感染管理年度工作計劃精選(九篇)

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第1篇：感染管理年度工作計劃范文

青島市市立醫(yī)院，山東青島 266011

[摘要] 按照國家、省市人民政府關于做好當前安全生產(chǎn)工作的文件精神，根據(jù)集團安委會的工作部署，我院高壓氧科以質量與安全管理放首位，就實際工作中相關安全的具體管理制度加以分析，不斷提高全員的安全知識與安全素質，以保證設備、技術、操作、服務各方面的安全，從而保障患者治療的安全。

[

關鍵詞 ] 高壓氧科；質量；安全；科學管理

[中圖分類號]R197.3　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03

Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital

LU Guiling CAI Xiaohua

Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China

[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.

[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management

[通訊作者] 蔡曉華（1976-），女，青島人，本科，主管藥師，研究方向：醫(yī)學。

為深入貫徹落實國家、省市政府關于加強安全生產(chǎn)工作的一系列指示精神和決策部署，按照集團安委會2014年《青島市市立醫(yī)院安全生產(chǎn)工作實施方案》的下發(fā)，這對高壓氧科的醫(yī)療質量與安全管理起到了進一步全面細致地推進工作。根據(jù)1999年的《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》[1]； 中華醫(yī)學會高壓氧分會編制，2004年的《醫(yī)用高壓氧艙管理與應用規(guī)范》[2]；2005年頒布的GB/T12130-2005，《醫(yī)用空氣加壓氧艙國家標準》[3]；2009年頒布的《特種設備安全監(jiān)察條例》[4]等法規(guī)文件以及全國其他醫(yī)院管理經(jīng)驗，在依照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的基礎上，針對我院的現(xiàn)狀制定了涵蓋醫(yī)療質量與安全管理的高壓氧科管理文件手冊，將科室的管理分別以《制度管理》、《醫(yī)療質量管理》、《醫(yī)療安全管理》、《應急管理》、《依法執(zhí)業(yè)管理》、《技術操作規(guī)范》、《設備管理》及《培訓考核》等進行分類，本著“以評促改、以評促建、評建并舉、重在內(nèi)涵”的精神，經(jīng)過努力將科室的管理工作有了較大提升，也為日后常態(tài)化管理奠定了扎實的基礎。在加強質量與安全管理的工作中，我科進行了思維模式和管理習慣的改變，按照PDCA循環(huán)理論，不斷實踐和完善、體現(xiàn)了持續(xù)改進的精髓，將醫(yī)療質量與安全工作落到了實處。

1 制度管理

1.1 靜態(tài)的制度

我們將全院的管理制度及我們科制定的管理手冊一并歸檔，作為我們?nèi)粘９ぷ鞯囊罁?jù)。針對高壓氧科的特點我們制定量《高壓氧科安全管理制度》、《高壓氧科質量與安全工作制度》（附帶《高壓氧科質量控制目標及目標考核辦法》）、《高壓氧科醫(yī)院感染管理制度》、《高壓氧科醫(yī)囑制度》、《進艙人員安全教育制度》、《危急重病人高壓氧治療陪艙制度》、《控制艙內(nèi)氧濃度制度》、《高壓氧科心理護理制度》、《高壓氧科患者信息識別查對制度》、《高壓氧科醫(yī)療糾紛預警及不良事件上報登記制度》及《高壓氧科從業(yè)人員衛(wèi)生保障制度》等。

1.2 動態(tài)的管理

實行科主任負責制，組建科室質量控制小組及院感控制小組，負責督促檢查落實科室的制度落實，每周一次質量控制目標的檢查，每月一次質控分析會，總結1個月各項質控指標完成情況及變化原因分析，院感及醫(yī)療糾紛、不良事件的原因分析，提出改進措施及相應制度、流程等增添或修訂，達到持續(xù)改進的目的。對應的行政職能部門—門診部每月一次對高壓氧科質量與安全的督導檢查，對反饋的內(nèi)容進行整改落實。所有活動一并記錄入科質量與安全管理工作記錄本。

2 醫(yī)療質量管理

2.1醫(yī)療質量與安全管理專項培訓

專項培訓安排在每月第一周的業(yè)務學習時間，每半年一循環(huán)，提前半月擬定培訓計劃，培訓的內(nèi)容包括：醫(yī)療質量與安全管理的相關制度、崗位職責、診療護理常規(guī)及技術操作流程規(guī)范等。根據(jù)實際工作發(fā)生的狀況增加培訓內(nèi)容，每循環(huán)末次培訓結束進行半年培訓內(nèi)容的考核并存檔。

2.2制定并檢查落實工作目標

每年根據(jù)上年度的實際工作情況制定新一年的醫(yī)療工作目標，每月一次完成情況的總結分析。

2.2.1質量與安全指標 涵蓋進艙人員安全教育普及率、治療壓力控制達標率、艙內(nèi)氧濃度控制達標率、高壓氧專科病歷合格率、急救物資完好率等，實際值與目標值比較、與上月環(huán)比。

2.2.2 工作效率指標 治療艙次及治療人次等效率指標，實際值與目標值比較、與去年同期比較、與上月比較。

2.2.3 分析與記錄 對未完成目標及負性變化指標進行原因分析說明并記錄。

2.3高壓氧治療質量分析

根據(jù)實際情況制定《高壓氧治療質量評價規(guī)范》，每月對結束治療的病人治療效果進行分類評價總結并統(tǒng)計分析，與上月及去年同期進行比較分析，每年一次匯總，總結分析變化原因提出改進措施，以求提高治療質量。

2.4 醫(yī)院感染管理

科室醫(yī)院感染管理工作由質控小組負責，小組中設有院感監(jiān)控護士負責督促落實科室院感工作。

①制定《高壓氧科醫(yī)院感染管理制度》并認真落實執(zhí)行。②根據(jù)醫(yī)院的總目標制定科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃。③每月進行一次院感專項知識培訓，每季度一次考核。④每半月對科室院感工作進行一次自查：消毒隔離、手衛(wèi)生執(zhí)行（量化手衛(wèi)生考核指標：工作人員手衛(wèi)生依從性≥95%、洗手正確率100%）、醫(yī)療廢物管理等。⑤每月一次氧艙空氣細菌培養(yǎng)，檢測日常艙室消毒情況。⑥多重耐藥菌感染病人在進行高壓氧治療時有專門的消毒隔離流程。

2.5 科室質控會

每月一次對上月質控指標完成情況分析總結，醫(yī)院感染管理工作總結，醫(yī)療糾紛預警機不良事件分析，提出改進措施或修增相關制度、工作流程，實現(xiàn)持續(xù)改進的目的。

3 醫(yī)療安全管理

3.1全員質量與醫(yī)療安全教育

內(nèi)容包括醫(yī)療安全意識教育、醫(yī)患關系與醫(yī)療安全相關性的認識、質量管理與醫(yī)療安全相關教育、醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育。每半年一次，安排在科室學習計劃內(nèi)。

3.2 醫(yī)療糾紛預警管理

發(fā)現(xiàn)患者及家屬對醫(yī)療服務質量和服務水平存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷以及某些特定情況有可能演變成醫(yī)療糾紛時，按照三級發(fā)出醫(yī)療糾紛預警，并作出相對應的處置避免造成嚴重的后果。

3.3 醫(yī)療安全（不良）事件上報管理

因診療活動而非疾病本身造成病人損害事件及可能造成病人損害的缺陷及隱患，包括診療的失誤、環(huán)節(jié)或流程的缺陷、相關設備、設施及用品引起的損害事件，以及管理、制度或流程在內(nèi)的缺陷及隱患，根據(jù)嚴重程度分為四個等級進行上報。由專人負責收集登記上報，質控小組進行原因分析，對相關制度流程必要的增修整改，避免類似事件發(fā)生。并堅決遏制重特大事故的發(fā)生，確保我科安全運行，保障患者安全治療。

3.4 防火管理

每人每艙的安全教育落實包括口頭及書面材料的宣教，每個進艙人員統(tǒng)一更換專用防止靜電的進艙服，進艙前嚴格檢查，杜絕一切火種及易燃易爆物品被攜帶入艙。

3.5 預防氣壓傷及氧中毒

嚴格按照高壓氧治療的適應癥及禁忌癥篩選治療患者，接診醫(yī)生和操艙護士負責對每位進艙人員進行高壓氧治療常見副作用的宣教，指導進艙人員掌握正確的耳咽管調(diào)整動作，告知出現(xiàn)氧中毒表現(xiàn)時的應急處理，減壓過程避免屏氣，對新進艙及緊張焦慮的患者進行心理疏導，治療全程的觀察指導。

3.6開展安全隱患排查整改活動

做到隱患自查，填寫自查登記本，安全隱患實行分級處置，重大隱患提交院區(qū)或集團安委會辦理，安監(jiān)委對重大隱患整改項目進行監(jiān)督與通報。

4 應急管理

4.1專科應急管理

制定《高壓氧科預防氣源傷人的措施及應急預案》、《氧艙內(nèi)發(fā)生緊急意外情況的處理措施及應急預案》，分別就艙內(nèi)人員突發(fā)氣胸、心跳呼吸驟停、腦血管意外及艙內(nèi)火災的應急處理制定相關預案。每半年一次演練并記錄，日常工作或演練過程發(fā)現(xiàn)缺陷和不足及時修正。

4.2 突發(fā)事件應急管理

突發(fā)斷電、停氧氣、停水及信息網(wǎng)絡中斷情況，制定對應的應急預案，分別就病人進艙前及治療中采取不同的處理預案，分工明確各負其責。

4.3 制定《高壓氧科消防、疏散應急處置預案》

發(fā)生火災時的滅火疏散救援分工職責明確；針對氧艙設備出現(xiàn)故障需要停艙搶修時，制定《高壓氧科設備故障及替代應急處置預案》，確保醫(yī)療安全落實。

5 依法執(zhí)業(yè)管理

5.1醫(yī)療技術管理相關制度

包括《醫(yī)療技術臨床應用管理制度》、《醫(yī)療技術風險管理制度》、《醫(yī)療技術風險處置預案》及《臨床新技術、新項目準入管理制度》對科室開展的各項醫(yī)療技術進行規(guī)范。

5.2 醫(yī)療技術管理檔案

包括《高壓氧科醫(yī)療技術目錄》、《高壓氧科人員技術檔案》（附有各類技術人員資格證及上崗證副本）、《高壓氧科各類執(zhí)業(yè)人員資質與能力要求》、《高壓氧從業(yè)人員實際操作能力考核記錄》、《各類醫(yī)療技術資格申請審批表》就人員的技術資質及能力的審核檔案規(guī)范管理。

5.3 科室排班表

按照資質安排24 h的值班及聽班表，保證白天正常醫(yī)療工作需求，夜間及節(jié)假日聽班人員急癥隨叫隨到，每月末周提前排出下月聽值班表。

6 技術操作規(guī)范管理

依據(jù)中華醫(yī)學會高壓氧分會制定的《醫(yī)用高壓氧艙管理與應用規(guī)范》，結合該科實際工作情況，制定出各類技術操作流程規(guī)范，包括《高壓氧治療工作規(guī)范》、《高壓氧科醫(yī)療常規(guī)》（附《高壓氧治療適應癥和禁忌癥》、《高壓氧治療方案》及《高壓氧科病歷評分標準》）、《高壓氧科護理常規(guī)》（附《高壓氧科主班護士工作流程》、《高壓氧科副班護士工作流程》）、《高壓氧艙安全操作規(guī)程》、《氧艙遞物筒操作規(guī)范》、《控制艙內(nèi)氧濃度流程》、《高壓氧科心理護理流程》、《多重耐藥菌病人高壓氧治療消毒隔離流程》、《移動式吸氧裝置使用流程》、《高壓氧艙心電監(jiān)護儀操作流程》等，規(guī)范各類各級人員工作。利用每周一次業(yè)務學習時間組織學習培訓，質控小組負責督促檢查。

7 設備管理

7.1 制度管理

制定《高壓氧艙保養(yǎng)與維修制度》，分為日常保養(yǎng)制度、維修工作制度及定期維修制度。

7.2 檢測檢驗管理

各種壓力儀表每半年效驗一次，安全閥每年效驗一次，氧艙每年請鍋檢所全面檢測一次，各種配套壓力容器每3年檢測一次，各種檢測結果存檔備查。

①氧艙及空壓機每次使用登記。②氧艙設備日常保養(yǎng)及壓力容器定期排污并記錄。③氧艙按照要求每3年請廠家進行氧艙中修、9~10年一次大修，日常的設備部件更換及維修進行登記。④設備保養(yǎng)維修由高壓氧科專職維修人員負責，科主任及醫(yī)院設備科負責監(jiān)管。

8 學習培訓及考核

8.1計劃安排

提前半月制定出下一季度的業(yè)務學習計劃，包括時間，主講人及內(nèi)容。每周一次業(yè)務學習時間，安排在科務會后，每次30~40分鐘。每月第一周為質量與安全管理培訓，第二周為質控小組分析會，第三周為疑難病例討論或專業(yè)文獻學習，第四周院感知識培訓或業(yè)務學習內(nèi)容考核（每季度末月）。

8.2 全員參與

輪流主講并保存講稿，重點強調(diào)、提問討論、領悟掌握，不走過場。每季度末次為學習內(nèi)容考核，由各主講就學習的內(nèi)容重點給出測試題，以達到復習鞏固的目的。起到普及安全知識，提高全員安全素質，在該科營造“關注安全，關愛生命”的濃厚氛圍。

9 人力管理

根據(jù)每個員工性格特點，采用不同的溝通方式及必要的心理疏導。發(fā)揮人人參與管理的能動性，各自都有主要負責的工作，職責細化分工明確?；诟邏貉蹩迫藛T配置的局限，急救工作或應急事件發(fā)生，要求既要各負其責，還要有團結協(xié)作、拾遺補漏，減少工作盲區(qū)，發(fā)現(xiàn)問題及時修補工作流程。科務會主張暢所欲言，問題當面呈現(xiàn)，對事不對人，多肯定少指責，增加團隊凝聚力。本著“舒心工作，開心生活”的原則，提倡人文關懷，打造“生命方舟”服務品，創(chuàng)造一個溫馨的工作氛圍。

高壓氧醫(yī)學現(xiàn)被廣泛應用于急診醫(yī)學、重癥醫(yī)學、康復醫(yī)學等眾多醫(yī)學學科領域，就2012年不完全統(tǒng)計，國內(nèi)氧艙數(shù)量已達7000臺左右[5]。據(jù)報道，氧艙火災事故中，82.61%是由未嚴格執(zhí)行有關操作規(guī)程及進艙須知、違章失職造成[6]，因此必須加強高壓氧艙質量安全管理，科學管理必須有制度、流程、培訓、考核、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效，確保良好運行，這顯得尤為重要[7]，管理具有實時性，隨著管理水平和管理要求的提高，應按文件體系的要求持續(xù)改進[8-9]。當然，高壓氧科的質量安全管理必須遵循以預防為主，注重防患于未然，才能有效防范安全風險，從而獲得安全保障[10]。自我院高壓氧科加強質量安全管理以來，對氧艙質量安全工作進行了全面、系統(tǒng)、規(guī)范化的科學管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治療的安全。

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參考文獻]

[1] 國家質量技術監(jiān)督局，衛(wèi)生部.醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定[Z].1999.

[2] 中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會.醫(yī)用高壓氧艙管理與應用規(guī)范[Z].2004.

[3] GB/T12130-2005 .醫(yī)用空氣加壓氧艙[S].

[4] 中華人民共和國國務院，特種設備安全監(jiān)察條例[Z].2009.

[5] 楊晶，高春錦.正式高壓氧醫(yī)學教育的迫切性[J].中國病案，2012（1397）：51-53.

[6] 黃懷，李寧，翁其彪，等.中國38起高壓氧艙事故分析及安全管理探討[J].重慶醫(yī)學，2009，38（8）：894-896.

[7] 王海東，潘樹義，肖宏，等.高壓氧艙質量安全體系的建立與運行[J].中國醫(yī)療設備，2014，29（1）：77-79.

[8] 李光明，王強，王勇.高壓氧設備的維護[J].中國醫(yī)療設備，2011，26（6）：125-126，110.

[9] 馮帥赟.淺談醫(yī)用高壓氧艙安全管理[J].山西科技，2010（4）：103，105.