醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

值得注意的是《周易》排在最后的兩卦，既不是大團(tuán)圓式的終結(jié)，也不是生生不息的無盡循環(huán)，而是“既濟(jì)”和“未濟(jì)”?！缎蜇詡鳌返慕忉屖牵骸坝羞^物者，必濟(jì)，故受之既濟(jì)。物不可窮也，故受之以未濟(jì)終焉”。通俗的解釋就是：當(dāng)一切就要完成的時候，才發(fā)現(xiàn)事情遠(yuǎn)比原先的要復(fù)雜，“完成”從何說起。

最近又提起六十四卦的這個“開放式結(jié)尾”，是在和朋友們討論新版的《三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》的時候。這次的評審細(xì)則中強(qiáng)調(diào)了PDCA（Plan計劃－Do執(zhí)行－Check檢查－Action改進(jìn)）的質(zhì)量管理控制原則，因此在“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”章節(jié)中，對診療科室明確提出過程完結(jié)后的“隨訪”環(huán)節(jié)要求。PDCA機(jī)制，在六西格瑪體系中被稱為DMAIC (Define定義－Measure測量－Analyze分析－Improve改進(jìn)－Control控制) 循環(huán)，曾經(jīng)有人簡單地歸納這個管理機(jī)制的特征是“以終為始”。

在醫(yī)療活動中，管理人員會反復(fù)遇到“既濟(jì)”與“未濟(jì)”的往復(fù)，診療過程的變異，患者病情的反復(fù)，常規(guī)與個案的差異使得任何靜態(tài)的質(zhì)量管理措施都不能長久有效。而在“以終為始”的原則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立一個動態(tài)平衡的質(zhì)量管理機(jī)制。

這里的“以終為始”包含了兩層含義：首先，是指開始診療活動之前有基本的目標(biāo)、時間、資源規(guī)劃，每一步的工作都向著“終點”方向前進(jìn)（例如：“臨床路徑管理”和“單病種質(zhì)控管理”）；其次，是指每一個治療過程“終結(jié)”后需要把這個時點當(dāng)作下一個治療過程的開始，每一種診療方法（常規(guī)）得到應(yīng)用后應(yīng)當(dāng)利用其病例數(shù)據(jù)當(dāng)作下一步改進(jìn)的基礎(chǔ) （例如：隨訪和持續(xù)改進(jìn)）。

從這個角度來看，目前絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對PDCA管理支持還很有限；現(xiàn)有的質(zhì)量控制還很少能夠跨越多個住院治療周期；現(xiàn)有的隨訪功能還局限在科室和專業(yè)范圍；現(xiàn)有的患者服務(wù)還沒有能夠在預(yù)約服務(wù)、滿意度調(diào)查、治療效果評估幾個方面達(dá)成統(tǒng)一平臺。

由于編寫的初衷是作為評審依據(jù)，在新版本《三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》中，對PDCA機(jī)制的落實并沒有規(guī)定具體的實現(xiàn)方法，僅在少數(shù)項目中（例如：介入治療）對隨訪率提出了要求。由此看來，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評審過程中需要憑借自己的管理經(jīng)驗和?？扑?，形成自己的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，而在這個體系中，以病種為中心的臨床隨訪能力和數(shù)據(jù)處理能力建設(shè)成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

第2篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

【關(guān)鍵詞】ISO9000質(zhì)量管理體系；醫(yī)院管理評價；比較研究

ComparisonresearchonthehospitaltoestablishtheISO9000qualitymanagementsystemandthehospitalmanagementappraisalsystem

BaojunHou，ZhenChen，JinyiLu，GaoLi,HuaminSong

AbstractAtpresent,thehospitalactsaccordingtotheStateCouncil,MedicalDepartment’srequest,isconsummatingthehospitalmanagementappraisalsystem,somehospitalsforadaptationreformandopenpolicynewsituation,alsoisestablishingtheISO9000∶2000internationalqualitymanagementsystem.Twosystemsbothapplyinthehospitalmanagement,whethertheycanreplaceeachother?Thisarticlehasconductedthecomparisonresearchfromthecompatibleandthediversityintwoaspects.Tocombinethemtwo,mayguaranteeeffectivelyscientific,accurate,objectiveevaluationhospital,instructthehospitalenhancementconnotationconstruction,raisethehospitalmanagementlevelunceasingly,andprovidethesecurity,effectively,convenient,themoderately-pricedmedicalservice.

KeywordsISO9000qualitymanagementsystem;hospitalmanagementappraisal;comparativestudy

Wuhan13thHospital,Wuhan430100，China

Correspondenceto:BaojunHou,Email:houbaojun6167@

近年來，我國各級醫(yī)院根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的要求，正在開展醫(yī)院管理評審，爭創(chuàng)優(yōu)秀醫(yī)院活動。與此同時，有些具有戰(zhàn)略眼光的醫(yī)院為適應(yīng)改革開放的新形勢，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)與國際接軌的戰(zhàn)略需要，提高競爭力，還在陸續(xù)建立和實施ISO9000族國際質(zhì)量管理體系，有力地提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院各項工作走向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，增強(qiáng)了醫(yī)院滿足社會的需求能力，呈現(xiàn)出一派蓬勃發(fā)展的新景象［1～3］。醫(yī)院管理評價體系與建立ISO9000族國際質(zhì)量管理體系之間存在哪些內(nèi)在聯(lián)系和區(qū)別，如何更加有效、持續(xù)深入地、有機(jī)結(jié)合地進(jìn)行這兩項工作，以便更好地適應(yīng)社會需求，都是非常值得研究的新問題。研究這些問題將有助于醫(yī)院管理評審落到實處，鞏固并保持醫(yī)院評審的成果，提高醫(yī)院管理水平，使其制度化、規(guī)范化、科學(xué)化、合理化；有助于促進(jìn)醫(yī)院改革醫(yī)療服務(wù)中的不足和改善人民群眾的就醫(yī)環(huán)境，樹立醫(yī)院良好的社會形象；有利于加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)控和管理，把醫(yī)療服務(wù)中的安全隱患消滅于萌芽狀態(tài)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；有利于醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)上完成與國際接軌，提高競爭力，推動醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1我國醫(yī)院管理評價指南根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》精神，衛(wèi)生部結(jié)合近年來開展的醫(yī)院管理年活動的實踐，在總結(jié)《醫(yī)院管理評價指南（試行）》實施經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，組織對《醫(yī)院管理評價指南（試行）》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《指南》），并號召各地衛(wèi)生行政部門依此指南積極建立醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系，對醫(yī)院進(jìn)行綜合評審?！吨改稀芬試鴦?wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》“國家實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評價”為依據(jù)，貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，按照鞏固成果，深化管理，持續(xù)改進(jìn)，不斷創(chuàng)新，提高水平的總體原則。通過綜合評審，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院管理，指導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。《指南》由七個一級指標(biāo)組成，其中醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績效等五個方面是指南的核心，可進(jìn)一步細(xì)分為二十三個二級指標(biāo)（包括126條）。指南是堅持公立醫(yī)院的公益性，加強(qiáng)醫(yī)院管理、落實院長責(zé)任、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障病人安全、改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)、降低醫(yī)療費用的完整評價指標(biāo)體系。

2ISO9000族質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)ISO9000族管理體系標(biāo)準(zhǔn)是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）的質(zhì)量管理和質(zhì)量保證技術(shù)委員會（TC176）在總結(jié)了世界上發(fā)達(dá)國家一些先進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量管理的實踐經(jīng)驗和先進(jìn)的質(zhì)量管理理論的基礎(chǔ)上，形成的一套通用性質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)，它的誕生和發(fā)展以推動組織的質(zhì)量管理，實現(xiàn)組織的質(zhì)量目標(biāo)，提高產(chǎn)品質(zhì)量和顧客滿意度等產(chǎn)生了積極的影響，得到世界各國的普遍關(guān)注和廣泛采用。1978年頒布的ISO9000族質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)僅僅適用于工業(yè)領(lǐng)域，為了“讓全世界都接受和使用ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)，提高組織的運(yùn)作能力，提供有效的方法，增進(jìn)國際貿(mào)易、促進(jìn)全球的繁榮和發(fā)展，使任何機(jī)構(gòu)和個人可以有信心地從世界各地得到任何期望的產(chǎn)品以及將自己的產(chǎn)品順利地銷售到世界各地”（ISO《2000年展望》報告）。標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了兩次修改，于2000年12月15日了2000版的ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)了通用性和廣泛適用性，促進(jìn)了質(zhì)量管理原則在各類組織中的應(yīng)用，成為真正意義上的適用于各類組織的通用標(biāo)準(zhǔn)。迄今為止，ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)已被世界150多個國家等同采用為國家標(biāo)準(zhǔn)（我國等同采用為GB/T19000族標(biāo)準(zhǔn)），并廣泛應(yīng)用于工業(yè)、教育、政府部門和服務(wù)行業(yè)的管理領(lǐng)域。如今ISO9000不僅在企業(yè)界走紅，而且已悄然走進(jìn)醫(yī)院。目前，世界上通過ISO9000認(rèn)證的醫(yī)院有亞洲菲律賓最知名的makatmedicalcenter，新加坡、香港的一些醫(yī)院等。中國有數(shù)十家醫(yī)院如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、黃浦區(qū)中心醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院、大連新世紀(jì)醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等通過了ISO9000族國際質(zhì)量管理體系認(rèn)證。ISO9000族質(zhì)量管理體系認(rèn)證成為提高醫(yī)院管理水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效措施，據(jù)醫(yī)院管理權(quán)威人士預(yù)測，在未來兩三年內(nèi)，全國將有更多的醫(yī)院朝ISO9000質(zhì)量管理體系認(rèn)證這個時髦的“國際通行證”努力。

3醫(yī)院管理評價體系與ISO9000族質(zhì)量管理體系的比較分析為了便于進(jìn)行比較分析，本文將《指南》的一、二級指標(biāo)與ISO9000族質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的要求列表進(jìn)行對應(yīng)，以明確二者的區(qū)別與聯(lián)系（見表1）。

3.1《指南》與ISO9000族質(zhì)量管理體系的不同點。

3.1.1制定體系的出發(fā)點、評價準(zhǔn)則與用途不同《指南》是衛(wèi)生部貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，在總結(jié)我國近幾年開展的醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上制定的。對醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)及衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對醫(yī)院管理進(jìn)行指導(dǎo)、評價檢查和監(jiān)督有重要意義，通過衛(wèi)生行政部門組織專家進(jìn)行實地調(diào)查和檢查評審后，可以了解醫(yī)院管理及醫(yī)療質(zhì)量是否達(dá)到國家要求；ISO9000族質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織在總結(jié)工業(yè)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量管理實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制定和頒布的質(zhì)量管理體系通用要求和指南，它適用于全世界任何地區(qū)任何類型組織，對我國醫(yī)院管理與國際接軌及醫(yī)院打開國際市場或與國外醫(yī)療資本的合作有一定推動作用，通過客觀公正的第三方論證后，醫(yī)院可以向外界宣稱自己的醫(yī)療管理質(zhì)量是合格的。

3.1.2指標(biāo)性質(zhì)不同《指南》指標(biāo)體系更具體，大部分指標(biāo)有明確的統(tǒng)一要求。ISO9000族質(zhì)量管理體系要求則較靈活，沒有對醫(yī)院規(guī)定一個具體化的指標(biāo)，這些具體指標(biāo)由醫(yī)院根據(jù)自己特點和實際情況進(jìn)行制定，參照自己的過去進(jìn)行改進(jìn)，從不好到好，從好到更好，永無止境。前者終末性評價指標(biāo)居多，后者更強(qiáng)調(diào)過程，是典型的形成性評估。雖然都要求持續(xù)改進(jìn)，但前者相對而言是靜態(tài)的，階段性的，一個評審周期內(nèi)一旦達(dá)到要求，只需持續(xù)就行。后者則是動態(tài)的，質(zhì)量管理體系運(yùn)行過程中不斷地發(fā)現(xiàn)問題并予以改進(jìn)，不斷地制定新的目標(biāo)和行動方案。表1國際管理體系標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理評價指南比較

醫(yī)院管理評價指南國際管理體系標(biāo)準(zhǔn)

0.4本標(biāo)準(zhǔn)使組織能將自身的質(zhì)量管理體系與相關(guān)的管理體系要求結(jié)合或整合

一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)1.1a）總則

1.2b）應(yīng)用

7.2.1c）產(chǎn)品

7.3.2b）設(shè)計和開發(fā)輸入適用（相關(guān)）法律法規(guī)要求

（二）組織機(jī)構(gòu)管理5.5職責(zé)權(quán)限和溝通

（三）人力資源管理6.2人力資源

（四）應(yīng)急管理4.4.7應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)（ISO14001和OHSMS18001）

（五）信息系統(tǒng)6.3c）支持6.5信息（ISO9004）4.4.3信息交流（ISO14001）

（六）財務(wù)與價格管理8.2.1.4財務(wù)測量（ISO9004）

（七）后勤保障管理6.3基礎(chǔ)設(shè)施6.4工作管理7.4采購

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理6.3b）過程設(shè)備（硬件和軟件）7.6監(jiān)視和測量裝置的控制

（九）院務(wù)公開管理八項原則中：（二）領(lǐng)導(dǎo)作用（三）全員參與（ISO9000）

5.1管理承諾5.3內(nèi)部溝通5.6管理評審

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與推進(jìn)改進(jìn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織5管理職責(zé)5.5職責(zé)權(quán)限和溝通5.5.2（質(zhì)量）管理者代表5.6管理評審

7.3.1c）明確職責(zé)分工

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理4.1（質(zhì)量管理體系）總要求5.3質(zhì)量方針

和持續(xù)改進(jìn)5.4.1質(zhì)量目標(biāo)5.4.2質(zhì)量管理體系策劃

7.1產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）實現(xiàn)的策劃

7.5生產(chǎn)和服務(wù)（即醫(yī)療服務(wù)）提供

8.5.1持續(xù)改進(jìn)8.5.2糾正措施8.5.3預(yù)防措施

八項原則中：（六）持續(xù)改進(jìn)（ISO9000）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

（新技術(shù)新項目管理）7.3設(shè)計與開發(fā)（即醫(yī)療科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)）

三、醫(yī)院安全（一）醫(yī)療服務(wù)安全6.4工作環(huán)境（含安全、噪聲、污染、衛(wèi)生、清潔度等）

7.3.3d）規(guī)定對產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）安全和正常使用所必需的特性

7.3.4b）識別任何問題并提出必要的措施

7.5.1組織應(yīng)策劃并在受控條件下進(jìn)行生產(chǎn)和服務(wù)（醫(yī)療服務(wù)）提供

7.5.2生產(chǎn)和服務(wù)（醫(yī)療服務(wù)）提供過程的確認(rèn)

8.3不合格的控制

8.5.3預(yù)防措施

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施、安全6.3基礎(chǔ)設(shè)施7.4采購（7.4.1采購過程、7.4.2采購信息、7.4.3采購產(chǎn)品驗證）

（三）危險物品及要害部門安全8.3不合格品控制8.5.3預(yù)防措施

四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護(hù)患者合法權(quán)益5.2以顧客為關(guān)注焦點7.2與顧客有關(guān)的過程8.2.1顧客滿意

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5.1a）傳達(dá)法律法規(guī)的重要性6.2.2能力意識和培訓(xùn)

八項原則中：（二）領(lǐng)導(dǎo)作用（三）全員參與（ISO9000）

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程6.4工作環(huán)境0.2過程方法7.2與顧客有關(guān)的過程

7.4.1采購過程

7.5.2生產(chǎn)和服務(wù)（醫(yī)療服務(wù)）提供過程的確認(rèn)

8.2.3過程的建設(shè)和測量

8.5改進(jìn)7.1.3過程管理（ISO9004）

五、醫(yī)院績效（一）社會效益

（二）工作效率

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益ISO9004

5.2相關(guān)方的需求和期望

8.2.1.2顧客滿意度的測量和監(jiān)視

8.4數(shù)據(jù)分析-過程的有效性和效率

8.5.4組織的持續(xù)改進(jìn)-效率

6.8財務(wù)資源8.2.1.4財務(wù)測量

5.6.2評審的輸入-質(zhì)量活動的經(jīng)濟(jì)效果

8.2.1.5自我評定8.2.1體系業(yè)績的建設(shè)測量

3.1.3范圍不同《指南》側(cè)重于醫(yī)院管理的全面性，ISO9000族國際質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)則更側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)過程的質(zhì)量控制。《指南》對質(zhì)量控制的操作分類比較抽象，對宏觀結(jié)果指標(biāo)考核較多，對內(nèi)部流程及指標(biāo)控制的方法與過程考核較少，ISO9000族質(zhì)量管理體系用過程管理的方法對醫(yī)療質(zhì)量的每一個過程都嚴(yán)格控制，更具有可操作性。

3.1.4要求提出者不同《指南》的要求是衛(wèi)生部提出的，有一定的強(qiáng)制性。而引入ISO9000族質(zhì)量管理體系及是否申請第三方認(rèn)證的要求是醫(yī)院根據(jù)自身情況及發(fā)展需要自愿提出的，沒有強(qiáng)制性。

3.1.5評審執(zhí)行者及監(jiān)督機(jī)制不同《指南》由上級行政部門組織專家對醫(yī)院進(jìn)行行政檢查與評審。評審過后靠醫(yī)院自覺進(jìn)行維護(hù)與管理。事后雖有復(fù)查，但監(jiān)督機(jī)制較松，評審后評審專家各自回到自己的崗位，難以發(fā)現(xiàn)問題，且不能及時反饋。因此導(dǎo)致改進(jìn)意識淡薄，容易造成管理及質(zhì)量的滑坡。ISO9000族質(zhì)量管理體系認(rèn)證是醫(yī)院自覺自愿的行為，一旦體系建立便要求醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)層開始自上而下全員參與，它的監(jiān)督力量來自于醫(yī)院內(nèi)部和外部兩個方面，內(nèi)部審核人員要取得內(nèi)部審核資格。外部審核則是來自獨立于政府之外的取得國家注冊審核資格的第三方審核人員。ISO9000族質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定醫(yī)院要定期內(nèi)部審核和管理評審，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時采取糾正和預(yù)防措施以消除不合格現(xiàn)象的原因。醫(yī)院通過ISO9000族質(zhì)量管理體系認(rèn)證后，認(rèn)證機(jī)構(gòu)會每年定期對ISO9000族質(zhì)量管理體系在醫(yī)院運(yùn)行有效性、符合性進(jìn)行復(fù)查。以發(fā)現(xiàn)體系中存在的問題，及時反饋給醫(yī)院進(jìn)行改進(jìn)。可見內(nèi)外兩個方面對質(zhì)量管理體系進(jìn)行監(jiān)督，能確保醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)有效。

3.2《指南》與ISO9000族質(zhì)量管理體系的相容性

3.2.1總體目的一致從醫(yī)院自身的角度來說，無論是進(jìn)行醫(yī)院管理評審還是自發(fā)建立ISO9000族質(zhì)量管理體系，其最終目的都是為了督促建立一所讓全社會廣大人民滿意的優(yōu)秀醫(yī)院，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓醫(yī)院在不斷提高的過程中求得生存和發(fā)展。

3.2.2二者內(nèi)容具有兼容性（1）兩個體系制定的服務(wù)理念是一致的?！吨改稀穲猿帧耙圆∪藶橹行摹钡姆?wù)理念貫穿于指南的各個部分，包括依法執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格核定診療科目；專業(yè)技術(shù)人員任職資格、范圍；建立技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核制度；財務(wù)、價格、后勤保障管理；醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績效都有針對病人服務(wù)的詳細(xì)指標(biāo)。ISO9000族質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)是“以顧客為關(guān)注焦點”，即“組織依存于顧客。因此，組織應(yīng)當(dāng)理解顧客當(dāng)前和未來的需求，滿足顧客要求并爭取超越顧客期望”，并將原則貫穿于標(biāo)準(zhǔn)的主要條款之中。（2）都強(qiáng)調(diào)最高管理者的關(guān)鍵作用和全員參與的重要性?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要，實行院長負(fù)責(zé)制。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化；ISO9000族質(zhì)量管理體系明確強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵，領(lǐng)導(dǎo)的決策影響組織的生存和發(fā)展，領(lǐng)導(dǎo)的主要作用是確定組織的宗旨和方向，創(chuàng)造并保持一個全員參與實現(xiàn)目標(biāo)的內(nèi)部環(huán)境。（3）都把醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)作為中心工作，是醫(yī)療管理的核心?！吨改稀芬筢t(yī)院建立質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職能部門要認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé)，行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?？剖抑魅稳尕?fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。建立全程醫(yī)療質(zhì)量安全和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療技術(shù)常規(guī)操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量及重要部門、重要崗位的管理。建立和完善可追溯制度，監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)（新技術(shù)、新項目）管理。ISO9000體系要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，最高管理者應(yīng)通過制定質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，進(jìn)行管理評審等，建立、實施質(zhì)量管理體系并持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)的策劃，醫(yī)療技術(shù)設(shè)計和開發(fā)，醫(yī)療服務(wù)提供的控制，過程的確認(rèn)，標(biāo)識和可追溯性，利用質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、審核結(jié)果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預(yù)防措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生，以及消除潛在的不合格，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系。持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院永恒的目標(biāo)，是科學(xué)的管理哲學(xué)。（4）兩個體系都強(qiáng)調(diào)過程方法的應(yīng)用。幾年來醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理從“結(jié)果管理”向過程管理轉(zhuǎn)變。《指南》強(qiáng)調(diào)制定各種突發(fā)事件，醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療損害及醫(yī)療事故、災(zāi)害事故的防范處理應(yīng)急預(yù)案，并組織演練，要求在醫(yī)療質(zhì)量管理中嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，包括首診負(fù)責(zé)、三級查房、病例討論制度、分級手術(shù)、分級護(hù)理、病歷書寫、交接班、臨床用血、醫(yī)師會診每一個環(huán)節(jié)都有嚴(yán)格的控制。優(yōu)化服務(wù)流程，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)。ISO9000族質(zhì)量管理體系自始至終都強(qiáng)調(diào)應(yīng)用過程方法，并作為八項原則之一，列入質(zhì)量管理基礎(chǔ)要求。在其他的各個過程中都強(qiáng)調(diào)應(yīng)用PDCA循環(huán)來實施過程控制，制定控制的準(zhǔn)則和方法，這些都和《指南》的要求完全吻合。（5）都強(qiáng)調(diào)依法辦事的重要性?！吨改稀吩凇耙弧⑨t(yī)院管理”中首先強(qiáng)調(diào)要依法執(zhí)業(yè)。要求嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范；嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范；不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)；按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗；按照規(guī)定醫(yī)療廣告。國際質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)在總則管理職責(zé)、與顧客有關(guān)過程、產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)、產(chǎn)品實現(xiàn)等許多章節(jié)中也都強(qiáng)調(diào)遵循適用法律、法規(guī)的重要性。（6）都強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計技術(shù)的應(yīng)用。《指南》在多項評價指標(biāo)中都以統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，提出了51項評價指標(biāo)，并明確了部分評價指標(biāo)的計算方法。這些數(shù)據(jù)的取得都是統(tǒng)計分析的結(jié)果。在國際質(zhì)量管理體系中八項原則之一就是基于事實的決策方法，實質(zhì)上就是統(tǒng)計分析方法。在“ISO9001質(zhì)量管理體系要求”中8.4條款更加突出和具體的提出了“數(shù)據(jù)分析”（即統(tǒng)計分析）的要求，這是領(lǐng)導(dǎo)決策和醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的依據(jù)。（7）兩者都提出了環(huán)境要求?！吨改稀访鞔_提出后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要；水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要；為員工、患者提供餐飲服務(wù)、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)；醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定；醫(yī)學(xué)影像操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；嚴(yán)格消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范；改善服務(wù)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。ISO9000族質(zhì)量管理體系也十分強(qiáng)調(diào)工作環(huán)境對人的能動性、積極性產(chǎn)生良好的影響，提高質(zhì)量管理體系的有效性，確保醫(yī)療服務(wù)符合要求。如物理因素：溫度、濕度、光線、空氣、噪聲、振動、污染、衛(wèi)生、清潔度等；人的因素：安全、健康、防護(hù)、人體功效與社會性的相互影響等。從以上分析和比較可以看出，《指南》與ISO9000族質(zhì)量管理體系具有明顯的兼容性，二者相輔相成，互為補(bǔ)充，但不能互相替代，也不能簡單地說哪個更好，或哪個更合理。我們應(yīng)加強(qiáng)對二者的兼容性的認(rèn)識，在醫(yī)院管理中形成一體化的管理體系。在醫(yī)院管理評審的同時，實施ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一部署，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一檢查和審核。這將最大限度地節(jié)約人力、財力和時間，更好地推動醫(yī)院管理向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和合理化發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

1范關(guān)榮，朱曉平.ISO9000質(zhì)量管理的實施與成效.中國醫(yī)院，2007;4：56-58.

第3篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

1.1醫(yī)院感染管理的意識不強(qiáng)

由于收治患者的特殊性，精神科醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的重要性認(rèn)識不足，重視度不高，對醫(yī)院感染管理的教育、學(xué)習(xí)流于形式。

1.2患者自身原因和藥物因素

精神異常癥狀導(dǎo)致患者生活無規(guī)律，營養(yǎng)狀況較差，封閉式住院治療的限制，其活動空間較小；合并軀體疾病的老年患者，長期臥床容易發(fā)生醫(yī)院感染；患者長期服用抗精神病藥可抑制白細(xì)胞生成，使免疫力下降。

1.3臨床醫(yī)療組對院感管理參與較少

多數(shù)醫(yī)院科室院感管理的具體工作常由護(hù)士長主抓，護(hù)士執(zhí)行情況較好，臨床醫(yī)療組只關(guān)注抗菌藥物使用、醫(yī)院感染病例上報等，對醫(yī)院感染管理其他工作參與相對較少。

1.4手衛(wèi)生依從性欠缺

部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范較欠缺，手衛(wèi)生依從性不足，執(zhí)行較差，部分科室院感監(jiān)測不到位。

1.5消毒隔離相關(guān)制度落實不到位

醫(yī)務(wù)人員對《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《消毒隔離制度》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等相關(guān)制度和規(guī)范，執(zhí)行情況較差，落實不到位。

1.6消毒記錄欠完善

醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行消毒工作情況較差或執(zhí)行后無記錄，存在消毒記錄遺漏、消毒時間不準(zhǔn)確、時間累計錯誤等現(xiàn)象。

1.7醫(yī)院感染病例上報不及時

發(fā)生醫(yī)院感染后沒有按要求及時上報，有漏報情況。

1.8抗菌藥物使用不規(guī)范

老年科抗菌藥物使用率較高，時間控制不理想，使用時間較長。

1.9科室院感質(zhì)量管理小組工作不到位，職責(zé)不明確

對科室存在的安全隱患及問題進(jìn)行檢查、整改不深入，如護(hù)理操作不規(guī)范、醫(yī)療廢物分類缺乏管理等。

2管理方法

2.1健全管理組織

建立院感管理的長效機(jī)制，對存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院感染管理科根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院實際情況，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理小組，形成醫(yī)院感染管理的三級管理網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步明確以科主任為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，以科主任為組長、護(hù)士長為副組長、監(jiān)控醫(yī)師及監(jiān)控護(hù)士組成的科室院感質(zhì)量管理小組。監(jiān)控醫(yī)師及監(jiān)控護(hù)士由高年資、責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗豐富、院感管理意識強(qiáng)的人員擔(dān)任，在院感科和科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)院感染質(zhì)量管理。

2.2明確工作職責(zé)

明確科室院感質(zhì)量管理小組、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士的工作職責(zé)，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點制定管理計劃并組織實施；對醫(yī)院感染病例及感染高危環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，督查科室抗菌藥物使用情況，督促科室人員無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度的落實，做好一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物分類處置等監(jiān)督管理，定期培訓(xùn)科室人員院感知識等。

2.3結(jié)合專科特點

精神病?？漆t(yī)院中住院患者多且呈群聚性活動，環(huán)境較封閉、活動空間較小，患者住院時間長，因精神癥狀、缺乏自知力等合作程度較差，老年患者合并軀體疾病多且長期臥床，一旦發(fā)生醫(yī)院感染容易在科室內(nèi)擴(kuò)散。我院各病區(qū)均設(shè)立專門的隔離病室，病區(qū)中發(fā)現(xiàn)傳染患者立即隔離進(jìn)行治療。注意改善病區(qū)環(huán)境，保證空氣流通、溫濕度適宜，加強(qiáng)病室清潔、消毒工作，對長期臥床及生活不能自理者加強(qiáng)生活護(hù)理，發(fā)現(xiàn)呼吸道感染及腸道感染等嚴(yán)格落實消毒隔離工作，加強(qiáng)患者及家屬陪護(hù)的健康教育，餐前、便后、服藥前督促其洗手，統(tǒng)一消毒其使用的水杯、餐具等，觀察病情變化及軀體情況。

2.4完善工作程序

院感科根據(jù)醫(yī)院情況制定科室院感質(zhì)量管理小組工作手冊，明確科室管理小組的活動內(nèi)容，要求對科室的院感質(zhì)量做好日常管理與監(jiān)控，按照工作手冊要求組織、開展科室院感質(zhì)量管理活動，如手衛(wèi)生規(guī)范管理、醫(yī)院感染預(yù)防控制和監(jiān)測管理、抗菌藥物使用管理、消毒與隔離管理、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)等，記錄活動情況，及時發(fā)現(xiàn)隱患和薄弱環(huán)節(jié)，做好持續(xù)改進(jìn)工作，相關(guān)材料于次月10日前上交院感科。由院感科審核每月工作開展情況，進(jìn)行考核，按分?jǐn)?shù)比例計入考核方案，對存在的問題予反饋，持續(xù)改進(jìn)工作。

2.5加強(qiáng)檢查督導(dǎo)

醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量的高低取決于各科室的醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量，加強(qiáng)對科室院感質(zhì)量管理小組工作的培訓(xùn)和指導(dǎo)，使科室管理小組成員充分認(rèn)識院感管理的重要性，掌握相關(guān)院感管理知識，做好科室院感管理，是提高全院醫(yī)院感染管理質(zhì)量的關(guān)鍵。院感科加強(qiáng)督導(dǎo)，每月進(jìn)行檢查，對手衛(wèi)生依從性、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測與上報、抗菌藥物合理使用情況、科室院感監(jiān)測及微生物采樣監(jiān)測等工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改建議，提高院感管理質(zhì)量。

2.6落實考核管理

院感科制定科室院感質(zhì)量管理考核方案，利用考核機(jī)制調(diào)動科室人員工作積極性，充分發(fā)揮科室院感質(zhì)量管理小組在科室中的監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、落實等作用，對院感監(jiān)測指標(biāo)、院感管理質(zhì)量、科室院感質(zhì)量管理手冊進(jìn)行綜合考核評分，得分情況上報，與醫(yī)院質(zhì)量考核獎掛鉤，使各科室對醫(yī)院感染管理工作更重視。

3結(jié)果

結(jié)合?？铺攸c，通過完善制度、強(qiáng)化培訓(xùn)、加強(qiáng)科室管理，我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量得到明顯提高，全體員工參與醫(yī)院感染管理意識增強(qiáng)，大部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)范，重視手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生依從性由2011年的38.5%提升為2013年的93.1%，臨床醫(yī)療組積極參與院感管理，消毒隔離等相關(guān)制度執(zhí)行較好，消毒隔離工作落實規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》，大部分醫(yī)生及時上報醫(yī)院感染病例，抗菌藥物使用基本合理，醫(yī)院感染發(fā)生率維持在2%～5%。由于多方面原因，也存在一些問題，如手衛(wèi)生依從性不穩(wěn)定，部分醫(yī)生對院感病例上報不及時，檢查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護(hù)人員工作落實不到位、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范等現(xiàn)象，對存在的問題仍需持續(xù)改進(jìn)。

4小結(jié)

第4篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，宣傳教育形式多樣

為了加強(qiáng)對“醫(yī)院管理年”活動的領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生局及各醫(yī)療單位成立了以書記、院長為組長的活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院管理年活動的督導(dǎo)檢查、考核評價和信息通報等工作，以保證管理年活動順利開展，各項工作落到實處。

動員大會后，各單位及時傳達(dá)上級相關(guān)精神，組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)，為活動開展奠定組織和理論基礎(chǔ)。縣衛(wèi)生局制定了《關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動實施方案》，醫(yī)院也制定了本院管理年實施方案，召開了“醫(yī)院管理年”活動的動員布置大會，讓醫(yī)院全體干部、職工人人知曉醫(yī)院管理年活動的目的、意義、目標(biāo)和要求，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)該項活動的重要性，營造良好輿論氛圍。

利用衛(wèi)生局《蒙山衛(wèi)生簡報》、《蒙山信息》對“醫(yī)院管理年”進(jìn)行宣傳報道，醫(yī)院也利用宣傳欄宣傳，以及印發(fā)宣傳資料等形式進(jìn)行“醫(yī)院管理年”的宣傳。醫(yī)院以“假如我是一個病人”的討論內(nèi)容，為“醫(yī)院管理年”營造氣氛，使醫(yī)院管理年活動深入人心。

二、精心組織，周密部署，狠抓落實

一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和“醫(yī)院管理年”領(lǐng)導(dǎo)小組成員按照責(zé)任分工，各司其現(xiàn)，科室負(fù)責(zé)人為科室“醫(yī)院管理年”活動責(zé)任人，形成一級抓一級，層層抓落實的責(zé)任體系，切實加強(qiáng)以“醫(yī)院管理年”活動工作的領(lǐng)導(dǎo)。

二是將實施方案中的措施、指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，逐條分解到各科室相關(guān)人員，使管理年活動深入到每個科室、每個崗位、每個環(huán)節(jié)，深入到醫(yī)院工作的各個方面。

三、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān) 法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)醫(yī)療廣告、無對外出租或承包科室等現(xiàn)象。所有聘用人員均經(jīng)衛(wèi)生局審批，無非衛(wèi)生人員從事診療活動現(xiàn)象。做到有證執(zhí)業(yè)，杜絕非法行醫(yī)，確保醫(yī)療安全。

四、狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立良好形象

堅持“以病人為中心”，切實轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。各醫(yī)療單位開展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育和廉潔自律教育等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動，教育醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨。大力弘揚(yáng)白求恩精神，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神。認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》及《八項行業(yè)紀(jì)律》，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。嚴(yán)厲打擊各種形式的回扣、開單提成等違規(guī)行為。同時，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進(jìn)。定期召開社會監(jiān)督員座談會，收集患者對醫(yī)院工作意見，制訂整改措施，并督促落實到位。

實行院務(wù)公開，醫(yī)院將醫(yī)生簡介、專家?？平榻B、藥品價格、大型設(shè)備檢查均在醫(yī)院醒目位置讓患者明明白白消費。病房設(shè)立價格咨詢和費用查詢處，主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督。落實便民措施，設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢，提供人性化服務(wù)等，配合“醫(yī)院管理年”活動的開展。通過這些活動的開展，體現(xiàn)了患者為中心的服務(wù)理念，提高了服務(wù)水平，得到廣大患者的普遍認(rèn)可，樹立了醫(yī)院形象，創(chuàng)造了良好就醫(yī)環(huán)境。

五、提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)健全。醫(yī)院有以院長為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，各科室有醫(yī)療質(zhì)控小組，每季度末均進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，檢查情況及時反饋、及時整改。

建立三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科注重醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，落實三級查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達(dá)到規(guī)定要求。定期檢查臨床、醫(yī)技科室、各門診部的規(guī)章制度執(zhí)行情況。實行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責(zé)任追究制，

提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。

醫(yī)院通過以“病人為中心、以質(zhì)量為核心”管理年活動，全方位提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，樹立了良好的社會形象。通過此次活動，不僅改善了服務(wù)態(tài)度，也規(guī)范了醫(yī)療行為，降低了醫(yī)療費用。不但提高醫(yī)療質(zhì)量，而且確保了醫(yī)療安全。

六、加強(qiáng)財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動

加強(qiáng)財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用。

財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。建立了規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責(zé)任到人。

加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

七、存在問題

在這次自查中，我們發(fā)現(xiàn)了工作中一些薄弱環(huán)節(jié)，如：⑴有的醫(yī)療、護(hù)理制度尚需進(jìn)一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進(jìn)一步加強(qiáng)；⑶醫(yī)院感染管理方面未開展消毒環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測。

八、今后打算

1．在今后的“醫(yī)院管理年”活動工作中，我們將不斷總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動的經(jīng)驗，力求將經(jīng)驗規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，以建立長效醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，把管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作長久地延續(xù)下去，努力實現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2．我們繼續(xù)把“醫(yī)院管理年”活動落實到關(guān)心患者利益的實際工作中去，走質(zhì)量效益型的發(fā)展道路。還要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥；完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，嚴(yán)防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全。還要主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴；還要認(rèn)真執(zhí)行藥品“集中招標(biāo)”和“藥品價格管理”的有關(guān)規(guī)定；要切實糾正不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等問題。

第5篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

一、高度重視，周密部署。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動是在醫(yī)院管理年和醫(yī)療安全百日專項檢查活動基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的質(zhì)量和安全問題開展的改進(jìn)醫(yī)療安全管理、提高醫(yī)療質(zhì)量的一項重要舉措。我局高度重視，將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動列入重要議事日程，從貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會的高度安排部署此項工作，有力地推動了活動的開展。一是加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了由局主要負(fù)責(zé)人為組長的 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)；二是結(jié)合我區(qū)實際，制定了《重慶市合川區(qū)2010 年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案》，并向全區(qū)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)；三是利用局黨委中心組學(xué)習(xí)的時機(jī)，召開了“醫(yī)療質(zhì)量萬里”活動動員大會，對活動的開展進(jìn)行了周密地部署。目前，我區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動已進(jìn)入組織實施階段，各項具體工作進(jìn)穩(wěn)定實施之中。

二、全力以赴，真抓實干，全力做好“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的各項工作。

（一）以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全”為主題，廣泛開展宣傳教育活動，增強(qiáng)公眾安全就醫(yī)意識。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，對內(nèi)要強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，對外要注重社會宣傳教育和輿論引導(dǎo)。按照這一要求，將主要開展以下工作：一是大力開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識，要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。二是開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育，充分利用“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，采取現(xiàn)場講座、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)社會公眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假醫(yī)療宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。三是加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織協(xié)調(diào)區(qū)級新聞媒體，做好我區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的宣傳報道工作，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。四是要加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療廣告宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療廣告宣傳等行為予以通報、曝光，并按規(guī)定嚴(yán)肅處理。

（二）以排查治理醫(yī)療安全隱患為重點，深入開展專項檢查活動。

今年5月份至今，我局結(jié)合前期醫(yī)療安全百日專項檢查活動，對全區(qū)主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全面地醫(yī)療質(zhì)量督查，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療安全隱患進(jìn)行了一次排查和整改。然而醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是需要持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合這次“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求以醫(yī)療技術(shù)、合理用藥、血液安全、醫(yī)院感染、病原微生物實驗室生物安全管理、醫(yī)院后勤治安保衛(wèi)和消防安全等工作為重點，我局將繼續(xù)通過深入開展專項檢查治理活動，以查促建、糾建并舉，對暴露的突出問題和存在的安全隱患進(jìn)行全面梳理、排查整治，采取針對性的措施消除隱患；對機(jī)制和體制、制度不健全的應(yīng)當(dāng)加以完善；對有關(guān)規(guī)定和工作措施執(zhí)行不力的，要進(jìn)行全面清查和治理。

（三）以抓住重點環(huán)節(jié)，落實具體措施為抓手，著力解決突出問題。

外科、婦產(chǎn)科手術(shù)病例是醫(yī)療安全隱患較為突出，醫(yī)療糾紛發(fā)生機(jī)率較高的專業(yè)，是醫(yī)療安全的重點環(huán)節(jié)。鑒于我區(qū)近期發(fā)生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)務(wù)人員超越自身條件或技術(shù)水平開展手術(shù)有關(guān)的實際情況，我局在認(rèn)真研究、充分醞釀的基礎(chǔ)上，制定了《重慶市合川區(qū)手術(shù)分級管理制度（暫行）》，建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。有效地杜絕了部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)務(wù)人員超越自身條件或技術(shù)水平開展手術(shù)的情況。

（四）加強(qiáng)血液質(zhì)量管理工作。

我局認(rèn)真貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。今年9月，重慶市合川中心血站接受衛(wèi)生部血液質(zhì)量專項督查受到好評。

第6篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)理論； 病案工作； 改進(jìn)； 應(yīng)用；效果

中圖分類號 R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循環(huán)即可成為戴明環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士最先提出，戴明采納并宣傳，以獲得普及，PDCA循環(huán)是一個全面質(zhì)量管理所應(yīng)用遵循的科學(xué)程序，其活動過程是不停斷的運(yùn)轉(zhuǎn)以解決問題[1]。PDCA循環(huán)適用于一切循序漸進(jìn)的管理類工作，通過工作發(fā)展鋪好軌道，理順管理者與被管理者的思路和管理過程，以達(dá)成共識、共同進(jìn)步等方式使關(guān)理工作能夠不斷創(chuàng)新發(fā)展[2]。為了檢查醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范診療及操作流程，及時有效的反饋管理過程中的缺陷，同時也為醫(yī)療安全提供基礎(chǔ)保障以及提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。所以，本研究將對PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果給予綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機(jī)選取2013年4月-2014年4月筆者所在醫(yī)院實施PDCA循環(huán)理管理后的60份病案質(zhì)量，將其設(shè)為研究組；另外，隨機(jī)選取的2012年4月-2013年4月筆者所在醫(yī)院未實施PDCA循環(huán)理管理的60份病案質(zhì)量資料，將其設(shè)為對照組。研究組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（45.26±2.69）歲；對照組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（46.26±2.58）歲。病癥科室分布：骨科34例（28.33%），腫瘤科23例（19.17%），婦產(chǎn)科17例（14.17%），神經(jīng)科26例（21.67%），耳鼻喉科

20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大專至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。兩組患者性別、年齡、病癥科室分布及受教育程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病案資料完整；參與本研究者均在認(rèn)真閱讀實驗知情書前提下同意并簽字。排出標(biāo)準(zhǔn)：病案資料殘缺不完整；較難完全配合本研究實驗方案有效實施者[3]。

1.3 方法

兩組病案質(zhì)量均采用資料回顧性方法對其進(jìn)行研究分析，對照組60份病案資料均未實施PDCA循環(huán)理論管理模式；研究組60份均給予PDCA循環(huán)理論管理模式，具體操作流程如下。

1.3.1 計劃階段（PLAV） 醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)療條件設(shè)立病案質(zhì)量管理獨立部門，同時成立?？撇促|(zhì)量小組，專項負(fù)責(zé)本科室病案各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的自我檢查及評價；參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理條例》等，在結(jié)合本自身實際條件基礎(chǔ)上，經(jīng)筆者所在醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門人員認(rèn)真研究后，制定科學(xué)、適用的《病案質(zhì)量管理體制》。

1.3.2 執(zhí)行階段（DO） 嚴(yán)格按照預(yù)先計劃中既定措施和預(yù)設(shè)目標(biāo)重點、分步驟實施，首先是通過?？婆嘤?xùn)、放送影像學(xué)影片以及發(fā)放資料等多種形式，對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量管理相關(guān)專業(yè)知識、技能的培訓(xùn)。同時參照醫(yī)院各科室的制度要求，科學(xué)擬定各級各類人員崗位職責(zé)，明確各班職責(zé)，確保任務(wù)分配到個人，人人可管事，事事有人負(fù)責(zé)，合理安全工作流程，保證當(dāng)天事當(dāng)天完成。

1.3.3 檢查階段（CHECK） 評就是對工作后果盡可能采用質(zhì)的評議，估就是對工作質(zhì)量后果盡最大限度采用量的評估，檢查階段主要是對按照上述兩個階段所做工作進(jìn)行檢查，對管理工作進(jìn)行質(zhì)和量的評估，通常采用環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和終末質(zhì)量檢查兩種形式。檢查后需要填寫相關(guān)表格，及時將檢查所得重要資料反饋給各科室主治醫(yī)師，針對不合格病歷，遵循相關(guān)規(guī)定給予處理[4]。

1.3.4 處理階段（ACTION） 在病案質(zhì)量管理過程經(jīng)歷上述三個階段后，必須要進(jìn)行一個處理總結(jié)階段，這一階段會將病案質(zhì)量管理過程所遇到的各種問題進(jìn)行分類、總結(jié)等綜合處理針對有問題病案需及時匯報并返修，修改后繼續(xù)進(jìn)行檢查、評判。另外，針對病案質(zhì)量的各種缺陷，需認(rèn)真找出問題發(fā)生的根源，將未解決問題放置到下一個PDCA循環(huán)理論中，以循環(huán)方式解決問題。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照病案質(zhì)量評判表以評定兩組病案質(zhì)量情況：分值在1～100分，分值與病案質(zhì)量呈正比關(guān)系；觀察病案篩查返修構(gòu)成比；病案等級分布情況參照醫(yī)院住院病案質(zhì)量評價量表，主要可分為甲級病案：分值≥90分；乙級病案：75-89分；丙級病案：分值

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量評判得分情況

研究組病案質(zhì)量評判得分比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 兩組病案篩查返修構(gòu)成比

研究組病案篩查返修構(gòu)成比率為1.67%（1/60）比對照組的18.33%（11/60）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 兩組病案等級分布情況

兩組病案等級分布主要表現(xiàn)在甲級、乙級、丙級三個方面，其中研究組病案等級分布情況優(yōu)于對照組，即甲級病案率為98.33%（59/60）顯著高于對照組的80.00%（48/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

PDCA循環(huán)理論作為全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一種有計劃、有組織的管理模式，該管理模式主要有以下四個部分：有計劃（確定管理方針、目標(biāo)并制定實施計劃）；執(zhí)行（做原先計劃中的事，實踐運(yùn)作以遵循計劃中的內(nèi)容）；檢查（總結(jié)按計劃操作的最終結(jié)果，并找出問題根源）；處理（綜合處理檢查結(jié)果，肯定計劃成功的經(jīng)驗，總結(jié)失敗的原因）共同組成的管理程度。PDCA循環(huán)理論最先應(yīng)用于企業(yè)管理中，目前已被逐漸廣泛應(yīng)用于醫(yī)院臨床護(hù)理和病案管理等實踐工作中[6]。本研究實驗將對PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果觀察和分析，旨在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，以提高筆者所在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)果顯示：研究組病案質(zhì)量評判得分為（97.69±3.13）分顯著高于對照組的（91.26±4.89）分，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中具有重要應(yīng)用意義，分析原因與病案質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論管理中的四個階段緊密相關(guān)。計劃階段中通過筆者所在醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀的深入調(diào)查，確定工作目標(biāo)，制定管理體制；執(zhí)行階段中參與病案質(zhì)量管理工作人員，均嚴(yán)格按照上述階段中制定計劃開展工作，通過病案質(zhì)量管理工作相關(guān)知識、技能的配培訓(xùn)，任務(wù)明確分配，人人做事等方式保證計劃得以高效設(shè)施；檢查階段主要是通過對計劃階段和執(zhí)行階段中的工作內(nèi)容進(jìn)行檢查，利于強(qiáng)化病案質(zhì)控體系，有效杜絕不合格病案歸檔上架。最后通過處理階段對以上階段中的檢查情況進(jìn)行研究分析和總結(jié)，并向相關(guān)部門匯報，為醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)機(jī)會，同時擬定下一輪工作計劃。

病案返修率是PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中是否有效、可行的重要反應(yīng)指標(biāo)，因此本研究針對這一問題予以深入調(diào)查分析，得出：應(yīng)用PDCA循環(huán)理論的研究組病案返修率1.67%顯著低于未應(yīng)用對照組的18.33%，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案質(zhì)量。同時該項研究結(jié)果與江君微等[7]臨床相關(guān)實驗成果相類似，進(jìn)而驗證PDCA循環(huán)理論實施的積極性、有效性[8]。分析原因可能與輔助因素（如：專科培訓(xùn)、放送影像學(xué)影片、發(fā)放資料等，盡可能保證病案質(zhì)量工作能夠高效落實到各個環(huán)節(jié)）相關(guān)，致使病案質(zhì)量合格率得以有效提高。另外，本研究實驗階段得出：研究組病案分布情況優(yōu)于對照組，具體表現(xiàn)在甲級、乙級、丙級三個方面，其中以研究組甲級病案占98.33%顯著高于對照組的80.00%，這一結(jié)果有效驗證上述輔助因素應(yīng)用理論的積極性。但由于PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用時間較短，尚有部分不足之處，仍需進(jìn)一步臨床實驗給予驗證。

PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用效果顯著，可有效改善病案質(zhì)量，對醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展具有積極促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)

[1]朱艷艷，孫鳳英，陳冬連，等.基于PDCA循環(huán)的病案管理流程優(yōu)化[J].中國病案，2011，12（1）：5-6.

[2]顧俊華，崔雪華.應(yīng)用PDCA循環(huán)規(guī)范病案質(zhì)量管理[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2014，14（2）：74-76.

[3]程軍，葉云，張士勇.PDCA循環(huán)規(guī)范三種清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的研究[J].淮海醫(yī)藥，2014，32（3）：279-280.

[4]黃琪，王建軍，劉海玲，等.PDCA循環(huán)在規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志，2013，12（5）：356-357.

[5]許建國，束余聲，徐進(jìn)，等.PDCA循環(huán)在抗菌藥物合理使用中的應(yīng)用――以Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療為例[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（12）：57-58.

[6]張曉潔，賈慧民，王瑩，等.PDCA循環(huán)在非計劃再次手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理中的探索應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2013，43（7）：147-149.

[7]江君微，楊瓊Z.PDCA循環(huán)在Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理中的應(yīng)用分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18（5）：308-309.

第7篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

一、質(zhì)控原則

實行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部－護(hù)士長的二級質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)專項質(zhì)控和安全管理，促使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、工作目標(biāo)

1、護(hù)理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分90分）≥95%

3、護(hù)理人員參加繼續(xù)教育合格率≥95%

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔離合格率100%

8、健康教育覆蓋率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、醫(yī)療廢物處理合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶一消毒執(zhí)行率100%

12、注射室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)合格率（合格分90分）100%

13、手衛(wèi)生依從性≧90%

14、核心制度執(zhí)行率100%

15、病人對護(hù)理工作滿意度≥90%

16、護(hù)理差錯發(fā)生率<0.5%

17、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診出勤率100%

三、護(hù)理質(zhì)量護(hù)理安全管理實施方案具體如下：

按照《二級綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》及《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》、《患者十大安全目標(biāo)、》《平安醫(yī)院建設(shè)》等要求，進(jìn)一步完善各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高門診服務(wù)水平。

1、加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、分診護(hù)士服務(wù)能力的培訓(xùn)，體現(xiàn)我院良好精神風(fēng)貌。上崗著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，醫(yī)務(wù)人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。合理配置門診大廳人員，有效引導(dǎo)和分流患者。

2、保持環(huán)境整潔，營造溫馨就診環(huán)境。做好就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，加強(qiáng)候診區(qū)、診室、衛(wèi)生間等環(huán)境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達(dá)到公共場所無吸煙要求。

3、設(shè)置醒目標(biāo)識。路標(biāo)、樓層、科室、安全標(biāo)識指引醒目易于辯認(rèn)。

4、提供便民設(shè)施。完善自助預(yù)約、掛號、查詢等服務(wù)，為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、紙、筆等便民設(shè)施；完善無障礙設(shè)施。

5、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求。門診全覆蓋:導(dǎo)醫(yī)、分診、注射室等部門，責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，根據(jù)所負(fù)責(zé)門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護(hù)理。注重人文關(guān)懷，心理疏導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人文教育和培訓(xùn)，提高溝通能力和服務(wù)意識。

6、分診護(hù)士做好分診工作。執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設(shè)置私密性保護(hù)設(shè)施。保護(hù)患者隱私。

7、加強(qiáng)社工和志愿者服務(wù)。配合醫(yī)院完善社工和志愿者隊伍專業(yè)化建設(shè)。積極開展社工和志愿者服務(wù)，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導(dǎo)診、維持秩序、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)、康復(fù)陪伴等服務(wù)。充分發(fā)揮社工在醫(yī)患溝通中的橋梁和紐帶作用。

8、妥善化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)患者投訴處理和反饋，對于患者反應(yīng)強(qiáng)烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應(yīng)的問題有督促整改、持續(xù)改進(jìn)。

9、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制相關(guān)知識培訓(xùn)，認(rèn)真落實消毒隔離措施，加強(qiáng)皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室?guī)讉€重點部門院感管理。嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度及技術(shù)操作規(guī)范，預(yù)防院感及差錯事故的發(fā)生。

10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發(fā)病及嚴(yán)重影響人民群眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。

11、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示。加大應(yīng)急處置能力和急救知識技能培訓(xùn)。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防范意識。告知報警及投訴電話。門診的應(yīng)急處置主要是突發(fā)火災(zāi)、地震、停水、停電和突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病的暴發(fā)流行。首先做好應(yīng)急的培訓(xùn)，做到一旦發(fā)生應(yīng)急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定好全年護(hù)理安全管理工作計劃，不斷完善門診部護(hù)理安全管理工作制度及各項應(yīng)急預(yù)案。

12、加強(qiáng)各級護(hù)理人員的三基培訓(xùn)及急救能力培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的工作能力和專業(yè)技術(shù)水平及危急重癥的搶救配合能力。

13、認(rèn)真落實兩級質(zhì)控職能職責(zé)?？剖屹|(zhì)控小組每周質(zhì)量自查，護(hù)士長每月檢查一次，護(hù)理部每月進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進(jìn)措施，并對重點問題跟蹤檢查，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

14、嚴(yán)格按醫(yī)療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。

15、加強(qiáng)質(zhì)控人員和護(hù)士長能力培養(yǎng)，會應(yīng)用：五常法、QCC、PDCA等質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

第8篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療質(zhì)量;內(nèi)部控制;實證分析

一、引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入,醫(yī)療質(zhì)量對于醫(yī)院的生存顯得越來越重要,它是醫(yī)院的生命,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者面臨的重要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量評價是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要一環(huán),也是一項復(fù)雜的工作。隨著醫(yī)院規(guī)模和復(fù)雜性的增加,它們同樣易受那些反應(yīng)遲鈍、行動緩慢、墨守成規(guī)的的影響。就我國醫(yī)院而言,存在著管理層在職業(yè)管理上素質(zhì)不高、人員老化、任命行政化等普遍現(xiàn)象,管理上還存在很多不足。

二、問卷設(shè)計

本研究采用的是問卷調(diào)查法,經(jīng)實地調(diào)研和參考相關(guān)文獻(xiàn)后,建立研究架構(gòu),并依據(jù)衛(wèi)生部2008年印發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南》的第二部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),設(shè)計問卷,針對新疆地區(qū)若干家公立醫(yī)院的管理人員和財務(wù)人員,進(jìn)行問卷的實測,由新疆審計廳協(xié)助發(fā)放問卷100份,回收問卷50份,其中有效問卷計43份,有效問卷回收率為43%。本研究問卷設(shè)計力求精簡,分成如下兩個部分。

(一)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制現(xiàn)狀

這部分問卷主要是利用醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)和網(wǎng)上調(diào)查患者滿意度來評價醫(yī)療質(zhì)量狀況,包括醫(yī)院對醫(yī)療事故的處理、急重癥患者的治愈率、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用、對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的評價及患者對醫(yī)院治療結(jié)果的滿意度,共分為9項目,從不同角度衡量;衡量方式采用利克特(Likert)五點尺度。即很好(5分)、較好(4分)、一般(3分)、較差(2分)、很差(1分)五個選項,填答者可以依據(jù)自身感知到的實際狀況勾選。對于網(wǎng)絡(luò)調(diào)查數(shù)據(jù),本文采用每個樣本的平均值計量。

(二)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制要素

這部分主要是問卷填答者對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制要素的評價。根據(jù)《醫(yī)院管理評價指南2008版》的要求,對醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部控制概括為醫(yī)療質(zhì)量管理組織、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理和護(hù)理質(zhì)量管理五個方面。問卷共納入了25個項目。其中醫(yī)療質(zhì)量管理組織包括2個項目;全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)包括4個項目;醫(yī)療技術(shù)管理包括4個項目;主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理包括8個項目;護(hù)理質(zhì)量管理包括7個項目。衡量方式與醫(yī)院整體內(nèi)部控制相同。

另外,文章還將整體內(nèi)部控制問卷中的控制環(huán)境和醫(yī)院社會效益納入了控制變量;其中控制環(huán)境包括7個項目,社會效益包括12個項目,衡量方式同上。

(三)統(tǒng)計資料分析方法

本研究采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,首先對問卷的信度和效度進(jìn)行分析。在問卷可信并具有效度的前提下做描述性統(tǒng)計分析,然后將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院相關(guān)控制因素作回歸分析。

三、理論分析與研究假設(shè)

從委托理論和組織治理理論出發(fā),醫(yī)院必須建立起清晰合理的治理結(jié)構(gòu),方能保證權(quán)力的制衡和決策的科學(xué)。目前,發(fā)展中國家的許多公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)混亂不堪,沒有層次清晰的授權(quán)制度,體現(xiàn)不出委托的結(jié)構(gòu)關(guān)系,甚至出現(xiàn)了無法找到或者干脆不存在最高治理機(jī)構(gòu),要么就是出現(xiàn)兩個最高治理機(jī)構(gòu)的荒謬局面。結(jié)合我國的具體狀況,絕大多數(shù)公立醫(yī)院沒有建立理事會(董事會),往往是行政主管部門或出資人直接任命院長。無法實現(xiàn)理事會作為重要權(quán)力制衡和科學(xué)決策的作用。就我國公立醫(yī)院而言,存在著管理層在職業(yè)管理上素質(zhì)不高、人員老化、任命行政化等普遍現(xiàn)象,造成了醫(yī)院在醫(yī)療治療質(zhì)量管理上只是流于形式,對相關(guān)規(guī)定的實際執(zhí)行效率很低。根據(jù)以上分析,本文提出:

假設(shè)1:醫(yī)療質(zhì)量管理組織控制效率與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)實現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系。

全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)要求醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。應(yīng)該做到定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識,提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,不斷強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范,遵循診療常規(guī)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制,逐步完善各類會診制度,醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》,建立起醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制,按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件,不隱瞞和漏報。根據(jù)以上分析。本文提出:

假設(shè)2:醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制的遵循情況與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)實現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系。

醫(yī)療技術(shù)管理控制要求醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng),符合診療科目范圍,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。在醫(yī)療技術(shù)管理上,要建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。在醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制上,要制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險,采取相應(yīng)措施,降低風(fēng)險。在科研過程中,科研項目的醫(yī)療技術(shù)必須符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則。按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書。保護(hù)患者安全,不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。根據(jù)以上分析提出:

假設(shè)3:醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)管理控制的遵循情況與固定資產(chǎn)控制目標(biāo)實現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系。

醫(yī)院專業(yè)部門主要包括非手術(shù)科室、手術(shù)科室、門診、急診、重癥監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、臨床檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像、藥事、輸血、醫(yī)院感染、病案、介入診療和血液凈化等,這些部門的質(zhì)量控制是醫(yī)院醫(yī)療控制的核心內(nèi)容,直接決定著醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。由此提出:

假設(shè)4:專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理控制的強(qiáng)度與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)實現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的好壞取決于醫(yī)院護(hù)理管理組織的健全與否、護(hù)理人力資源是否充分、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案的合理性以及臨床護(hù)理、急重癥患者護(hù)理等。這些控制的好壞會給患者留下深刻的印象。因此本文提出:

假設(shè)5:護(hù)理質(zhì)量管理控制與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)實現(xiàn)程度呈正相關(guān)關(guān)系。

文章以醫(yī)療質(zhì)量控制措施為對象,研究影響醫(yī)療質(zhì)量管理控制的因素,根據(jù)前文對相關(guān)部門規(guī)定的分析。醫(yī)療質(zhì)量不但與各業(yè)務(wù)部門管理控制密切相關(guān)。另外,可能還與醫(yī)院的整體控制環(huán)境和社會效益相關(guān),有鑒于此,考慮以下控制因素:第一,醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境:醫(yī)院整體控制環(huán)境是由醫(yī)院治理制度和文化氛圍等因素塑造的,控制環(huán)境的好壞對醫(yī)療質(zhì)量控制有導(dǎo)向性作用。第二,醫(yī)院

社會效益:醫(yī)院屬于公共服務(wù)部門,監(jiān)管部門和社會對公共部門的評價往往以其帶來的社會效益為標(biāo)準(zhǔn),所以,社會效益好的醫(yī)院也是對較高醫(yī)療質(zhì)量水平的反映。因此對上述因素,本文都設(shè)置為控制變量予以處理。

四、研究設(shè)計

(一)變量設(shè)計

1　被解釋變量

在本文中以醫(yī)療質(zhì)量為被解釋變量,采用問卷調(diào)查的形式給各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實賦值,變量以YLZL表示。

2　解釋變量

解釋變量為醫(yī)療質(zhì)量管理組織、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理和護(hù)理質(zhì)量管理?？刂谱兞繛獒t(yī)院控制環(huán)境和醫(yī)院社會效益。分別以ZZZL、AQZL、JSZL、ZYZL、HLZL表示上述五個解釋變量,以Hu和XY表示控制變量。

(二)模型設(shè)計

為了分別考察醫(yī)療專業(yè)變量與醫(yī)院管理變量對醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,依據(jù)內(nèi)部控制理論,本文建立如下三個模型分別進(jìn)行回歸:

模型一:對全變量的回歸模型

Y=B+B1ZZZL+B2AQZL+B3SZL+B4ZYZL+B5HLZL+B6HJ+B7XY

模型二:對管理變量的回歸模型

Y=B+B1ZZZL+B2AQZL+B3JSZL+B4HLZL+B5HJ+B6XY

模型三:對主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理因素的回歸模型

Y=B+B1ZYZL+B2HJ+B3XY

五、統(tǒng)計分析

(一)描述性統(tǒng)計分析

本文利用SPSS15.0進(jìn)行描述統(tǒng)計。對問卷調(diào)查得出的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。包括樣本數(shù)據(jù)、均值、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最小值和最大值等統(tǒng)計量。

描述性統(tǒng)計分析結(jié)果如表1:

由表1中解釋變量的均值可以看出,專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量控制(ZYZL)為3.8110,說明此項控制水平處于中上等水平i醫(yī)院控制環(huán)境(HJ)和社會效益(XY)分別為3.8538、3.7608,說明醫(yī)院有較好的文化環(huán)境和社會名譽(yù);從中位數(shù)上可以看出。專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量控制(ZYZL)為3.750。說明有一半以上的醫(yī)院在專業(yè)質(zhì)量控制方面處于較高水平;醫(yī)院控制環(huán)境(HJ)和社會效益(XY)分別為3.8571、3.8571。說明有一半以上的醫(yī)院的控制環(huán)境和社會效益都處于較好水平。

(二)回歸分析

表2中的回歸結(jié)果顯示:三個模型的Adj-R2都在50%以上,F值都在1%水平下顯著,說明模型高度擬合數(shù)據(jù)信息;由DW統(tǒng)計量和VIF值可以看出變量不存在自相關(guān)和多重共線性。模型一中只有護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)呈顯著正相關(guān)關(guān)系;模型二中的醫(yī)療質(zhì)量管理組織和護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)顯著正相關(guān);模型三中的專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)顯著正相關(guān);同時還可以看出,在模型一和二中醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制與醫(yī)療質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。以上結(jié)論說明公立醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量控制的核心仍然是專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量的控制;其次也能更改加強(qiáng)對護(hù)理質(zhì)量的控制,然后再逐步改善對醫(yī)療質(zhì)量管理組織的控制。造成這種結(jié)論的原因可能是公立醫(yī)院存在著管理層在職業(yè)管理上素質(zhì)不高、人員老化、任命行政化等。

六、政策建議

從本文研究結(jié)論來看,新疆公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的影響因素主要體現(xiàn)在專業(yè)部門質(zhì)量控制和護(hù)理質(zhì)量控制上,對于醫(yī)療質(zhì)量管理組織的建設(shè)還存在不足。本文認(rèn)為存在這種問題的原因主要是醫(yī)院出資人與管理者之間的行為造成的。國家作為公立醫(yī)院的主要出資人,也就決定了醫(yī)院資產(chǎn)都屬于公益性的,從性質(zhì)上與經(jīng)營性國有資產(chǎn)有著根本區(qū)別,因此模仿國有企業(yè)改革成立國有資產(chǎn)管理委員會作為出資者代表的做法在公立醫(yī)院領(lǐng)域中并不一定合適。衛(wèi)生行政部門完全可以作為出資人代表來履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。同時衛(wèi)生行政部門又是行業(yè)管理者,這種雙重身份有利于政府引導(dǎo)公立醫(yī)院實現(xiàn)社會性目標(biāo),防范多頭領(lǐng)導(dǎo)的局面。也許會有人擔(dān)憂衛(wèi)生行政部門既做“裁判員”又做“運(yùn)動員”會引發(fā)規(guī)則上的混亂和競爭中的不公。但對于公立醫(yī)院領(lǐng)域,即使存在競爭,也只是公立民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭。由于兩者都以實現(xiàn)社會性宗旨為目標(biāo),不以獲取利潤為目的,因此它們之間的競爭必然是良性的,不會因為衛(wèi)生行政部門的兩重身份有所改變。

在管理層的選擇上筆者認(rèn)為,公立醫(yī)院的管理者最好是復(fù)合型人才。既具有深厚的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景,又有著豐富的管理經(jīng)驗。在現(xiàn)實中這類人才數(shù)量甚少。因此從長期發(fā)展來看,建議從具有醫(yī)學(xué)背景的中青年醫(yī)師中選拔具有管理意識的后備力量加以培養(yǎng):從短期發(fā)展來看,可以直接吸引職業(yè)管理者加入,充分利用其豐富的管理技能來提高醫(yī)院的整體運(yùn)營效率,必要時,可以為職業(yè)管理者配備專門的醫(yī)學(xué)顧問或助手,以彌補(bǔ)其決策與管理中醫(yī)學(xué)知識欠缺所造成的障礙。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉建,朱慧芳,第二周期醫(yī)院評審首家試點的體會和建議[J],中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(1)

[2]李小兵,醫(yī)院評審?fù)苿恿酸t(yī)院基礎(chǔ)管理工作[J],中華醫(yī)院管理雜志,1995,11(3)

[3]林鈞才,關(guān)于醫(yī)院評審之營見[J]中華醫(yī)院管理雜志,1997,1(3),

第9篇：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量評價 實踐研究

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0860―02

醫(yī)院管理是以醫(yī)療質(zhì)量為核心的，好的醫(yī)療質(zhì)量可以保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的生存和發(fā)展[1]。因此，好的醫(yī)療質(zhì)量評價顯得至關(guān)重要，我們需要通過有效地質(zhì)量評價來進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)，并加深醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的理解和實施的自覺性，為醫(yī)院管理服務(wù)，從而更好地滿足患者和社會的需求。

醫(yī)療質(zhì)量評價被認(rèn)為是能有效監(jiān)督和管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)方法之一，它是指運(yùn)用切實有效地醫(yī)院管理方法和管理工具，對醫(yī)療臨床工作質(zhì)量進(jìn)行檢驗和分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而找其根源、制定解決方案、監(jiān)測整改效果、進(jìn)行制度優(yōu)化，最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進(jìn)[2]。

為保障醫(yī)療質(zhì)量評價的有效進(jìn)行，需確定對醫(yī)療臨床工作中的哪些項目指標(biāo)進(jìn)行評價監(jiān)測。經(jīng)過對醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)研究和實踐應(yīng)用研究，提煉出其中能準(zhǔn)確反應(yīng)醫(yī)療績效、醫(yī)療效果及有利于保障醫(yī)療質(zhì)量安全的指標(biāo)，并應(yīng)用相關(guān)分析工具進(jìn)一步對這些指標(biāo)精確性、效應(yīng)性等方面進(jìn)行系統(tǒng)分析，使其對醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果的偏倚達(dá)到最小，作為常規(guī)有效的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，從而更好地應(yīng)用于實踐[3]。

截止現(xiàn)在，國內(nèi)外已經(jīng)在醫(yī)療質(zhì)量評價管理方面作了大量的工作和研究。我們也積極地在醫(yī)療質(zhì)量評價方面做了一些嘗試，而且運(yùn)用于管理實踐中，并取得了一些經(jīng)驗。

1研究內(nèi)容

1.1因子分析法對醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量的評價研究

我們借鑒國內(nèi)外的研究經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院實際，運(yùn)用因子分析法對醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了評價，評價結(jié)果基本能反映科室的工作實際。

1.1.1手術(shù)科室的醫(yī)療績效評價[4]

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0，運(yùn)用因子分析方法，采用人均床位數(shù)、人均出院數(shù)、人均門診工作量、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率、平均住院日、平均醫(yī)療費、三日確診率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、搶救成功率、入院及出院診斷符合率、人均手術(shù)例數(shù)、人均無菌手術(shù)例數(shù)、無菌手術(shù)感染率、無菌手術(shù)甲級愈合率這16項衛(wèi)生系統(tǒng)常用的統(tǒng)計指標(biāo)，對醫(yī)院16個手術(shù)科室的醫(yī)療績效進(jìn)行綜合評價。

1.1.2非手術(shù)科室的醫(yī)療績效評價[5]

收集醫(yī)院12個非手術(shù)科室12項統(tǒng)計數(shù)據(jù)（包括人均門診工作量、人均床位數(shù)、人均出院病人數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、平均住院費、三日確診率、入院和出院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率）作為研究資料，用因子分析法初步評價醫(yī)院非手術(shù)科室的醫(yī)療績效。

1.2科室目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量考核評價

我們按季度實施科室目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量考核評價，整個評價過程依照PDCA循環(huán)的管理學(xué)方法，注重反饋、整改、提高，實現(xiàn)管理目標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)。

在考核評價中設(shè)置了兩類指標(biāo)，一類是數(shù)量指標(biāo)，一類是質(zhì)量指標(biāo)。

數(shù)量指標(biāo)基于醫(yī)院年初根據(jù)各科室情況，分別針對每個科室制定的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，包括床位使用率、平均住院日、出院人次、門診診療人次、藥費比、手術(shù)科室還包括手術(shù)工作量等，定期按照科室實際完成的各項醫(yī)療指標(biāo)與計劃指標(biāo)進(jìn)行比較，優(yōu)于指標(biāo)加分，劣于指標(biāo)減分。

質(zhì)量指標(biāo)基于醫(yī)院根據(jù)各科室醫(yī)療工作的質(zhì)量（危重系數(shù)、醫(yī)療服務(wù)半徑、CD型率、疑難重大類手術(shù)比率、進(jìn)修醫(yī)生管理、病案質(zhì)量、處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況、核心制度落實等）的考核成績，逐項給予相應(yīng)的分值。

兩類指標(biāo)得分的總和作為科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價得分，依據(jù)科室獲得的分值排序，用于評價科室醫(yī)療質(zhì)量，并給予優(yōu)秀科室獎勵。

2 討論

2.1國外醫(yī)療質(zhì)量評價

對醫(yī)療質(zhì)量評價的研究最早起步于20世紀(jì)20年代，最初由美國的潘頓設(shè)計。之后，隨著對醫(yī)療質(zhì)量和安全關(guān)注度的提高，很多國家的相關(guān)專家（如美國的麥克依陳、日本的三騰寬氏等專家）紛紛開始致力于對醫(yī)療質(zhì)量方面的研究，并最終決定將13項指標(biāo)作為對能醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效評價的代表性指標(biāo)，其中的一些指標(biāo)現(xiàn)在仍在用。

為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進(jìn)，成立了國家醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會（ISQ），作為國際上對醫(yī)療質(zhì)量的各方面進(jìn)行評價研究的代表組織[2]。經(jīng)過大量的研究工作和分析總結(jié)，出臺了許多關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評價的指南，如《服務(wù)業(yè)務(wù)質(zhì)量管理及質(zhì)量體系要素指南》，該指南是由國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）于1990年的[2]。另外，國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（IQIP）[6]也是專門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價的典型指標(biāo)體系，在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，它的主要特征是著重于對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的關(guān)注，包括直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全、經(jīng)研究證實與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)和側(cè)重反映患者利益這3類指標(biāo)。

在國外[6]，由衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量實施監(jiān)管，并強(qiáng)調(diào)需建立一種長效的機(jī)制評價醫(yī)療質(zhì)量，該機(jī)制要涉及用于對醫(yī)院進(jìn)行評價的指標(biāo)體系和用于對醫(yī)院進(jìn)行評價的相關(guān)管理制度。從而保障對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價的科學(xué)、規(guī)范的合理，有效地管理和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。另外，也設(shè)有專門的醫(yī)療評價研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量各方面評價的研究和管理，力求建立一種能精確的、科學(xué)地、全面地反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)體系，而且該體系不僅體現(xiàn)共性，而且也有個性。從而將科學(xué)研究和實踐應(yīng)用有效地結(jié)合起來，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進(jìn)。

2.2國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價

我國第一項醫(yī)療質(zhì)量評價制度是用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療工作、臨床治療等方面的效果、效率的統(tǒng)計和分析報表管理的一套制度，該制度的建立主要是基于原蘇聯(lián)在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的實踐應(yīng)用經(jīng)驗，于20世紀(jì)50年代建立的一套醫(yī)院統(tǒng)計報表制度，該制度主要是進(jìn)行醫(yī)療工作效率和治療效果等方面指標(biāo)的統(tǒng)計分析。之后，我國加速了在醫(yī)療質(zhì)量評價及其指標(biāo)體系等方面科學(xué)研究和實踐應(yīng)用的進(jìn)程，不斷探討和積累經(jīng)驗。首先，1991年經(jīng)過終極的研討，最終確定了醫(yī)療質(zhì)量評價中統(tǒng)計指標(biāo)的一個基本框架。之后，以基本框架為基礎(chǔ)，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和最優(yōu)化為目的，結(jié)合我國臨床工作中醫(yī)療質(zhì)量涉及的各個方面的實際特點，國家衛(wèi)生部于2005年出臺了《醫(yī)院管理評價指南》，并對醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)做了明確規(guī)定。該項指南被認(rèn)為是最符合我國國情、最能反映我國醫(yī)療質(zhì)量，其指標(biāo)體系最能有效進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價的指南。

既往進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價時，進(jìn)行評價的指標(biāo)數(shù)據(jù)主要來源于衛(wèi)生部2001年修訂的病案首頁，包括3個方面的指標(biāo)[7]：效率指標(biāo)（平均住院日、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、日門診人次及每床出院人數(shù)等）、效益指標(biāo)（人均門診醫(yī)藥費用、人均住院床日費用、醫(yī)院費用比率、平均手術(shù)費用等）和質(zhì)量指標(biāo)（診斷質(zhì)量指標(biāo)和治療質(zhì)量指標(biāo)2類，前者包括門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率、三日確診率等；后者包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率、無菌切口甲級愈合率、院內(nèi)感染發(fā)生率等）3個方面。通過不斷的實際應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)從病案首頁中提取指標(biāo)數(shù)據(jù)存在一定的缺陷：指標(biāo)設(shè)計與醫(yī)療服務(wù)結(jié)果缺乏相關(guān)性；部分指標(biāo)未與國際接軌；“間接指標(biāo)”使用過多；缺乏規(guī)范性；特異性不足。

針對傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)存在的缺陷，為進(jìn)一步完善我國醫(yī)療質(zhì)量評價體系的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的進(jìn)程，經(jīng)過醫(yī)院管理研究所對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和評價等方面的研究，經(jīng)過對醫(yī)療質(zhì)量效率效果的評價，與國際的比較，結(jié)合實際國情，力求做到實用性高、可操作性強(qiáng)，于2008年建立了中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CHQIS）。該指標(biāo)體系有住院死亡相關(guān)、非計劃重返相關(guān)、不良事件相關(guān)三大類11個1級指標(biāo)和33個2級指標(biāo)。

2.3今后的研究方向：

我們既往應(yīng)用的因子分析法及目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量績效考核評價管理，在考核獎評、調(diào)動積極性、創(chuàng)先爭優(yōu)等方面起到了的良好效果，醫(yī)療效率和質(zhì)量都有了明顯的提高。今后需要學(xué)好用好中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，進(jìn)一步完善目前的考核指標(biāo)體系。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙洪茹，樸玉臺。用綜合指數(shù)法對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價和分析[J]。統(tǒng)計與咨詢，2011，4：58。

[2] 辛有清，聶廣孟，潘習(xí)龍等。我國綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價體系中的弊端[J]。中國醫(yī)院管理，2011，31（10）：21-22。

[3] 孫娜。我國傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)初探[J]。中國病案，2011，12（3）：25-26。

[4] 晉淑媛，郝斌，樊瑞華等。因子分析法對醫(yī)院手術(shù)科室績效評價的初步研究。中國醫(yī)院統(tǒng)計，2008，15（4）：337-341。

[5] 晉淑媛，郝斌，樊瑞華等。因子分析法初步評價醫(yī)院非手術(shù)科室的綜合績效。醫(yī)藥與保健，2008，16（12）：98-101。

[6] 梁銘會，楊婷婷，馬麗平。典型國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系比較研究。中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（6）：2-5。

[7] 劉慧，章雄。我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)存在的問題及改進(jìn)建議[J]。醫(yī)療質(zhì)量與安全，2009，16（4）：361。

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