醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

隨著社會法制建設的不斷健全，人民群眾法制意識和維權意識日益增強，近年來監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療糾紛也越來越多。而為了減少負面影響，監(jiān)獄大多以妥協(xié)賠償息事寧人。如此一來，監(jiān)獄醫(yī)療糾紛愈演愈烈，給監(jiān)獄工作帶來了諸多困擾與隱痛。監(jiān)管醫(yī)療活動中的醫(yī)患關系是一個特殊的醫(yī)患關系，因其主體的法律地位具有復雜性，適用法律也有諸多現(xiàn)實矛盾，因此也一直成為監(jiān)獄學界和法學界探討的重要課題。為此，筆者試圖從法律的角度剖析監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系的特征及如何正確適用法律，力求找到解決監(jiān)管醫(yī)療糾紛頻發(fā)的突破口，切實維護監(jiān)獄系統(tǒng)安全與穩(wěn)定。

一、監(jiān)獄監(jiān)管醫(yī)療活動中醫(yī)患關系的特征

（一）主體具有非對等性

首先，我們看看這一特殊醫(yī)患關系的“醫(yī)”方。監(jiān)管醫(yī)療活動中的“醫(yī)”方是指監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員，而監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)其本質(zhì)仍然是監(jiān)獄，醫(yī)務人員同時也是國家機關工作人員、監(jiān)獄人民警察。由于醫(yī)療機構(gòu)與監(jiān)獄職能上的重合，除同社會醫(yī)療機構(gòu)一樣有完整的醫(yī)療體系外，更重要的是有完整的監(jiān)管體系，向病犯提供的醫(yī)療服務也是在對其監(jiān)禁的情形下不以贏利為目的的國家行為?？梢姳O(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)并非民法意義上的醫(yī)療機構(gòu)。其次，看看這一特殊醫(yī)患關系中的“患”方，即病犯，雖然也是患者，但他們的基本身份仍然是被剝奪了人身自由、部分限制人身權的罪犯。普通患者與醫(yī)療機構(gòu)是平等的民事主體關系，表現(xiàn)在二者是消費者與醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)療服務合同關系。而病犯則由國家專項經(jīng)費免費醫(yī)療，由押犯單位依法根據(jù)病情分別送監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治，病犯并沒有選擇醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療方式(保外就醫(yī)后除外)或拒絕檢查、治療的權利。同時，國家對其強制執(zhí)行刑罰、強制教育改造的活動也沒有因病滅失。因此，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)與病犯之間是不平等的特殊醫(yī)患關系，各自的法律地位是確定的，且不可轉(zhuǎn)化。

（二）主體權利義務法定且重合

一方面，作為行政主體的監(jiān)獄及人民警察依法對罪犯實施基本醫(yī)療行為是法律賦予的權利。另一方面，《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應當設立醫(yī)療機構(gòu)和生活、衛(wèi)生設施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度?！庇纱丝梢?，對罪犯實施基本醫(yī)療行為，保障罪犯生命健康權，也是監(jiān)獄及其人民警察的法定義務。實際上，主體實體上的權利義務內(nèi)容是一致的、重合的。也就是說，監(jiān)獄對確有疾病的服刑人員實施醫(yī)療救治，以及服刑人員接受和服從監(jiān)獄及其人民警察的醫(yī)療救治及由此產(chǎn)生的醫(yī)療管理活動，均是法定的權利和義務，具有重合的特點。

（三）處理爭議的方式具有特殊性

監(jiān)管醫(yī)療爭議的處理和一般醫(yī)患關系的醫(yī)療爭議處理不同，一般醫(yī)療爭議屬于民事范疇，可通過醫(yī)患雙方協(xié)商調(diào)解、行政復議、醫(yī)療鑒定和訴訟等方式解決，主要適用《醫(yī)療事故處理條例》。而監(jiān)獄監(jiān)管醫(yī)療爭議的主要途徑是向上級主管機關申請行政爭議復查，只有涉嫌違法違紀行為時方可向紀檢監(jiān)察及檢察機關申訴、控告，因此處理爭議的方式具有特殊性。

根據(jù)以上特征，顯而易見，監(jiān)管醫(yī)療活動中的醫(yī)患關系與一般醫(yī)患關系不同，一般醫(yī)患關系屬于民事法律關系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系屬于司法行政管理關系。因此，適用法律處理監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系也具有特殊性、復雜性，甚至還涉及法律上的盲區(qū)，給監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)帶來諸多困惑與壓力。

二、適用法律的現(xiàn)實困惑

（一）知情權問題

按照一般醫(yī)患關系，醫(yī)療機構(gòu)應告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等，是尊重知情權的體現(xiàn)，目的也是為了患者知情后同意或選擇其它治療方案，并承擔治療方案產(chǎn)生的風險?，F(xiàn)實中，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)若如實告知病犯病情，其負面影響常常難以預料：一是易為抗拒改造、抗拒勞動的罪犯利用，如偽病、詐??；二是受疾病及預后、保外就醫(yī)條件、選擇權受限等多種因素影響，可導致罪犯出現(xiàn)拒絕治療、絕食甚至出現(xiàn)抑郁、自殺等極端行為?？墒?，不如實告知則違反《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）第56條之規(guī)定，構(gòu)成侵權。所以，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)在落實病犯知情權問題上常常處于兩難境地，大多數(shù)監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)則為了保障罪犯生命健康權而選擇了真誠溝通，向病犯及其親屬如實告知病情甚至協(xié)商治療方案，爭取病犯的配合進行治療，為此也同時選擇了默默承受由此帶來的監(jiān)管、醫(yī)療、安全等風險。

（二）隱私權問題

根據(jù)改造罪犯需要，押犯單位往往需要了解病犯病情并復印病歷資料。但是，按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）對查閱、復印病歷資料的人員范圍作了

明確規(guī)定：即患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、保險機構(gòu)。“除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷?！憋@然，押犯單位不具備查閱、復印病歷資格且可能無法得到授權。此外，僅對“因科研、教學需要”，“公安、司法機關因辦理案件需要”給予特許，卻并沒有就公安、司法機關非辦理案件的常規(guī)公務需要作出許可規(guī)定。此時，如果適用《條例》、《規(guī)定》不予提供病歷資料，勢必會影響押犯單位的正常公務需要。如果未經(jīng)病犯本人授權同意就向押犯單位提供了病歷資料，顯然違反了《規(guī)定》的權限，侵犯“患者隱私權”，特別是艾滋病犯的隱私權。為此，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)是否要為此承擔侵權責任？

（三）選擇權問題

按照醫(yī)療工作常規(guī)要求，醫(yī)療機構(gòu)應征得患者同意后方可實施診治、檢查等醫(yī)療行為，特殊檢查、治療、手術、試驗性臨床醫(yī)療等，應當由患者本人簽署同意書。但監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的患者是被強制執(zhí)行刑罰的罪犯，治療風險比一般患者要高，如果病犯，特別是那些隨時有生命危險的危重病犯，拒絕簽署同意書怎么辦？如果對病犯不予診治，顯然違反《監(jiān)獄法》，可能產(chǎn)生嚴重后果。如果強制診治，顯然違反《條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）以及相關配套法規(guī)，構(gòu)成侵權。最關鍵的問題是，醫(yī)療行為原本屬于高科技性、高風險性，任何醫(yī)療行為都存在風險，如果監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)為了救治危重病犯而采取的強制醫(yī)療行為發(fā)生意外，由誰來承擔責任？

（四）保障問題

罪犯被依法剝奪人身自由，但其作為公民應當享有的健康權益應當受到保障。降低醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療技術水平、減少誤診率、病亡率乃治本之策。然而，監(jiān)獄在監(jiān)管醫(yī)療實踐中，仍面臨諸多制約：一是財政保障經(jīng)費不足。生活經(jīng)費實際支出尤其是醫(yī)療費開支巨大，不少地區(qū)的財政撥款不能及時提高，醫(yī)療費超支嚴重。關于罪犯納入社會醫(yī)療保障體系的問題，也無明確的政策依據(jù)，進展緩慢。二是醫(yī)療隊伍需不斷充實。以我省為例，按照實際需求和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》要求測算，監(jiān)獄醫(yī)務人員缺600余人。由于監(jiān)獄醫(yī)療條件較差、待遇相對較低、專業(yè)發(fā)展受限，醫(yī)療機構(gòu)進人難、留人難，醫(yī)療工作正常運行難，加之監(jiān)獄病源特殊、業(yè)務面有限，醫(yī)務人員臨床經(jīng)驗相對缺乏。三是醫(yī)療設備硬件不足。絕大部分醫(yī)院達不到衛(wèi)生部關于一級醫(yī)院的標準，各級醫(yī)院醫(yī)療設備不齊，硬件薄弱，大量罪犯需要離監(jiān)就醫(yī)、檢查，在辦理手續(xù)轉(zhuǎn)診過程中，很可能延誤病情。

（五）善后處置問題

病犯死亡后，其親屬一般都毫無例外地會對死因提出疑義，甚至質(zhì)疑是否存在醫(yī)療過失或根本未予治療。按照《條例》第18條規(guī)定，“不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的 ”應當尸檢。且不說死亡病犯的親屬48小時內(nèi)(或7天內(nèi))能否從天南地北及時趕至押犯地，即使不存在上述問題，病亡犯親屬既不依據(jù)《監(jiān)獄法》向檢察院提出疑義，又不按《條例》規(guī)定簽字尸檢，有的還長期對監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)糾纏不休，甚至蠱惑媒體大肆炒作。而監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)因無權尸檢以辨明(確定)死因、澄清事實而無可奈何。這不僅牽扯大量精力，影響正常醫(yī)療秩序和監(jiān)管安全穩(wěn)定，還極大地損害了監(jiān)獄形象。

（六）涉及法律盲區(qū)

我國現(xiàn)有醫(yī)事法律法規(guī)調(diào)整的是平等民事主體間的法律關系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系屬于司法行政管理關系，有關條款對這一特殊醫(yī)患關系的調(diào)整具有諸多不適應之處，甚至發(fā)生沖突和矛盾?？v觀我國現(xiàn)行法律體系，尚無專門法或者獨立的條款以調(diào)整當前監(jiān)管醫(yī)療活動中的醫(yī)患關系，有關病犯、監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的權益保護、責任劃分、風險承擔等方面存在諸多困擾，尚屬法律盲區(qū)，迫切期待有關部門健全法律規(guī)章，以實現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療工作規(guī)范化、科學化。

三、如何適用法律及預防醫(yī)療糾紛的對策

解決好監(jiān)獄系統(tǒng)乃至其它監(jiān)管單位監(jiān)管醫(yī)療工作中醫(yī)患關系法律適用不明、權益保護不力等問題，是個系統(tǒng)工程，必須從健全法律規(guī)章、深化體制改革以及加強內(nèi)部正規(guī)化管理等方面著手，多管齊下，標本兼治。

（一）在現(xiàn)有法律框架下如何適用法律處理監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系。由于現(xiàn)行《條例》、《規(guī)定》及相關配套法規(guī)調(diào)整的是平等主體間的民事法律關系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系屬于司法行政管理關系，因此不適用于現(xiàn)行醫(yī)事法律框架，而應適用《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》。理由如下：1、從調(diào)整的對象來看，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》適用于調(diào)整國家行政管理機關與行政管理對象的法律關系，監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關系屬性正是司法行政管理關系；2、從法律效力來看，根據(jù)“下位法服從上位法，特殊法優(yōu)于一般法”的法理原則，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》法律效力明顯高于《條例》、《規(guī)定》等法規(guī)；3、從調(diào)整的內(nèi)容來看，《監(jiān)獄法》、《國家賠償法》對保障罪犯健康權、監(jiān)獄人民警察履職要求、國家機關及工作人員侵權賠償?shù)茸髁艘恍┮?guī)定，雖然不夠全面，但是從總體來看有原則性規(guī)定。同時，《監(jiān)獄法》對罪犯維權的合法途徑和救濟方式作了規(guī)定，如規(guī)定罪犯有申訴、控告、檢舉等權利以及申訴、控告和檢舉等的方法和程序。因此，在現(xiàn)行法律框架下，押犯單位因監(jiān)管安全和病犯醫(yī)療需要，無須經(jīng)病犯同意，就有知情、選擇、同意權。病犯因監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療過失行為導致醫(yī)療事故發(fā)生、造成身體傷害或者死亡時，有申述、控告、鑒定、獲得國家賠償?shù)臋嗬Ｍ瑫r，《條例》、《規(guī)定》等法規(guī)中除了前述與監(jiān)獄醫(yī)療工作相矛盾的有關患者權益的條款之外，仍然適用于監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療事故的預防與處置、技術鑒定。再者，已頒布實施的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等法律法規(guī)及“診療護理規(guī)范、常規(guī)”，同樣適用于規(guī)范監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量管理，也是保障病犯醫(yī)療安全的科學依據(jù)。

（二）在現(xiàn)有管理機制下的預防醫(yī)療糾紛的對策。一是明確劃分責任。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療職能與執(zhí)法職能的責任劃分應清晰而明確。在監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)務人員雖然也是警察，但是并不能代替管教民警，管教民警更無法代替醫(yī)務人員。因此，醫(yī)務人員不應無限承擔執(zhí)法責任，管教民警也不應對醫(yī)療工作承擔無限責任。監(jiān)獄系統(tǒng)應出臺內(nèi)部規(guī)章，遵循合理、公正、科學的原則，對監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)法與醫(yī)療責任的劃分、追究，特別是職能重合時的責任分擔，作出明確規(guī)定，促進工作落實。二是提高保障罪犯健康的能力。1、把好罪犯入監(jiān)體檢入口關?！侗O(jiān)獄法》第十七條規(guī)定：“有嚴重疾病需要保外就醫(yī)的，可以暫不收監(jiān)”。對新入監(jiān)罪犯體檢要嚴格把關，有效控制因身患嚴重疾病、不宜收監(jiān)的罪犯入監(jiān)，避免了罪犯入監(jiān)后病情加劇死亡以及帶來的善后處置工作。2、把好罪犯預防治療關。罪犯生病及時送治，對因受監(jiān)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療條件限制而無法救治的危重病犯，及時送到條件更好的醫(yī)院救治，減少監(jiān)內(nèi)病亡率。同時，建立健全罪犯醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費動態(tài)保障機制，將罪犯納入社會醫(yī)療保障范疇，提高罪犯醫(yī)療經(jīng)費保障水平。實施監(jiān)獄醫(yī)院規(guī)范化建設，持續(xù)開展藥事、護理、檢驗、院內(nèi)感染等質(zhì)控工作，進一步改善基層醫(yī)院硬件條件，突出監(jiān)獄總醫(yī)院的業(yè)務指導和服務職能。完善專 業(yè)人員管理機制，加強績效考核，堅持多元激勵，加大地方醫(yī)院對口支援和服務力度，提高整體醫(yī)療水平。3、暢通罪犯保外就醫(yī)出口關。適用好《刑事訴訟法》、《監(jiān)獄法》，將依法快速辦理保外就醫(yī)作為降低罪犯死亡率的重要手段，及時發(fā)現(xiàn)符合條件的病犯，在最短時間內(nèi)啟動保外就醫(yī)程序，確保罪犯在監(jiān)外得到更有效的治療。三是加強內(nèi)部正規(guī)化管理。要規(guī)范監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，深化院務、獄務公開，增強醫(yī)療與執(zhí)法工作透明度。要加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。要加強病歷的書寫與管理，監(jiān)獄系統(tǒng)應根據(jù)自身實際情況制定監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與管理辦法，確保及時、客觀、真實、完整、規(guī)范書寫病歷，以保護醫(yī)患雙方合法權益。監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)監(jiān)管與醫(yī)療的客觀實際，創(chuàng)新舉措，實現(xiàn)改造人與救治人兩不誤、兩促進。四是建立健全糾紛處置工作機制。要建立健全對外糾紛處置機制，特別是病犯病亡善后處置機制，嚴格依照有關法律法規(guī)，科學、合理處理各種糾紛，做到不枉不縱。為此，監(jiān)獄醫(yī)療機構(gòu)可設立法律顧問，或建立醫(yī)療糾紛處理工作專門機構(gòu)，委派專業(yè)人員，切實應對醫(yī)療糾紛頻發(fā)的趨勢。

第2篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

第一條為確保撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇的落實，根據(jù)《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》(政發(fā)〔〕95號)和《〈市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉實施細則》(政辦發(fā)〔〕97號)，制定本細則。

第二條在本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》文件規(guī)定，在區(qū)享受醫(yī)療保障待遇的撫恤定補優(yōu)撫對象（以下簡稱優(yōu)撫對象）適用本細則。

第三條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障服務應遵循下列原則:

(一)屬地管理；

(二)公開、公平、公正；

(三)便民、利民。

第二章參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療

第四條優(yōu)撫對象參加區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費的，其服役年限可視同參加醫(yī)療保險繳費年限，其達到法定退休年齡時的醫(yī)療保險最低繳費年限和實際繳費年限，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第五條未達到國家法定退休年齡的一至六級殘疾軍人尚未參加社會基本醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的，由區(qū)民政部門申請設立優(yōu)撫對象單位戶，為其集中參加職工醫(yī)療保險并繳費。以上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳繳費，從繳費的當年起逐年繳納，繳費至國家法定退休年齡，退休后參照《細則》中第四條規(guī)定辦理手續(xù)。其醫(yī)療保險個人帳戶的劃撥，依照上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，不滿45周歲的按2.7%劃撥，45周歲及其以上的按3.3%劃入，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。

第六條由于下崗失業(yè)、解除勞動關系等原因中斷醫(yī)療保險繳費的，優(yōu)撫對象應將中斷年限的醫(yī)療保險費補齊，其后由區(qū)民政部門負責按規(guī)定為其繳納醫(yī)療保險費。不能補繳醫(yī)療保險費用的，可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關手續(xù)，享受《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》規(guī)定的待遇。

第七條優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的程序辦理參保手續(xù)，并到區(qū)民政部門備案。參保困難的，應于每年的10月底前向區(qū)民政部門提出補助申請，民政部門核實后根據(jù)其困難程度為其部分或者全部繳納醫(yī)療保險費。

第八條優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）的，由區(qū)民政部門將參合費用下?lián)芨麈?zhèn)（辦），用于為優(yōu)撫對象辦理新農(nóng)合參保手續(xù)。

第九條參保、參合人員的增減，由區(qū)民政部門到相關的經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)。

第三章醫(yī)療費用的減免、報銷和補助

第十條優(yōu)撫對象需憑個人優(yōu)撫有效證件和《撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療證手冊》以及個人醫(yī)療保險卡或“新農(nóng)合”醫(yī)療證件到本區(qū)定點單位就醫(yī)、購藥。

第十一條優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，首先按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的規(guī)定享受醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠減免待遇，其后，根據(jù)有關規(guī)定進行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或“新農(nóng)合”報銷（補償），并享受優(yōu)撫補助待遇。當撥付給相應醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或新農(nóng)合的優(yōu)撫補助資金不足時，將暫緩支付個人優(yōu)撫醫(yī)療補助，待資金到位后給予補支。

第十二條按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的文件規(guī)定，參加“新農(nóng)合”的優(yōu)撫對象，其定額門診補助由區(qū)新農(nóng)合辦公室和定點醫(yī)院按照比例進行報銷。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象民政部門按規(guī)定為其繳費后，由區(qū)民政局和區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)將定額門診補助于每年初劃入個人醫(yī)療帳戶或醫(yī)保卡中，其當年結(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診最高補助限額為600元（孤寡優(yōu)撫對象為700元）。

優(yōu)撫對象符合慢性病條件的，應及時辦理慢性病手續(xù)，其符合慢性病報銷規(guī)定的門診費用，按規(guī)定從統(tǒng)籌基金支付后，由其個人醫(yī)療保險IC卡和優(yōu)撫補助資金支付其剩余部分；符合慢性病條件而拒不辦理慢性病手續(xù)的，其慢性病種門診費不予報銷。

第十三條一至六級殘疾軍人個人醫(yī)療保險IC卡中的門診補助民政部門按規(guī)定為其繳費后，由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)民政部門提供的標準，于每年初劃入；新增人員從被批準殘疾等級的第二個月起劃入。

一至六級殘疾軍人門診就醫(yī)、購藥首先使用醫(yī)療保險IC卡，其醫(yī)療保險IC卡消費完畢后，個人需到定點醫(yī)院（區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)、購藥并用現(xiàn)金支付，按有關規(guī)定到區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)進行報銷。

一至六級殘疾軍人轉(zhuǎn)院門診就醫(yī)、購藥的，需經(jīng)定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)批準后，方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)、購藥。一至六級殘疾軍人個人醫(yī)療保險IC卡中資金結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，不返還現(xiàn)金。

第十四條參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象，在市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用實行“一站式”即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在市外住院治療的，預先到相應的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地安置人員異地登記手續(xù)，出院后持轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地登記手續(xù)、住院發(fā)票、費用明細清單、住院病歷到相應醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和民政部門進行報銷、補助。

參加“新農(nóng)合”的，轉(zhuǎn)院治療按照“新農(nóng)合”的有關規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，在區(qū)級（含區(qū)級）以下定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，實行定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算；在區(qū)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用的，其“新農(nóng)合”補償和優(yōu)撫補助部分由區(qū)“新農(nóng)合”辦公室和民政部門按有關規(guī)定結(jié)算。

第十五條在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)的優(yōu)撫對象，因患大病醫(yī)療費用支出數(shù)額較大的，其醫(yī)療費用在經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，個人負擔數(shù)額較大（10000元以上），導致家庭生活困難的，由本人向區(qū)民政部門提出申請，經(jīng)審核后按個人負擔金額20%的比例給予特別救助，年救助金最高限額為6000元。

第四章優(yōu)撫醫(yī)療資金的保障和管理使用

第十六條優(yōu)撫對象根據(jù)《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的規(guī)定所享受的各項優(yōu)撫醫(yī)療補助資金，在中央和省、市專項補助的基礎上，由區(qū)財政承擔。

第十七條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金每年年初由區(qū)財政部門社保資金專戶直接核撥區(qū)民政部門，區(qū)民政部門與醫(yī)保處、定點醫(yī)院建立定期結(jié)算制度，保障優(yōu)撫對象醫(yī)療資金及時足額到位。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參照基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌對賬模式進行各經(jīng)辦機構(gòu)間的優(yōu)撫補助資金對賬支付。

第十八條區(qū)民政部門在每年月份編制下年度的優(yōu)撫醫(yī)療補助資金預算，報區(qū)財政部門。城鎮(zhèn)醫(yī)?；颉靶罗r(nóng)合”經(jīng)辦機構(gòu)（含定點醫(yī)院）每年年底要將本年度優(yōu)撫醫(yī)療補助資金的使用情況報區(qū)財政和民政部門。

第十九條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金要納入?yún)^(qū)財政社會保障資金專戶，實行專項管理、分賬核算，當年資金結(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；不得用于優(yōu)撫對象生活困難補助，不得用于醫(yī)療機構(gòu)工作經(jīng)費補助，不得用于任何管理部門的工作支出。

第二十條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金要接受上級有關部門的監(jiān)督和審計部門的檢查。對貪污、擠占、挪用、截留補助資金等違法違紀行為，按照《財政違法行為處罰處分條例》等規(guī)定進行處理。

第五章附則

第二十一條一至六級殘疾軍人中的離休人員，其醫(yī)療保障按市人社局《關于貫徹<市市屬離休干部醫(yī)療保障管理辦法>有關問題的通知》（人社字[]134號）的規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條民政、財政、人社和衛(wèi)生部門要根據(jù)市政府辦公廳《關于進一步明確相關部門職責協(xié)調(diào)推進優(yōu)撫醫(yī)療保障制度建設的通知》（政辦字]72號）精神，落實職責，密切配合。

第3篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

（一）指導思想

深入貫徹落實科學發(fā)展觀和國發(fā)〔2009〕3號文件精神，堅持以人為本、公平效率、統(tǒng)籌兼顧的基本原則，堅持從**實際出發(fā)，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強化政府責任和投入，將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、加快“健康工程”建設相結(jié)合，以建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標，以完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系為重點，以提高基本醫(yī)療保障能力為基礎，以健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資機制為核心，以創(chuàng)新管理體制和運行機制為動力，以加強醫(yī)學科技和人才隊伍建設為支撐，突出基本、基礎和基層的改革重點，調(diào)動全社會力量參與，不斷提高全民健康水平。

（二）總體目標

到**年，初步構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務?；竟残l(wèi)生服務得到普及，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本健全，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，開展公立醫(yī)院改革試點工作，醫(yī)藥科技創(chuàng)新和衛(wèi)生人才隊伍水平明顯提升，實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)初步建立，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務差距逐步縮小，人民群眾享有的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和保障水平明顯提高，全區(qū)主要健康指標達到渝東北前列。

（三）重點工作

重點抓好覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系，醫(yī)療服務體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應保障體系等四大體系建設。建立和完善醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制，高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，科學合理的醫(yī)藥價格形成機制，嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管機制，可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制，實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，嚴格規(guī)范的衛(wèi)生保障與監(jiān)管機制等八項體制和系統(tǒng)。著力抓好醫(yī)療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，推進公立醫(yī)院改革試點等五項改革。

二、完善服務體系，健全體制機制，加快推進重點改革

（四）全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設，促進基本公共衛(wèi)生服務均等化

1．基本公共衛(wèi)生服務覆蓋城鄉(xiāng)居民。在全區(qū)統(tǒng)一建立居民健康檔案并實施規(guī)范化動態(tài)管理，到**年，城區(qū)建檔率達到75%，農(nóng)村地區(qū)建檔率達到60%。開展健康教育和健康促進，充分利用電視、廣播、報刊、互聯(lián)網(wǎng)等媒體加強健康知識宣傳教育。為居民提供預防接種和傳染病防治服務。加強0—6歲兒童預防保健，實施系統(tǒng)管理。開展孕產(chǎn)婦保健，規(guī)范孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視。開展老年保健，每兩年為65歲以上老年人做1次基本健康檢查。為高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病人群提供防治指導服務。加強精神衛(wèi)生服務，對全區(qū)重性精神疾病患者進行登記管理，開展心理健康咨詢，指導在家居住的重性精神疾病患者治療和康復。

2．加快實施重大公共衛(wèi)生服務項目。繼續(xù)實施國家免疫規(guī)劃，加強結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控。開展全區(qū)疾病監(jiān)測。開展婦女宮頸癌、乳腺癌免費檢查。實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助、孕產(chǎn)婦住院分娩保險和新生兒保險，為育齡婦女孕前和孕早期增補葉酸，加大出生缺陷預防力度。為貧困白內(nèi)障患者開展復明手術。為15歲以下人群補種乙肝疫苗。到**年完成3000座農(nóng)村改廁任務。

3．加強公共衛(wèi)生服務體系能力建設。逐步完善疾病預防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、精神衛(wèi)生、采供血、應急救治、健康教育、計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的基礎設施設備，提高公共衛(wèi)生服務能力。逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村公共衛(wèi)生服務體系，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立公共衛(wèi)生管理中心（科），強化醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生職能。加強城鄉(xiāng)急救體系、衛(wèi)生應急隊伍和應急裝備建設，提高重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預測預警和處置能力。

4．完善公共衛(wèi)生投入機制。根據(jù)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，多渠道籌集資金足額安排專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)所需基本建設、設備購置等經(jīng)費；根據(jù)人員編制、補助標準、服務任務和服務績效考核情況全額預算安排人員經(jīng)費、公用經(jīng)費和業(yè)務經(jīng)費。專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)按照規(guī)定取得的服務收入上繳財政專戶或納入預算管理，日常開支按月下?lián)?，突發(fā)事項按程序報批。逐步提高公共衛(wèi)生服務補助標準，增加公共衛(wèi)生服務項目預算，為城鄉(xiāng)居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務。2009年全區(qū)人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準不低于15元，**年不低于20元。完善公共衛(wèi)生服務經(jīng)費支付方式，基本公共衛(wèi)生服務由政府采取購買服務的方式足額核撥經(jīng)費，重大公共衛(wèi)生服務由政府采取定額定項補助的方式核撥經(jīng)費。

5．加強公共衛(wèi)生服務監(jiān)管。合理劃分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共衛(wèi)生服務職能。專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)主要開展重大公共衛(wèi)生服務項目，制定基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范和標準，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生工作的業(yè)務指導?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)主要承擔基本公共衛(wèi)生服務，并在專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)組織下承擔重大公共衛(wèi)生服務項目的部分工作任務。公立醫(yī)院重點開展傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測、報告和醫(yī)療救治工作。加強公共衛(wèi)生服務管理，建立基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務績效考核管理制度，不斷提升服務數(shù)量、質(zhì)量和效率，確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本公共衛(wèi)生服務。

（五）進一步健全和完善基層醫(yī)療服務體系

1．加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設。到**年年底，實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1所政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個街道有1所政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)標準化建設，按“填平補齊”原則配備必要的儀器設備，改擴建14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新建和改造7所社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在武陵、余家、龍駒建立農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生次中心。加強村衛(wèi)生室建設，到**年年底每個行政村要有1所衛(wèi)生室，所有村級公共服務中心要按照國家標準獨立設置村衛(wèi)生室。完成區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院重點建設項目，區(qū)婦幼保健院按照三級標準開展創(chuàng)建工作。嚴格執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，鼓勵和引導民營資金依法辦醫(yī)，補充基層衛(wèi)生服務機構(gòu)。

2．改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制。政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為公益性事業(yè)單位，運行成本通過服務收費和政府補助補償，基本建設、設備購置、人員經(jīng)費及承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費由財政按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法給予足額補助，人員工資水平要與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費的補償渠道，逐步實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支兩條線管理。社會力量舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務，由政府采取購買服務等方式給予補償；提供基本醫(yī)療服務，采取簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議等方式，通過基本醫(yī)療保險基金等渠道給予補償。分類核定村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔公共衛(wèi)生服務任務，按績效考核兌現(xiàn)的方式，對取得鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)資格且被聘任在村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔公共衛(wèi)生服務任務給予補助。2009年對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助標準不低于人均每月200元，**年不低于人均每月300元，**年不低于人均每月400元。

3．理順基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制。加強醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理，理順政府舉辦的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制。對政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，根據(jù)服務人口、服務半徑等情況，按照人員配置標準，足額核定人員編制，實行定編、定崗、定責的全員聘用制。推行院長競聘制和目標責任制，逐步建立能進能出的人力資源管理制度。完善收入分配制度，建立以服務質(zhì)量和服務數(shù)量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度。完善各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能和職責，制定分級診療標準和技術準入規(guī)范，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度。推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化管理，充分發(fā)揮基層兩級衛(wèi)生組織整體服務效能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務方式，逐步在農(nóng)村推行社區(qū)衛(wèi)生服務，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員聯(lián)系村制度，組織醫(yī)務人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要實行上門服務、主動服務。

（六）加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系

1．擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面。**年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保、參合率均達90%以上。2009年將在校大學生全部納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險范圍，以學校為單位就地參加醫(yī)療保險。政策性關閉破產(chǎn)國有企業(yè)和依法破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，將國有企業(yè)“雙解”人員和關閉破產(chǎn)解體集體企業(yè)、困難企業(yè)的退休人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍。積極推進農(nóng)民工、城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。對符合《就業(yè)促進法》規(guī)定的就業(yè)困難人員就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保費用給予補貼。積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。

2．提高籌資標準和保障水平。建立國家、單位和個人合理分擔的籌資機制，逐步提高基本醫(yī)療保障籌資水平。**年，各級財政對參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的居民補助標準提高到每人每年120元，并適當提高城鄉(xiāng)居民個人籌資標準。逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險住院費用報銷比例，使政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例分別達到70%、55%以上。逐步實行門診統(tǒng)籌，擴大和提高門診費用報銷范圍和比例，進一步擴大特殊疾病范圍。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍。

3．嚴格基本醫(yī)療保險基金管理。各類醫(yī)保基金要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制基金的年度結(jié)余和累計結(jié)余。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金當年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。定期向社會公布基金收支情況，增強基金使用透明度。提高基金統(tǒng)籌層次。

4．完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。完善參保、參合資助辦法，資助城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保對象等困難居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療。全面開展門診醫(yī)療救助，在對救助對象中的“三無”人員由醫(yī)療救助資金予以全額補助，對重殘重病需院外維持治療人員和80歲以上老人在實行年定額門診醫(yī)療救助的基礎上，對其他救助對象門診費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，自付部分按規(guī)定的年門診救助標準給予一定比例救助。逐步加大住院醫(yī)療救助力度，幫助救助對象解決基本醫(yī)療保險住院費用報銷起付“門檻”，提高經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后自負醫(yī)療費用的救助比例，降低救助對象實際住院自付費用。逐步擴大臨時醫(yī)療救助范圍，對低保對象以外的其他經(jīng)濟困難家庭人員住院自付醫(yī)療費用數(shù)額較大的，給予適當救助。

5．理順基本醫(yī)療保障管理體制。加快建立城鄉(xiāng)一體、分賬運行、責權明確、醫(yī)療保險與醫(yī)療救助相互銜接的基本醫(yī)療保障管理體系。健全基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)，為經(jīng)辦機構(gòu)提供必要的工作場所和工作經(jīng)費，并加強基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助信息化建設。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務。建立和完善基本醫(yī)療保障評估體系，從參保人員受益情況、基金安全、基金利用、監(jiān)督管理等方面對基本醫(yī)療保險進行評估，并納入政府的目標考核內(nèi)容。

6．提高醫(yī)療保險運行服務水平。建立基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務提供方的談判機制，推行支付方式改革，完善總額預付制、按病種限額和定額付費、按人頭付費、按床日付費等混合型醫(yī)?；鹬Ц吨贫?，提高醫(yī)保資金支付及時率?？茖W確定藥品、醫(yī)療服務和醫(yī)用材料支付標準，合理控制醫(yī)藥費用。改進醫(yī)療保障服務，推廣參保、參合人員在統(tǒng)籌范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，簡化報賬程序，提高報賬及時率。簡化跨區(qū)縣（自治縣）就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，探索市內(nèi)異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法，解決農(nóng)民工等靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障關系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。建立醫(yī)療機構(gòu)和人民群眾對醫(yī)療保障管理服務的監(jiān)督評價機制。

（七）初步建立基本藥物制度，建立健全藥品供應保障體系

1．實施基本藥物制度。根據(jù)國家基本藥物制度實施意見、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄、**市基本藥物目錄，按照防治必需，安全有效，價格合理，使用方便，中西藥并重的原則，確保基本藥物制度的實施。

2．建立基本藥物供應保障體系。支持和鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)參與基本藥物生產(chǎn)，在保證藥品質(zhì)量的基礎上，盡量降低生產(chǎn)成本。加強藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管，定期對藥品醫(yī)療器械進行質(zhì)量抽檢，并向社會公布抽檢結(jié)果。政府承辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物，實行公開招標采購。落實基本藥物統(tǒng)一配送制度，通過公開招標確定配送企業(yè)。

3．嚴格控制基本藥物零售價格。在國家基本藥物零售指導價格規(guī)定的幅度內(nèi)，結(jié)合統(tǒng)一配送費用，合理確定本區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購價格。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按進購價格實行藥品零差率銷售。

4．優(yōu)先選擇和合理使用基本藥物。所有零售藥店和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均應配備和銷售基本藥物。鼓勵零售藥店發(fā)展連鎖經(jīng)營，滿足群眾需要。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用率由區(qū)衛(wèi)生局規(guī)定。認真執(zhí)行臨床基本藥物應用指南，加強用藥指導和監(jiān)管，定期公布基本藥物使用情況。完善執(zhí)業(yè)藥師制度，逐步在藥店、藥房按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師或藥學專業(yè)技術人員，為患者提供購藥咨詢和用藥指導。完善處方管理制度，允許患者憑處方到零售藥店購買藥物?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例高于非基本藥物10%。

（八）積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革試點

1．完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。根據(jù)**市制定的醫(yī)療機構(gòu)分類管理標準，合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局和規(guī)模，明確公立醫(yī)院的資源配置標準和主要功能，合理控制公立醫(yī)院建設規(guī)模。加快推進區(qū)人民醫(yī)院國家重點縣級醫(yī)院建設項目和區(qū)中醫(yī)院創(chuàng)建區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療中心。

2．開展公立醫(yī)院管理體制、運行和監(jiān)管機制改革。開展公立醫(yī)院改革調(diào)研工作，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，組建公立醫(yī)院管理機構(gòu)，履行醫(yī)院國有資產(chǎn)出資人管理職責。積極探索公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確院長選拔任用和崗位規(guī)范。改革人事分配制度，健全分配激勵機制，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進醫(yī)療機構(gòu)之間人才交流，探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。強化公立醫(yī)院醫(yī)療服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，優(yōu)化服務流程，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術，實行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認。全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。嚴格醫(yī)院預算和收支管理，加強財務運行監(jiān)管和成本核算控制，對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

3．推進公立醫(yī)院補償機制改革。逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償?shù)?，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務經(jīng)費。對中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心、婦幼保健院、兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)收費項目和標準，探索按病種收費等多種收費方式改革。建立醫(yī)用設備儀器價格監(jiān)測、檢查治療服務成本監(jiān)審及其價格定期調(diào)整制度。制定公立醫(yī)院特需服務管理辦法，規(guī)范公立醫(yī)院特需服務行為，公立醫(yī)院提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10%。做好公立醫(yī)院醫(yī)藥分開試點準備工作，逐步取消藥品加成。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調(diào)整部分技術服務收費標準、增加投入等途徑解決，藥事服務費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。適當提高醫(yī)療技術服務價格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設備檢查價格。

4．加快形成多元辦醫(yī)格局。按照全區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃要求，引導社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。在公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制中，要切實做好清產(chǎn)核資，防止國有資產(chǎn)流失，保障職工合法權益。鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)格局。制定支持社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)惠政策，非公立醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育等方面與公立醫(yī)療機構(gòu)享受同等待遇。大力發(fā)展醫(yī)療慈善事業(yè)，鼓勵社會力量興辦慈善醫(yī)療機構(gòu)，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機構(gòu)等慈善捐贈。依法加強非公醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。公立醫(yī)院改革在**年逐步推開。

（九）加快醫(yī)藥科技創(chuàng)新和衛(wèi)生人才隊伍建設

1．積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步。將建設三峽庫區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心納入全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，把醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新作為全區(qū)科技發(fā)展的重點。加大醫(yī)學科技投入，整合優(yōu)勢醫(yī)學科技資源，大力支持醫(yī)學重點學科、特色?？啤⒅攸c實驗室建設。鼓勵和扶持自主創(chuàng)新，促進醫(yī)藥科技成果轉(zhuǎn)化應用。大力促進衛(wèi)生技術進步，推廣面向農(nóng)村和社區(qū)的適宜衛(wèi)生技術。

2．加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設。制定實施全區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設規(guī)劃，對衛(wèi)生事業(yè)單位實行分類指導、分類管理。加大人才隊伍建設投入，加強衛(wèi)生人才培訓、培養(yǎng)、選拔、引進的管理。加強基層衛(wèi)生人員培訓和學歷教育，完善全科醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。采取網(wǎng)絡教學、短期培訓、集中學習、臨床進修等方式，三年內(nèi)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務人員普遍進行一輪培訓，對鄉(xiāng)村醫(yī)生每兩年進行一次集中培訓，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術人員參加離職深造，提升學歷水平和實際工作能力，鼓勵醫(yī)學院校的畢業(yè)生和社會散在的執(zhí)業(yè)醫(yī)師到邊遠貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。制定特殊政策，加快培養(yǎng)、選拔和引進高層次醫(yī)藥衛(wèi)生人才，采取措施培養(yǎng)選拔區(qū)級學科學術帶頭人和技術骨干。加強護理隊伍建設，逐步解決護理人員比例過低的問題。培育壯大中醫(yī)藥人才隊伍。加強衛(wèi)生管理干部隊伍建設，探索職業(yè)院長制度，規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)管理隊伍。建立和完善藥品醫(yī)療器械檢驗檢測專業(yè)人才引進、培養(yǎng)等制度，加強藥品從業(yè)人員和執(zhí)業(yè)藥師培養(yǎng)，提高藥品管理和用藥指導能力。

3．落實醫(yī)療衛(wèi)生人員編制和激勵政策。執(zhí)行各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制標準，嚴格核定人員編制，完善醫(yī)療衛(wèi)生人員統(tǒng)一招考、直接選調(diào)、人才引進制度。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人員到基層服務。**年7月1日及以后聘用到國家規(guī)定的艱苦邊遠鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位工作的大中專及以上畢業(yè)生，可提前6個月轉(zhuǎn)正定級，轉(zhuǎn)正定級時薪級工資高定2級。完善衛(wèi)生人員職稱評定制度。

4．完善城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村和社區(qū)制度。落實城市醫(yī)療衛(wèi)生技術人員晉升高級職稱前到農(nóng)村服務1年的政策。繼續(xù)推進“師帶徒”活動。二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)劃片包干幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，力爭改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)學科欠缺、技術水平落后、服務能力低下的現(xiàn)狀。采取到城市大醫(yī)院進修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等方式，提高基層醫(yī)務人員業(yè)務水平。

5．構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關系。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，重視醫(yī)務人員素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷精神。優(yōu)化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，建立醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，保護醫(yī)務人員的合法權益，調(diào)動醫(yī)務人員改善服務和提高效率的積極性。加強醫(yī)患溝通，開展醫(yī)務社會工作，建立醫(yī)療糾紛防范和“第三方調(diào)解”調(diào)處機制，治理“醫(yī)鬧”行為，建設“平安醫(yī)院”。

（十）建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)

1．加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設。制定衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設規(guī)劃，探索衛(wèi)生信息化建設標準。加強資源整合，理順衛(wèi)生信息化管理體制，逐步建立一體化的醫(yī)療衛(wèi)生信息體系。完善以疾病預防控制、婦幼保健、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療網(wǎng)絡為主體的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高預測預警和分析報告能力。以建立居民健康檔案為重點，構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡平臺。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設。利用網(wǎng)絡信息技術，促進各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作，實現(xiàn)資源共享。積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠鎮(zhèn)鄉(xiāng)的遠程醫(yī)學教育。

2．建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。加快基金管理、費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個人管理服務等具有復合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設，逐步將醫(yī)療保障網(wǎng)絡延伸到具備定點條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站。加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設，促進系統(tǒng)間的有效銜接，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，方便參保（合）人員就醫(yī)和管理。

3．加強藥品監(jiān)測信息系統(tǒng)建設。建立和完善區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品監(jiān)管、藥品不良反應監(jiān)測信息網(wǎng)絡，建立和完善區(qū)級藥品檢驗檢測信息網(wǎng)絡。建立基本藥物供應評估監(jiān)測信息系統(tǒng)。

三、高度重視、大力協(xié)作，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

（十一）提高認識，加強領導

充分認識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，解放思想、堅定信心，切實加強組織領導，把解決群眾看病就醫(yī)問題作為改善民生、擴大內(nèi)需的重點擺上重要議事日程，因地制宜地制定具體工作方案和有效措施，落實政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生責任。有關部門要認真履行職責，密切配合，形成合力，抓緊制定相關配套文件，切實推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，確保改革成果惠及人民群眾。

（十二）加大投入，多方籌資

科學界定政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入責任，確定政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位。公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資提供，基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，特需醫(yī)療服務由個人直接付費或通過商業(yè)保險支付。鼓勵多渠道籌集資金，滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，減輕居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔。衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度，逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重。新增衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。探索實行政府購買服務、直接補助需方等多種形式的政府衛(wèi)生投入方式，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務機制轉(zhuǎn)變和效率提高。深化對口支援工作，爭取技術、資金扶持。建立健全科學合理的績效考評體系，提高資金使用效率。加強監(jiān)督管理，切實防止各種違法使用資金的行為。

（十三）突出重點，分步實施

建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項長期任務，要堅持遠近結(jié)合，從基礎和基層起步，科學謀劃、整體設計、重點突破、分步實施。區(qū)級有關部門要抓緊制定操作性文件，進一步深化、細化和實化政策措施，明確實施步驟，做好配套銜接，協(xié)調(diào)推進各項改革，及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步推開。

第4篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

一、20**年工作情況

經(jīng)過一年努力，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫(yī)保體系，基本做到了“應保盡保”。全市征繳各項社會醫(yī)療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元?；鹬С鲈陬A算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運行總體良好。市直全年醫(yī)保基金收入5.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預算增長23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優(yōu)化提升為目標，醫(yī)保政策體系實現(xiàn)新完善。修訂完善《社會醫(yī)療保險暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對醫(yī)保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調(diào)研月”活動，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會醫(yī)療保障體系就由“社會醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”兩個文件構(gòu)成新的框架。同時，進一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財政對參保學生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。此外，對農(nóng)民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費直接按規(guī)定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農(nóng)民工權益。

（二）以推進小康目標為重點，醫(yī)保人口覆蓋實現(xiàn)新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫(yī)保小康指標監(jiān)測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養(yǎng)老保險同步推進醫(yī)保擴面。二是在去年實施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務登記信息比對，實現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費與就業(yè)登記、勞動合同鑒證信息對接，實現(xiàn)登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時，落實農(nóng)民工醫(yī)保專項擴面行動，進一步推進農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務可及性實現(xiàn)新增強。將實施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務緊密結(jié)合起來，通過實施包括社區(qū)定點、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導參保人員到社區(qū)就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區(qū)配套政策落到實處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運行一年以來，其政策導向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診人數(shù)估計增長51%以上，醫(yī)療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運行為導向，醫(yī)保制度運行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社?；饘徲嬆辍备黜椆ぷ?。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監(jiān)控；推行申報基數(shù)職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確保基金應收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費用結(jié)算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預計全年，參保人員醫(yī)療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅8.88%，醫(yī)務所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區(qū)增長54%；醫(yī)保基金用于社區(qū)藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務平臺建設取得新進展。一是努力打造新的服務平臺。市區(qū)啟動社區(qū)平臺建設，所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)增加醫(yī)保病歷購換服務，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對象實施健康長效服務。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務。對醫(yī)保經(jīng)辦事務進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實現(xiàn)繳費工資總額網(wǎng)上申報，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫(yī)保卡掛失費用，減少群眾支出20萬元。三是加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設。按照練好業(yè)務、干好事務、搞好服務的要求，規(guī)范基礎管理和服務流程，大力強化經(jīng)辦能力與服務建設。特別是在服務大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日報聯(lián)辦醫(yī)療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫(yī)療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設新鎮(zhèn)江”的總體要求，實施轄市聯(lián)動：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實現(xiàn)制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對象參加醫(yī)保；揚中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務院召開的全國性大會上介紹交流工作經(jīng)驗，推進醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國務院領導的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮(zhèn)進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學習考察。醫(yī)保經(jīng)驗進一步推向全國。

二、20**年工作總體情況

對照十七大關于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務，對照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點、策應新形勢、實現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設全面小康社會提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭至**年底，全市社會醫(yī)療保險參保242萬人，提前實現(xiàn)“十一五”末全市社會醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標。

圍繞上述目標任務，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫(yī)療保障制度的完善和落實?！舵?zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》和《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫(yī)保，落實好關于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進一步簡化險種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險兩個基本層次，努力做到“應保盡?！?。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內(nèi)的各險種面向全體城鄉(xiāng)居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險的參?！伴T檻”，研究失業(yè)人員個人領取的醫(yī)療費補貼充抵應繳納的基本醫(yī)療保險費問題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫(yī)保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫(yī)療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫(yī)?；鹧a償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。

2、以提前實現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫(yī)療保險的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎，也是建設更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動有關部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現(xiàn)全市醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業(yè)促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應保未保”、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴面空間，借助和調(diào)動基層力量推進擴面工作。關注農(nóng)民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進一步加強居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過政策引導、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

第5篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

    關鍵詞: 城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構(gòu)建;路徑

    一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

    “看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構(gòu)成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫(yī)療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

    經(jīng)過長期的探索,我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達到2448個,占全國總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權益起到了重要的作用。

    從總體來講,隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國總?cè)丝诘?4.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

    二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題,在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

    1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

    作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

    2.統(tǒng)籌層次低,保障水平有待進一步提高

    在局部試點地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區(qū)應隨著經(jīng)濟的發(fā)展,加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌,探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

    3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

    從試點地區(qū)的情況來看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人,誘導病人過度消費醫(yī)療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫(yī)療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng),還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制[1]。

    4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系需進一步完善

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。近年來,各地醫(yī)療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務意識、醫(yī)療人員的業(yè)務素質(zhì)還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)還很薄弱,亟待加強。

    當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

    三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

    被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過:病人因沒錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求?？傮w來看,我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統(tǒng)的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。 1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

    近年來,盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據(jù)制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

    2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

    作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

    (1)形成合理的籌集機制

    首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道,積極引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

    (2)健全管理體制

    應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡,構(gòu)成科學簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經(jīng)濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu),同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定,嚴格執(zhí)行財務制度,加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制,確?；鸢踩玔2]。

    (3)規(guī)范運行機制

    首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫(yī)療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次,要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

    3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用,依托社區(qū)平臺,建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務網(wǎng)絡[4]。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系,進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求,提高人民健康水平。

    4.強化醫(yī)療服務管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時,還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫(yī)療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”,增強患者對醫(yī)療服務質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫(yī)藥專營制度,逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費用水平。

    5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強衛(wèi)生扶貧工作

    城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一,把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構(gòu)負責進行運營。通過此項基金,對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]?？傊?要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來,防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素,促進社會的和諧、健康發(fā)展。

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第6篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

我們在合作醫(yī)療管理和監(jiān)督工作實踐中，深刻認識到：抓好合作醫(yī)療補償?shù)幕楣ぷ魇呛献麽t(yī)療試點工作的重要內(nèi)容之一，必須予以足夠重視?，F(xiàn)就我縣合作醫(yī)療試點工作的實際情況談幾點粗淺的看法。

一、合作醫(yī)療補償環(huán)節(jié)存在的問題及其原因

合作醫(yī)療補償?shù)恼鎸嵭允呛献麽t(yī)療制度優(yōu)越性的根本所在。確保合作醫(yī)療補償?shù)墓?、公正、公開是保障合作醫(yī)療制度健康穩(wěn)妥發(fā)展的重要前提條件。合作醫(yī)療補償真實性不能得到保證，農(nóng)民群眾對合作醫(yī)療制度就不可能予以支持和參與，就會嚴重影響黨和政府在農(nóng)村群眾中的形象，也背離了黨和政府推行合作醫(yī)療制度的初衷。實踐經(jīng)驗告訴我們：合作醫(yī)療補償環(huán)節(jié)存在著不容忽視的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）門診補償方面存在的問題

我縣合作醫(yī)療門診補償采用門診基金鎮(zhèn)級包干管理的模式，參合人員每門診人次按門診費用總額20予以補償，在村級定點醫(yī)療機構(gòu)最高補償額不得超過4元。盡管我們實行了“專用處方、發(fā)票、門診補償臺帳、《醫(yī)療證》補償記錄”四項核對的管理和結(jié)算辦法，同時按旬使用計算機審核結(jié)報的手段，健全補償公示制度，但仍然存在非參合人員冒名頂替、鄉(xiāng)村醫(yī)生套取合作醫(yī)療補償資金、克扣參合人員門診補償資金、縣鎮(zhèn)兩級合管辦對村級定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理力量薄弱等問題。

（二）住院補償方面存在的問題

我縣合作醫(yī)療住院補償不設起付線，最高補償額為3萬元。凡參合人員因?。▊┳≡旱?，其合理住院費用按分段累進方式可獲得30至60的補償。我們在住院費用補償方面采取了“持證辦理住院手續(xù)、住院登記、專管員驗證補償、計算審核結(jié)算”等管理辦法，但在具體補償工作中存在著非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負傷、交通事故等第三者責任、隱瞞?。▊┣?、變更藥品和診療項目等問題，存在不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)影響住院費用補償?shù)膯栴}，非定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)定向參合病人提供住院費用發(fā)票、清單、出院記錄、住院病案，定點醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、不合理用藥、不合理收費，不履行合同義務，少支付或拒支付應由定點醫(yī)院支付的補償費用的問題。

（三）管理監(jiān)督方面存在的問題

縣、鎮(zhèn)兩級政府根據(jù)合作醫(yī)療制度要求，均成立了管理和監(jiān)督領導機構(gòu)（管理委員會、監(jiān)督委員會）及其辦公室，管理和監(jiān)督的頻率、范圍、效果受到職能、權限、經(jīng)費、人員等條件的限制，管理和監(jiān)督達到實時有效的要求難度太大。我縣在年內(nèi)組織全縣范圍內(nèi)的檢查監(jiān)督活動多次，效果顯著，但監(jiān)督檢查的成果難以鞏固。管理監(jiān)督成本太大。

二、造成問題的主要原因

（一）部分農(nóng)村群眾未參合是造成上述問題的根源之一

農(nóng)民自愿參加的原則在一定程度上決定了參合率不可能達到100。一部分農(nóng)村群眾對合作醫(yī)療制度仍有懷疑、觀望的態(tài)度，同時又期望個人擁有一份政府提供并監(jiān)管的醫(yī)療保障，因為宣傳發(fā)動不細致、不深入，合作醫(yī)療工作還處于試點階段，其優(yōu)越性尚未充分顯現(xiàn)出來，農(nóng)村群眾不相信，怕吃虧，在籌資辦證階段不愿交費，有的是交費時在外務工，錯過了交費期限。一旦有病需要門診、住院治療，就想采用非正常手段獲得合作醫(yī)療補償，鄉(xiāng)村醫(yī)生礙于情面，送人情，合作醫(yī)療基金變成了唐僧肉。極個別農(nóng)戶確實交不起個人負擔資金，在遇有大病生病時，周圍干部群眾也樂于幫助他們用不正當手段獲得合作醫(yī)療補償?，F(xiàn)行籌資標準（30元/人年）和補償標準相對較低（蘇北地區(qū)），合作醫(yī)療保障能力有限（補償額占醫(yī)療費用總額25-30），與農(nóng)村群眾對合作醫(yī)療的期望值（調(diào)查結(jié)果：補償額占醫(yī)療費用總額的50以上）還存在一定差距。目前，大多數(shù)農(nóng)村群眾對于一年交費10元獲得一份醫(yī)療保障是樂于接受的，甚至個人再多負擔部分資金也愿意獲得一份政府監(jiān)督管理的醫(yī)療保障。但是一些農(nóng)村群眾經(jīng)濟收入不高，對疾病風險估計不足，互助共濟意識比較差，自愿交納參合資金的意識不強，積極性不高，甚至極個別群眾只希望獲得補償，不愿意履行交費義務。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟利益

參合農(nóng)民是合作醫(yī)療的主體，定點醫(yī)療服務機構(gòu)是合作醫(yī)療制度的載體，是起點，也是終點，管理和監(jiān)督只是合作醫(yī)療制度決策和服務層面。目前，我縣定點醫(yī)療機構(gòu)組成情況是：縣外三級定點醫(yī)療機構(gòu)9家、縣內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)2家、一級醫(yī)療機構(gòu)29家，定點村級衛(wèi)生服務機構(gòu)449家。隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的逐年減少和農(nóng)村醫(yī)療市場競爭不斷加劇，醫(yī)療機構(gòu)面臨的生存和發(fā)展的壓力也空前增大，特別是村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在喪失了集體經(jīng)濟依托的前提下，已實質(zhì)上處于個體經(jīng)營狀態(tài)，各級醫(yī)療機構(gòu)為了生存和發(fā)展，在醫(yī)療市場競爭過程中，一面改善硬軟條件提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，一面追求醫(yī)療服務利益的最大化，這已成了不爭的事實。合作醫(yī)療基金封閉運行，與醫(yī)療機構(gòu)利益沒有直接利害關系，卻能夠直接刺激定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療藥品收入的增長。合作醫(yī)療制度為了最大限度地方便參保群眾，實行合作醫(yī)療補償即時兌付的辦法。為此，合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)不惜重金改善醫(yī)院計算機管理系統(tǒng)，達到合作醫(yī)療補償方便快捷的要求。一些定點醫(yī)療機構(gòu)為了個人和單位的利益，用非正當方式吸引病人就醫(yī)，借合作醫(yī)療補償之便，行非正當競爭之事，放松對病人參合資格、致傷原因等相關情況的審查，給非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負傷、交通事故等第三者責任、隱瞞?。▊┣榈刃袨樘峁┓奖悖械尼t(yī)療機構(gòu)負責人甚至授意合作醫(yī)療專管員、經(jīng)治醫(yī)生，為弄虛作假的行為提供方便。有的醫(yī)療機構(gòu)負責人、專管員、經(jīng)治醫(yī)務人員，怕得罪人，怕流失病員，不敢堅持原則，對不應由合作醫(yī)療補償?shù)尼t(yī)療 費用項目通過不正當手段進行調(diào)整修改，欺上瞞下，蒙混過關。村級定點醫(yī)療機構(gòu)由于鄉(xiāng)村一體管理體制不完全落實，缺乏有效監(jiān)督，醫(yī)療服務業(yè)務量直接與個人收入相聯(lián)系，村衛(wèi)生室工作人員把合作醫(yī)療門診補償作為吸引病員的有效措施，虛假合作醫(yī)療補償業(yè)務難以得到根本控制。

（三）合作醫(yī)療制度有待進一步完善

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與一切新生事物一樣，在其運行初期不可避免地會存在一些缺陷，有待于進一步改進和完善。全國各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不一，醫(yī)療衛(wèi)生資源和農(nóng)村實際情況不同，合作醫(yī)療制度也就不能千人一面，各地均在積極探索適合當?shù)貙嶋H情況的實施辦法。我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運行之初，就顯現(xiàn)出了在合作醫(yī)療補償監(jiān)督方面不足的缺陷。如合作醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)沒有人員編制和工作經(jīng)費，對合作醫(yī)療補償監(jiān)控的主要職能只能下移到定點醫(yī)療機構(gòu)和縣鎮(zhèn)兩級合管辦?？h合管辦目前人力、經(jīng)費、辦公條件都無法實現(xiàn)對全縣合作醫(yī)療補償業(yè)務的有效監(jiān)督控制。各定點醫(yī)療機構(gòu)專管員對合作醫(yī)療補償業(yè)務的監(jiān)督控制力度有限，既要辦理補償業(yè)務，又要進行監(jiān)督審核，既當運動員，又當裁判員，既要考慮本單位經(jīng)濟利益，又要維護合作醫(yī)療相關規(guī)定。合作醫(yī)療制度中關于合作醫(yī)療補償監(jiān)督檢查歸類不準，在“組織管理與監(jiān)督”和“費用控制”方面都提到了這一問題，但沒有明確稽查的主體、受體、程序和保障機制。合作醫(yī)療補償稽查工作在現(xiàn)實情況下，是一項十分重要的工作，關系到推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度工作的成敗，應當予以高度重視。

（四）醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)有待提高

定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人和合作醫(yī)療補償經(jīng)辦人員（專管員）不是合作醫(yī)療管理機構(gòu)工作人員，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員在執(zhí)行合作醫(yī)療規(guī)定辦理補償結(jié)算過程中，單位利益、個人利益不可能不影響到正常的合作醫(yī)療補償業(yè)務，有的明知不對，也不聞不問，有的利用政策制度本身的缺陷為個人和單位謀取私利，損害合作醫(yī)療制度，在農(nóng)村群眾中造成不良影響。我縣合作醫(yī)療補償稽查工作中發(fā)現(xiàn)的許多問題都與經(jīng)辦人員政治、業(yè)務素質(zhì)較低有直接聯(lián)系，20__年度，共有三人次因稽查出的違規(guī)補償業(yè)務而取消專管員資格，其中一人受到紀律處分和經(jīng)濟處罰。

三、合作醫(yī)療補償稽查工作和取得的效果

我縣合作醫(yī)療管理、監(jiān)督機構(gòu)在推行合作醫(yī)療制度之初，就敏銳地捕捉到合作醫(yī)療補償環(huán)節(jié)中存在的問題。在縣委、縣政府的指導下，積極向市衛(wèi)生局、市合管辦匯報情況，開展調(diào)查研究，認真剖析原因，切實研究對策，認真傾聽群眾反映，廣泛征求群眾意見，在現(xiàn)有條件下，建章立制，明確責任，理順渠道，充實人員，盡量保持合作醫(yī)療補償稽查工作地順利開展并保持高效運作。

（一）利用縣合作醫(yī)療監(jiān)督委員會組織的合作醫(yī)療工作檢查活動，掌握第一手資料，為科學決策提供依據(jù)

我縣在20__年6月由縣監(jiān)委會牽頭，紀檢、財政、衛(wèi)生、審計、物價等成員單位人員參加，對全縣合作醫(yī)療工作進行了為期15天的監(jiān)督檢查活動，通過問卷調(diào)查、走訪征詢、現(xiàn)場抽查等多種形式，充分掌握推行合作醫(yī)療制度工作初期運行情況，找準合作醫(yī)療補償環(huán)節(jié)存在的問題，研究對策，規(guī)范行為，指導工作。

（二）政府重視，強化職能，把合作醫(yī)療補償稽查工作作為加強合作醫(yī)療管理的突破口

根據(jù)縣政府關于“健全稽查制度，確保合作醫(yī)療健康運行”的指示精神，縣合管辦積極推行合作醫(yī)療補償稽查制度。20__年元月20日印發(fā)了《關于進一步加強農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理做好稽查工作的通知》（*合管[20__]1號），縣合管辦制訂了《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償稽查工作細則》，鎮(zhèn)、縣兩級定點醫(yī)療機構(gòu)均成立了稽查組織，各鎮(zhèn)從財務和醫(yī)務人員中挑選政治素質(zhì)高、業(yè)務能力強的同志兼任合作稽查員，明確稽查工作的組織機構(gòu)及其職責、稽查工作程序方法、工作紀律等，定點醫(yī)療機構(gòu)提供良好的辦公條件，營造監(jiān)督管理的良好氛圍。同時完善舉報投訴制度，鼓勵群眾參與合作醫(yī)療管理和監(jiān)督。

（三）合作醫(yī)療補償稽查工作成效顯著

從20__年6月起，我們在實踐中不斷總結(jié)合作醫(yī)療補償稽查的工作經(jīng)驗和工作方法，勇于探索，勇于進取，縣合管辦選派政治和業(yè)務能力較強的同志負責稽查工作，縣衛(wèi)生局一名副局長具體分管，各鎮(zhèn)合管辦（縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)）成立了稽查員辦公室，實行持證就診，驗證補償、定期檢房，內(nèi)查外調(diào)等一系列措施，重點稽查借證補償、外傷（中毒）住院醫(yī)療費用補償，從源頭上杜絕規(guī)范補償現(xiàn)象，從制度上解決職責不清、機制不順的問題，稽查員對所有住院醫(yī)療費用補償均予審查，專管員一人既補償又審查的情況從根本得到控制?？h合管辦稽查組把對轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的參合病人的審查作為重點，縣鎮(zhèn)兩級稽查組織形成了比較嚴密的稽查體系。各級稽查組織在進行稽查活動中，堅持以人為本，實行人性化檢查的工作方法，實行查房與問候相結(jié)合、征詢結(jié)果與病案記錄相結(jié)合、醫(yī)療證記錄與實際審查情況相結(jié)合，將稽查工作貫穿整個醫(yī)療服務行為全過程，深受參合群眾的歡迎和支持。

縣合管辦制訂稽查工作計劃和考核標準，定期不定期對所有定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療補償情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，處罰合理，挽回影響。各稽查室建立健全規(guī)章制度，設有稽查工作臺帳，確?；榛顒?，有章可循，記錄清楚，依據(jù)充分，稽查決定合法、合情、合理。

20__年上半年，全縣稽查人員進行全縣范圍稽查活動兩次，抽調(diào)各鎮(zhèn)衛(wèi)生院車輛21臺次，252人次，檢查村級定點醫(yī)療機構(gòu)108所，入戶調(diào)查合作醫(yī)療補償落實情況564戶，重點稽查村級定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療補償和公示情況，嚴肅處理了一些違規(guī)補償行為，取消村級定點醫(yī)療機構(gòu)2所，取消2名同志定點醫(yī)療機構(gòu)專管員資格?？h合管辦重點加強了對縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，稽查人員對縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)補償 情況堅持每月一次的檢查或抽查，從基金管理核算到門診、住院費用補償結(jié)算，進行了全面、系統(tǒng)和正規(guī)的檢查指導，從中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題?？h合管辦的檢查活動，取得了明顯的成績，特別是在鎮(zhèn)合管辦基金財務管理和規(guī)范住院費用補償程序方面，起到了巨大作用。年初以來，全縣合作醫(yī)療稽查組織共稽查門診補償17.23萬人次，其中發(fā)現(xiàn)不應補償?shù)?352人次，合作醫(yī)療門診基金避免損失近3萬元；稽查因外傷、中毒等原因住院費用補償1177人次，其中不應補償223人次，合作醫(yī)療住院基金避免損失近12萬元。

加強合作醫(yī)療補償稽查工作，最直接的作用就是維護合作醫(yī)療補償?shù)恼鎸嵭?、公平性，農(nóng)村群眾對此積極擁護。我縣開展合作醫(yī)療稽查工作以來，得到了參合群眾的大力支持，農(nóng)村群眾通過各種渠道提供信息，幫助我們進行調(diào)查核實。

四、關于合作醫(yī)療補償稽查工作的思考

（一）合作醫(yī)療補償稽查工作期待法律支持

試點工作實踐證明：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對解決“三農(nóng)”問題能夠起到巨大作用，深受農(nóng)民群眾擁護。但是，在合作醫(yī)療補償稽查方面存在無法可依的問題，過多地依靠行政行為不是合作醫(yī)療健康發(fā)展的出路。合作醫(yī)療補償工作關系千家萬戶，牽涉到社會方方面面，外傷（中毒）病人相關取證工作面臨諸多制約因素，給合作醫(yī)療補償稽查工作帶來了一定的困難?；檫`規(guī)補償需要進行必要的經(jīng)濟處罰，合作醫(yī)療制度本身無法解決相關法律許可的問題，由誰處罰，處罰多少，罰金應交由誰管理等問題目前尚沒有法律依據(jù)。對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)補償目前比較可行的辦法主要有兩條：一是按合同或協(xié)議約定條款，追究違約經(jīng)濟責任；二是按醫(yī)療衛(wèi)生管理辦法，進行內(nèi)部管理罰款。目前，這個問題已經(jīng)現(xiàn)實地擺在我們面前，但各地的做法不盡相同，實際操作中執(zhí)行標準和效果差距很大，迫切需要予以規(guī)范，迫切需要法律法規(guī)的支持。

（二）考核招聘合作醫(yī)療稽查人員，實行稽查人員衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部人事制度。

在合作醫(yī)療管理和監(jiān)督機構(gòu)人員編制緊張，辦公經(jīng)費短缺的情況下，全縣稽查人員統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，定期不定期輪換，實行業(yè)績考核與日常工作考核相結(jié)合的考核制度，業(yè)績考核成績與獎金掛勾?；槿藛T工資福利待遇與獎金來源泉渠道從定點醫(yī)療機構(gòu)中按參合人員醫(yī)療費用總額的一定比例提取。采取這一辦法的好處在于剝離稽查人員與定點醫(yī)療機構(gòu)的隸屬關系，排除單位因素對稽查人員稽查工作的影響。

（三）建立健全籌資機制，提高籌資和補償標準，增強合作醫(yī)療保障能力，保障合作醫(yī)療制度擁有強大生命力

建立健全合作醫(yī)療制度，客觀上要求這項制度具有一定的預見性、前瞻性，要考慮到社會經(jīng)濟發(fā)展水平的進步和人民群眾認識水平的不斷提高。目前，合作醫(yī)療籌資水平偏低、保障水平有限，合作醫(yī)療補償?shù)墓叫赃€沒有得到充分體現(xiàn)，對農(nóng)村群眾吸引力還不夠大。農(nóng)村是個廣闊天地，大數(shù)法則是農(nóng)村新型合作醫(yī)療的生命之源，客觀上需要合作醫(yī)療立法，從根本上解決籌資、管理、監(jiān)督和保障效果等方面的問題，從而逐步向社會醫(yī)療保障體制過渡。但目前必須重點解決的問題主要是：一、建立起一套效率高、低成本的籌資機制。二、提高籌資標準，做大基金規(guī)模，增強抗風險能力。三、科學合理制訂補償方案，讓群眾得到實實在在的實惠。四是加強合作醫(yī)療補償稽查，維護合作醫(yī)療補償?shù)恼鎸嵭浴⒐叫浴?/p>

第7篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

【關鍵詞】醫(yī)保檔案；規(guī)范化；檔案分類

一、三明市醫(yī)保檔案的現(xiàn)狀與特點

自2012年以來，三明醫(yī)保事業(yè)在不斷探索中前行，通過“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)保事業(yè)迎來了新格局。截至目前，三明市醫(yī)?；厩闆r如下：全市共有參保人數(shù)263.52萬人，其中城鎮(zhèn)職工42.27萬人，城鄉(xiāng)居民221.25萬人，生育保險參保人數(shù)22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業(yè)務檔案330卷。全市檔案從業(yè)人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。

（一）醫(yī)保檔案涉及人員范圍廣。醫(yī)保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫(yī)療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫(yī)、異地安置、特殊用藥備案等。醫(yī)療保險稽核類有現(xiàn)場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫(yī)療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯(lián)系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。

（二）醫(yī)保檔案的組成類型多。組成醫(yī)保檔案的有醫(yī)保中心形成的文書檔案及相關的合同協(xié)議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發(fā)票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫(yī)院、藥店、診所等定點醫(yī)療機構(gòu)的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫(yī)院服務站辦理業(yè)務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫(yī)申請表等；醫(yī)療保險稽核科到定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發(fā)生所在地和就醫(yī)地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。

（三）醫(yī)保政策的不斷深入。醫(yī)保政策的制定是隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展與參保人員的需要而不斷發(fā)展變化的，因此，不同時期的醫(yī)保檔案有著不同的特點和側(cè)重點。具體表現(xiàn)為：每年住院報銷目錄與比例的調(diào)整與變化，參保單位及靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)基本上是每年一調(diào)，以及個人賬戶劃撥比例的調(diào)整，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業(yè)務所提供的材料也在不斷發(fā)生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫(yī)療保障部門時常調(diào)整提供材料的種類），這些政策上的調(diào)整，導致醫(yī)保檔案材料在不同時期有不同的側(cè)重點。

二、三明市醫(yī)保檔案存在的問題

（一）對醫(yī)保檔案規(guī)范化管理工作重視程度不夠。醫(yī)療保障部門的檔案承載著與醫(yī)保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保中心關系密切，也是地方政府制訂醫(yī)保政策依托的基礎數(shù)據(jù)與材料的主要來源。從醫(yī)保檔案業(yè)務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫(yī)療保障部門的業(yè)務檔案與三明醫(yī)改差距較大。

（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質(zhì)檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內(nèi)目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內(nèi)只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調(diào)控系統(tǒng)、防盜監(jiān)控系統(tǒng)等。

（三）檔案從業(yè)人員素質(zhì)不高。沒有檔案專業(yè)的人從事醫(yī)保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。

三、三明市醫(yī)保檔案管理規(guī)范化路徑

針對三明市醫(yī)保檔案內(nèi)容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫(yī)保檔案的統(tǒng)一性與可持續(xù)性，必須制定統(tǒng)一規(guī)范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業(yè)務檔案管理流程制度、業(yè)務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現(xiàn)檔案管理的專業(yè)特點，又要保持醫(yī)保業(yè)務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據(jù)《福建省社會保險業(yè)務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫(yī)療保險管理中心業(yè)務材料歸檔工作流程操作規(guī)程》，規(guī)定由業(yè)務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內(nèi)目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。

（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫(yī)保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫(yī)療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫(yī)保檔案有借有還，防止醫(yī)保檔案的遺失及損壞。

（三）加強醫(yī)保檔案的電子信息化建設。醫(yī)療保障部門需不斷提升醫(yī)保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫(yī)保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質(zhì)文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調(diào)閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費”平臺，利用“閩政通”網(wǎng)上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業(yè)務。

（四）提升檔案從業(yè)人員素質(zhì)。應加強檔案從業(yè)人員的檔案管理知識培訓及檔案專業(yè)知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養(yǎng)培養(yǎng)，促使其認真學習醫(yī)學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫(yī)療保障部門的工作人員充分認識到醫(yī)保檔案工作的保密性、重要性，確保醫(yī)保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫(yī)保檔案工作有序進行。醫(yī)療保障部門要形成醫(yī)保檔案工作和崗位責任管理相結(jié)合的考評機制，提高醫(yī)保檔案管理效率。

（五）加強檔案庫房建設。建立醫(yī)保檔案專用庫房，嚴格檔案室?guī)旆康慕ㄔO標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。

四、三明市醫(yī)保檔案分類的探討

三明市醫(yī)療保障部門的業(yè)務檔案分類是在國家、省有關社會保險業(yè)務檔案管理要求的基礎上，根據(jù)三明市醫(yī)保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫(yī)保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫(yī)療保險單位登記材料期限為永久、基本醫(yī)療保險參保關系轉(zhuǎn)入申請材料及附件期限為100年、基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)出材料期限為100年、職工醫(yī)療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫(yī)保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫(yī)療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫(yī)療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯(lián)網(wǎng)申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協(xié)議、合同協(xié)議審批單期限為10年。二是醫(yī)療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫(yī)療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫(yī)療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫(yī)療保險稽核監(jiān)管類，保管期限為30年，其中定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)功能新開通審批材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)退出或暫停醫(yī)保定點申請材料期限為永久、定點醫(yī)療機構(gòu)開通全省聯(lián)網(wǎng)定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫(yī)療機構(gòu)變更結(jié)算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫(yī)療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫(yī)療機構(gòu)第四批醫(yī)用耗材采購現(xiàn)場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產(chǎn)品信息調(diào)整材料期限為30年、藥品（耗材）聯(lián)合限價采購品規(guī)調(diào)整登記表期限為30年。七是醫(yī)療保險業(yè)務統(tǒng)計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、居民醫(yī)療保險年報表期限為永久、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、居民醫(yī)療保險季報、月報表期限為10年。

【參考文獻】

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第8篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

關鍵詞：城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險 改革

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效。具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構(gòu)及有關人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

(一)各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院――上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院――長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。

(二)在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

(三)各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革存在的不足

(一)改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

(二)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。

(三)自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

(一)建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次，基本醫(yī)療保險。第二層次，補充醫(yī)療保險。第三層次，商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。

(二)建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

(三)恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

(四)加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.

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[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.

第9篇：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文

一、所有用人單位（含有雇工的個體工商戶，下同）應當為所招用的農(nóng)民工辦理與其他職工同樣的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，參保費用由用人單位和個人分別按當?shù)匾?guī)定同時繳納。

二、對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的用人單位，經(jīng)有關部門審核批準后，可暫時參加住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險（即先建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，暫不建立個人賬戶），并逐步參加統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。各地可根據(jù)當?shù)貙嶋H制定參保困難的用人單位界定標準和具體實施辦法。其中，住院醫(yī)療保險的繳費標準可按當?shù)貐⒓踊踞t(yī)療保險單位繳費劃入統(tǒng)籌基金的比例確定，大病醫(yī)療保險的繳費標準可按統(tǒng)籌地區(qū)上年職工平均工資的2%左右確定。參加住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險的費用由用人單位繳納，農(nóng)民工個人不繳費。

三、靈活就業(yè)的農(nóng)民工，原則上可選擇參加就業(yè)所在地不同保障層次的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，參保費用按當?shù)匾?guī)定繳納；沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的應參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

四、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)農(nóng)民工，其參保手續(xù)可在暫住的社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)經(jīng)辦，也可在就業(yè)所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理。

五、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工，可在就業(yè)所在地的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。農(nóng)民工本人或其家屬憑新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）、就診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票和費用清單等有關材料，回戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)按規(guī)定報銷醫(yī)藥費用。