ml，不同分級(jí)患者術(shù)中出血量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.894，P<0.01）?；颊呤中g(shù)時(shí)間0.55-2 h，平均（0.82±0.33）h。住院時(shí)間5-25 d，平均（10.22±1.43）d。

2.3預(yù)后

78例肝硬化合并膽結(jié)石患者均獲得救治，無(wú)死亡病例，其中治愈52例（66.67%），好轉(zhuǎn)26例（33.33%）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者6例（7.69%），包括切口感染2例，腹腔積液3例和上消化系統(tǒng)出血1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

3 討論

膽結(jié)石屬于肝硬化患者好發(fā)疾病，尤其多見(jiàn)的為色素結(jié)石[3]。本組研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并膽結(jié)石患者多表現(xiàn)出內(nèi)毒素血癥、膽囊壁厚及門(mén)靜脈內(nèi)徑較寬，與聞穎等的報(bào)道結(jié)論相似[4]。

3.1肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制

肝硬化合并膽結(jié)石的形成有多種機(jī)制參與，一般包括[5-7]：（1）肝硬化失代償期易出現(xiàn)膽汁成分改變，促使肝內(nèi)膽汁酸溶解膽固醇的能力下降，促使結(jié)石的形成;（2）肝硬化肝臟損傷促使機(jī)體內(nèi)血脂和載脂蛋白水平改變，影響膽汁酸的分泌與合成，使膽固醇在膽汁內(nèi)逐漸達(dá)到飽和狀態(tài)，結(jié)為晶體沉淀;（3）肝硬化繼發(fā)脾臟功能亢進(jìn)，促使膽紅素分泌進(jìn)入膽汁，其酯化水平降低形成結(jié)石樣沉淀;（4）肝硬化門(mén)脈高壓促使消化道出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重影響粘膜的屏障功能，易使病原菌侵入腸道產(chǎn)生葡萄糖苷酸，并與膽紅素結(jié)合，形成的非結(jié)合膽紅素形成結(jié)石。

3.2腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治療效果

腹腔鏡下行膽囊切除手術(shù)對(duì)肝硬化合并膽結(jié)石患者是一種較為徹底和有效的治療方法，它具有微創(chuàng)性、感染少、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸替代開(kāi)腹手術(shù)治療，也給更多的患者提供了治療機(jī)會(huì)。本組研究中所有受試患者均完成手術(shù)治療，未出現(xiàn)死亡病例。根據(jù)Child分級(jí)，A、B級(jí)患者行手術(shù)治療的出血量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B級(jí)患者出血量較大，提示B級(jí)患者治療難度較大、危險(xiǎn)性高，這可能與肝硬化加重造成蛋白質(zhì)合成能力下降，門(mén)脈高壓的出現(xiàn)易致靜脈曲張，從而對(duì)外科手術(shù)造成影響。腹腔積液、切口感染、消化系統(tǒng)感染等是手術(shù)治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥，本組中并發(fā)癥發(fā)生率7.69%，一般對(duì)癥治療可治愈，但仍建議臨床密切監(jiān)視患者術(shù)后體征和癥狀變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期施治，以減少患者痛苦。

3.3肝硬化合并膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)征

由于存在門(mén)脈高壓，膽囊周?chē)芤壮霈F(xiàn)增生曲張，加重了肝硬化合并膽結(jié)石的手術(shù)危險(xiǎn)性，因而對(duì)患者應(yīng)全面進(jìn)行評(píng)估，掌握一定的手術(shù)適應(yīng)征并擇期手術(shù)[8-10]：（1）Child分級(jí)為B級(jí)且臨床有明顯不良癥狀表現(xiàn)的患者，需行總膽紅素、PTA和ALT檢測(cè)，如該幾項(xiàng)指標(biāo)均表現(xiàn)正常，方適合于手術(shù)治療，如指標(biāo)異常，應(yīng)先進(jìn)行對(duì)癥治療待恢復(fù)正常后再進(jìn)行手術(shù);（2）臨床無(wú)明顯不良癥狀表現(xiàn)的患者，最好行定期隨訪，如膽囊壁檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯增厚，可考慮保守治療;（3）如患者經(jīng)Child分級(jí)評(píng)價(jià)為C級(jí)者，一般不宜實(shí)施手術(shù)治療。

3.4肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)的注意事項(xiàng)

筆者認(rèn)為肝硬化合并膽結(jié)石膽道外科手術(shù)治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前須全面進(jìn)行適應(yīng)征評(píng)估，嚴(yán)格進(jìn)行Child分級(jí)，對(duì)A、B級(jí)患者可實(shí)施擇期手術(shù)，C級(jí)最好先行護(hù)肝保肝治療;（2）一定要積極給予肝臟功能的支持，促進(jìn)門(mén)脈高壓的降低，以降低手術(shù)危險(xiǎn)性;（3）應(yīng)積極總結(jié)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)掌握手術(shù)技巧，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);（4）應(yīng)積極治療肝炎和改善肝功能，合理調(diào)節(jié)患者的膽汁代謝與脂質(zhì)代謝，減少肝硬化與膽結(jié)石的聯(lián)合發(fā)病，降低外科治療的風(fēng)險(xiǎn)。

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第8篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù);萎縮性膽囊炎

【Abstract】 Objective To explore the skills of laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment of atrophic cholecystitis.Methods The clinical data of 40 patients with atrophic cholecystitis who underwent LC from 2006 to 2008 were retrospectively analyzed.Results LC succeeded in 37 cases of patients.3 cases were converted to open surgery，including two of them with the unclear anatomy of calot’s triangle，while one case with injured biliary tract.After the surgery，two patients got biliary leakage，but they were cured by intraperitoneal drainage.Conclusion With the experiences of surgery accumulation and improvements in technology，laparoscopic cholecystectomy is feasible to treat atrophic cholecystitis.

【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;atrophic cholecystolithiasis

隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已經(jīng)日趨成熟，成為良性膽囊疾患的主要手術(shù)方式，它較傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療和外科開(kāi)腹治療有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快等[12]。然而萎縮性膽囊炎由于膽囊三角解剖關(guān)系模糊，是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或發(fā)生出血、肝外膽道損傷等并發(fā)癥的最主要原因[3]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，LC治療萎縮性膽囊炎已成為可能。本研究回顧性分析我院2006～2008年LC治療萎縮性膽囊炎40例，探討LC治療萎縮性膽囊炎的技巧，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 萎縮性膽囊炎的診斷

①反復(fù)發(fā)作的上腹部鈍痛、悶脹痛等癥狀;②病史長(zhǎng)達(dá)數(shù)年乃至10余年;③右上腹有輕壓痛或不適，Murphy征陰性;④B超檢查是診斷萎縮性膽囊炎的主要手段，典型表現(xiàn)為膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽囊腔變窄或消失，同時(shí)伴有典型的增強(qiáng)光團(tuán)和聲影，個(gè)別患者僅在相當(dāng)于膽囊區(qū)的位置處探得伴有聲影的變形光帶;⑤為彌補(bǔ)B超對(duì)膽管疾患檢出率的不足，也可以適當(dāng)?shù)倪x擇靜脈膽道造影，經(jīng)皮肝穿膽道造影及CT等檢查方法[4]。

2 LC治療萎縮性膽囊炎的技巧

萎縮性膽囊炎由于膽囊壁增厚，膽囊床正常間隙消失，膽囊粘連致密，膽囊三角顯示不清，如處理不當(dāng)，很容易引起副損傷。因此LC在一定時(shí)期內(nèi)視為禁忌。但隨著LC的廣泛開(kāi)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，萎縮性膽囊炎已逐漸成為L(zhǎng)C的適應(yīng)證。在一定的技術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展腹腔鏡下萎縮性膽囊炎切除術(shù)是可行的。

2.1 分離粘連

萎縮性膽囊炎一般都存在不同程度的粘連，大多為大網(wǎng)膜、十二指腸、橫結(jié)腸、胃等，分離粘連時(shí)應(yīng)以膽囊為中心，仔細(xì)辨認(rèn)間隙，貼近膽囊分離，分離方法以鉗夾、電凝撕脫為主，少量多次，避免大塊組織分離。急性期容易出血，可用吸引器邊推邊吸的方法分離，一方面可以保證視野清晰，另一方面可以避免副損傷。分離粘連所致的出血多不嚴(yán)重且可自行停止或用紗布?jí)浩戎寡猍5]，當(dāng)粘連致密，無(wú)分離間隙時(shí)，要警惕內(nèi)漏的發(fā)生。

2.2 分離膽囊三角

解剖膽囊三角時(shí)，一定要盡量靠近膽囊壺腹部切開(kāi)漿膜。膽囊后三角相對(duì)比較安全，不易損傷。如膽囊前三角解剖不清，可先從膽囊后三角開(kāi)始，前后結(jié)合進(jìn)行分離，反復(fù)調(diào)整視野和位置，了解三角關(guān)系。對(duì)于三角區(qū)內(nèi)不明條索狀組織，要仔細(xì)辨認(rèn)清楚后再切斷，避免損傷右肝管。如膽囊管已呈明顯纖維化增厚或近于閉鎖，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)太大的游離間隙，與膽囊管粘連的瘢痕組織無(wú)須完全剝離，強(qiáng)行分離同樣易致肝外膽管損傷。對(duì)于膽囊動(dòng)脈的處理不要“骨骼化”，結(jié)扎或夾閉緊靠膽囊，能與膽囊管一并處理的不要強(qiáng)行分離，以免出血[6]。

2.3 膽囊切除

對(duì)于萎縮性膽囊炎，一般膽囊三角均有不同程度的粘連，如膽囊三角冰凍狀粘連無(wú)法分離，勉強(qiáng)分離有可能造成肝門(mén)血管、膽管損傷，或膽囊萎縮成團(tuán)塊狀并深陷入肝臟時(shí)，若完整切除膽囊有可能損傷位于膽囊床后方的肝中靜脈分支[7]，應(yīng)選擇膽囊大部分切除術(shù)，從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開(kāi)口的位置，并用絲線鏡下8字縫扎膽囊管開(kāi)口處的黏膜組織，若無(wú)法準(zhǔn)確判斷膽囊管開(kāi)口位置，可用絲線貫穿縫扎膽囊壺腹部，縫合時(shí)須掌握進(jìn)針深度防止縫到膽總管。若縫合困難則可將明膠海綿填塞入膽囊管開(kāi)口，將生物蛋白膠1 ml噴涂于明膠海綿上以封閉膽囊管開(kāi)口，凝固后再加量將三角處完全封閉，以防止它流入膽總管。此法經(jīng)臨床應(yīng)用證明簡(jiǎn)單有效，術(shù)后無(wú)膽漏等并發(fā)癥發(fā)生[8]。膽囊大部分切除術(shù)，若處理得當(dāng)，可以獲得膽囊切除術(shù)相似的療效[9]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管變異畸形，膽囊動(dòng)脈異常出血以及萎縮性膽囊炎合并Mirizzi綜合征，腹腔鏡下處理非常困難，為了手術(shù)的安全，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除。

2.4 膽囊頸部結(jié)石的處理

萎縮性膽囊炎大多有膽囊頸部結(jié)石嵌頓，可在腹腔鏡下先確定結(jié)石所在部位、大小，結(jié)石是否可移動(dòng)。如結(jié)石可推動(dòng)，可先將結(jié)石推入膽囊內(nèi)，然后分離膽囊周?chē)尺B，顯露膽囊頸部，辨認(rèn)膽總管。壺腹部結(jié)石嵌頓時(shí)，壺腹部無(wú)法抓持，結(jié)石嵌頓的壺腹部阻擋電鉤或分離鉗進(jìn)入后三角進(jìn)行分離解剖，同時(shí)，三角區(qū)結(jié)構(gòu)、膽囊床的層次不清，此時(shí)我們先切開(kāi)膽囊，取凈結(jié)石。而取出結(jié)石后，解剖結(jié)構(gòu)更易辨認(rèn)，層次更清楚，處理更容易。

2.5 掌握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不代表手術(shù)失敗，它受病變的原因、技術(shù)、器械等綜合因素的影響[10]。萎縮性膽囊炎多因病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作所致，可引起周?chē)煌潭鹊恼尺B及解剖變異。我們認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征為:①膽囊周?chē)鷱V泛致密粘連，甚至有內(nèi)漏形成;②Calot三角粘連致密不可分離，呈冰凍三角;③膽囊管不能確切處理;④可疑膽囊惡變;⑤術(shù)中損傷等。本組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1例為肝總管損傷，2例為冰凍膽囊三角鏡下無(wú)法解剖分離，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹避免了損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 腹腔引流的放置

術(shù)后放置腹腔引流，也是防治并發(fā)癥的主要手段。我們認(rèn)為萎縮性膽囊炎LC術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，一方面有助于觀察有無(wú)出血及膽漏，另一方面即使發(fā)生膽漏，只要腹腔引流通暢，也多可通過(guò)腹腔引流治愈。本組2例術(shù)后發(fā)生膽漏，因?yàn)橛袝惩ǖ母骨灰?，均在短時(shí)間內(nèi)治愈。

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第9篇：腹部外科手術(shù)技巧范文

上消化道異物內(nèi)鏡取出要掌握適應(yīng)癥，凡自然排出有困難者均可試行內(nèi)鏡下取出?？煞譃榧痹\內(nèi)鏡取異物：盡管許多上消化道異物可以自然排出體外，但對(duì)銳利異物、不規(guī)則的堅(jiān)硬異物及有毒性異物應(yīng)積極試取。擇期內(nèi)鏡取異物：對(duì)于小而光滑的異物，估計(jì)能順利通過(guò)腸道排出者，可先等待其自然排出；不能自然排出可擇期行內(nèi)鏡取異物，對(duì)于內(nèi)源性異物均應(yīng)擇期取出。

做好術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，患者應(yīng)根據(jù)需要攝頸部、胸部x線片或腹部平片，確定異物所在部位、性質(zhì)、形狀、大小，有無(wú)消化管內(nèi)嵌頓及穿透管壁的征象，一般不行吞鋇檢查。至少禁食8h以上。成人及能密切配合的大齡兒童可按常規(guī)內(nèi)鏡檢查做準(zhǔn)備，術(shù)前最好給予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑。嬰幼兒、精神失常及操作不合作者，或異物較大，估計(jì)取出有困難時(shí)，可請(qǐng)麻醉師協(xié)助行全麻下取異物，近年來(lái)大多采用無(wú)痛苦胃鏡下取異物，由于患者無(wú)惡心等反應(yīng)，食管較為松弛，便于胃鏡醫(yī)師操作，提高了取出成功率。內(nèi)鏡一般選用前視鏡，如果異物取出較困難時(shí)可選擇雙孔內(nèi)鏡，嬰幼兒可選擇較細(xì)徑的內(nèi)鏡。取出器械選擇取決于異物種類(lèi)及異物停留部位，常用器械有活檢鉗、圈套器、三爪鉗、鼠齒鉗、終魚(yú)鉗、"v"字鉗、扁嘴鉗、籃形取石器、網(wǎng)兜形取物器、內(nèi)鏡專(zhuān)用手術(shù)剪、拆線器、吻合釘取出器、磁棒、機(jī)械取石器、橡皮保護(hù)套、外套管。鉗取器械使用前應(yīng)在體外行模擬試驗(yàn)。

上消化道異物取出應(yīng)注意操作技巧，先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，確定異物的位置，位于胃底粘液湖內(nèi)較小的異物可被遮蓋，應(yīng)先吸凈胃內(nèi)液體，或變換再尋找，檢查消化管有無(wú)損傷。根據(jù)異物性質(zhì)與形狀，選擇不同的器械取異物。長(zhǎng)條形棒狀異物可用圈套器套住較大一端（不要超過(guò)1cm）取出。球形異物用網(wǎng)籃取出較方便。長(zhǎng)形銳利異物應(yīng)設(shè)法使異物較鈍的一端靠近鏡頭端，可在內(nèi)鏡頭端套上一保護(hù)套管或用外套管，使異物進(jìn)入套管內(nèi)一并拔出，避免損傷消化管。食管內(nèi)食物團(tuán)塊應(yīng)設(shè)法將其搗碎，或進(jìn)入胃內(nèi)，或者用網(wǎng)籃取出。胃內(nèi)巨大結(jié)石可用碎石器將其擊碎，讓其自然排出體外。吻合口縫線可采用內(nèi)鏡專(zhuān)用剪刀或拆線器將縫線逐一拆除。膽管內(nèi)引流管、吻合口支架等，前者用圈套器或?qū)Ｓ闷餍悼身樌〕?，后者取出有困難，應(yīng)酌情而定，不必勉強(qiáng)。

當(dāng)取異物危險(xiǎn)性較大時(shí)，不必勉強(qiáng)。估計(jì)取異物安全性、成功率較高時(shí)，應(yīng)積極在內(nèi)鏡下試取。取異物時(shí)，抓取力求牢靠，鉗取的位置多為特定的支撐點(diǎn)。如金屬扁平異物邊緣，義齒之鋼絲，長(zhǎng)條異物的一端，并設(shè)法讓尖銳端向下。退出時(shí)，異物盡量靠近內(nèi)鏡，不留間隙，通過(guò)咽喉部時(shí)，患者頭部后仰。注意保護(hù)呼吸道，防止誤吸及異物掉入氣管內(nèi)。全麻下取異物時(shí)，應(yīng)待患者完全蘇醒后再讓其離院。懷疑有消化管管損傷時(shí)，應(yīng)留院觀察或收住院治療。尖銳異物刺穿入管壁，可使用異物鉗或圈套器將異物的口側(cè)端輕輕觸動(dòng)易暴露其末端，固定該末端可將其取出，難以取出者不可勉強(qiáng)，可采取外科手術(shù)處理。食管上段異物，有時(shí)用硬式喉鏡處理更方便，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)師協(xié)助處理。內(nèi)鏡取異物后，應(yīng)禁食12h，無(wú)消化道穿孔征象即可漸進(jìn)流食、軟食。術(shù)后注意有無(wú)腹痛、嘔血、黑便及皮下氣腫、腹部壓痛、肌衛(wèi)等表現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)給予胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑。必要時(shí)可應(yīng)用廣譜抗生素2d。吞入含有毒物的異物者，處理后，密切觀察有無(wú)中毒表現(xiàn)。