綜合性門診部工作計劃精選(九篇)

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第1篇：綜合性門診部工作計劃范文

關鍵詞：高職護理行動導向教學改革

中圖分類號：473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）12-0139-03

《護理基本技能》是高職護理專業(yè)的一門主干課程。近年，我們對《護理基本技能》的教學模式、教學方法、教學內容、教學大綱等進行了全方位的改革，改變了原來課程實踐教學過分依附于理論教學的狀況，建立起相對獨立的護理實踐教學體系,在具體的操作技能學習中融入人文元素，實現(xiàn)了項目導向學習,取得了良好的效果。

1 針對崗位任職要求，改革課程體系與教學內容

通過對護士工作崗位需求、崗位職責和崗位任職標準進行認真分析，參照國家職業(yè)資格標準及全國執(zhí)業(yè)護士考試大綱，改革課程體系與教學內容。在課程內容的選擇和設計、課程標準的編寫、教材的規(guī)劃等方面廣泛征求臨床護理專家的意見，構建實用合理的《護理基本技能》課程內容體系。

1.1 合理選擇和設計課程內容，突出高職教育特色

1.1.1 根據(jù)高職學生的智能類型選擇課程內容

教育研究及實踐表明，高等職業(yè)教育對象的主要能力傾向為形象思維，對專業(yè)實踐興趣很高，能較快地獲取經(jīng)驗性和策略性的知識，對陳述性的理論知識相對排斥。在選取課程內容時，以“理論知識必須、夠用”為原則，刪減了部分強調邏輯思維、抽象難懂的護理理論（如：系統(tǒng)論、奧瑞母自理理論等），保留了必要的、常用的護理理論和知識（如：需要層次理論、壓力與適應理論等），增加了一些重要的、與工作情景緊密結合的內容（如：與工作伙伴合作、處理工作中的人際沖突、工作小組綜合訓練等）。課程中70%是與護理工作情景緊密結合的實踐內容，使課程體系和教學內容更加符合高職學生的學習特點。

1.1.2 根據(jù)培養(yǎng)目標和以人為本的原則設計課程內容模塊

高等職業(yè)教育不僅要培養(yǎng)及格的“職業(yè)人”，更要塑造及格的“社會人”。因此，課程的培養(yǎng)目標是：以培養(yǎng)學生良好的職業(yè)素質為核心，培養(yǎng)具有基本護理技能、具備較高的職業(yè)素質，能使用護理程序的方法為服務對象提供高質量護理服務的高級技術應用型人才。

課程內容模塊的設計緊緊圍繞以上目標展開：在重整原有護理基本技術項目的基礎上，將部分與崗位需求緊密相關的人文修養(yǎng)內容列入護理基本技能的范疇，并設計了拓展性學習模塊――“工作小組綜合訓練”，以提高學生的實踐能力和團體協(xié)作能力。改革后的《護理基本技能》包括以下十個模塊：護理工作基本理論、護士職業(yè)道德、護理工作人際關系、基本生活護理、醫(yī)院感染的預防與控制、人體各系統(tǒng)護理、給藥護理、病情觀察及危重患者護理、醫(yī)療與護理文件記錄、工作小組綜合訓練。

1.2 以真實的工作任務為載體，對教學內容進行項目化改造

將護理基本技能從傳統(tǒng)的《護理學基礎》中分化出來，圍繞40項基本技術設計典型案例和工作情景，組成15個學習項目，每一項目由知識要求、技能要求、職業(yè)素質要求三要素構成。改進原有操作規(guī)程，將典型案例引入操作流程，圍繞案例設計護患交流情景，按照護理程序的工作模式，以流程圖方式編寫操作技術指導，并體現(xiàn)對護士人文素質的要求。學生以“護士”的職業(yè)身份面對模擬病例，以護理程序的工作方法獨立地獲取信息、制定工作計劃、實施計劃、評估計劃。

2 改革教學模式,融理論知識學習、實踐技能訓練、職業(yè)素質培養(yǎng)于項目學習中

2.1 按職業(yè)素質培養(yǎng)的需要，強化職業(yè)能力的培養(yǎng)

將抽象的職業(yè)素質培養(yǎng)融入具體的職業(yè)技能訓練中。要求學生將參加課程實訓看作是參與醫(yī)院護理工作，進入實訓室就是進入工作崗位，嚴格按照護士職業(yè)要求規(guī)范自己的言行舉止，愛護實驗實訓設備，像對待真實服務對象一樣對待模擬人。在學生基本掌握相應技能后，安排學生在教師指導下參與一系列面對真實服務對象的工作，如學院門診部日常護理工作、新生體檢工作、學院大型活動救護工作等。在掌握傳統(tǒng)護理技術基礎上，增加與職業(yè)相關的設計性與綜合性實驗，如設計健康知識宣傳卡、開展健康需求調查等，以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和運用護理理論與知識解決實際問題的能力。從而在技能學習過程中潛移默化地培養(yǎng)學生良好的職業(yè)素養(yǎng)。

2.2 理論教學與實踐教學一體化，學校學習與工作實踐一體化

淡化理論課與實踐課之間的界線，課程安排緊密圍繞“護理基本技能”這條主線，注重理論與實踐教學的結合與滲透，采取精講多練、邊講邊練、講練結合的方式，使學生易于理解、記憶。擴大教學場所，從原來的教室、實訓室擴大到學院門診部、實習醫(yī)院和社區(qū)，讓學生早期接觸實際工作情景。根據(jù)學生學習進程，合理安排課間見習和實習，充分利用寒暑假安排學生到醫(yī)院、社區(qū)參與護理實踐。兩個一體化不但鞏固了學生的專業(yè)思想，而且培養(yǎng)了學生多方面的能力。

2.3 以護理程序的步驟組織實踐教學

將傳統(tǒng)的示教―模仿―練習―小結的實踐課教學模式，改為按護理程序的評估―計劃―實施―評價四個步驟來組織教學。要求學生按照護理程序的工作方法，獨立收集資料、制定計劃、實施計劃、評價工作效果，通過互相觀摩、小組模擬訓練、角色扮演、真人練習等方法，最終解決相應問題，獲得項目學習成績。課程后段要求學生自選兩項綜合項目，以小組為單位獨立處置個案的健康問題。學生以護士的職業(yè)角色參與學習，提高了運用護理程序解決問題的能力。

3 改革教學方法、教學手段，提高學生學習積極性和主動性

綜合采用多種教學方法，將小組討論、角色扮演、案例分析、學生專題研討等多種教學方法靈活應用于教學全過程。

積極開發(fā)課程配套多媒體課件，給學生提供了大量課后自主學習的課件；有計劃的選擇和購進優(yōu)質先進的教學VCD，為學生技能學習提供大量形象資料。

以建設“中央財政重點支持的職業(yè)教育實訓基地”為契機，在原有仿真模擬病房基礎上建立以多媒體技術為主的現(xiàn)代化護理教學網(wǎng)絡體系。老師利用多媒體設備和教學軟件進行理論講授、借助聲、文、圖畫、實物的諸多組合運用，使課堂教學變抽象為具體，變單調為生動。

充分利用現(xiàn)代教育技術和計算機網(wǎng)絡通信技術，建設課程網(wǎng)絡平臺，提供電子教案、網(wǎng)絡課程和相應的項目式教學軟件等多形態(tài)的海量自主學習資料與信息，給學生更快捷方便的教學指導。

4 改善教學條件，營造仿真實踐教學環(huán)境

我院護理實訓基地是中央財政重點支持的職業(yè)教育實訓基地，擁有實踐教學面積2000平方米，建有功能齊全的模擬病房。目前，專供本課程使用的實訓室有5個、實訓教學設備總價值600多萬元，達到極高的仿真水平，滿足了與實際工作情景零距離接軌的要求。校內實訓基地所有實驗實訓室對學生全天候開放，專門安排有2名實驗輔助教師全程為學生課后實踐活動服務。

5 改革課程評價體系，制定促進自主學習的評價辦法

結合項目導向課程體系的特點，制定了課程考核綜合評價表、課程考核評價分項細化表、課程項目實施辦法和課程項目評審辦法。既重視課程學習結果評價，也重視整體學習過程評價；既重視學生知識、技能的評價，也重視職業(yè)素養(yǎng)、學習態(tài)度的評價。

采用態(tài)度-知識-技能三位一體的評價方法，對學生進行全面綜合的考評，保證了課程評價體系理論和實踐相結合、仿真和現(xiàn)場相結合、結果與過程相結合、動態(tài)和靜態(tài)相結合、專業(yè)成績與能力評估相結合。其中，實踐技能評價構建以客觀結構化臨床技能多站式考試（OSCE）為中心、與國家職業(yè)技能鑒定緊密結合的多元化考核評估模式，整體提高了學生的技能操作水平和課程教學質量。

6 建設雙師型教師團隊

課程成立專兼結合的課程組，積極聘請臨床護理專家擔任課程兼職教師，參與課程體系建設規(guī)劃以及實踐教學工作。高度重視對青年教師“雙師素質”的培養(yǎng)。鼓勵和支持青年教師結合專業(yè)到臨床一線頂崗實踐，取得“雙師”資格，有效提升了專業(yè)教師的實踐能力，并及時將新技術、新方法的引入教學內容。

通過《護理基本技能》行動導向課程的建設，為護理教學帶來了新的教學方法，使教學活動更加貼近學生需求和實際護理工作，激發(fā)了學生的學習興趣和知識潛能，從而達到良好的教學效果，課程教學深受學生歡迎。

參考文獻

[1] 嚴家寶.行為導向教學法的應用探索[J].機械職業(yè)教育,2002(9) ：20～21.

[2] 嚴鵬霄,劉晨,趙志群.臨床護理教育中“行動導向”教學芻議[J].護士進修雜志,2007,22(1) ：66～67.

第2篇：綜合性門診部工作計劃范文

第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機構，參照執(zhí)行。

第三條 各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責

第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門

第四條 縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。

第五條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第六條 衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：

一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。

三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

四、進行醫(yī)院感染控制的技術指導與研究。

五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相關任務。

第七條 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立省（含自治區(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第八條 省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領導下履行下列職責：

一、 結合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、根據(jù)國家有關醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。

三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術指導。

四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關課題進行研究。

六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關任務。

第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。

第二節(jié) 醫(yī) 院

第十條 各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：

一、依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

第十一條 各級各類醫(yī)院應根據(jù)本院的規(guī)模、性質設置醫(yī)院感染管理機構或專職人員，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。 300張床位以上的醫(yī)院設醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應配備醫(yī)院感染管理專職人員。 醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500 張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。

一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調相關部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術指導、管理與監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術人員同等待遇。

第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：

一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。

四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。

八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

第十三條 醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：

一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

第十四條 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：

一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調配。

第十五條 總務后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

一、 負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

第十六條 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

一、 負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

二、 及時為臨床提供抗感染藥物信息。

三、 督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

第十七條 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

一、 負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。

二、 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

三、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

第十八條 臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。

三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。

六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

第十九條 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責：

一、 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

二、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

三、 掌握醫(yī)院感染診斷標準。

四、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

五、 參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

六、 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

第三章 醫(yī)院感染知識培訓

第二十條 省衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地培訓。

第二十一條 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。培訓內容包括：管理知識和專業(yè)知識。 管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。 專業(yè)知識：應根據(jù)專業(yè)/職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工 作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識；醫(yī)務人員 應掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確 使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和相 關消毒藥械的正確使用等基本知識。

第二十二條 醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3 學時，考核合格后方可上崗。

第二十三條 醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。

第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測

第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測

第二十四條 醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

第二十五條 醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。

一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

二、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10％，漏報率應低于20％。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。

第二十六條 醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。

一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應開展1～2項目標性監(jiān)測。

二、監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。

四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于1年。

五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監(jiān)測結束，應有終結報告。

第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。

第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測

第二十八條 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。 應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。

四、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監(jiān)測應每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。

五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）（見附錄三）中4.2 規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）。

第三十條 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

第三十一條 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。 監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995），衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）中4.1規(guī)定。

第五章 醫(yī)院感染的控制

第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

第三十二條 當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。

第三十三條 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。

第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制

第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫(yī)務處（科），并通報相關部門。

二、經(jīng)調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。

三、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內上報國務院衛(wèi)生行政部門。

四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。

二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、 證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

2、 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。